תסמונת IgM של היפראימונוגלובולינמיה

תסמונת היפראימונוגלובולינמיה של IgM קשורה לחסר אימונוגלובולינים ומאופיינת ברמות IgM תקינות או גבוהות בסרום וברמות היעדר או ירידה ברמות של אימונוגלובולינים אחרים בסרום, וכתוצאה מכך עלייה ברגישות לזיהומים חיידקיים.

תסמונת היפר-אימונוגלובולינמיה של IgM יכולה לעבור בתורשה באופן X-קשור או אוטוזומלי. רוב המקרים קשורים למוטציות בגנים הממוקמים על כרומוזום X ומקודדים חלבונים (ליגנדים CD154 או CD40) על פני השטח של תאי Th פעילים. בנוכחות ציטוקינים, ליגנד CD40 תקין מקיים אינטראקציה עם לימפוציטים מסוג B וכך מאותת להם להעביר ייצור IgM להיפר-אימונוגלובולינמיה של IgG, IgA, IgE. בתסמונת היפר-ייצור של IgM מסוג X, לימפוציטים מסוג T חסרים CD154 מתפקד, ולימפוציטים מסוג B אינם מקבלים אות להחלפת סינתזת איזוטיפ. לכן, לימפוציטים מסוג B מייצרים רק IgM; רמתו עשויה להיות תקינה או גבוהה. חולים עם צורה זו של חוסר חיסוני סובלים מנייטרופניה ולעתים קרובות מפתחים דלקת ריאות מסוג Pneumocystis jiroveci (לשעבר P. carinii) בילדות המוקדמת. במילים אחרות, הביטויים הקליניים דומים לאגמגלובולינמיה מסוג X וכוללים זיהומים חיידקיים חוזרים של הסינוסים והריאות הפאראנזליות במהלך השנה הראשונה עד השנייה לחיים. הרגישות לקריפטוספורידיום sp. עשויה להיות מוגברת. רקמת הלימפה מתבטאת בצורה גרועה משום שמרכזי הנבט נעדרים. חולים רבים מתים לפני גיל ההתבגרות, בעוד שאלו ששורדים זמן רב יותר מפתחים שחמת או לימפומות של תאי B.

לפחות 4 צורות אוטוזומליות רצסיביות של תסמונת היפראימונוגלובולינמיה של IgM קשורות לפגמים בלימפוציטים מסוג B. בשתיים מהצורות הללו (פגם בציטידין דיאמינאז המושרה על ידי הפעלה וחסר בגליקוזילאז DNA של אורציל או חסר בגליקוזילאז DNA של אורציל), רמות ה-IgM בסרום גבוהות משמעותית מאשר בצורה המקושרת ל-X; קיימת היפרפלזיה לימפואידית (לימפדנופתיה, ספלנומגליה, היפרטרופיה של שקדים), וייתכנו הפרעות אוטואימוניות.

האבחון מבוסס על ביטויים קליניים, רמות IgM תקינות או גבוהות, רמות Ig אחרות נמוכות או היעדרן. הטיפול כולל מתן אימונוגלובולין תוך ורידי במינון של 400 מ"ג/ק"ג/חודש. בצורה המקושרת ל-X, ניתן גם גורם מגרה מושבות גרנולוציטים במקרה של נויטרופניה, ומכיוון שהפרוגנוזה אינה טובה, עדיפה השתלת מח עצם מאח זהה ל-HLA.

חוסר ב-IgA

חסר ב-IgA מוגדר כרמות IgA נמוכות מ-10 מ"ג/ד"ל עם רמות IgG ו-IgM תקינות. זהו הכשל החיסוני הנפוץ ביותר. חולים רבים הם אסימפטומטיים, אך אחרים מפתחים זיהומים חוזרים ותהליכים אוטואימוניים. האבחון מתבצע על ידי מדידת רמות אימונוגלובולינים בסרום. חלק מהחולים מפתחים כשל חיסוני משתנה משותף, בעוד שאחרים משתפרים באופן ספונטני. הטיפול כולל הסרת קומפלקסים המכילים IgA מהדם; אנטיביוטיקה ניתנת במידת הצורך.

חסר ב-IgA משפיע על 1/333 מהאוכלוסייה. הוא עובר בתורשה בדפוס אוטוזומלי דומיננטי עם חדירה לא מלאה. חסר ב-IgA קשור בדרך כלל להפלוטיפ HLA ספציפי, ופחות שכיח עם אללים או מחיקות של גנים באזור MHC class III של מולקולות. חסר ב-IgA מופיע גם אצל אחים ואחיות של ילדים עם CVID ומתפתח ל-CVID אצל חלק מהחולים. בחולים בעלי נטייה גנטית, מתן תרופות כגון פניטואין, סולפסלזין, זהב קולואידי ו-D-פניצילאמין עלול להוביל לחסר ב-IgA.

תסמינים של מחסור ב-IgA

חולים רבים הם אסימפטומטיים; לאחרים יש זיהומים חוזרים בסינוסים ובריאות, שלשולים, אלרגיות או הפרעות אוטואימוניות (למשל, מחלת צליאק או מחלת מעי דלקתית, זאבת אדמנתית מערכתית, דלקת כבד כרונית פעילה). נוגדנים אנטי-1gA עשויים להתפתח לאחר מתן IgA או אימונוגלובולינים; תגובות אנפילקטיות ל-IVIG או למוצרים אחרים המכילים IgA עשויות להתרחש גם כן.

האבחנה נשקלת בחולים עם זיהומים חוזרים (כולל ג'יארדיאסיס); תגובות אנפילקטיות לעירויים; היסטוריה משפחתית של CVID, חסר IgA או הפרעות אוטואימוניות; ואלו שלקחו תרופות שעלולות להוביל לחסר IgA. האבחנה מאושרת אם רמת ה-IgA היא < 10 מ"ג/ד"ל עם רמות IgG ו-IgM תקינות ורמות נוגדנים תקינות בתגובה לחיסון אנטיגן.

פרוגנוזה וטיפול בחסר IgA

מספר קטן של חולים עם חסר ב-IgA מפתחים CVID; אחרים משתפרים באופן ספונטני. הפרוגנוזה מחמירה עם התפתחות תהליכים אוטואימוניים.

הטיפול כרוך בהימנעות ממזונות המכילים IgA, מכיוון שאפילו כמויות קטנות גורמות לתגובה אנפילקטית בתיווך נוגדנים ל-IgA. אם יש צורך בעירוי של תאי דם אדומים, משתמשים רק בתאי דם אדומים שטופים או במוצרי דם קפואים. אנטיביוטיקה משמשת בעת הצורך לטיפול בזיהומים חיידקיים של האוזן, הסינוסים הפאראנזליים, הריאות, מערכת העיכול ומערכת השתן. טיפול IVIG אינו מומלץ מכיוון שלמטופלים רבים יש נוגדנים ל-IgA, ו-IVIG מספק יותר מ-99% IgG, דבר שהמטופלים אינם זקוקים לו.