תעלת צוואר הרחם

תעלת צוואר הרחם היא תצורה אנטומית של איברי המין הפנימיים, אשר לה תפקיד חשוב בתהליך ההיריון והלידת ילד. שינויים ועיוותים שונים בתעלה זו יכולים לתרום לפתולוגיה של ההיריון, כמו גם לתהליך ההפריה עצמו. לכן, חשוב להבין את האנטומיה והמאפיינים הפיזיולוגיים, כמו גם שינויים פתולוגיים אפשריים שיכולים לגרום למחלה.

[ 1 ], [ 2 ]

אנטומיה של תעלת צוואר הרחם

תעלת צוואר הרחם היא תצורה הממוקמת בעובי צוואר הרחם והיא מבצעת פונקציות רבות, שהעיקרית שבהן היא החיבור בין איברי המין החיצוניים לפנימיים. אצל ילדה, היא מתפתחת בהדרגה, ומגיעה לגודל נורמלי קרוב יותר לגיל ההתבגרות. בדרך כלל, האנטומיה של איברי המין הנשיים הפנימיים ממוקמת כדלקמן: הנרתיק עובר לצוואר הרחם, שמתחיל ב-OS החיצוני, לאחר מכן מתחילה תעלת צוואר הרחם, שמסתיימת ב-OS הפנימי ועוברת לחלל הרחם. אנטומיה זו מאפשרת לווסת את תהליך פתיחת צוואר הרחם בתקופה הראשונה של הלידה. הודות ל-OS, תעלת צוואר הרחם מתחילה להיפתח מה-OS הפנימי, ולאחר מכן, כמו שעון חול, נפתחת ה-OS החיצונית. במהלך עיקול הרחם בתקופה שלאחר הלידה, ה-OS הפנימי נסגר תחילה ביום ה-5-7, ולאחר מכן ביום ה-21 נסגרת ה-OS החיצונית של תעלת צוואר הרחם.

מאפיינים אנטומיים כאלה תורמים לשינויים פיזיולוגיים אלה כבר בתקופה שלאחר הלידה, בעוד שמערכת העצבים החיצונית אינה נסגרת לחלוטין לאחר הלידה הראשונה וזה תורם לעובדה שלידות חוזרות מהירות יותר.

באשר למבנה ההיסטולוגי של תעלת צוואר הרחם, ישנן גם כמה מוזרויות. הנרתיק, המכונה גם אקסוצ'רוויקס, מרופד באפיתל שטוח רב שכבתי שאינו מקרטין, ותעלת צוואר הרחם, או אנדוצ'רוויקס, בנויה מאפיתל גלילי חד שכבתי. בין אזורים אלה, בדרך כלל יש גבול קטן, הנקרא אזור מעבר, והוא ממוקם בדרך כלל בגובה ה-OS החיצוני. יש צורך להכיר מבנה זה על מנת להבין טוב יותר את מושג ה"דיספלזיה" ואת האיום האמיתי של מצב כזה.

כאשר בוחנים אישה במראה, ניתן לראות את צוואר הרחם, או ליתר דיוק את צוואר הרחם החיצוני שלו, ובהכרת המאפיינים האנטומיים של אזור זה ושינויים פיזיולוגיים, ניתן להניח תפקוד לקוי כזה או אחר. חשוב גם שהאישה עצמה תבין מה מרמזת אבחנה זו או אחרת, בהשוואה לערכים תקינים.

לתעלת צוואר הרחם במהלך ההריון מאפיינים משלה, הקשורים הן להשפעת ההורמונים והן להכנה נוספת של תעלת הלידה ללידת העובר. בדרך כלל, אורך צוואר הרחם הוא 35-45 מילימטרים, וקוטר התעלה הוא 5 מילימטרים, כל סטייה בכיוון זה או אחר מהווה סיכון לסיבוכים. אורך תעלת צוואר הרחם קרוב יותר לשבועות 32-35 להריון יכול לרדת ל-35 מילימטרים, וזה נחשב למדד פיזיולוגי, הנובע מהכנה ללידה. אם אורך צוואר הרחם קטן מ-35 מילימטרים, ולעתים קרובות זה 20-25, לפני השבוע ה-30 להריון, אז מדברים על מושג כזה כאי ספיקה איסתמית-צווארית. זהו סיכון ללידה מוקדמת, ולכן טיפול כירורגי מתבצע בצורה של מריחת תפר מיילדותי - פסארי - אשר מקבע באופן מעגלי את תעלת צוואר הרחם ומונע את פתיחתה מוקדמת. בשבועות 35-36, התפר מוסר. אם לא מאובחן בזמן, מצב זה יכול להוביל ללידה מוקדמת. אם אורך תעלת צוואר הרחם במהלך ההריון והלידה עולה על 45 מילימטרים, אז אנו מדברים על צוואר רחם ארוך, שיש לו גם השלכות שליליות. במהלך ההריון, החיבור התקין של השליה עלול להיפגע, מכיוון שהמבנה האנטומי של מערכת העצבים הצווארית מופרע והשליה עשויה להיות בעלת חיבור מרכזי, צידי או נמוך. במהלך הלידה עלולים להתרחש גם מספר סיבוכים. אחת הביטויים עשויה להיות לידה ממושכת, הנמשכת יותר מ-12-14 שעות אצל נשים יולדות ראשוניות ויותר מ-9-12 שעות אצל נשים מרובות יולדות. זה קורה מכיוון שצוואר הרחם המוארך אינו מוכן לפני הלידה ונפתח לאט. צוואר רחם ארוך וקשה אינו מתחלק, מה שמוביל לחוסר מוכנות של תעלת הלידה. לכן, הצירים נמשכים זמן רב, מה שמוביל לעייפות ותשישות של האישה, ומצב זה יכול להוביל לחולשה משנית של הלידה, הדורשת טקטיקות אקטיביות בצורה של גירוי הריון.

ייתכנו גם מכשולים למעבר התקין של התינוק דרך תעלת הלידה, מכיוון שצוואר הרחם המוארך אינו מורחב מספיק וראשו או איבר התינוק עלולים להישאר במישור אחד למשך זמן רב, דבר המגביר את הסיכון להיפוקסיה ועשוי לדרוש שיטות נוספות.

מאפיין חשוב נוסף של תעלת צוואר הרחם במהלך ההריון הוא תפקידה המגן החשוב: במהלך תפקוד תקין של האפיתל של תעלת צוואר הרחם, הבלוטות מפרישות כמות עצומה של הפרשה, וכתוצאה מכך נוצר פקק רירי המונע ממיקרואורגניזמים פתוגניים להיכנס לחלל הרחם. רגע לפני הלידה, פקק רירי זה יוצא.

לפיכך, מתברר כי כל הפרה של המבנה האנטומי של תעלת צוואר הרחם עלולה לגרום לסיבוכים בעתיד, ולכן דורשת אבחון וטיפול בזמן.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

מחלות של תעלת צוואר הרחם

פתולוגיה של צוואר הרחם יכולה למלא תפקיד מרכזי בהתפתחות מחלות, הן במהלך ההריון והן מחוץ להריון, אפילו עם אפשרות של אי פוריות.

באופן קונבנציונלי, ניתן לחלק את הפתולוגיות של תעלת צוואר הרחם ל:

1. אנומליות של המבנה וההרכב של תעלת צוואר הרחם;
2. מחלות דלקתיות;
3. ניאופלזמות של תעלת צוואר הרחם.

אנומליות במבנה ובבנייה של תעלת צוואר הרחם יכולות להיות מולדות ונרכשות כאחד. אנומליות מולדות מלוות בדרך כלל באנומליות נלוות של איברי מין אחרים - הנרתיק, הרחם. לרוב, אצל נשים בגיל הפוריות מתרחשות אנומליות נרכשות של מבנה תעלת צוואר הרחם, המתרחשות כתוצאה מהידבקויות, צלקות ועיוותים לאחר התערבויות כירורגיות שונות. בין הפתולוגיות הללו נמנות תעלת צוואר הרחם המעגלית, היצרות תעלת צוואר הרחם וחסימה שלה.

תעלת צוואר הרחם המעגלית היא פתולוגיה שבה התעלה בעלת צורה משפכתית עקב סידור שגוי של סיבי שריר בכיוון המעגלי. פתולוגיה זו יכולה להתרחש עם קרעים באיברי המין הפנימיים עקב לידה וטיפול כירורגי בהם - תפירה, ובעתיד זה יכול להיות הגורם לתהליך כזה עם ריפוי רקמות לקוי. פתולוגיה זו עשויה שלא להתבטא בשום צורה עקב חוסר חשיבותה, כלומר, כל התהליכים הפיזיולוגיים ברחם ובשחלות אינם סובלים. בעיות עלולות להתעורר במהלך ההריון הבא, כאשר ייתכן חוסר קואורדינציה של הלידה עקב התכווצות לא נכונה של סיבי השריר של התעלה המעגלית של צוואר הרחם, המונעת פתיחה תקינה של צוואר הרחם. טיפול בפתולוגיה זו, כשלעצמה, אינו קיים, מכיוון שמדובר בשינויים מבניים שלא ניתן לתקן. הטיפול יכול להיות סימפטומטי כאשר מתרחשים סיבוכים.

היצרות תעלת צוואר הרחם היא כאשר גודלה קטן מ-5 מילימטרים. במקרה זה, אישה בגיל הפוריות עשויה כבר לסבול מתסמינים בצורת הפרעות במחזור החודשי כמו אוליגומנוריאה, שכן תעלת צוואר צר יכולה להפריע לווסת תקינה, מה שמאריך את תקופת הווסת עם כמות קטנה של הפרשות. באשר להריון, זה יכול להוות איום ישיר על לידה תקינה, במקרה של פתיחה לקויה של צוואר הרחם ואינדיקציה לניתוח קיסרי. אך ייתכן שיש גם רקע הורמונלי מספיק עם דינמיקה טובה של פתיחת צוואר הרחם והלידה, אז מצב זה אינו מסוכן. מידת היצרות קיצונית של תעלת צוואר הרחם היא חסימתה. חסימה של תעלת צוואר הרחם היא מצב שכבר דורש התערבות, שכן ישנם סיבוכים. בפתולוגיה זו נוצרת חסימה מכנית, אשר אצל נשים בגיל הפוריות יכולה לגרום לעיכוב בדם הווסת עם הצטברותו בחלל הרחם ויצירת מצב גינקולוגי חריף - המטומטרה. לאחר מכן ישנה קליניקה של כאבי בטן חריפים, מתח של דופן הבטן הקדמית, ונתוני אנמנזה מצביעים על עיכוב במחזור החודשי במשך מספר שבועות או מספר פעמים ברציפות. במהלך הבדיקה ניתן לקבוע מתח וכאב של הרחם. זהו מצב הדורש התערבות כירורגית מיידית.

מבין מחלות הדלקת של תעלת צוואר הרחם, הנפוצה ביותר היא דלקת אנדוצרוויצין - פתולוגיה המאופיינת בדלקת מוקדית של תעלת צוואר הרחם. הגורם האטיולוגי יכול להיות כל מיקרואורגניזם פתוגני או אופורטוניסטי החודר לתעלת צוואר הרחם בצורה עולה. במקרה זה, דלקת עם תסמינים מקומיים בצורת הפרשה מוגלתית מהנרתיק, כאבים במהלך יחסי מין ובמנוחה, אי סדירות במחזור החודשי מופיעה בתעלת צוואר הרחם. בנוסף לתסמינים המקומיים, מופיעים תסמינים כלליים בצורת חום, שיכרון, שינויים בבדיקות דם. הטיפול צריך להיות מקיף - מקומי וכללי. טיפול מקומי הוא שטיפה עם חומרי חיטוי, נרות אנטיביוטיים והיגיינת איברי המין. טיפול כללי כרוך בשימוש סיסטמי באנטיביוטיקה במשך 7-10 ימים, כמו גם טיפול סימפטומטי. בזמן המחלה והטיפול, יש צורך לשלול יחסי מין ולטפל בבן/בת הזוג בו זמנית, במיוחד במקרה של אימות של פלורה אורגניטלית ספציפית.

גידולים בצוואר הרחם יכולים להיות שפירים וממאירים. מבין המחלות השפירות, פוליפים של תעלת צוואר הרחם הם הנפוצים ביותר. זוהי פתולוגיה המאופיינת בהיווצרות מבנה אופייני בצורת כרובית על גבעול או בסיס רחב. מבנה זה נראה לעין בלתי מזוינת. הגורם להיווצרות זו הוא לרוב נגיף הפפילומה האנושי, המשפיע על תאי האפיתל של איברי המין עקב טרופיזם גבוה. פוליפים צוואריים של תעלת צוואר הרחם הם לרוב מרובים ומשולבים עם מיקומים אחרים של פוליפים - בצוואר הרחם, בנרתיק.

בין התצורות השפירות של תעלת צוואר הרחם, יש גם ציסטה. זוהי תצורה בעלת דופן דקה, בעלת קפסולה דקה, תוכן נוזלי בפנים ונטייה לגדול. מכיוון שלתעלת צוואר הרחם קוטר מוגבל, לעיתים קרובות מתעוררים סיבוכים בצורת קרע בציסטה או זיהום שלה. אז יש צורך גם לבצע טיפול מורכב. מהלך ציסטה כזו בגדלים קטנים יכול להיות אסימפטומטי, ואז זה יכול להיות פשוט ממצא מקרי באולטרסאונד. לפעמים תוכן הציסטה יכול להיות דם וסת, ואז מדברים על ציסטה אנדומטריואידית. טקטיקת הטיפול יכולה להיות כירורגית במקרה של ממצא מקרי של תצורה כזו.

בין הגידולים הממאירים עשוי להיות סרטן של תעלת צוואר הרחם. פתולוגיה זו אינה שכיחה כמו סרטן במקומות אחרים, אך היא מסוכנת למדי מבחינת מהלך אסימפטומטי. לכן, סרטן כזה מאובחן לעיתים קרובות כבר בשלב של גרורות לאיברים אחרים. בשלב הראשון-שני של המחלה, הטיפול הוא כירורגי רדיקלי עם כריתת הרחם ובלוטות הלימפה האזוריות, כמו גם טיפול בקרינה לפני ואחרי הניתוח. בשלבים מאוחרים יותר, הטיפול משולב.

אלו הן המחלות העיקריות שניתן לאתר בתעלת צוואר הרחם.

[ 7 ], [ 8 ]

אבחון פתולוגיה של תעלת צוואר הרחם

אבחון פתולוגיות אלו צריך להיות מקיף על מנת לשלול מצבים אחרים ולספק טיפול נכון.

ראשית, יש להקשיב לתלונות עם פירוט מלא של התסמינים. יש גם צורך להבהיר את הנתונים האנמנסטיים עם קביעת תאריך הווסת האחרונה. בדיקה במראות מאפשרת לראות רק את ה-OS החיצוני של תעלת צוואר הרחם, אך אם ישנם פוליפים בנרתיק, ניתן להניח שיש גם פוליפים של תעלת צוואר הרחם. ייתכנו גם הפרשות דמיות כאשר ציסטה של תעלת צוואר הרחם נקרעת או הפרשות מוגלתיות כאשר היא מוגלתית.

שלב חשוב בבדיקה נרתיקית של אישה בספקולום הוא לקיחת דגימות משני סוגים - לפלורה חיידקית ולבדיקה היסטולוגית. מכל אישה נלקחת דגימה מתעלת צוואר הרחם לצורך בדיקה בעזרת מברשת מיוחדת. יש לבצע את הטכנולוגיה הנכונה - נלקחת דגימה משלושה אזורים בצוואר הרחם - האנדוצוואר, האזור הביניים ותעלת צוואר הרחם, כלומר, כל שלושת סוגי האפיתל חייבים להיות נוכחים. לאחר מכן, כל הדגימות נשלחות למעבדה לציטולוגיה והיסטולוגיה.

בדיקה ציטולוגית של צוואר הרחם ותעלת צוואר הרחם מאפשרת לאבחן מצב מסוכן כמו מטפלזיה צווארית - מחלה טרום סרטנית ברקע. תוצאות ההיסטולוגיה משמשות להערכת מחלה אפשרית. ישנם שישה סוגים עיקריים של מריחות:

1. תמונה היסטולוגית של אישה בריאה;
2. שינויים דלקתיים ושפירים במריחה;
3. ניאופלזיה תוך-אפיתליאלית צווארית
   1. מטפלזיה קלה (CIN-I) - תאים דיספלסטיים שעברו שינוי משתרעים ללא יותר משליש משכבת האפיתל;
   2. מטפלזיה בינונית (CIN-II) - תאים דיספלסטיים שעברו שינוי משתרעים לעומק של לא יותר משני שלישים;
   3. מטפלזיה חמורה (CIN-III) - תאים דיספלסטיים שעברו שינוי משתרעים לתוך הרקמה בשני שלישים או יותר, אך ללא פלישה לקרום הבסיס;
4. חשד לסרטן;
5. סַרְטָן;
6. מריחה לא אינפורמטיבית (לא כל סוגי האפיתל מיוצגים).

אם יש חשד למטפלזיה, כלומר, אם המריחה היא מהסוג השלישי, אז מבוצעות שיטות מחקר נוספות. במהלך ההריון, במהלך האולטרסאונד המתוכנן השלישי, כל הנשים עוברות בדיקת אולטרסאונד מיוחדת - צוואר הרחם - מדידת אורך ועובי תעלת צוואר הרחם. אם האינדיקטורים חורגים מהנורמה, אז מתקבלת החלטה על טקטיקות תיקון אפשריות.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

ניתוחי תעלת צוואר הרחם

התערבויות כירורגיות בתעלת צוואר הרחם אינן מבוצעות לעתים קרובות, מכיוון שזהו מקום שקשה מאוד להגיע אליו. התערבויות זעיר פולשניות מבוצעות לרוב עבור אינדיקציות ספציפיות. במקרה של אנומליות במבנה תעלת צוואר הרחם, כגון היצרות או חסימה של תעלת צוואר הרחם, מבוצע הליך מיוחד - בוגינאז' של תעלת צוואר הרחם. התערבות זו כוללת הרחבת התעלה באמצעות מכשיר מיוחד - בוגי. זהו לרוב מכשיר מתכת, הנבחר לפי מספר, המתאים לגודלו, והם מתחילים מהקטן ביותר לרחב ביותר. לעתים קרובות יש צורך לחזור על ההליך מספר פעמים, מכיוון שפעם אחת אינה מספיקה. התערבות כזו יעילה בדרגות קטנות של היצרות.

בין השיטות הכירורגיות לטיפול בפתולוגיות של תעלת צוואר הרחם, במקרה זה בפוליפים של התעלה, נעשה שימוש בקריודהסקציה, צריבה בחנקן נוזלי וצריבה בלייזר. שיטת הקריודהסקציה כוללת שימוש בקור, אשר מקפיא את הפוליפים והם נופלים. הליך זה חוזר על עצמו 1-2 פעמים בשבוע עד שהפוליפ נעלם לחלוטין. צריבה בחנקן נוזלי פועלת על פי אותו עיקרון.

טיפול בלייזר הוא שימוש בקרן לייזר בעלת מנגנון פעולה דמוי סכין מנתחים.

גרידה של תעלת צוואר הרחם יכולה להתבצע הן למטרות אבחון והן למטרות טיפוליות. גרידה אבחנתית של תעלת צוואר הרחם מתבצעת אם יש חשד להריון חוץ רחמי או לגוף זר. חשוב לשלוח את כל החומר המתקבל לבדיקה היסטולוגית. גרידה טיפולית של תעלת צוואר הרחם מתבצעת בתקופה שלאחר הלידה אם מתרחשים סיבוכים או אם יש חשד למוקד דלקתי ברחם. שיטת טיפול זו יכולה להתבצע גם אם שיטות זעיר פולשניות יותר אינן יעילות בטיפול בפוליפוזיס או אם מדובר בפוליפוזיס מרובה.

תעלת צוואר הרחם היא תצורה בעלת תפקידים חשובים בתהליך ההפריה, ההיריון והלידה של ילד, כמו גם בפתולוגיה של מערכת הרבייה הנשית. יש צורך להכיר כמה מאפיינים של המבנה האנטומי של תעלת צוואר הרחם לצורך אבחון בזמן של פתולוגיה וקביעת טקטיקות טיפול אפשריות.