תרופות המשפרות את חילוף החומרים האלקטרוליטים והאנרגיה של הלב

בעיית התיקון הדחוף של התכונות הבסיסיות המופרעות של תאי הלב והאיבר בכללותו היא משימה קשה מאוד, ועדיין לא נמצא לה פתרון אמין.

כידוע, לב בריא צורך מעט יחסית גלוקוז (כ-30% מאספקת האנרגיה) ומקורות האנרגיה העיקריים הם חומצות שומן חופשיות (FFA) ולקטט בדם. מקורות אלה אינם הכלכליים ביותר בתנאים היפוקסיים, אך בתנאים אלה תכולת הלקטט בדם עולה משמעותית, והמתח של מערכת הסימפתוטרדנלית בהלם ואוטם שריר הלב מוביל לגיוס בולט של FFA עקב ליפוליזה אינטנסיבית (מופעלת על ידי CA ו-ACTH) באדיפוציטים של רקמת השומן. לפיכך, עלייה משמעותית בריכוז הלקטט וה-FFA בדם תורמת לחילוץ גדול יותר שלהם על ידי שריר הלב ולדומיננטיות של מקורות אלה על פני גלוקוז במסלול החמצון הסופי הכולל. בנוסף, מאגר הגליקוגן הקטן של הלב עצמו מתכלה במהירות. לחומצות שומן ארוכות שרשרת יש גם השפעה דטרגנטית מזיקה על קרומי סיבי הלב והאברונים, מה שמצטבר להשפעה השלילית של חמצון שומנים בממברנה.

לכן, אחת המשימות של שיפור חילוף החומרים האנרגטי היא לעכב ליפוליזה ברקמת השומן (מושגת בחלקה על ידי חומרים המגנים מפני לחץ) ו"לכפות" על הלב חילוף חומרים אנרגטי פרודוקטיבי יותר המבוסס על גלוקוז בתנאים היפוקסיים (תפוקת ה-ATP ליחידת חמצן נצרכת גבוהה ב-15-20%). מכיוון שלגלוקוז יש סף לחדירה לשריר הלב, יש לתת אותו יחד עם אינסולין. האחרון גם מעכב את פירוק חלבוני שריר הלב ומקדם את הסינתזה מחדש שלהם. אם אין אי ספיקת כליות, מוסיפים אשלגן כלורי לתמיסת הגלוקוז יחד עם אינסולין, שכן באי ספיקת כליות ממקורות שונים (היפוקסיה כללית, לחץ דם נמוך ממושך, מצב לאחר דום לב, אוטם שריר הלב וכו') תכולת ה-K+ בשריר הלב יורדת, מה שתורם משמעותית להתפתחות הפרעות קצב ומפחית את הסבילות לגליקוזידים ולחומרים אינוטרופיים אחרים. השימוש בתמיסת גלוקוז-אינסולין-אשלגן ("מקוטבת מחדש") הוצע על ידי ג'. לבורי (1970) והוא הפך לנפוץ מאוד, כולל בהלם קרדיוגני ולמניעתו. העמסת גלוקוז מסיבית מתבצעת באמצעות תמיסה של 30% (יתר על 40%, אך עלולה לגרום לדלקת ורידים) במינון של 500 מ"ל פעמיים ביום בקצב של כ-50 מ"ל/שעה. 50-100 יחידות של אינסולין ו-80-100 מיליאקוון של אשלגן מוסיפים לליטר אחד של תמיסת גלוקוז; העירוי מתבצע תחת בקרת א.ק.ג. כדי למנוע מנת יתר אפשרית של אשלגן, יש להכין את האנטגוניסט שלו, סידן כלורי. לעיתים, הרכב תמיסת הקיטוב מחדש של אינסולין ואשלגן משתנה מעט. עירוי תמיסת הקיטוב מחדש מביא במהירות לעלייה פי 2-3 בחילוץ גלוקוז על ידי הלב, סילוק מחסור ב-K+ בשריר הלב, עיכוב ליפוליזה וספיגת חומצות שומן חופשיות על ידי הלב, וירידה ברמתן בדם לרמה נמוכה. כתוצאה משינויים בספקטרום חומצות השומן החופשיות (עלייה בשיעור החומצה הארכידונית וירידה בתכולת החומצה הלינולאית, אשר מעכבת סינתזת פרוסטציקלין), ריכוז הפרוסטציקלין, אשר מעכב צבירת טסיות דם, עולה בדם. יצוין כי שימוש של 48 שעות בתמיסת הפולריזציה במספר מנות מסייע בהפחתת גודל מוקד הנמק של שריר הלב, מגביר את היציבות החשמלית של הלב, וכתוצאה מכך פוחתות תדירות וחומרת הפרעות קצב חדריות, כמו גם מספר האירועים של חידוש תסמונת הכאב והתמותה של חולים בתקופה האקוטית.

השימוש בתמיסת גלוקוז-אינסולין-אשלגן הוא כיום השיטה הנגישה והבדוקה ביותר בקליניקה לתיקון חילוף החומרים האנרגטי של הלב ולמילוי עתודת האשלגן התוך-תאית. עניין רב עוד יותר בתקופה הקריטית הוא השימוש בתרכובות מקרו-ארגיות. קריאטין פוספט, שהוא ככל הנראה צורת הובלה של קשר הזרחן המקרו-ארגי בין ADP תוך-מיטוכונדריאלי ואקסטרא-מיטוכונדריאלי, הוכיח את עצמו היטב בניסויים ובפרקטיקה קלינית (עד כה במספר תצפיות). למרות שמדידות אמינות של כמות הקריאטין פוספט האקסוגני החודרת לסיבים הלבביים לא בוצעו (ATP אקסוגני כמעט ואינו נכנס לתאים), ניסיון אמפירי מראה השפעה חיובית של החומר על מהלך, גודל ותוצאה של אוטם שריר הלב. מתן תוך ורידי חוזר של מינונים גדולים של קריאטין פוספט הוא הכרחי (כ-8-10 גרם לכל זריקה). למרות שטרם פותח משטר המינון האופטימלי לשימוש בקריאטין פוספט, שיטה זו לתיקון גירעון האנרגיה של הלב באי ספיקת לב חריפה נחשבת מבטיחה ("קריאטין פוספט", 1987).

השימוש בטיפול בחמצן בטיפול המורכב באף חולי (AHF) מובן מאליו, אך דיוקו חורג מהיקף פרק זה.

סילוק החולה ממצב של אי ספיקת לב חריפה מסיבות שונות והלם קרדיוגני הוא הצלחה טיפולית זמנית, אם היא לא מובטחת על ידי סילוק הגורם לאי ספיקת לב חריפה וטיפול שיקום מוקדם. סילוק הגורם, כמובן, הוא הערובה העיקרית מפני הישנות של אי ספיקת לב חריפה, כולל גישה פרמקולוגית שמטרתה ליזיס של פקקת טרייה (סטרפטוקינאז, סטרפטודקאז, אורוקינאז, פיברינוליזין). כאן ראוי להעריך את הגישות הקיימות לטיפול שיקום פרמקולוגי. כידוע, תהליך השיקום המורפולוגי והתפקודי של רקמות עם שינויים פתולוגיים הפיכים (בלב - אלה בעיקר תאים באזור הגבול עם נמק, כמו גם אזורים בריאים כביכול של שריר מוחלש), התחדשות של רקמה ספציפית או החלפת מוקדים נמקיים בצלקת מתרחשת בהכרח ביוכימית באמצעות סינתזות ראשוניות של חומצות גרעין וסוגים שונים של חלבונים. לכן, תרופות המפעילות את הביוסינתזה של DNA ו-RNA עם רבייה שלאחר מכן של חלבונים מבניים ותפקודיים, אנזימים, פוספוליפידים בממברנה ואלמנטים תאיים אחרים הדורשים החלפה משמשות כאמצעי לטיפול תרופתי שיקום.

להלן האמצעים - ממריצים של תהליכי התאוששות ותיקון בשריר הלב, בכבד ובאיברים אחרים, המשמשים בתקופת השיקום המיידית:

• נוקלאוטידים ביוכימיים קודמנים של פורין (ריבוקסין או אינוזין G) ופירימידין (אשלגן אורורט) המשמשים בביוסינתזה של בסיסי DNA ו-RNA וסכום כולל של מאקרו-ארגים (ATP, GTP, UTP, CTP, TTP); השימוש בריבוקסין באופן פרנטרלי בתקופה החריפה של אי ספיקת לב, בתפקוד כבד חריף על מנת לשפר את מצב האנרגיה של התאים דורש הצדקה נוספת ופיתוח משטר מתן אופטימלי;
• מולטי-ויטמינים עם הכללת ויטמינים של מטבוליזם פלסטי (לדוגמה, "אארוביט") ומיקרו-אלמנטים במינונים מתונים עם תחילת תזונה אנטרלית; מתן פרנטרלי של ויטמינים בודדים בתקופה האקוטית אינו בטוח ואינו פותר את בעיית שמירה על איזון ויטמינים;
• תזונה שלמה מבחינת הרכב אנרגטי (תכולה קלורית), קבוצה של חומצות אמינו וחומצות שומן חיוניות; כל הביוסינתזה המשקמת היא תהליכים עתירי אנרגיה מאוד ותזונה (אנטרלית או פרנטרלית) מספקת מבחינת תכולה קלורית והרכב היא תנאי הכרחי. טרם נוצרו אמצעים ספציפיים המגרים תהליכי תיקון בלב, אם כי נערכים מחקרים בכיוון זה.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]