תרופות המשמשות בלידה

מאפיין מיוחד של טיפול תרופתי במיילדות הוא השתתפותם של רופאים משלוש התמחויות. על פי הערכות גסות, במהלך הלידה, 32% מהילודים מקבלים יותר משש תרופות מגוף האם. שליש מהן נקבעות עקב סיבוכים של נטילת תרופות אחרות על ידי האישה ההרה במהלך ההריון והלידה. בהקשר זה, יש צורך לפרט ולאפיין את התרופות המשמשות בלידה (בדרך כלל על ידי מיילדים) מנקודת מבטו של רופא מרדים ורופא יילודים.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

תרופות המעוררות לידה

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

אוקסיטוצין

מגביר את משרעת ותדירות התכווצויות שריר הלב. כאשר ניתן תוך ורידי בבולוס במינון העולה על 5-10 יחידות, הוא גורם לירידה בהתנגדות כלי הדם ההיקפית הכוללת ב-50%, עלייה בקצב הלב ב-30% וירידה בלחץ הדם הממוצע ב-30%, דבר שעלול להחריף את הירידה בלחץ הדם הנגרמת משימוש בתמיסות MA, קלונידין ותרופות אחרות להורדת יתר לחץ דם. מתן ארוך טווח של אוקסיטוצין צריך להתבצע באמצעות משאבת עירוי, מכיוון שמתן בלתי מבוקר של קריסטלואידים כממס מוביל לעלייה בעומס המוקדם על שריר הלב ולהיפרהידרציה אינטרסטיציאלית, שהיא לעתים קרובות הגורם העיקרי להיפוקסיה אצל האם והעובר. יש לציין כי מתן אוקסיטוצין אקסוגני מדכא את ייצור ההורמון האנדוגני בגוף האישה. בהקשר זה, לאחר תחילת עירוי התרופות, אין להפסיקו, מכיוון שזה מוביל להפסקה מוחלטת של הלידה. עם מתן תוך ורידי של אוקסיטוצין, נצפית לעיתים קרובות עלייה משמעותית בטונוס הרחם, מה שמוביל להידרדרות בזרימת הדם ברחם, תנועות נשימה פתולוגיות של העובר עקב היפוקסיה, עיכוב סינתזת חומרים פעילי שטח, עלייה בשכיחות טראומה מלידה וירידה ב-pH של דם חבל הטבור של הילוד.

שינויים בקצב הלב של העובר בתגובה לבדיקת אוקסיטוצין (הסטנדרטית ללחץ) מספקים מידע על עתודות הדם של השליה.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

מתילרגומטרין

במינונים קטנים, הוא מגביר את עוצמת ותדירות התכווצויות הרחם, מלווה בהרפיה תקינה של המיאומטריום. עם עלייה במינון, מתפתחת התכווצות טונית ממושכת של המיאומטריום. מתן תוך ורידי של מתילרגומטרין יכול לגרום לעווית כלי דם כללית (עלייה ב-OPSS), ירידה בקיבולת הוורידית ועלייה בלחץ הדם, וכתוצאה מכך עלייה בלחץ ההידרוסטטי בנימים (כולל נימים ריאתיים). השינויים הנ"ל יכולים לעורר התפתחות רעלת הריון ובצקת ריאות אצל חולות עם רעלת הריון חמורה. בהקשר זה, התרופות משמשות רק כדי לעצור דימום לאחר לידה.

תוספי סידן

סידן כלורי וסידן גלוקונאט הם תרופות נוגדות דם לרחם. במינונים קטנים (2-6 מ"ל תוך ורידי של תמיסה 10%) הם משמשים (בשילוב עם פרופרנולול) לחיסול DRD, במינונים טיפוליים - להאצת התכווצויות הרחם ולהפחתת נפח איבוד הדם במהלך ניתוח קיסרי (לאחר שאיבת העובר) ובתקופה שלאחר הלידה.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

פרוסטגלנדינים

דינופרוסט (PG F2a) מיועד לעורר ולעודד את פעילות ההתכווצות של שריר השריר בשלבים שונים של ההריון (האצת לידה, הפסקת הריון מלאכותית). דינופרוסט יכול לגרום ליתר לחץ דם חולף, ברונכוספזם חמור, במיוחד אצל נשים בהריון עם אסתמה סימפונות במקביל, תנועתיות מוגברת במערכת העיכול, בחילות. דינופרוסט מגביר את תפוקת הלב, מאיץ את קצב הלב ומגביר את חדירות כלי הדם. באירופה ובצפון אמריקה, מתן תוך ורידי של דינופרוסט משמש רק להפסקת הריון.

דינופרוסטון (PGE2) משמש לעידוד לידה. התרופה גורמת להתכווצויות קצביות מוגברות של שריר הרחם של ההרה, לעלייה בטונוס הרחם ולהרפיה של צוואר הרחם. דינופרוסטון מפחית את לחץ הדם עקב ירידה בהתנגדות כלי הדם ההיקפית הכוללת, המלווה בטכיקרדיה מפצה. שלא כמו דינופרוסטון, דינופרוסטון מרחיב את כלי הדם הריאתיים והסמפונות, אך מגביר את חדירות הנימים, כמו דינופרוסט. ב-90% מהנשים ההרות, השימוש בתרופות מלווה בהיפרתרמיה, הנמשכת 40-90 דקות לאחר הפסקת העירוי. כאשר דינופרוסטון ניתן בקצב של 10 מק"ג/דקה או יותר, עלולים להתפתח בחילות, הקאות ורעד.

מנגנון הפעולה של מיסופרוסטול (PGE2) דומה לזה של דינופרוסטון.

PGs אינם מתאימים לנשים בהריון עם צלקת ברחם, אגן צר קלינית, גלאוקומה ופתולוגיה סומטית חמורה: מחלת לב אורגנית, יתר לחץ דם, כיב פפטי, סוכרת, אפילפסיה וכו'; עם מתן תוך ורידי שלהם, עלול להתפתח פלביטיס.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

טוקוליטיקס

אגוניסטים של בטא 2-אדרנרגיים (טרבוטלין, סלבוטמול, פנוטרול, הקסופרנלין).

תרופות משמשות לעיכוב ועצירת לידה מוקדמת. אין אגוניסטים בטא-2-אדרנרגיים סלקטיביים לחלוטין, כולם מגרים קולטני בטא-2 של שריר הלב בדרגות שונות. על רקע עלייה בתפוקת הלב ב-25-50% עד השליש השלישי של ההריון, גירוי של קולטני בטא-אדרנרגיים מגביר בנוסף את תפוקת הלב ב-300%, מה שמוביל ב-70% מהמקרים לשינויים חולפים באק"ג בצורה של דיכאון מקטע ST והיפוך גלי T (סימנים לאיסכמיה של שריר הלב). עם מתן פרנטרלי של טוקוליטיקה, יש צורך בניטור אוקסימטריית דופק (היעדר ציאנוזה עקב כמות קטנה של המוגלובין משוחזר).

יש לתת תרופות באמצעות משאבת עירוי (דיוק המינון והפחתת נפח התמיסות הניתנות לעירוי, שאינן מוכרות לעיתים קרובות). ההשפעה האנטי-דיורטית מובילה לספיגה חוזרת של נתרן ומים (הגבלת צריכת הנתרן), ו-COPpl יורד (עם COPpl של <12 מ"מ כספית, קיימת סבירות גבוהה להתפתחות בצקת ריאות). עד השעה השלישית של עירוי טוקוליטי, רמות הגלוקוז והאינסולין מגיעות למקסימום, מה שמוביל להיפוקלמיה וקטונמיה. הצטברות של המטבוליטים הנ"ל עלולה לגרום להתפתחות תסמונת היפר-אוסמולרית. אצל יילודים, יש לנטר את רמת הגליקמיה במשך 24 שעות. שכיחות בצקת ריאות במהלך טיפול בטא-אדרנרגי היא עד 4%. השימוש המשולב בחומרים בטא-אדרנרגיים ו-GCS מגביר משמעותית את הסיכון להתפתחותה.

מניעת הסיבוכים המפורטים:

• מרשם אגוניסטים בטא-אדרנרגיים לפי אינדיקציות מחמירות;
• הגבלה (של כל!) נוזלים הניתנים ל-1.5-2.5 ליטר/יום;
• מתן תרופות באמצעות משאבת עירוי;
• התחל עירוי או מתן פומי של תרופות במינונים מינימליים, אם אפשר בשילוב עם אנטגוניסטים של סידן, MgSO4 ופרוגסטרון, המאפשרים להפחית את המינון שלהן.

אפקט טיפולי טוב מושג על ידי מתן תוך ורידי של חוסם חמצון חומצות שומן טרימתילהידרזיניום פרופיונאט דיהידראט. התרופה ניתנת מיד לפני טוקוליזה. בשל השפעתה המגבירה את הרגישות על קולטני בטא-אדרנרגיים, הזיקה שלהם לאגוניסטים בטא-אדרנרגיים הניתנים עולה. זה מאפשר הפחתה כפולה של מינון אגוניסטים בטא-אדרנרגיים כדי להשיג את האפקט הטוקוליטי הנדרש, מה שמבטל את התפתחות תופעות הלוואי שלהם: טרימתילהידרזיניום פרופיונאט דיהידראט, תמיסה 10%, תוך ורידי 5 מ"ל, פעם אחת; לבצע הרדמה שעתיים לאחר הפסקת העירוי או 12 שעות לאחר המנה האחרונה של התרופה בצורת טבליות; לתת עדיפות לשיטות אזוריות.

מגנזיום סולפט

התרופה משמשת לרוב לטיפול ברעלת הריון וברעלת הריון, והיא יעילה מאוד גם כתרופה טוקוליטית. יוני מגנזיום, כאשר מגנזיום גופרתי ניתנים במינונים גדולים, הם אנטגוניסטים של יוני סידן, מה שעוזר להפחית את התוקפנות התוך-תאית שלהם. לתרופה יש אפקט נוגד פרכוסים ומרדים, ההשפעה היפוטנסיבית אינה משמעותית. מגנזיום גופרתי גורם להרחבת סימפונות וכלי דם, מגביר את זרימת הדם ברחם ובכליות, מגביר את הסינתזה של פרוסטציקלין על ידי האנדותל, מפחית את פעילות הרנין בפלזמה ואת רמת האנזים הממיר אנגיוטנסין, ומפחיתה את צבירת טסיות הדם. התרופה יכולה להפחית את פעילות הרחם, את השונות של קצב הלב הבסיסי של העובר (קרדיוטוקוגרמה), לגרום לדיכוי עצבי-שרירי ונשימתי אצל יילוד (פג).

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]

אינדומטצין

יש לו פעילות טוקוליטית, מכיוון שהוא מעכב את הסינתזה של פרוגסטרון, אשר מגרה את פעילות ההתכווצות של הרחם ואת ייצור הפרוגסטרון.

תרופות להורדת לחץ דם

הווזופרסור המיילדותי האידיאלי צריך להעלות את לחץ הדם של האם מבלי להפחית את זרימת הדם ברחם השליה, ובעל השפעה בטא-אדרנרגית בעיקר והשפעה אלפא-אדרנרגית מוגבלת.

אפדרין היא התרופה המועדפת לטיפול בהיפוטנסיה עורקית אצל נשים בהריון.

אגוניסטים אלפא-אדרנרגיים (פנילאפרין) וחומרים המגרים קולטנים α ובטא-אדרנרגיים (אפינפרין ונוראפינפרין) מעלים את לחץ הדם של האם לרעת זרימת הדם ברחם. עם זאת, ישנן עדויות לכך שפנילאפרין, בשימוש במינונים קטנים, אינו מחמיר את זרימת הדם ברחם. הוא משמש כאשר אפדרין אינו יעיל או התווית נגד. דופמין נרשם על פי אינדיקציות מחמירות, כאשר ההשפעה המיטיבה על האם עולה על הסיכון הפוטנציאלי לעובר.

התוויות נגד: היצרות תת-אאורטלית היפרטרופית אידיופטית, שכן במקרה זה אין שיפור בפרמטרים ההמודינמיים עקב נוכחות מכשול למילוי החדרים ו/או יציאה מהם.

טיפול עירוי-עירוי

במקרה של ניתוח קיסרי ללא סיבוכים לפני חתך ברחם, נפח העירוי הוא לפחות 400-600 מ"ל, הנפח הכולל הוא 1200-2000 מ"ל (קולואידים וקריסטלואידים).

להלן פרוטוקול לטיפול עירוי-עירוי לדימום במיילדות, המגדיר את הרכבו האיכותי (טבלה 23.3). מאחר והלם דימומי הוא תסמונת רב-מערכתית המתפתחת כתוצאה מאובדן דם שאינו מתחדש בזמן, זמן תחילת וקצב העירוי צריכים להיות אופטימליים: שמירה יציבה על פרמטרים המודינמיים ודיאורזה דקה ברמה בטוחה.

ניתן להחליף עירוי של FFP על ידי הכנסת גורמי קרישה בפלזמה. אם דימום מוביל להתפתחות/החמרה של תסמונת DIC והמצב מאפשר להעריך את פוטנציאל הקרישה, נוגדי הקרישה והפיברינוליזה של הדם, תוך גילוי קרישה תקינה (לא תקינה), ירידה באינדיקטורים של נוגדי קרישה פיזיולוגיים ופיברינוליזה, מומלץ עירוי של החלק העל-לידתי של FFP (FFP שממנו הוסר קריופרציפיט). בטיפול בתסמונת DIC, המינון האפקטיבי של FFP הוא 15-30 מ"ל/ק"ג. אם יש צורך להפעיל AT III (דרגות I ו-II של התסמונת), מוסיפים הפרין למיכל עם הפלזמה המופשרת:

פלזמה טרייה קפואה ניתנת תוך ורידית במינון 15-30 מ"ל/ק"ג, תדירות המתן נקבעת על פי התאמה קלינית.

הפרין בפלזמה טרייה קפואה 0.1-0.25 יחידות/מ"ל פלזמה, תדירות המתן נקבעת על פי היתכנות קלינית. עירוי של כדוריות דם אדומות מתבצע כאשר ההמוגלובין יורד ל < 80 גרם/ליטר ו-Ht < 25% (הערכה אובייקטיבית אפשרית רק תוך התחשבות בעירוי ובדילול דם פיזיולוגי, ככלל, זהו סוף היום הראשון לאחר הדימום). בהקשר זה, כדי לפתור את סוגיית הנפח, הקצב וההרכב האיכותי של טיפול בעירוי-עירוי במהלך ובשעות הראשונות לאחר הדימום, יש צורך בניטור מקיף של המוגלובין, המטוקריט ו-FSC, נפח אובדן דם, דיאורזה בדקה, Sa02 ותמונה אוסקולטורית של הריאות.

האינדיקציה לעירוי טסיות דם היא ירידה בספירת טסיות הדם ל-<70 x 103/מ"ל.

היחס בין קולואידים לקריסטלואידים צריך להיות לא פחות מ-2:1, נפח הדקסטרנים לא צריך לעלות על 20 מ"ל/ק"ג.

המטרה העיקרית של תיקון המצב האוסמוטי הקולואידי בהלם דימומי היא למנוע ירידה במצב האוסמוטי הקולואידי מתחת ל-15 מ"מ כספית ועלייה במבחין האוסמולליות מעל 40 מיליו-אוסמוט/ק"ג.

אובדן דם מסיבי מכתיב את הצורך באוורור מכני ממושך.

תמיסות דקסטרוז משמשות תוך ניתוחיות רק לאחר לידת העובר או אצל נשים בהריון הנמצאות בסיכון לפתח היפוגליקמיה (סיכון לפתח היפוגליקמיה אצל העובר/היילוד).

נוכחות של מחלות נלוות של מערכת הלב וכלי הדם ואיברי הנשימה דורשת גישה אישית הן להרדמה והן לטיפול בעירוי.

תיקון הפרעות: רעלת הריון, רעלת הריון ותסמונת HELLP

רעלת הריון היא פגיעה כללית באנדותל (GEI) המלווה ב-MODS, המבוססת על חדירות מוגברת של כלי הדם, הפרעות המודינמיות והפרעות קשורות. על פי הסיווג של ארגון הבריאות העולמי, רעלת הריון היא מצב בו מתפתחים יתר לחץ דם, בצקת וחלבון בשתן לאחר 20 שבועות להריון. יתר לחץ דם המופיע לפני 20 שבועות להריון ומקודם נחשב כרוני (בדרך כלל מדובר ביתר לחץ דם). יתר לחץ דם שמתפתח מאוחר יותר הוא ביטוי של גסטוזה ומאופיין בפגיעה כללית באנדותל. חלבון בשתן ו/או בצקת המופיעות לפני 20 שבועות להריון הן לרוב תוצאה של יתר לחץ דם כרוני או מחלת כליות. עם זאת, כ-20% מהנשים עם רעלת הריון ואקלמפסיה סובלות מלחץ דם סיסטולי < 140 מ"מ כספית ולחץ דם דיאסטולי < 90 מ"מ כספית.

רעלת הריון היא הפרעה רב-מערכתית המאופיינת בהתקף בודד או מרובים (שאינו קשור למחלות מוח אחרות) אצל חולות עם רעלת הריון במהלך הריון, לידה או תוך 7 ימים לאחר הלידה. הסיבה העיקרית להתקפים היא איסכמיה מוחית הנגרמת מתפקוד לקוי של דופן כלי הדם. בצקת מוחית אצל נשים הרות עם רעלת הריון מתגלה לעיתים רחוקות, לרוב היא ממקור יאטרוגני (טיפול עירויי-עירוי לא רציונלי) או משני (אנוקסיה במהלך התקפים).

על מנת שאבחון יתר לחץ דם יהיה אובייקטיבי והטיפול יהיה אופטימלי, יש להקפיד על הכללים למדידת לחץ דם. יש למדוד את לחץ הדם במנוחה שלוש פעמים במרווח של דקה (הנתון הממוצע קרוב לממוצע האמיתי) בגפיים העליונות והתחתונות (אבחנת ACC) במנח הצידי השמאלי. יש לבחור נכון את השרוול ולרשום את לחץ הדם הדיאסטריאלי.

פרוטאינוריה מוגדרת כאובדן של 300 מ"ג חלבון בשתן היומי או יותר מ-1 גרם/ליטר בכל מנה.

בצקת מופיעה אצל 80% מהנשים ההרות הבריאות ולעתים קרובות נובעת מתסמונת ACC (לכן, יש צורך בהערכה מקיפה).

מיילדות מודעות היטב לצורה הבצקתית של רעלת הריון, אשר לה פרוגנוזה שלילית ביותר. בהקשר זה, יש צורך להעריך קריטריונים נוספים, הכוללים טרומבוציטופניה, ליקוי ראייה, תפקוד כלייתי (סינון מופחת, אוליגוריה טרום-כליתית) והופעת תסמינים נוירולוגיים.

ירידה בספירת טסיות הדם ל-150 x 103/מ"ל או פחות מזוהה ב-30% מהנשים ההרות עם רעלת הריון. 15% מהנשים ההרות עם רעלת הריון חמורה (לעתים קרובות עם התפתחות תסמונת HELLP) סובלות מטרומבוציטופניה חמורה - 100 x 103/מ"ל או פחות.

פגיעה באוטורגולציה ובפטנטיות כלי הדם המוחית (תפקוד לקוי של מערכת ה-SAS ונזק לאנדותל) מובילה לאיסכמיה שלה, הגורמת להפרעות ראייה (דיפלופיה, פוטופוביה וכו') ולהופעת תסמינים נוירולוגיים. ב-80% מהנשים ההרות עם רעלת הריון, כאב ראש קדם להתפתחות רעלת הריון. תסמינים נוירולוגיים עשויים להיות ביטוי של היפוגליקמיה, שלעתים קרובות מסבכת את רעלת הריון.

תסמונת HELLP היא סוג של רעלת הריון חמורה וגרסה של MODS (עם התפתחות תכופה של DIC), המתפתחת בעיקר אצל נשים מרובות ילדים, ומאופיינת בתמותה גבוהה של האם (עד 75%) ותמותה סב-לידתית (79:1000). סימנים מוקדמים של התסמונת הם בחילות, הקאות, כאבים באפיגסטריום ובהיפוכונדריום הימני, בצקת חמורה. שינויים מעבדתיים מופיעים הרבה לפני התלונות המתוארות. חשוב לקבוע את פעילות LDH, המשקפת את מידת הנזק להפטוציטים ואת חומרת ההמוליזה. היחס בין ALT ו-AST בתסמונת HELLP הוא כ-0.55. יש לציין כי, בניגוד לרעלת הריון חמורה, בתסמונת HELLP השינויים המעבדתיים העיקריים מגיעים למקסימום 24-48 שעות לאחר הלידה. התפתחות התסמונת יכולה להיות מלווה בסיבוכים חמורים: DIC (21%), היפרדות שליה (16%), אי ספיקת כליות חריפה (7.5%), בצקת ריאות (6%), היווצרות המטומות תת-קפסולריות וקרע בכבד, היפרדות רשתית (0.9%).

[ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ]