תסחיף ריאתי (TELA) - גורמים ופתוגנזה

גורמים לתסחיף ריאתי

פקקת ורידים עמוקה של הרגל

פקקת ורידים עמוקים של הרגל היא סיבה שכיחה מאוד לתסחיף ריאתי (PE). שיעור התחלואה השנתי של פקקת ורידים עמוקים של הרגל הוא 100 לכל 100,000 תושבים. לעיתים קרובות היא מלווה בתהליך דלקתי - תרומבופלביטיס, אשר מגביר משמעותית את הסיכון לפתח תסחיף ריאתי (PE). פקקת של הוורידים העמוקים והשטחיים של הרגל מתרחשת לעיתים קרובות בו זמנית. התפשטות התהליך התרומבוטי מהורידים השטחיים והעמוקים של הרגל לווריד הירך מתרחשת דרך הווריד הספני הגדול של הירך. בהתחלה, לפקקת קוטר קטן יותר מווריד הירך, היא גדלה בעיקר באורכה ("פקקת צף") ואינה חוסמת את חלל הווריד. זרימת הדם בוורידים נשמרת בתקופה זו, אך ההסתברות להישברות שבר פקקת ולפתח תסחיף ריאתי (PE) גבוהה מאוד.

הרגע שבו התהליך הטרומבוטי עובר מהורידים העמוקים של הרגליים לווריד הפופליטלי הוא מסוכן מאוד, מכיוון שקוטר הטרומבוס קטן יותר מקוטר הווריד הפופליטלי והשבר שלו יכול לחדור בקלות למערכת הווריד הנבוב התחתון ולהמשיך לעורק הריאה.

פקקת במערכת הווריד הנבוב התחתון

על פי VB Yakovlev (1995), פקקת במערכת הווריד הנבוב התחתון היא מקור לתסחיף לעורק הריאה ב-83.6% מהחולים. ככלל, תסחיפים נובעים מהיווצרות (שאינה קשורה לדופן כלי הדם) של מקטעי הפופליטל-הירך והפמורו-הכסל-קבאל. גיוס הפקקים הללו וניתוק השבר מקלים על ידי עלייה בלחץ במערכת הוורידית העמוקה (התכווצות שרירי הגפיים התחתונות, עשיית צרכים, מתח שרירי הבטן).

תהליך התרומבוז הראשוני יכול להיות ממוקם בוורידים האיליאקיים (משותפים, חיצוניים או פנימיים), שמהם שבר התרומבוס נכנס לאחר מכן לווריד הנבוב התחתון ולאחר מכן לעורק הריאה.

על פי ריץ' (1994), 50% ממקרי טרומבוז ורידים עמוקים של המקטע האיליופמורלי מסתבכים על ידי תסחיף ריאתי (PE), בעוד שבטרומבוז ורידים עמוקים של הרגל - עד 5%.

מחלות דלקתיות של איברי האגן והורידים מסתבכות במקרים מסוימים על ידי טרומבוז ותסחיף ריאתי (PE).

מחלות לב וכלי דם

45-50% מהחולים עם תסחיף ריאתי (PE) סובלים ממחלות לב וכלי דם אשר מועדות באופן קיצוני להתפתחות תרומבי ותסחיף בעורק הריאה. מחלות כאלה כוללות:

• ראומטיזם, במיוחד בשלב הפעיל, עם נוכחות של היצרות מיטרלית ופרפור פרוזדורים;
• אנדוקרדיטיס זיהומית;
• לַחַץ יֶתֶר;
• מחלת לב איסכמית (בדרך כלל אוטם שריר הלב טרנסמורלי או תת-אנדוקרדיאלי);
• צורות חמורות של דלקת שריר הלב לא ראומטית;
• קרדיומיופתיה.

בכל המצבים הללו, תסחיף ריאתי (PE) מתרחש כאשר התהליך הראשוני, ולכן, מקור התרומבואמבוליזם, ממוקם בחדרי הלב הימניים ובווריד הנבוב העליון, דבר המתרחש לעתים רחוקות יחסית.

גידולים ממאירים

טרומבופלביטיס חוזרת של הגפיים העליונות והתחתונות נצפית לעיתים קרובות בגידולים ממאירים (תסמונת פארא-נאופלסטית) ויכולה להיות מקור לתסחיף ריאתי (PE). זה קורה לרוב בסרטן הלבלב, הריאות והקיבה.

תהליך ספטי כללי

אלח דם מסתבך במקרים מסוימים על ידי טרומבוז, שהוא בדרך כלל ביטוי של שלב קרישיות יתר של תסמונת הקרישה התוך-וסקולרית המפושטת. מצב זה יכול לגרום לתסחיף ריאתי (PE).

מצבים טרומבופיליים

מצב טרומבופילי הוא נטייה מוגברת של הגוף לפקקת תוך-וסקולרית, הנגרמת כתוצאה מהפרה של מנגנוני הרגולציה של מערכת המוסטאזיס. מצב טרומבופילי (או "מחלה טרומבוטית") יכול להיות מולד או נרכש.

תרומבופיליה מולדת נגרמת מפגמים מולדים במערכת נוגדת הקרישה של המוסטאזיס או במערכת הפיברינוליטית, ולעתים קרובות גם במערכת קרישת הדם. הפרעות גנטיות הגורמות לתרומבוז נמצאות ב-40-60% מהחולים עם תרומבוז ורידים עמוק. מצבים תרומבופיליים מולדים כוללים:

• חוסר או פגם איכותי של אנטי-תרומבין-III (נוגד הקרישה העיקרי, שהוא קופקטור של הפרין בפלזמה ומעכב של תרומבין, גורמים Xa, IXa, V, XIa, VIIa, XIIIa);
• חוסר או פגם איכותי של נוגדי הקרישה העיקריים חלבונים C ו-S (חלבון C הוא מעכב של גורמי קרישה VIIIa ו-Va, מאיץ פיברינוליזה; חלבון S, גליקופרוטאין תלוי ויטמין K, מגרה את השבתת הגורמים Va ו-VIIIa על ידי חלבון C); במקרה של חוסר בחלבון C, פקקת נגרמת על ידי חוסר יכולת להגביל את פעילות הגורמים V ו-VIII ואת היווצרות הפיברין. פגם זה תואר בשנת 1981 על ידי גריפין (ארה"ב) ונצפה ב-6-8% מהמקרים של פקקת חוזרת, ב-3% מהחולים עם פקקת ורידים עמוקה ראשונית וב-0.2% מהאנשים הבריאים, כלומר פי 10 יותר מפגם של אנטיתרומבין-III (LI Patrushev, 1998). חוסר בחלבון S גם גורם לפקקת עקב עיכוב לא מספק של הגורמים הפעילים V ו-VIII. נטייה תורשתית לפקקת עקב חוסר בחלבון S תוארה בשנת 1984 על ידי קומפ ואסמון. פגם זה מופיע ב-1-2% מהאנשים עם פקקת ורידים עמוקה ראשונית של הרגל;
• היווצרות של גורם קרישה פתולוגי Va, עמיד לפעולת חלבון C מופעל ("עמידות ל-APC של גורם VII"). הפגם של גורם V מורכב מהפרה של המבנה המולקולרי - החלפת ארגינין במיקום 506 של שרשרת הפוליפפטיד בגליצין. פגם תורשתי זה הוא הנפוץ ביותר; הוא נצפה אצל אנשים עם טרומבוז ורידים עמוקים ראשוניים - ב-20%, אצל אנשים עם טרומבוזות חוזרות תכופות - ב-52% מהמקרים, ובקרב האוכלוסייה הבריאה - ב-3-7%;
• חסר בקופקטור הפרין II. קופקטור זה תואר בשנת 1974 על ידי בריגינשו ושנברג, ובודד בשנת 1981 על ידי טולפסן. לקופקטור הפרין II יש השפעה אנטי-תרומבינית בולטת, הוא מופעל על ידי דרמטן סולפט על פני האנדותל של כלי הדם והוא מערכת ייחודית להגנה על מיטת כלי הדם. עם חסר בקופקטור הפרין II, נצפית תרומבופיליה;
• מחסור בפלסמינוגן ובמפעילו;
• פגם מבני בפיברינוגן (פולימריזציה חריגה של פיברין מונעת את פירוקו על ידי פלסמינוגן מופעל); פגם זה מתרחש ב-0.8% מכלל מקרי הפקקת;
• מחסור בגורם קרישה XII (גורם האגמן) יכול להיות גורם לתרומבופיליה עקב תפקוד לקוי של מערכת הפיברינוליזה;
• מחסור בפרוסטציקלין יכול להיות מולד או נרכש. פרוסטציקלין מסונתז על ידי האנדותל, יש לו השפעה מרחיבה כלי דם ואנטי-אגרגטורית; עם מחסור בפרוסטציקלין, נצפית נטייה להגברת הצטברות טסיות דם והתפתחות פקקת;
• פעילות מוגברת של קולטני גליקופרוטאין טסיות דם IIB/IIIA. SN Tereshchenko ואחרים (1998) מצאו את הגנוטיפ של קולטנים אלה P1A1/A2 ברוב החולים עם טרומבוז ורידים עמוק ותסחיף ריאתי; עלייה בצבירת טסיות דם ובקרישת דם;
• היפר-הומוציסטאיןמיה - מתרחשת בתדירות של 1 לכל 300,000 תושבים, תורמת להגברת הצטברות טסיות הדם ולהתפתחות פקקת. נקבע כי רמות גבוהות של הומוציסטאין בדם מזוהות ב-19% מהחולים עם פקקת ורידית בילדים.

תסמונת אנטי-פוספוליפידים

תסמונת אנטי-פוספוליפידים היא קומפלקס תסמינים המבוסס על התפתחות תגובות אוטואימוניות והופעת נוגדנים לפוספוליפידים הנמצאים על קרומי טסיות דם, תאי אנדותל ורקמת עצבים. תסמונת אנטי-פוספוליפידים מאופיינת בנטייה מוגברת לפקקת בלוקליזציות שונות. זאת בשל העובדה שנוגדנים אנטי-פוספוליפידים מדכאים את הסינתזה של פרוסטציקלין על ידי תאי אנדותל כלי דם, מגרים את הסינתזה של גורם פון וילברנד, פעילות פרוקואגולנטית, מעכבים הפעלה תלוית הפרין של אנטי-תרומבין III ואת היווצרות הקומפלקס אנטי-תרומבין III-תרומבין בתיווך הפרין, ומשפרים את הסינתזה של גורם הפעלת טסיות דם. חשיבות רבה מיוחסת לאינטראקציה של נוגדנים אנטי-פוספוליפידים ותאי אנדותל בנוכחות בטא-2-גליקופרוטאין I. מצד אחד, זה מפחית את פעילות בטא-2-גליקופרוטאין, בעל פעילות נוגדת קרישה, ומצד שני, זה גורם לאפופטוזיס (מוות תאי מתוכנת), אשר, בתורו, מגביר את הפעילות הפרוקואגולנטית של האנדותל. נוגדנים אנטי-פוספוליפידים מקיימים אינטראקציה עם חלבונים נוגדי קרישה C ו-S, המתבטאים על קרום תאי האנדותל. כל הנסיבות הנ"ל מובילות להיווצרות פקקים ורידיים ועורקיים.

גורמי סיכון לתסחיף ריאתי (PE)

גורמי סיכון הגורמים להתפתחות פקקת ורידית ותסחיף ריאתי:

• מנוחה ממושכת במיטה ואי ספיקת לב (עקב האטה בזרימת הדם והתפתחות גודש ורידי);
• טיפול משתן מסיבי (דיאורזה מוגזמת מובילה להתייבשות, עלייה בהמטוקריט ובצמיגות הדם);
• פוליציטמיה וכמה סוגים של המובלסטוזה (בשל התכולה הגבוהה של תאי דם אדומים וטסיות דם בדם, מה שמוביל להיפר-אגרגציה של תאים אלה ולהיווצרות קרישי דם);
• שימוש ממושך באמצעי מניעה הורמונליים (הם מגבירים את קרישת הדם);
• מחלות רקמת חיבור מערכתיות ודלקת כלי דם מערכתית (במחלות אלו נצפית קרישת דם מוגברת וצבירת טסיות דם);
• סוכרת;
• היפרליפידמיה;
• דליות (נוצרים תנאים לקיפאון דם ורידי ולהיווצרות קרישי דם);
• תסמונת נפרוטית;
• קטטר ורידי מרכזי קבוע;
• שבץ מוחי ופגיעות בחוט השדרה;
• גידולים ממאירים וכימותרפיה לסרטן.

פתוגנזה של תסחיף ריאתי (PE)

על פי VB Yakovlev (1988), מקור התסחיף ממוקם ב-64.1% מהמקרים בוורידים של הגפיים התחתונות, ב-15.1% - בוורידים של האגן והכסל, ב-8.8% - בחללי הלב הימני. המנגנונים הפתופיזיולוגיים הבאים מתפתחים בתסחיף ריאתי.

יתר לחץ דם ריאתי חריף

עלייה משמעותית בלחץ בעורק הריאה היא הגורם הפתוגנטי החשוב ביותר בתסחיף ריאתי (PE) והיא קשורה לעלייה בהתנגדות כלי הדם הריאתיים. בתורה, התנגדות כלי דם ריאתיים גבוהה נובעת מהגורמים הבאים:

• ירידה בשטח החתך הכולל ובקיבולת של מיטת כלי הדם הריאתיים עקב חסימה של עורק הריאה על ידי פקקת;
• עווית כללית של טרום-נימים ועורקיקים במערכת עורקי הריאה עקב היפוקסיה והיפוקסמיה אלוואולרית;
• שחרור סרוטונין מאגרגטים של טסיות דם בתרומבי ותסחיפים; סרוטונין גורם לעווית של עורק הריאה וענפיו;
• הפרעה בקשר בין גורמים מרחיבים וגורמים מכווצים כלי דם באנדותל, לכיוון הדומיננטיות של האחרונים. האנדותל מייצר חומרים פעילים ביולוגית המווסתים את טונוס כלי הדם, כולל עורק הריאה - פרוסטציקלין, גורם מרגיע אאודותל ואנדותלינים.

פרוסטציקלין הוא פרוסטגלנדין שהוא מטבוליט של חומצה ארכידונית. יש לו השפעות משמעותיות על הרחבת כלי דם ונוגדות צבירה.

גורם הרפיה אנדותליאלי מיוצר על ידי אנדותל שלם, הוא תחמוצת חנקן (NO), מגרה גואנילט ציקלאז בתאי שריר חלק בכלי הדם, מגביר את תכולת הגואנוזין מונופוספט המחזורי בהם, מרחיב כלי דם ומפחית צבירת טסיות דם.

אנדותלינים מיוצרים על ידי האנדותל של כלי הדם, כולל האנדותל הריאתי, כמו גם האנדותל הסימפונות (Gruppi, 1997) וגורמים להתכווצות כלי דם משמעותית ולצבירת טסיות דם מוגברת. ב-PE, ייצור הפרוסטציקלין וגורם הרפיה אנדותלית פוחת, וסינתזת האנדותלינים מופעלת באופן משמעותי, מה שמוביל לעווית של עורק הריאה וענפיו, וכתוצאה מכך, להתפתחות יתר לחץ דם ריאתי.

עומס יתר על הלב הימני

תרומבאמבוליזם של ענפים גדולים של עורק הריאה מלווה בעלייה חדה בלחץ בעורק הריאה, היוצרת עלייה משמעותית בהתנגדות לפריקת הדם מהחדר הימני. זה מוביל להתפתחות מחלת לב ריאתית חריפה, שניתן לפצות עליה (ללא סימנים של אי ספיקת חדר ימין) או לא לפצות עליה (אי ספיקת חדר ימין חריפה).

במקרה של תסחיף מסיבי (75% ומעלה), ההתנגדות במערכת עורקי הריאה עולה באופן משמעותי עד כדי כך שהחדר הימני אינו מסוגל להתגבר עליה ולהבטיח תפוקת לב תקינה. זה תורם להתפתחות של לחץ דם עורקי (עם עלייה בו זמנית בלחץ הוורידי המרכזי).

היפוקסיה אלוואולרית והיפוקסמיה עורקית

בתסחיף ריאתי (PE), עלולה להתפתח היפוקסיה אלוואולרית בינונית, הנגרמת על ידי:

• ברונכוספזם באזור הפגוע (עקב השפעות רפלקסיות על שרירי הסימפונות, וכן עקב שחרור מתווכים של ברונכוספזם - לויקוטריאנים, היסטמין, סרוטונין);
• קריסה של חלקי הנשימה של הריאה במוקד הפתולוגי (בשל חוסר פרפוזיה ושיבוש ייצור חומר פעיל שטח אלוואולרי).

רוויון החמצן בדם העורקי בתסחיף ריאתי (PE) בדרך כלל מופחת, וכתוצאה מכך היפוקסמיה עורקית. זה נגרם על ידי שאנט תוך-ריאתי של דם לא מחומצן מימין לשמאל באזור הפגוע (עקיפת מערכת עורקי הריאה), כמו גם ירידה בפרפוזיה של רקמת הריאה.

השפעות הרפלקס על מערכת הלב וכלי הדם

תסחיף ריאתי (PE) גורם להתפתחות של מספר רפלקסים פתולוגיים המשפיעים לרעה על מערכת הלב וכלי הדם. אלה הם הרפלקס הריאתי-כלילי (התכווצות של העורקים הכליליים), הרפלקס הריאתי-עורקי (התרחבות העורקים וירידה בלחץ הדם, שלעיתים מובילה לקריסה), והרפלקס הריאתי-לבבי (התפתחות של ברדיקרדיה חמורה, ובמקרים חמורים, אפילו דום לב רפלקסי אפשרי).

ירידה בתפוקת הלב

ירידה בתפוקת הלב קובעת במידה רבה את התסמינים הקליניים של תסחיף ריאתי (PE). היא נגרמת על ידי חסימה מכנית של מיטת כלי הדם הריאתיים וכתוצאה מכך ירידה בזרימת הדם לחדר השמאלי, אשר מתאפשרת גם על ידי ירידה ברזרבות התפקודיות של החדר הימני. ירידה רפלקסית בלחץ העורקים גם היא משחקת תפקיד מרכזי בהפחתת תפוקת הלב.

ירידה בתפוקת הלב מלווה בירידה בזרימת הדם באיברים חיוניים - המוח, הכליות, כמו גם בעורקים הכליליים, ולעתים קרובות בהתפתחות הלם.

התפתחות אוטם ריאתי

על פי מוסר (1987), אוטם ריאתי אינו מתפתח לעתים קרובות - בפחות מ-10% ממקרי תסחיף ריאתי (PE). שלאנט ואלכסנדר (1995) מצביעים על כך שאוטם ריאתי מתרחש כאשר תסחיפים דיסטליים גורמים לחסימה מוחלטת של ענף בקוטר קטן של עורק הריאה. בתסחיף ריאתי פרוקסימלי חריף, אוטם הוא נדיר. זאת בשל העובדה שהפרנכימה הריאתית מקבלת חמצן מארבעה מקורות: דרכי הנשימה, עורקי הריאה, זרימת דם נלווה מעורקי הסימפונות ודיפוזיה הפוכה מוורידי הריאה. עם זאת, עם הפרעה אזורית קודמת בזרימת הדם בעורקי הסימפונות, אוטם ריאתי בתסחיף ריאתי (PE) מתרחש לעתים קרובות הרבה יותר. אי ספיקת חדר שמאל, היצרות מיטרלית ומחלות ריאה חסימתיות כרוניות גם הן גורמות להתפתחות אוטם ריאתי.

ירידה בייצור חומרים פעילי שטח משחקת תפקיד חשוב בהתפתחות אוטם ריאתי.

בתסחיף ריאתי (PE), מופעלת פיברינוליזה בימים הראשונים, ותרומבואמבולי טריים מתחילים להתמוסס. תהליך זה נמשך כ-10-14 ימים. ליזיס מלא של תרומבי בעורק הריאה מתרחשת תוך מספר שבועות. עם זאת, לא כל התסחיפים מתפרקים - לפעמים התרומבוס מתארגן במהירות והליזיס שלו הופך לבלתי אפשרי. ככל שהמיקרו-סירקולציה בריאות משתפרת, ייצור החומרים הפעילי שטח משוחזר, מה שתורם להיעלמות מהירה של ביטויים פתומורפולוגיים וקליניים של אוטם ריאתי.