תסמונת התעלה הקרפלית

בתמונה הקלינית, תסמונת התעלה הקרפלית מתבטאת בנימול וכאב באצבעות. הכאב מקרין לעיתים קרובות לאמה, ופחות לכתף. היפוסטזיה מוגבלת למשטח כף היד של האצבע הראשונה, למשטחים הגביים וכף הידיים של האצבעות השנייה עד הרביעית. הרגישות במשטח כף היד של היד אינה נפגעת, מכיוון שהענף העורי לחצי הפנימי של כף היד יוצא מהגזע הראשי של העצב המדיאני מעט מעל פרק כף היד ולכן אינו דחוס. שלא כמו תסמונת הפרונטור העגול, עם דחיסה של העצב המדיאני בתעלה הקרפלית, לא מתגלה שיתוק של כופפי האצבעות. בגובה פרק כף היד, ענף מוטורי יוצא מהעצב המדיאני, המעצבב את שרירי החלק החיצוני של השריר של האצבע הראשונה - החוטף הקצר והמנוגד של האגודל. לשריר האחרון יש עצבוב כפול מהעצבים המדיאניים והאלנריים, כך שבתסמונת התעלה הקרפלית מתגלה בבירור רק חולשה של התנגדות ואבדוקציה של האגודל. לעיתים קרובות מתרחשת היפוטרופיה של גובה האצבע הראשונה. היפרהידרוזיס ביד מתרחשת במחלה זו בתדירות גבוהה יותר מאשר היפוהידרוזיס. בדיקות האבחון העיקריות הן בדיקת כיפוף שורש כף היד ותסמין הטפיחה לאורך השלכת העצב המדיאני בגובה שורש כף היד. לבדיקות חוסם עורקים והגבהה יש ערך אבחוני נוסף.

אבחנה מבדלת של וריאציות טופוגרפיות שונות של תסמונות כאלה לאורך העצב המדיאני מבוססת על ציון אזור הפרשתזיה, ההיפלגזיה, השתתפות השרירים המתאימים (שיתוק, היפוטרופיה), נתונים המתקבלים במהלך הקשה ודחיסה לאורך העצב, וכן נתונים אלקטרופיזיולוגיים. בתמונה הקלינית, החלק הגדול ביותר תפוס על ידי הפרשתזיה בחלקים הדיסטליים של הידיים.

בשלבים המוקדמים של המחלה, מופיעות תחילה נימולים ליליים, בעוצמה ובקביעות רבה. החולים מתעוררים עם תחושת נימול ועקצוץ בעיקר באצבעות II-III או בכל היד. בשלב הראשוני של המחלה, מתרחשים אפיזודות של נימול 1-2 פעמים בלילה ונעלמות מספר דקות לאחר היקיצה. לאחר מכן, נימולים ליליים הופכים לתכופים וכואבים, ומפריעים לשינה. עבודה פיזית אינטנסיבית וממושכת במהלך היום ומיקום הידיים על החזה תורמים לנימולים ליליים. אם חולה עם תסמונת המנהרה הדו-צדדית מתהפך על צידו במהלך השינה, נימולים מופיעים מוקדם יותר בגפה העליונה השוכבת מעל. ניתן לעצור את הנימולים על ידי שפשוף וניעור היד, הקשה או תלייה של הגפיים העליונות מעבר לקצה המיטה, או הליכה בתנועות נדנוד.

בשלב הבא של המחלה, מצטרפות גם נימולים בשעות היום. נימולים בשעות היום מעוררים עבודה פיזית אינטנסיבית עם מתח ממושך של שרירי כופף האצבעות (חליבה, נשיאת חפצים כבדים, עבודות הרכבה על מסוע, כתיבה וכו'), כמו גם תנועות של הגפיים העליונות במצב מורם (צבעים, חשמלאים וכו').

במהלך התקף של נימול, רוב החולים חווים גם כאב בגפה העליונה המתאימה, ללא מיקום ברור, בעיקר בחלקה הדיסטלי (אצבעות, יד, אמת יד). לעיתים הכאב מתפשט לכיוון הפרוקסימלי - למפרק הכתף. הכאב עמום, כואב באופיו ומורגש ברקמות עמוקות. ככל שהמחלה מתקדמת, הוא מתעצם ובהדרגה הופך בולט ביותר, צורב.

תסמין מוקדם של תסמונת המנהרה הוא קהות בוקר של הידיים, המתרחשת לפני נימול וכאב. לאחר השינה, המטופלים חשים נוקשות ונפיחות של הידיים והאצבעות, אך אין סימנים ברורים של בצקת. קהות בוקר של הידיים נחלשת בהדרגה וחולפת תוך 20-60 דקות. הווריאציות הנפוצות ביותר של לוקליזציה של הפרעות רגישות הן פני השטח של כף היד של האצבע השלישית (92% מהמטופלים) והשנייה (71% מהמטופלים). למחצית מהמטופלים יש היפאלגזיה של עור האצבע הרביעית, ול-40% - של האצבע הראשונה.

הפרעות מוטוריות בתסמונת התעלה הקרפלית מופיעות בשלב מאוחר של נזק לענפי העצב המדיאני. בהתחלה מתגלה שיתוק של השרירים המתאימים, ולאחר 2-3 שבועות גם ניוון שלהם הופך מורגש (שרירי הת'נר מתנוונים תחילה). לצורך ניתוח קליני של הפרעות מוטוריות, יש חשיבות רבה לווריאנטים של העצבוב האינדיבידואלי של שרירי הת'נר. במהלך דינמומטריה, כוח הדחיסה בצד תסמונת התעלה קטן ב-10-25 ק"ג מאשר ביד בריאה.

הפרעות וגטטיביות בתסמונת התעלה הקרפלית שכיחות ומתבטאות באקרוציאנוזיס או חיוורון (התכווצות כלי הדם באצבעות), הזעה לקויה (היפר- או היפוהידרוזיס, שנקבעה על ידי דקטילוגרמות נינהידרין), שינויים בטרופיזם של העור והציפורניים (היפרקרטוזיס של שכבת הקרניים של כף היד, עכירות של לוחית הציפורן וכו'). הפרעות וזומוטוריות מתבטאות ברגישות מוגברת לקור, קור של היד במהלך התקפי נימול ושינויים בצבע עור האצבעות. אם ביטויים כאלה משמעותיים, יש לבצע אבחנה מבדלת של מחלת ריינו. החלשת הביטויים הקליניים לאחר זריקות מקומיות של הידרוקורטיזון או לאחר דקומפרסיה כירורגית של התעלה הקרפלית מאשרת את הקשר הפתוגנטי שלהן לתסמונת התעלה.

לרוב, יש להבדיל בין תסמונת התעלה הקרפלית לבין ביטויים נוירולוגיים של אוסטאוכונדרוזיס צווארי עם נגעים דיסקוגניים (ספונדילוגניים) של שורשי עמוד השדרה CVI - CVIII. שני סוגי הפתולוגיה הנוירולוגית נמצאים לעיתים קרובות באותן קבוצות גיל, וקיום משותף של מחלות אלו באותו מטופל אפשרי לעתים קרובות. ניתן לזהות את הסימנים האבחנתיים המבדלים הבאים.

1. תסמונת ספונדילוגנית של השרירים הרדיקולריים מלווה בתסמינים בחוליות (חלקות של הלורדוזיס הצווארי, ניידות מוגבלת של חלק זה של עמוד השדרה, כאב בנקודות הפרה-ורטברליות במהלך מישוש, כאב ספונטני בצוואר - צווארגיה), מתח של שרירי הפרה-ורטברליים. תסמינים אלה נעדרים בחולים עם תסמונת התעלה הקרפלית.
2. לוקליזציה של הפרעות רגישות ורצף התפשטות הכאב והנימול שונה. הפרעות כאב ורגישות מישושית בתסמונת התעלה הקרפלית נצפות רק באזור הפלנגות הדיסטליות של המשטח הגבי של האצבעות, ובתסמונת הרדיקולרית, ההיפוסטזיה מתפשטת לכל היד והאמה באזור הדרמטום. אוסטאוכונדרוזיס צווארית מאופיינת בהופעת כאב ונימול מאזור עמוד השדרה וחגורת הכתפיים המתפשטים לכיוון הדיסטלי. בתסמונת התעלה הקרפלית, נימול וכאב מתחילים בחלק הדיסטלי של הגפה העליונה. רק עם עלייה משמעותית בכאב העז, הוא מתפשט לכיוון הפרוקסימלי למפרק המרפק ולא מעל מפרק הכתף.
3. הפרעות מוטוריות בתסמונת הרדיקולרית הצווארית משתרעות על שרירי המיוטום המתאים (שרירים אלה ממוקמים על היד, האמה והכתף), רפלקסים עמוקים ביד מופחתים. בתסמונת התעלה הקרפלית, מזוהות שיתוק והיפוטרופיה של שרירי התנר בלבד.
4. בדיקות המעוררות נימול בגפיים העליונות כמעט תמיד גורמות לפרום ביד ובאצבעות בתסמונת התעלה הקרפלית ונעדרות באוסטאוכונדרוזיס צווארית.
5. זריקות מקומיות של הידרוקורטיזון לאזור התעלה הקרפלית מסירות כאב ונמנום בתסמונת התעלה הזו. זריקות כאלה אינן יעילות באוסטאוכונדרוזיס צווארית.

יש לפרש ממצאים רדיולוגיים של אוסטאוכונדרוזיס צווארי רק תוך התחשבות במאפייני התמונה הקלינית, מכיוון שחולי Vj עם תסמונת התעלה הקרפלית סובלים גם מסימנים רדיולוגיים של שינויים ניווניים-דיסטרופיים בעמוד השדרה הצווארי.

לעיתים קרובות יש צורך להבדיל בין תסמונת התעלה הקרפלית לתסמונת הסקלנה ספונדילוגנית (תסמונת נפציגר), שבה ניכרת הפרשתזיה וכאב לכל הגפה העליונה, ולאחר שנת לילה, נפיחות (פסטוסיטי) של היד והציאנוזה שלה מורגשות. פעימות של העורק הרדיאלי עשויות לרדת עם שאיפה עמוקה ומבחן אדסון. היפסתיה מתרחשת לא רק על עור היד, אלא גם על האמה והכתף. רפלקס הכיפוף-מרפק מצטמצם. מישוש ומתח של שריר הסקלנה הקדמי כואבים. כל התסמינים הללו נעדרים בתסמונת התעלה הקרפלית.

במקרה של תסמונת התעלה הקרפלית הדו-צדדית, יש לשלול ביטויים של פולינויריטיס (רעילה, רעילה-זיהומית), פולינוירופתיה אנדוגנית (דיסמטבולית) (סוכרתית, נפרוגנטית) ומחלת ויברציה.

כאב מקומי עם הקרנה בכיוונים הדיסטליים והפרוקסימליים מהיד מתרחש עם נזק לרצועות ולנדני הגידים. הקרנת הכאב יוצרת רושם מורכב של מעורבות עצבי היד כולה בתהליך. קבוצת מחלות זו דומה לתסמונת התעלה הקרפלית במנגנון הכללי של התפתחות המחלה - עומס יתר על הגידים והשרירים של היד. לעתים קרובות מצוין שילוב של נזק לרצועות, לנדני הגידים ולעצב המדיאני. במקרה זה, יש להבחין בין מרכיב של נזק לענפי העצב המדיאני לבין מרכיב של נזק לגידים ולתצורות פריאוסטאליות.

מחלת דה קוורן (סטילואידיטיס של הרדיוס) היא תופעה שכיחה, כאשר הכאב מתפשט ליד ולאצבע הראשונה. עם זאת, הכאב ממוקם לאורך המשטח הרדיאלי של היד והאצבע הראשונה, דבר שאינו נצפה בתסמונת התעלה הקרפלית. במחלת דה קוורן, הכאב בולט ביותר באזור הברק של תהליך הסטילואיד של הרדיוס. הוא נגרם על ידי חטיפה אולנרית של היד; משרעת החטיפה הזו מוגבלת. כדי לאמת את מחלת דה קוורן, מבוצעת צילום רנטגן של תהליך הסטילואיד כדי לזהות בצקת ברקמות רכות ועיבוי מקומי של הרצועה הגבית של כף היד מעל תהליך הסטילואיד. במחלת דה קוורן, נימול (paresthesia) הוא נדיר וקשורה למעורבות משנית של הענף השטחי של עצב הרדיוס. במקרים אלה, היפסתיה מתפשטת למשטח הגבי של היד, דבר שאינו נצפה בתסמונת התעלה הקרפלית.

הפרעות כאב ותנועה של האצבעות מתרחשות עם דלקת ליגמנטים היצרה של מעטפות הגידים המכופפות של האצבעות. בתחילת המחלה, מופיע כאב בבסיס האצבעות, לעיתים הכאב מתפשט לגב כף היד ולאצבעות הראשונה והשנייה, מה שיכול ליצור רושם מוטעה של מעורבות ענפי העצב המדיאני. באבחנה המבדלת נלקח בחשבון שהכאב מתעצם בעת כיפוף ופתיחת האצבעות. מישוש של אזור זה או לחץ על בסיס האצבעות בעזרת כלי עבודה מוביל גם הוא לכאב מוגבר. בשלב מאוחר יותר, הניידות במפרקים הבין-פלנגליים נפגעת ("אצבעות נקישה"), האבחנה המבדלת הופכת לקלה.

תסמונת התעלה הבין-מטקרפלית מתרחשת כאשר העצב הדיגיטלי המשותף (n. digitalis communis) מושפע בגובה ראשי עצמות המטאקרפל, הנמצא בתעלה בין-מטקרפלית מיוחדת. עם מתיחה חוזרת ונשנית של האצבעות, עלול להתפתח נזק איסכמי-דחיסה לעצב זה בפלנקס הראשי. הכאב ממוקם באזור המשטח הגבי של כף היד ומתפשט לאזור הבין-דיגיטלי. בשלב האקוטי, כאבים אלה מקרינים לעיתים קרובות בכיוון הפרוקסימלי, כמו גם לחלקים הדיסטליים של האמה. לוקליזציה דומה של כאב נצפית במהלך החמרה של תסמונת התעלה הקרפלית, מה שעלול לגרום לקביעה שגויה של רמת הנזק לעצב המדיאני. בעת מישוש בין ראשי עצמות המטאקרפל, מתרחשת הפרשת הקרנה וכאב במשטחי האצבעות הפונים זה לזה.

בשלב מתקדם של המחלה, נקבע גם אזור ההיפלגזיה. תסמינים מקומיים כאלה אינם נצפים בחולים עם תסמונת התעלה הקרפלית.

תסמונת העצב הבין-גרסיאלי הקדמי מתרחשת כאשר הענף של העצב המדיאני שמתחת לשריר הפרונטורי (pronator teres) מושפע. במקרים כאלה, הענף הדיסטלי הקטן של עצב זה צמוד תחילה לממברנה הבין-גרסיאלית הקדמית, לאחר מכן למשטח הגבי של הפריאוסטאום של החלק הפנימי של הרדיוס, שם הוא מתחלק למספר ענפי שורש דקים החודרים לרצועה הקרפלית הגבית ולקפסולה של מפרקי שורש כף היד. העצב הבין-גרסיאלי הקדמי מעצבב את המפרקים הרדיו-קרפליים והבין-קרפליים מלפנים.

כאשר הענף הסופי של העצב הבין-גרסיאלי הקדמי מושפע, מופיע כאב באזור שורש כף היד. כדי לאבחן נוירופתיה זו, ניתן לבצע חסימה של עצב נובוקאין. המחט מוחדרת דרך השריר - הפרונטור העגול - עד שהיא נוגעת בעצם, ולאחר מכן קצה המחט מושך מעט לכיוון המרכז בכיוון הממברנה הבין-גרסיאלית. לאחר ההרדמה, הכאב בשורש כף היד נפסק באופן זמני ותפקוד היד משתפר. בדיקת היפר-אקסטנשן של שורש כף היד מסייעת גם היא באבחון.

כאשר הגזע המשותף של העצב המדיאני ניזוק, מתפתח שיתוק ואטרופיה של כל השרירים המעוצבבים, היכולת לכופף את האצבעות הראשונה והשנייה, ולהתנגד לאצבע החמישית (החמישית) אובדת. זה מקשה על אחיזת חפצים. מיקום האצבע הראשונה משתנה, היא ממוקמת באותו מישור כמו האחרות. ניוון שרירי הת'נר מוביל להשטחה של כף היד, והיד מקבלת צורה פתולוגית הדומה לכפה של קוף ("יד קוף"). אזור הפרעת הרגישות עקב חפיפה על ידי עצבים סמוכים קטן יותר משטח תחושות הכאב, והוא ממוקם בעיקר במחצית הרדיאלית של משטח כף היד של כף היד ובגב הפלנגות הדיסטליות של האצבעות השנייה-שלישית. רגישות עמוקה אובדת במפרק הבין-פלנגאלי הסופי של האצבע השנייה. הפרעות וטרופיות ווזומוטוריות בולטות באזור עור היד והציפורניים (אדמומיות או הלבנה, היפרהידרוזיס או אנהידרוזיס, היפרקרטוזיס או דילול העור, עכירות ציפורניים, כיבים בפלנקס הציפורן של האצבע השנייה) אינן נדירות. עם נזק חלקי לעצב החציוני, יש כאב סיבתי והיפסטזיה דולורוזית, הקשורים לנוכחות סיבים סימפתטיים בעצב זה. עם תסמונת סיבתי בולטת, מתפתח קיבוע רפלקס מגן של הגפיים עם התכווצות אנטלגית.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]