תסמונת קוקו

בין המצבים הפתולוגיים החמורים בעלי אופי נוירולוגי, מובחנת תסמונת כאב ורטברוגני חריף באזור מקלעת המותני של שורשי העצבים של תעלת השדרה - תסמונת cauda equina (קוד G83.4 לפי ICD-10).

מהי הזנב האקווינה? חוט השדרה קצר יותר מעמוד השדרה, ורופאים מכנים את הזנב האקווינה כשורשי העצבים היוצאים מהקצה התחתון של חוט השדרה - מותני (LI-LV) וסקרלי (SI-SV). שורשי העצבים של מקלעת המותנית, המתפצלים בצורת חרוט, מספקים עצבוב לגפיים התחתונות ולאברי האגן.

[ 1 ], [ 2 ]

אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה

אלו הנמצאים בסיכון הגבוה ביותר לפריצת דיסק (ולפיכך, להתפתחות תסמונת רדיקולרית דו-צדדית חריפה) הם אנשים בגילאי 40-50; היא מתרחשת מעט יותר אצל גברים מאשר אצל נשים. ההערכה היא ש-10-25% משברי עמוד השדרה גורמים לפגיעה בחוט השדרה ולתסמונות כאב חריפות.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

גורם ל תסמונת קאודה אקווינה

תסמונת הזנב הקדמי (אשר יכולה להיקרא תסמונת הזנב או תסמונת רדיקולרית דו-צדדית חריפה), בהיותה מכלול של מספר תסמינים, נובעת מאטיולוגיות שונות.

נוירולוגים, ורטברולוגים ומנתחי עמוד שדרה מציינים את הגורמים האפשריים הבאים לתסמונת cauda equina:

• צניחה מדיאלית (הרניציה) של הדיסק הבין-חולייתי באזור המותני (בדרך כלל ברמה של LIII-LV);
• פגיעות טראומטיות בחוט השדרה הממוקמות מתחת לאזור המותני;
• תזוזה של החוליות (ספונדילוליסטזיס) הנגרמת על ידי אוסטאוכונדרוזיס של הדיסקים הבין-חולייתיים או ספונדילוארתרוזיס (ארתרוזיס מעוותת של מפרקי הפאקט המחברים את החוליות);
• גידולים בחוט השדרה (סרקומה, שוואנומה) או גרורות של גידולים ממאירים במיקומים שונים בחוליות;
• היצרות (היצרות) של תעלת השדרה (היצרות שדרתית), המתפתחת כתוצאה משינויים ניווניים-דיסטרופיים בעמוד השדרה;
• דלקת בחוט השדרה (מחלת פאג'ט, מחלת בכטרו, ספונדילודיסציטיטיס, נוירוסרקואידוזיס, פולינוירופתיה דלקתית כרונית ודמיאלינטית);
• דה-מיאלינציה של קצות עצבים בטרשת נפוצה מתקדמת;
• סיבוכים של פעולות נוירוכירורגיות בעמוד השדרה המותני;
• השלכות של הרדמה אפידורלית אזורית או ניקור מותני יאטרוגני.

כפי שמציינים מומחים, לרוב, תסמונת cauda equina מתרחשת כאשר מקלעות העצבים נדחסות עקב תזוזה של דיסקים בין-חולייתיים, הנובעת מצניחתם.

[ 6 ]

פתוגנזה

הפתוגנזה של תסמונת הזנב קשורה לדחיסה (סחיטה או צביטה חזקה) של השורשים הגביים והגחוניים של חוט השדרה באזור מקלעת המותנית ולפגיעה בנוירונים מוטוריים ותחושתיים בעמוד השדרה ובתהליכים שלהם. במקרה זה, השורשים הבאים מושפעים: LI-SII, המעצבבים את הגפיים התחתונות; שורשי SI-SIII, המעצבבים את שלפוחית השתן; שורשי SII-SV של אזור העצה, המעבירים דחפים עצביים לחיץ הנקבים ולפי הטבעת.

גורמי הסיכון העיקריים להתפתחות תסמונת cauda equina הם פגיעות בעמוד השדרה, עומסים מכניים מוגזמים או אורתוסטטיים ממושכים על החוליות, שינויים ניווניים הקשורים לגיל במבני תעלת השדרה, וכן מחלות אונקולוגיות בשלב גרורתי.

חומרת תסמונת הכאב הזו טמונה בכך שדחיסה של שורשי העצבים של זנב הסוס והנזק שלהם עלולים להיות בעלי השלכות וסיבוכים בלתי הפיכים: שיתוק או שיתוק של הגפיים התחתונות, דליפת שתן וצואה, הפרעות זיקפה. היפראקטיביות של הדטרוזור (השרירים החלקים של דופן שלפוחית השתן) עלולה לגרום לרפלוקס של שתן לכליות, דבר הטומן בחובו נזק. במקרים חמורים במיוחד, ייתכן שיהיה צורך להשתמש בקביים או בכיסא גלגלים.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

תסמינים תסמונת קאודה אקווינה

הסימנים הראשונים לתסמונת זו הם כאב פתאומי עז ברגליים (במיוחד בירכיים) ובגב התחתון, המקרין לישבן ולפרינאום.

ועל רקע כאב גובר, נצפו תסמינים קליניים אופייניים לתסמונת cauda equina כדלקמן:

• אובדן כוח שרירים ברגליים (אחת או שתיהן);
• עקצוץ (פסתזיה) או קהות חושים (היפסטזיה) בחיץ הנקבים ובמשטחים הפנימיים של הירכיים והשוקיים עקב הפרעה ברגישות השטחית של העור;
• התכווצויות לא רצוניות תקופתיות של סיבי שריר בודדים (פאסיקולציות);
• היחלשות או היעדר רפלקסים - שרירי הדו-ראשי, שריר הפיקה (ברך), גיד אכילס ושרירי הנקבים (אנאליים ובולבוקברניים);
• פגיעה או אובדן תפקוד הרגליים ואיברי האגן (שיתוק);
• בעיות במתן שתן (עצירת שתן או בריחת שתן);
• אובדן שליטה על תהליך היציאות (תפקוד לקוי של הסוגרים של פי הטבעת ודליפת שתן בצואה נלווית);
• תפקוד מיני לקוי.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

אבחון תסמונת קאודה אקווינה

העובדה שתסמונת הזנב יכולה להתבטא לא רק בצורה חריפה, אלא גם בצורה הולכת וגוברת, מובילה לקשיים מסוימים באבחון.

אבחון תסמונת cauda equina מתחיל בלימוד האנמנזה והביטויים הקליניים. לצורך הערכה אובייקטיבית של הנזק לעצבים של מקלעת הלומבוסקרלית, נבדקת הרגישות בנקודות בקרה באזורים המעוצבבים על ידי התהליכים של כל שורש עצב (על המשטח הקדמי והפנימי של הירך, מתחת למפרקי הברך, על הקרסול ועל הגב של כף הרגל, על מקלעת אכילס וכו'). היעדר רגישות באזורים אלה הוא סימן אבחוני ודאי לנזק לשורשים המותניים והסקרליים של זנב הסוס.

בדיקות דם חובה הן כלליות וביוכימיות. ואבחון אינסטרומנטלי של תסמונת זו כולל צילום רנטגן של עמוד השדרה, מיאלוגרפיה בניגוד, טומוגרפיה ממוחשבת (CT) והדמיית תהודה מגנטית (MRI).

[ 13 ], [ 14 ]

אבחון דיפרנציאלי

במקרה של תסמונת cauda equina, אבחנה מבדלת חשובה במיוחד על מנת להבחין בין קומפלקס תסמיני כאב זה של אטיולוגיה של דחיסה לבין תסמונת כאב רפלקס הקשורה לגירוי של גזעי עצבים במחלות כגון אוסטאוכונדרוזיס מותני, ספונדילוארתרוזיס, אוסטאוארתרוזיס מעוותת ראשונית וכו'.

יַחַס תסמונת קאודה אקווינה

תסמונת הקאודה אקווינה נחשבת למצב חירום רפואי הדורש טיפול רפואי מיידי כדי למנוע נזק עצבי בלתי הפיך ושיתוק.

לכן, כיום, הטיפול בתסמונת cauda equina הנגרמת על ידי פריצת דיסק מתבצע באמצעות דקומפרסיה כירורגית מוקדמת (אשר יש לאשר את הצורך בכך על ידי אבחון מתאים). במקרים כאלה, טיפול כירורגי תוך 6-48 שעות מתחילת הופעת התסמינים מאפשר להסיר את הלחץ על שורשי העצבים באמצעות למינקטומיה או דיסקקטומיה. לדברי מנתחי עמוד שדרה, טיפול כירורגי בתסמונת cauda equina במסגרת הזמן שצוינה מגדיל משמעותית את הסיכוי להימנע מהפרעות נוירולוגיות מתמשכות.

בנוסף, ייתכן שיידרש ניתוח להסרת גידולים בעמוד השדרה, וכאשר הדבר אינו אפשרי, משתמשים בטיפול בקרינה או כימותרפיה. אם התסמונת נגרמת על ידי תהליך דלקתי, כגון דלקת ספונדיליטיס מקשחת, משתמשים בתרופות נוגדות דלקת, כולל סטרואידים (מתילפרדניזולון תוך ורידי).

תסמונת קאודה אקינה כרונית קשה הרבה יותר לטיפול. נדרשים משככי כאבים חזקים כדי להקל על הכאב, ורופאים ממליצים להשתמש בתרופות נוגדות דלקת שאינן סטרואידיות (NSAIDs) למטרה זו, לדוגמה, לורנוקסיקאם (Xefocam) - 4-8 מ"ג (1-2 טבליות) פעמיים או שלוש פעמים ביום. במקרה של כאבים ופציעות חזקות מאוד, התרופה ניתנת באופן פרנטרלי; המינון היומי המרבי המותר הוא 16 מ"ג. התוויות נגד לורנוקסיקאם כוללות אלרגיה ל-NSAIDs, אסתמה, קרישת דם לקויה, פתולוגיות כיביות במערכת העיכול, אי ספיקת כבד וכליות. ותופעות לוואי אפשריות של התרופה כוללות תגובות אלרגיות, כאבי ראש, הפרעות שינה, ירידה בשמיעה ובראייה, עלייה בלחץ הדם ובדופק, קוצר נשימה, כאבי בטן, יובש בפה וכו'.

מומלץ להשתמש בתרופות נוגדות פרכוסים עם חומצה גמא-אמינובוטירית (מוליך עצבי GABA). תרופות כאלה כוללות את גאבאפנטין (Gabagama, Gabantin, Lamitril, Neurontin וכו'), שמומלץ ליטול כמוסה אחת (300 מ"ג) פעמיים ביום. התרופה עלולה לגרום לתופעות לוואי: כאב ראש, טכיקרדיה, לחץ דם מוגבר, עייפות מוגברת, בחילות, הקאות וכו'. תרופה זו אינה התווית נגד במחלות כבד וסוכרת.

אם לא ניתן לרוקן את שלפוחית השתן, משתמשים בצנתור, ויש צורך בתרופות אנטיכולינרגיות כגון אוקסיבוטינין (סיבוטין) כדי לשלוט בשלפוחית השתן במצבים של תפקוד נוירוגני לקוי. התרופה מפחיתה את מספר הדחפים להשתין וניתנת למבוגרים בטבליה אחת (5 מ"ג) עד שלוש פעמים ביום. התרופה אינה בשימוש בחולים עם קוליטיס כיבית, חסימת מעיים ומחלת קרוהן. נטילת אוקסיבוטינין עלולה לגרום ליובש בפה, עצירות או שלשולים, כמו גם כאב ראש ובחילות.

לוויטמינים מקבוצה B יש השפעה חיובית על היפוסטזיה המלווה תסמונת cauda equina.

טיפול פיזיותרפיה פשוט בלתי אפשרי בביטויים חריפים של התסמונת, אך במקרים כרוניים הוא יכול להיות שימושי בתנאי שאין מרכיב דלקתי. לדוגמה, מתבצעים מפגשי גירוי חשמלי חומרתי כדי להגביר את טונוס השרירים. פיזיותרפיה משמשת גם לשיקום המטופל לאחר ניתוח.

מְנִיעָה

מומחים מאמינים כי מניעת התפתחות תסמונת זו מורכבת מאבחון מוקדם של מחלות ופתולוגיות של עמוד השדרה וטיפולן בזמן.

[ 15 ]

תַחֲזִית

הפרוגנוזה להחלמה תהיה תלויה במשך השפעת הדחיסה על שורשי העצבים ובמידת הנזק שנגרם להם. לכן, ככל שהתקופה לפני ביטול הדחיסה הגורמת לנזק העצבי ארוכה יותר, כך הנזק גדול יותר ותהליך ההחלמה ארוך יותר. ועם אטיולוגיה דלקתית או אובדן של נדני מיאלין, תסמונת הקאודה אקווינה יכולה להיות כרונית ומתקדמת.

[ 16 ]