טביעה: טיפול חירום בטביעה

טביעה היא מוות מחנק כתוצאה מטבילה במים. טביעה קשורה לרוב לפגיעה בעמוד השדרה הצווארי (במיוחד בחוליה הצווארית החמישית) שנגרמה במהלך צלילה, והרעלה מאלכוהול או סמים היא גם סיבה שכיחה לטביעה.

ישנה גם טביעה חלקית - הישרדות לאחר חנק עקב טבילה בנוזל. לרוב, מוות מטביעה נרשם בגיל ההתבגרות ובנוער, כמו גם אצל ילדים בשנים הראשונות לחייהם.

גורמי סיכון לטביעה כוללים גם:

• משחקי ילדים ליד המים.
• תאונות כתוצאה מצלילה, חשיפה לרעלים (כגון חומרי הדברה או גזים רעילים) ליד מקווי מים או בבוץ כפרי.

בפתוגנזה של טביעה במים מתוקים, שני גורמים חשובים: שטיפת חומר פעיל שטח מהנאדיות הריאתיות וספיגה מהירה של מים היפוטוניים מהנאדיות אל תוך מיטת כלי הדם (היפרוולמיה), מה שמוביל למיקרואטלקטזיס, היפוקסיה, בצקת ריאות, ובתקופה שלאחר ההחייאה - לאי ספיקת כליות חריפה והמוליזה. עם חשיפה ממושכת למים חמים, מתפתחים דלדול אנרגיה, קריסה, היפוסיסטולה וברדיקרדיה. חשיפה ארוכת טווח למים קרים מובילה לעווית כלי דם היקפית, קשיחות שרירים, פרפור חדרי. ככל שנשאבים יותר מים, כך גדלה הסבירות לפרפור. טביעה במי ים מלווה בהפרעות דומות, אך עם הזעת מים לתוך לומן הנאדיות והתפתחות היפווולמיה, לחץ דם עורקי לאחר ההצלה. במקרה של טביעה "יבשה", כלומר כתוצאה מלעווית גרון, חנק חריף והיפוקסיה, מתפתח גם פרפור.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

איך לזהות טביעה?

הסימנים הבאים מסייעים בזיהוי טביעה: היסטוריה של טבילה בנוזל עם דום נשימתי או דום לב. היפותרמיה עמוקה אפשרית. פגיעות בצוואר ובעמוד השדרה שכיחות.

מה יש להשתמש בו לאבחון מבדל?

• תאונות צלילה עם פגיעת ראש.
• חשיפה לפסולת רעילה וכימיקלים במים.
• הַרעָלָה.
• נזק מכוון (נזק שאינו מקרי).

עזרה ראשונה לטביעה אצל ילדים

סיוע לקורבן טובע בהכרה ללא הפרעות בהמודינמיקה ובנשימה מוגבל לחימום ונטילת ולוקורדין, טיפה אחת לשנת חיים.

אם לנפגע יש טכיפניאה, ברדיקרדיה, פגיעה בהכרה והתקפים, הסיוע כולל ניקוי הליחה מהלוע הפתוח ושמירה על פתיחות דרכי הנשימה לאחר הסרת מים מהריאות והקיבה. יש להניח את הנפגע על צידו וללחוץ אותו בעזרת כף היד על החלק העליון של הבטן או להניח אותו כשפניו כלפי מטה, תוך אוחז בגוף עם הידיים באזור הבטן, להרים אותו ולסחוט את המים החוצה. לאחר מכן, טיפול בחמצן מתבצע באמצעות מסכה, החל מהכנסת חמצן טהור (100%). עוויתות נעצרות על ידי מתן תוך שרירי או תוך ורידי של תמיסה 0.5% של דיאזפאם (seduxen) במינון של 0.3-0.5 מ"ג לכל 1 ק"ג משקל גוף או מידזולם במינון של 0.1-0.15 מ"ג לכל 1 ק"ג משקל גוף. במקרה של ברדיקרדיה, תמיסת אטרופין של 0.1% ניתנת תוך שרירית במינון של 0.1 מ"ל לשנת חיים או 10-15 מק"ג לכל 1 ק"ג משקל גוף במקרה של אינטובציה דחופה לקנה הנשימה (יחד עם דיאזפאם). יש להוציא את תוכן הקיבה באמצעות צינור כדי למנוע שאיפה. צינור nasogastric נשאר בקיבה לצורך דקומפרסיה. יש צורך לשלול פגיעה בעמוד השדרה הצווארי, שסימניה האופייניים עשויים להיות נשימה פרדוקסלית, עייפות, לחץ דם עורקי, ברדיקרדיה.

אם נשימה ספונטנית נשימה נשימה, מתבצעת אוורור דרך מסכה תחת לחץ חיובי קבוע בדרכי הנשימה, תוך שימוש בחמצן טהור (100%). אם הנשימה נעצרת, מתבצעת אינטובציה לקנה הנשימה, אוורור מלאכותי עם לחץ נשיפה חיובי של 4-6 ס"מ H2O. לאחר מכן, ניתנת תמיסה של 1% של פורוסמיד (lasix) דרך הווריד באמצעות זרם סילון בקצב של 0.5-1 מ"ג לכל 1 ק"ג משקל גוף, שוב ושוב, ותמיסה של 2.4% של אמינופילין (אאופילין) במינון של 2-3 מ"ג עד 4-6 מ"ג לכל 1 ק"ג משקל גוף דרך הווריד באמצעות זרם סילון או טפטוף. השאיפה מתבצעת עם 100% חמצן המועבר דרך תמיסת אתנול 33%.

עבור נפגעים עם היפותרמיה, הסיוע כולל החייאה לב-ריאה במקביל לאמצעים לחימום המטופל לטמפרטורת גוף מעל 32 מעלות צלזיוס.

במקרים של טביעה אמיתית, לאחר החייאה לב-ריאה, ילדים חווים ציאנוזיס, נפיחות בוורידים בצוואר ובגפיים, הפרשה של מסות מוקצפות (לפעמים ורודות) מהפה ומעברי האף, יתר לחץ דם עורקי, פרפור חדרי ובצקת ריאות.

בטביעה יבשה (חנק), העור חיוור, האישונים מורחבים, ודום לב רפלקס או פרפור מתרחשים במהירות. הקצפה אינה מתרחשת.

במקרה של הצלה, ייתכן שלילדים לא יהיו הפרעות נוירולוגיות שיוריות. זאת בשל התפתחות מהירה של היפותרמיה, התורמת לעמידות רבה יותר של מערכת העצבים המרכזית להיפוקסיה, תוך שמירה על נפח מסוים של אוויר בדרכי הנשימה ובריאות, שבגללו חילופי גזים יכולים להימשך במהלך עווית גרון עם התפתחות ברדיקרדיה רפלקסית וזרימת דם מוגברת במוח ובלב.

[ 5 ], [ 6 ] עזרה ראשונה במקרה של טביעה הערכת מצב עמוד השדרה הצווארי. יש לקבוע את הצוואר באופן ליניארי. התחל בהחייאה בסיסית. אם ציוד החייאה זמין, יש לתת חמצן דרך שקית/שסתום/מסכה. קיים סיכון גבוה לשאיפת תוכן קיבה. יש לבצע אינטובציה בהקדם האפשרי - במצב זה, לרוב אין צורך בתרופות. אם תרופות זמינות - אינדוקציה מהירה ברצף. הכנס צינור להפחתת לחץ קיבה. ניתן גם לשטוף את הקיבה דרכו. [ 7 ] טיפול מתקדם בטביעה אם הטמפרטורה הפנימית נמוכה מ-30 מעלות צלזיוס, יש לסרב ליטול אדרנלין ותרופות החייאה אחרות. מעל 30 מעלות צלזיוס - המינונים המומלצים הנמוכים ביותר עם הכפלת המרווח בין המנות. אם קיימת VF, יש לתת בתחילה שלושה זעזועים, אך יש להימנע מניסיונות דפיברילציה נוספים עד שטמפרטורת הליבה תעלה ל-30 מעלות צלזיוס. [ 8 ], [ 9 ] התחממות אקטיבית עזרה ראשונה במקרה של טביעה לא צפויה להצליח אלא אם כן ניתן להעלות את הטמפרטורה הפנימית מעל 32 מעלות צלזיוס. יש לבצע ניטור חום רקטלי או (רצוי) בוושט. הסירו את כל הבגדים הרטובים וייבשו את המטופל היטב. השתמשו בשמיכת חימום עם מפוח אוויר חם, חממו את כל הנוזלים לפני מתן תוך ורידי. במידת האפשר, יש לחמם את מעגל הנשימה של מסכת ההנשמה או להשתמש במערכת סירקולציה עם סופג פחמן דו-חמצני וזרימת גז נמוכה עם חימום תערובת הגזים הנשאפת (שימו לב שבמהלך היפותרמיה, ייצור ה-CO2 מופחת). יש לשטוף את הקיבה ושלפוחית השתן בתמיסת מלח שחוממה ל-40-42 מעלות צלזיוס. יש לשטוף את חלל הבטן בתמיסה אנליטית נטולת אשלגן, שחוממה ל-40-42 סמ"ק, 20 מ"ל/ק"ג/15 דקות למחזור. מעגל חוץ-גופי עם חימום דם. בדיקה מלאה לאיתור פגיעות נוספות. [ 10 ], [ 11 ] ניהול נוסף טיפול תומך ביחידה לטיפול נמרץ. היגיינת קנה הנשימה באופן קבוע, תרבית אספירציה. קורס של טיפול אנטיביוטי. פיזיותרפיה וצילום רנטגן של חזה בדינמיקה.

מה שצריך לדעת על טביעה?

• שלושה רבעים מהאנשים שסובלים מטביעה כמעט מחלימים ללא תופעות לוואי אם הם מקבלים טיפול בסיסי מיד לאחר שהוצאו מהמים.
• משך הצלילה מפחית את סיכויי ההישרדות. צלילה במשך יותר מ-8 דקות היא לרוב קטלנית.
• שיקום מהיר של נשימה ספונטנית (מספר דקות) לאחר תחילת עזרה ראשונה לטביעה הוא סימן פרוגנוסטי טוב.
• היפותרמיה עמוקה (לאחר טבילה במים קרים) עשויה להגן על תפקודים חיוניים אך גורמת לפרפור חדרי, אשר עשוי להישאר עמיד לטיפול עד שהטמפרטורה עולה מעל 32 מעלות צלזיוס.
• שריר הלב אינו מגיב לתרופות בטמפרטורות מתחת ל-30 מעלות צלזיוס, לכן אם הטמפרטורה נמוכה מ-30 מעלות צלזיוס, יש להפסיק את מתן האדרנלין ותרופות אחרות. כאשר תרופות ניתנות במרווחי החייאה ממושכים סטנדרטיים, הן מצטברות בפריפריה, לכן ב-30 מעלות צלזיוס יש להשתמש במינונים הנמוכים ביותר המומלצים עם הכפלת המרווח בין מתן התרופות.
• טביעה גורמת בתחילה לדום נשימה ולברדיקרדיה עקב גירוי נרתיק (רפלקס צלילה). דום נשימה מתמשך מוביל להיפוקסיה וטכיקרדיה רפלקסית. היפוקסיה מתמשכת גורמת לחמצת חמורה. בסופו של דבר הנשימה מתחדשת (נקודת מפנה) ונוזל נשאב, מה שגורם לפנסיה מיידית של הגרון. עווית זו נחלשת עם העלייה בהיפוקסיה; מים ותכולתם זורמים לריאות. העלייה בהיפוקסיה וחמצת מובילה לברדיקרדיה ולהפרעות קצב, ובסופו של דבר לדום לב.