מחלת צליאק (אנטרופתיה של גלוטן) - אבחון

למרות היעדר סימנים קליניים ספציפיים פתוגנומוניים לאנטרופתיה של גלוטן, יש צורך לקחת בחשבון את כל התסמינים המפורטים, שניתוחם, יחד עם נתונים משיטות מחקר אחרות ותוצאות טיפול, יאפשר אבחון נכון.

סימני מעבדה של מחלת צליאק, כמו סימנים קליניים, משתנים בהתאם להיקף וחומרת הנזק למעי וגם אינם ספציפיים.

נתוני מעבדה ואינסטרומנטציה

1. ספירת דם מלאה: חסר ברזל היפוכרומי או אנמיה היפרכרומית מאקרוציטית כתוצאה מחסר _{ויטמין B12.}
2. בדיקת דם ביוכימית: ירידה ברמות החלבון הכללי והאלבומין בדם, פרותרומבין, ברזל, נתרן, כלורידים, גלוקוז, סידן, מגנזיום, וייתכן עלייה קלה בבילירובין. באנטרופתיה של גלוטן, מספר איברים ומערכות מעורבים בתהליך הפתולוגי, ולכן פרמטרים ביוכימיים רבים חורגים מהנורמה. בשלשול חמור, הגוף מדולדל מאלקטרוליטים עם ירידה בתכולת הנתרן, האשלגן, הכלורידים והביקרבונטים בסרום הדם. לעיתים מתרחשת חמצת מטבולית משמעותית עקב אובדן ביקרבונטים עם הצואה. בחולים עם שלשול וסטאטוריאה, תכולת הסידן, המגנזיום והאבץ בסרום יורדת. באוסטאומלציה, רמת הזרחן בסרום הדם עשויה לרדת, ופוספטאז אלקליין עשויה להיות מוגברת. תכולת האלבומין בסרום, ובמידה פחותה, תכולת הגלובולינים בסרום עשויה לרדת כתוצאה משחרור משמעותי של חלבון בסרום לתוך לומן המעי. במחלת מעי דק קשה הגורמת לסטאטוריאה, רמות הכולסטרול והקרוטן בסרום בדרך כלל נמוכות. רמות כולסטרול בסרום של פחות מ-150 מ"ג/מ"ל אצל מבוגרים צריכות להתריע בפני הרופא על אפשרות של ספיגה לקויה במערכת העיכול.
3. בדיקת שתן כללית: אין שינויים משמעותיים, במקרים חמורים - אלבומינוריה, מיקרוהמטוריה.
4. ניתוח קופרולוגי: פוליפקליה אופיינית. הצואה מימית, חצי-מעוצבת, בצבע חום-צהבהב או אפרפר, שמנונית (מבריקה). בדיקה מיקרוסקופית מגלה כמות גדולה של שומן (סטיאטוריאה). מופרשים משמעותית יותר מ-7 גרם שומן ביום (בדרך כלל, ההפרשה היומית של שומן עם הצואה אינה עולה על 2-7 גרם). עם נזק מוגבל למעי הדק הפרוקסימלי, סטיאטוריאה אינה משמעותית או אפילו נעדרת.
5. מחקר תפקוד הספיגה של המעי הדק: נעשה שימוש בבדיקות עם D-xylose, גלוקוז (לאחר מתן גלוקוז דרך הפה נקבעת עקומת גליקמיה שטוחה), לקטוז (לאחר מתן לקטוז דרך הפה נצפית עלייה בריכוז המימן הננשף). הבדיקות מצביעות על ירידה בתפקוד הספיגה של המעי.
6. בדיקת דם אימונולוגית: האופיינית ביותר היא הופעת נוגדנים לגלוטן בדם, אשר מזוהים בשיטה אקספרס, מריחת סרום הדם של המטופל על מצע גרגירי חיטה. נוגדנים הנמצאים במחזור הדם ניתנים גם הם לזיהוי על ידי תגובת פלואורסצנציה עקיפה. זיהוי נוגדנים עצמיים לרטיוקולין ולתאי אפיתל של המעי הדק הוא גם אופייני. ירידה בתכולת האימונוגלובולין A בדם אפשרית.
7. בדיקת דם הורמונלית. הדם מכיל רמות נמוכות של T3 _, T4 _, קורטיזול, טסטוסטרון ואסטרדיול. שינויים אלה נצפים עם התפתחות תת-תפקוד של בלוטות האנדוקריניות המתאימות.
8. בדיקת רנטגן של מערכת העיכול. מתגלים הרחבת לולאות המעי הדק, היעלמות קפליו ושינויים בתבליטת רירית המעי. לעיתים, נצפית כמות עודפת של נוזלים בחלק הפרוקסימלי של המעי הדק (עקב הפרה של יכולת הספיגה של המעי), מה שמוביל לדילול של חומר הניגוד וכתוצאה מכך, דפוס הרירית בחלקים הדיסטליים של המעי הדק נראה לא ברור.
9. בדיקות אבחון שונות. בתסמונת ספיגה לא נכונה, חילוף החומרים של טריפטופן נפגע, כנראה עקב מחסור בפירידוקסין וחומצה ניקוטינית; הפרשת חומצה 5-הידרוקסי-אינדולבוטירית ואינדיקן עולה בשתן. בהפרעות עיכול קשות הגורמות לאי ספיקת בלוטת יותרת המוח או בלוטת יותרת הכליה, הפרשת 17-KS ו-17-OKS בשתן היומית יורדת. גורם LIF, הנוצר כתוצאה מאינטראקציה של לימפוציטים מחולי צליאק עם מקטעי גלוטן ומדכא נדידת לויקוציטים מוגברת, מוצע כבדיקה אבחנתית. הפרשת IgA ו-IgM במבחנה על ידי לימפוציטים מבודדים מהתריסריון והמעיים באמצעות טכניקת אימונוסורבנט דמוי אנזים היא בעלת ערך אבחוני מסוים.
10. לאבחון אקספרס של אנטרופתיה של גלוטן, נוגדנים לגלוטן מזוהים בסרום הדם על ידי יישום תמיסת נתרן כלורי איזוטונית מלאה או מדוללת בה (pH 7.4) ביחס של 1:11 על מצע גרגירי חיטה. נוגדנים לגלוטן הנמצאים במחזור הדם, כמו גם נוגדנים עצמיים לרטיוקולין ולתאי אפיתל של המעי הדק, זוהו על ידי תגובת אימונופלואורסצנציה עקיפה.
11. ביופסיה של רירית המעי הדק. הכי מתאים לקחת ביופסיה מצומת התריסריון ליד הרצועה של טרייץ. במקום זה המעי מקובע ולכן קל יותר לקחת כאן ביופסיות. סימנים אופייניים לאנטרופתיה של גלוטן הם:
    • עלייה במספר תאי הגביע ברירית המעי;
    • עלייה במספר הלימפוציטים הבין-אפיתליאליים (יותר מ-40 לכל 100 תאי אפיתל של וילי המעי);
    • ניוון וילי;
    • חדירת אפיתל שטחי ואפיתל בור על ידי לימפוציטים, ושל הלמינה פרופריה על ידי לימפוציטים ותאי פלזמה.
    <

קריטריונים לאבחון מחלת צליאק

1. הופעת שלשולים, תסמונת ספיגה לא נכונה בילדות המוקדמת, עיכוב בגדילה ובהתפתחות גופנית בילדות ובגיל ההתבגרות.
2. תוצאות אופייניות של ביופסיה של הקרום הרירי של התריסריון או המעי הגס.
3. גילוי נוגדנים במחזור הדם לגלוטן, כמו גם נוגדנים עצמיים לרטיוקולין ולתאי אפיתל של המעי הדק.
4. שיפור קליני ומורפולוגי ברור (על פי תוצאות ביופסיה חוזרת) לאחר הוצאת גלוטן (מוצרים העשויים מחיטה, שעורה, שיפון, שיבולת שועל) מהתזונה.
5. תוצאות חיוביות של העמסת גליאדין (עלייה מהירה ברמות הגלוטמין בדם לאחר מתן פומי של 350 מ"ג גליאדין לכל 1 ק"ג משקל גוף).

אבחנה מבדלת של מחלת צליאק. השלב הראשון באבחון הוא קביעת הפרעת הספיגה במעיים והסיבה הבסיסית. סטיאטוריאה ורמות נמוכות של כולסטרול, קרוטן, סידן ופרותרומבין בסרום לבדם אינם מאפשרים להבדיל בין אנטרופתיה של גלוטן לבין מחלות אחרות שעלולות להיגרם מספיגה לא מספקת. הן נצפות גם במקרים של הפרעת עיכול חלל האוזן הנגרמת מכריתה קודמת של הקיבה והאיליאום או אי ספיקה של הלבלב.

באבחנה המבדלת של מחלה ראשונית של רירית המעי הדק, למבחן הסבילות לקסילוז יש חשיבות מסוימת, שכן ספיגתו התקינה במקרה של עיכול לקוי במעי נשמרת למשך זמן רב למדי - עד לשינוי מבנה הרירית. צילומי רנטגן של המעי הדק לאחר נטילת חומר ניגוד מסייעים גם הם להבחין בין הפרעות ספיגה הנגרמות כתוצאה מנזק לרירית או מסיבות אחרות. הקלה "חריגה" של הרירית, הרחבת מעי, התנזלות תרחיף בריום סולפט מחשידים מאוד למחלה של הרירית.

ביופסיות תקינות שנלקחו מהמעי הדק הפרוקסימלי שוללות באופן מהימן את האבחנה של אנטרופתיה צליאקית שלא טופלה, המתבטאת קלינית. יחד עם זאת, ביופסיות המדגימות נגע אופייני לאנטרופתיה צליאקית מאשרות באופן מהימן אבחנה זו. גילוי זה נשלל על ידי בדיקת ביופסיה של סימנים היסטולוגיים האופייניים למחלת ויפל ומחלת קרוהן. היפוגמגלובולינמיה, שבה שינויים ברירית המעי הדק דומים לתמונה שנצפתה באנטרופתיה צליאקית, מאופיינת בהיעדר או בירידה משמעותית במספר תאי הפלזמה.

היעדר סימנים היסטולוגיים ספציפיים לחלוטין הפתוגנומוניים למחלת צליאק מצביע על הצורך לשקול את תוצאות הביופסיה בשילוב עם ביטויים אחרים של המחלה.

מעורבות רירית זהה או דומה לזו שנראית במחלת צליאק מתרחשת ב-anstearin טרופי, לימפומה מפושטת של המעי הדק, תסמונת זולינגר-אליסון עם הפרשת יתר משמעותית, anstearin שלא ניתן לסיווג ודלקת גסטרואנטריטיס ויראלית אצל ילדים צעירים.

גילוי נוגדנים במחזור הדם לגלוטן, כמו גם נוגדנים עצמיים לתאי רטיקולין ואפיתל של המעי הדק, במקביל להערכת המבנה ההיסטולוגי של הקרום הרירי של החלק הראשוני שלה, הופך את האבחון והאבחון המבדלים לאמינים.

שיפור קליני ומורפולוגי לאחר טיפול בדיאטה נטולת גלוטן רעיל לחלוטין מאשר את האבחנה של אנטרופתיה צליאקית. יש לציין כי שיפור קליני מתרחש לאחר מספר שבועות, ונורמליזציה של התמונה ההיסטולוגית דורשת היצמדות לתזונה נטולת גלוטן במשך מספר חודשים או אף שנים, אם כי ניתן לראות שיפור מורפולוגי מסוים בשלבים המוקדמים של ההפוגה הקלינית.

אצל ילדים צעירים הסובלים מדלקת גסטרואנטריטיס, האבחון מסובך לא רק עקב הדמיון בין שינויים היסטולוגיים ברירית המעי הדק לבין אנטרופתיה של צליאק, אלא גם עקב תגובה חיובית לתזונה נטולת גלוטן.

הדברים הבאים מסייעים להבדיל בין אנטרופתיה של גלוטן לבין מחלות אחרות של המעי הדק, ובפרט מדלקת מעיים כרונית: בדיקת עומס גליאדין (עלייה מהירה ברמת הגלוטמין בדם לאחר מתן דרך הפה של 350 מ"ג גליאדין לכל 1 ק"ג משקל גוף); היסטוריה ארוכה של המחלה, החל מילדות; החמרה של המחלה עקב שימוש במוצרים העשויים מחיטה, שיפון, שעורה ושיבולת שועל; השפעה טובה של דיאטה נטולת גלוטן.

אבחון מחלת צליאק מבוסס על הסימנים הבאים: תפקוד לקוי של רירית המעי הדק; סימנים אופייניים ביותר לנזק לה; נוכחות נוגדנים לגלוטן במחזור הדם; שיפור קליני ומורפולוגי ברור לאחר הוצאת גלוטן רעיל מהתזונה.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]