תסמונת ריסוק ממושך: גורמים, תסמינים, אבחון, טיפול

תסמונת ריסוק (מילים נרדפות: רעילות טראומטית, תסמונת ריסוק, תסמונת ריסוק, תסמונת מיורנל, תסמונת "שחרור", תסמונת בייווטרס) היא סוג ספציפי של פגיעה הקשורה לריסוק ממושך ומסיבי של רקמות רכות או דחיסה של גזעי כלי הדם העיקריים של הגפיים, המאופיינת במהלך קליני חמור ותמותה גבוהה.

קוד ICD-10

• T79.5. אנוריה טראומטית.
• T79.6. איסכמיה שרירית טראומטית.

אפידמיולוגיה של תסמונת הריסוק

הם מתרחשים ב-20-30% מהמקרים של הרס חירום של מבנים, במהלך רעידות אדמה, מפלי סלעים ובמכרות.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

מה גורם לתסמונת הריסוק?

הגורמים העיקריים בפתוגנזה של תסמונת הריסוק הם רעילות טראומטית, אובדן פלזמה וגירוי מכאב. הגורם הראשון מתרחש כתוצאה מתוצרי פירוק של תאים פגומים הנכנסים לזרם הדם, וגורמים לקרישת דם תוך-וסקולרית. אובדן פלזמה הוא תוצאה של נפיחות משמעותית בגפיים. גורם הכאב משבש את התיאום של תהליכי עירור ועיכוב במערכת העצבים המרכזית.

דחיסה ארוכת טווח מובילה לאיסכמיה ולגודש ורידי של כל הגפה או מקטעה. גזעי עצבים נפגעים. הרס מכני של רקמות מתרחש עם היווצרות של מספר רב של תוצרים רעילים של חילוף החומרים התאי, בעיקר מיוגלובין. חמצת מטבולית בשילוב עם מיוגלובין מובילה לקרישת דם תוך-וסקולרית, בעוד שיכולת הסינון של הכליות נחסמת. השלב הסופי של תהליך זה הוא אי ספיקת כליות חריפה, המתבטאת באופן שונה בתקופות שונות של המחלה. רעילות מחמירה על ידי היפרקלמיה (עד 7-12 mmol/l), כמו גם היסטמין, תוצרי פירוק חלבונים, קריאטינין, זרחן, חומצה אדנילית וכו' המגיעים משרירים פגועים.

כתוצאה מאובדן פלזמה, מתפתח עיבוי דם, מופיעות בצקות מסיביות של רקמות פגועות. אובדן פלזמה יכול להגיע ל-30% מנפח הדם במחזור הדם.

תסמינים של תסמונת קראש

ניתן לחלק את מהלך תסמונת הריסוק לשלוש תקופות.

תקופה I (ראשונית או מוקדמת), היומיים הראשונים לאחר השחרור מהלחץ. תקופה זו מאופיינת כתקופה של שינויים מקומיים ושיכרון אנדוגני. התמונה הקלינית נשלטת על ידי ביטויים של הלם טראומטי: תסמונת כאב חמור, לחץ פסיכו-רגשי, חוסר יציבות המודינמית, ריכוז דם, קריאטינמיה; בשתן - חלבון בשתן וגלילנוריה. לאחר טיפול שמרני וכירורגי, מצבו של המטופל מתייצב בצורה של מרווח קצר וברור,
ולאחר מכן מצבו של המטופל מחמיר - מתפתחת התקופה הבאה.

תקופה II היא תקופת אי ספיקת כליות חריפה. היא נמשכת בין היום השלישי ליום ה-8-12. בצקת של הגפה הפגועה גוברת, שלפוחיות ודימומים מופיעים על העור. ריכוז המודילוציה מוחלף בהמודילוציה, אנמיה גוברת, דיאורזה יורדת בחדות עד אנוריה. היפרקלמיה והיפרקריאטינמיה הגבוהות ביותר. למרות טיפול אינטנסיבי, התמותה מגיעה ל-35%.

תקופה ג' - החלמה, מתחילה בשבוע 3-4. תפקוד הכליות, תכולת החלבון והאלקטרוליטים בדם מתנרמלים. סיבוכים זיהומיים עולים לקדמת הבמה, אלח דם עלול להתפתח.

בסיכום ניסיון התצפית על קורבנות רעידת האדמה בארמניה, הגיעו קלינאים למסקנה שחומרת הביטויים הקליניים של תסמונת ריסוק ממושך תלויה בעיקר במידת הדחיסה, באזור הנזק ובנוכחות פגיעות נלוות. השילוב של דחיסה קצרת טווח של הגפה עם שברים בעצמות, טראומה קרניו-מוחית ופגיעה באיברים פנימיים מחמיר בצורה חדה את מהלך המחלה הטראומטית ומחמיר את הפרוגנוזה.

סיווג תסמונת הריסוק

לפי סוגי הדחיסה, מבחינים בין דחיסה (מיקוםית או ישירה) לבין ריסוק.

לפי מיקום הנגע: ראש (חזה, בטן, אגן, גפיים).

על ידי שילוב של נזק לרקמות רכות:

• עם נזק לאיברים פנימיים;
• עם נזק לעצמות ולמפרקים;
• עם נזק לכלי הדם הראשיים ולגזעי העצבים.

לפי חומרת המצב:

• דרגה קלה - דחיסה עד 4 שעות;
• דרגה בינונית - מתפתחת עם דחיסה עד 6 שעות;
• צורה חמורה - מתרחשת כאשר כל הגפה דחוסה במשך 7-8 שעות; סימנים של אי ספיקת כליות חריפה והפרעות המודינמיות אופייניים;
• צורה חמורה ביותר - דחיסה של גפה אחת או שתיהן עם חשיפה מעל 8 שעות.

לפי תקופות של מהלך קליני:

• תקופת דחיסה;
• תקופה לאחר הדחיסה: מוקדמת (1-3 ימים), בינונית (4-18 ימים) ומאוחרת.

לפי שילוב:

• עם כוויות, כוויות קור;
• עם מחלת קרינה חריפה;
• עם נזק מחומרי לוחמה כימיים.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

סיבוכים של תסמונת המעיכה

הסיבוכים הנפוצים ביותר שמתפתחים הם:

• מהאיברים והמערכות של הגוף - אוטם שריר הלב, דלקת ריאות, בצקת ריאות, דלקת הצפק, דלקת עצבים, תגובות פסיכופתולוגיות וכו';
• איסכמיה בלתי הפיכה של הגפיים;
• סיבוכים מוגלתיים-ספטיים;
• סיבוכים תרומבואמבוליים.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

אבחון תסמונת הריסוק

אנמנזה

בתקופה הראשונית - תלונות על כאב באזור הפציעה, חולשה, בחילות. במקרים חמורים - הקאות, כאב ראש חמור, דיכאון אפשרי, אופוריה, הפרעות בתפיסה וכו'.

תקופה רעילה. התלונות נשארות זהות, כאב באזור המותני מתווסף.

תקופת הסיבוכים המאוחרים. התלונות תלויות בסיבוכים שהתפתחו.

בדיקה ובדיקה גופנית

בתקופה הראשונית, העור חיוור, במקרים חמורים - אפור. לחץ הדם ולחץ הוורידי המרכזי יורדים בדרך כלל, לעיתים באופן משמעותי (לחץ דם - 60/30 מ"מ כספית, מדדי לחץ ורידי מרכזי שליליים). מתגלות טכיקרדיה, הפרעות קצב, אסיסטולה עלולה להתפתח. אם הגפה הפגועה משוחררת מבלי להניח תחילה חוסם עורקים, מצבו של המטופל מחמיר בחדות, לחץ הדם יורד, ההכרה אובדת, ומתרחשים מתן שתן ועשיית צרכים לא רצוניים. שפשופים ושלפוחיות עם תוכן סרוזי ודימומי נראים באופן מקומי על העור. הגפה קרה וכחלחלה.

תקופה רעילה. המטופל מעוכב, במקרים חמורים מתרחש אובדן הכרה. בצקת בולטת ואנסרקה מתפתחות. טמפרטורת הגוף עולה ל-40 מעלות צלזיוס, עם התפתחות הלם אנדוטוקסין היא יכולה לרדת ל-35 מעלות צלזיוס. ההמודינמיקה אינה יציבה, לחץ הדם יורד לעיתים קרובות, לחץ ורידי מרכזי עולה משמעותית (עד 20 ס"מ H2O), טכיקרדיה אופיינית (עד 140 לדקה). מתפתחות הפרעות קצב (עקב היפרקלמיה חמורה), דלקת שריר הלב רעילה ובצקת ריאות. שלשול או אילאוס משותק. עקב נמק של צינוריות הכליה - אוליגוריה בולטת, עד אנוריה. מקומית - מוקדי נמק במקומות דחיסה, מוגלות של פצעים ומשטחים שחוקים.

תקופת הסיבוכים המאוחרים. עם טיפול הולם ובזמן, הרעלה, תסמינים של אי ספיקת כליות חריפה ואי ספיקת לב וכלי דם מופחתים משמעותית. הבעיות העיקריות הן סיבוכים שונים (למשל, חוסר חיסוני, אלח דם וכו') ושינויים מקומיים (למשל, מוגלות בפצע, ניוון שרירי גפיים חיים, התכווצויות).

אבחון מעבדתי ואינסטרומנטלי של תסמונת המעיכה

תוצאות בדיקות מעבדה תלויות במשך תסמונת הריסוק.

• תקופה ראשונית - היפרקלמיה, חמצת מטבולית.
• תקופה רעילה. הדם מראה אנמיה, לויקוציטוזה עם תזוזה משמעותית בנוסחת הלויקוציטים שמאלה, היפופרוטאינמיה, היפרקלמיה (עד 20 מילימול/ליטר), קריאטינין עד 800 מיקרומול/ליטר, אוריאה עד 40 מילימול/ליטר, בילירובין עד 65 מיקרומול/ליטר, פעילות טרנספראז מוגברת פי 3 או יותר, מיוגלובין, רעלים חיידקיים (מהאזור הפגוע ומהמעיים), הפרעת קרישת דם (עד להתפתחות DIC). השתן אדום-לכה או חום (תכולה גבוהה של מיוגלובין והמוגלובין), אלבומין וקריאטינוריה בולטים.
• תקופת הסיבוכים המאוחרים. נתוני מחקרים מעבדתיים ואינסטרומנטליים תלויים בסוג הסיבוכים שהתפתחו.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

טיפול בתסמונת המעיכה

אינדיקציות לאשפוז

כל הקורבנות נדרשים לאשפוז.

עֶזרָה רִאשׁוֹנָה

לאחר הסרת הלחץ, הגפה נחבשת, מקובעת, מורחת קור, ורושמים משככי כאבים ותרופות הרגעה. אם הגפה לחוצה במשך יותר מ-10 שעות ויש ספק לגבי יכולתה, יש להניח חוסם עורקים בגובה הלחץ.

עֶזרָה רִאשׁוֹנָה

עזרה ראשונה כוללת תיקון או מניפולציות שלא בוצעו בשלב הראשון, וקביעת טיפול עירוי (ללא קשר לפרמטרים המודינמיים). רצוי לעירוי דקסטרן [מסה מולקולרית 30,000-40,000], תמיסת דקסטרוז 5% ותמיסת סודיום ביקרבונט 4%.

טיפול שמרני בתסמונת הריסוק

הטיפול בתסמונת הריסוק הממושכת הוא מורכב. מאפייניו תלויים בתקופת המחלה. עם זאת, ניתן להדגיש את העקרונות הכלליים של טיפול שמרני.

• טיפול עירוי עם עירוי של פלזמה טרייה קפואה עד 1 ליטר/יום, דקסטרן [מסה מולקולרית 30,000-40,000], חומרים מנטרל רעלים (סודיום ביקרבונט, נתרן אצטט + נתרן כלורי). פלסמפרזיס עם שאיבת עד 1.5 ליטר פלזמה בהליך אחד.
• טיפול בחמצן היפרברי להפחתת היפוקסיה של רקמות פריפריאליות.
• יישום מוקדם של שאנט עורקי-ורידי, המודיאליזה, המופילטרציה - מדי יום במהלך אי ספיקת כליות חריפה.
• טיפול בספיחה - פובידון דרך הפה, מקומית לאחר ניתוח - בד פחם AUG-M.
• הקפדה קפדנית על אספסיס וחיטוי.
• משטר תזונתי - הגבלת מים והדרת פירות במהלך אי ספיקת כליות חריפה.

הטיפול הספציפי בתסמונת הריסוק עבור כל מטופל תלוי בשלב הטיפול ובתקופה הקלינית של תסמונת הריסוק.

אני מקבלת נקודה.

צנתור של וריד גדול, קביעת סוג דם וגורם Rh. טיפול עירוי-עירוי של לפחות 2000 מ"ל/יום: פלזמה טרייה קפואה 500-700 מ"ל, תמיסת דקסטרוז 5% עד 1000 מ"ל עם חומצה אסקורבית, ויטמיני B, אלבומין 5-10% - 200 מ"ל, תמיסת סודיום ביקרבונט 4% - 400 מ"ל, תערובת דקסטרוספרוקאין - 400 מ"ל. כמות וסוג חומרי העירוי נקבעים בהתאם למצב המטופל, פרמטרי מעבדה ורמת השתן. חובה לפקח על ניקוד קפדני של השתן המופרש.

מפגשי טיפול HBO - 1-2 פעמים ביום.

פלסמפרזיס מסומנת במקרה של סימנים ברורים של שכרות, חשיפה ללחץ במשך יותר מ-4 שעות ושינויים מקומיים בולטים בגפה הפגועה.

טיפול תרופתי בתסמונת הריסוק:

• פורוסמיד עד 80 מ"ג/יום, אמינופילין 2.4% 10 מ"ל (גירוי של דיאורזה);
• הפרין נתרן 2.5 אלף מתחת לעור הבטן 4 פעמים ביום;
• דיפירידמול או פנטוקסיפלין, ננדרולון פעם ב-4 ימים;
• תרופות קרדיווסקולריות, אנטיביוטיקה (לאחר תרבית מיקרופלורה לבדיקת רגישות לאנטיביוטיקה).

לאחר טיפול כירורגי בתסמונת הריסוק (אם בוצע), נפח טיפול העירוי ליום עולה ל-3000-4000 מ"ל, כולל עד 1000 מ"ל של פלזמה קפואה טרייה, 500 מ"ל של אלבומין 10%. טיפול HBO - 2-3 פעמים ביום. ניקוי רעלים - עירוי של סודיום ביקרבונט עד 400 מ"ל, נטילת פובידון ופחם פעיל. בד פחמן AUG-M משמש באופן מקומי.

תקופה II. צריכת נוזלים מוגבלת. המודיאליזה מסומנת כאשר רמת השתן יורדת ל-600 מ"ל/יום. אינדיקציות חירום לכך כוללות אנוריה, היפרקלמיה מעל 6 מילימול/ליטר, בצקת ריאות או מוחית. במקרה של היפרהידרציה חמורה, מסומנת המופילטרציה למשך 4-5 שעות עם גירעון נוזלים של 1-2 ליטר.

במהלך תקופת הדיאליזה הבין-רפואית, מתבצע טיפול עירוי עם אותן תרופות כמו בתקופה הראשונה, בנפח כולל של 1.2-1.5 ליטר/יום, ובנוכחות התערבויות כירורגיות - עד 2 ליטר/יום.

עם טיפול בזמן והולם, אי ספיקת כליות חולפת עד היום ה-10-12.

תקופה III. הטיפול מורכב מטיפול בביטויים מקומיים של תסמונת ריסוק ממושכת, סיבוכים מוגלתיים ומניעת אלח דם. הטיפול בסיבוכים זיהומיים מתבצע על פי הכללים הכלליים של ניתוח מוגלתי.

טיפול כירורגי בתסמונת הריסוק

עקרונות כלליים של טיפול כירורגי הם הקפדה על אספסיס ואנטיספסיס, פאסיוטומיה ("חתכים במפס"), נקרקטומיה, קטיעה (בהתאם להתוויות מחמירות).

טיפול כירורגי בתסמונת הריסוק תלוי במצב ובמידת האיסכמיה של הגפה הפגועה.

• דרגה א' - בצקת אינדורטיבית קלה. העור חיוור, מורם מעל העור הבריא בגבול הדחיסה. טיפול שמרני יעיל, ולכן אין צורך בהתערבות כירורגית.
• דרגה II - נפיחות ומתח ברקמות בינוניות. העור חיוור, עם אזורים של ציאנוזה. ייתכנו שלפוחיות עם תוכן שקוף-צהבהב, עם משטח ורוד רטוב מתחת.
• דרגה ג' - בצקת עייפות בולטת ומתח רקמות. העור ציאנוטי או "משיש", הטמפרטורה שלו יורדת. לאחר 12-24 שעות מופיעות שלפוחיות עם תוכן דימומי, מתחתן - משטח אדום כהה ולח. סימני הפרעה במיקרו-סירקולציה גוברים בהדרגה. טיפול שמרני אינו יעיל, מוביל לנמק. חתכים בלמפאס עם דיסקציה של נדני הפאשיה מסומנים.
• דרגה IV - בצקת בינונית, הרקמות מתוחות בחדות. העור כחלחל-סגול, קר. שלפוחיות עם תוכן דימומי, מתחתן - משטח יבש כחלחל-שחור. לאחר מכן, הבצקת אינה גוברת, דבר המצביע על הפרעות במחזור הדם העמוק. טיפול שמרני אינו יעיל. פאסיוטומיה רחבה מבטיחה את שיקום זרימת הדם המרבי האפשרי, מאפשרת להגביל את התהליך הנמקי בחלקים דיסטליים יותר, ומפחיתה את עוצמת הספיגה של חומרים רעילים. במקרה של קטיעה לאחר מכן, רמתה תהיה נמוכה משמעותית.

תקופת נכות משוערת ופרוגנוזה

תקופת הנכות והפרוגנוזה תלויות בזמן הסיוע הניתן, בהיקף הנגע, במאפייני מהלך תסמונת הריסוק ובמאפיינים האישיים (לדוגמה, גיל, נוכחות של מחלות כרוניות קשות) של כל מטופל ספציפי.