תסמינים וסיבוכים של דיפתריה

לדיפטריה תקופת דגירה שנמשכת 2-12 (בדרך כלל 5-7) ימים, ולאחריה מופיעים תסמיני דיפתריה.

דיפתריה מסווגת לפי מיקום התהליך וחומרת המחלה. הצורות הנפוצות ביותר הן דיפתריה של הלוע (פה-לוע) ודרכי הנשימה. דיפתריה של האף, העיניים, האוזן ואיברי המין אפשרית גם כן. צורות אלו משולבות בדרך כלל עם דיפתריה של הלוע. דיפתריה של העור והפצעים מתרחשת בעיקר במדינות טרופיות.

תסמיני דיפתריה אורופרינגיאלית מאופיינים בנוכחות רובד דמוי סרט על השקדים, שיכול להתפשט מעבר לשקדים אל החיך הרך, העובל, החיך הרך והקשה. לרובד צבע לבן או אפור אחיד, הוא ממוקם על פני השקדים ("רקמה פלוס"), מוסר בכוח בעזרת מרית, ונחשף משטח מדמם שחוק.

הפלאק אינו מתקלף, אינו שוקע ואינו מתמוסס במים.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

צורה קטארלית של דיפתריה

דיפתריה של הלוע האופרינקס מאובחנת לעיתים רחוקות מאוד על סמך נתונים אפידמיולוגיים, קליניים ובקטריולוגיים, כאשר אין פלאקים, יש רק היפרמיה קלה ונפיחות של השקדים. תסמיני דיפתריה של הלוע האופרינקס, כמו גם אופי הפלאקים, מאפשרים לנו לחלק אותה לצורות הבאות:

• מקומי (דמוי אי, קרומי) - הפלאק אינו משתרע מעבר לשקדים;
• נפוץ - פלאק מתפשט לחיך הרך והקשה, לחניכיים.

היווצרות פלאק על רירית הלחיים לאחר כוויה כימית, על הפצע לאחר עקירת שן ונשיכת לשון אפשרית. בהתאם לחומרת המחלה, צורות אלו מסווגות כדיפתריה קלה. דיפתריה קלה של הלוע התחתון מאופיינת בהופעה חריפה עם עלייה בטמפרטורת הגוף ל-37.5-38.5 מעלות צלזיוס, חולשה כללית, כאב גרון (קל או בינוני). הפלאקים מופיעים לאחר 24 שעות, ביום השני הם מקבלים מראה אופייני. במהלך הבדיקה, נצפים חיוורון של הפנים, היפרמיה בינונית של השקדים עם גוון כחלחל. בלוטות הלימפה התת-לסתיות, ככלל, אינן מוגדלות, אינן כואבות במישוש. החום נמשך עד 3 ימים. ללא טיפול, הפלאק נמשך עד 6-7 ימים. בצורות קלות של דיפתריה של הלוע התחתון (מקומית ונפוצה), נפיחות של השקדים אפשרית.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

דיפתריה רעילה

נוכחות בצקת בלוע-אורו מספקת עילה לאבחון הצורה הרעילה של דיפתריה, המופיעה בצורות בינוניות וחמורות. חומרת המחלה נקבעת על ידי מידת הביטוי של התסמונות העיקריות, ובעיקר על ידי מידת השינויים התפקודיים באיברים ומערכות שונות בכל תקופות המחלה. חומרת הבצקת של הקרום הרירי של הלוע-אורו ורקמת צוואר הרחם היא רק אחד מסימנים רבים המאפיינים את חומרת הדיפתריה, לעתים קרובות לא החשוב ביותר.

דיפתריה תת-רעילה ורעילה של הלוע-אורו-גרוני מדרגה ראשונה לרוב מתונה. צורות אלו מאופיינות בתסמינים בולטים יותר של דיפתריה: שכרות כללית, חום גבוה (עד 39 מעלות צלזיוס) וממושך, אסתניה בולטת, טכיקרדיה, כאב גרון חמור יותר. פלאקים על השקדים נפוצים, לפעמים רק שקד אחד מושפע. השקדים בצקתיים, היפרמיים בהירים. בצקת של רקמת צוואר הרחם ממוקמת בגרסה תת-רעילה באזור התת-לסתי, ובדיפתריה רעילה מדרגה ראשונה היא משתרעת עד אמצע הצוואר.

דיפתריה רעילה בדרגה II, III ודיפתריה היפרטוקסית מאופיינות בכך שתסמיני הדיפתריה מתפתחים במהירות רבה: שכרות כללית, צמרמורות, חום עד 40 מעלות צלזיוס ומעלה, חולשת שרירים קשה, כאב ראש, כאב גרון חמור. בבדיקה נחשפים עור חיוור, בצקת בולטת של רקמת צוואר הרחם, המשתרעת עד לעצמות הבריח בדיפטריה רעילה בדרגה II, ומתחת לעצמות הבריח עד לחזה בדרגה III. הבצקת בעלת מרקם בצקי, ללא כאבים. בלוטות הלימפה התת-לסתיות כואבות במידה בינונית, מוגדלות משמעותית, קווי המתאר שלהן אינם ברורים עקב בצקת ופריאדניטיס. בבדיקת רירית הלוע העליונה נחשפים להיפרמיה מפושטת ונפיחות חמורה של השקדים, אשר יכולים להיסגר לאורך קו האמצע, להקשות על הנשימה והבליעה, ולתת לקול גוון אפי. ביום הראשון, הפלאק עשוי להיראות כמו רשת לבנבנה, ביום השני-שלישי של המחלה הוא מקבל מראה אופייני, ובקטגוריה זו של חולים הסרטים צפופים, נפוצים, משתרעים מעבר לשקדים ויוצרים קפלים.

בדיפטריה היפרטוקסית, מתפתחים הלם רעיל זיהומי ואי ספיקת איברים מרובה ביום השני-שלישי של המחלה. הגרסה הדימומית מאופיינת בהשריית פלאק בדם, ולכן היא מקבלת צבע ארגמן.

דימומים באזור הבצקת, דימומים מהאף וביטויים אחרים של תסמונת דימומית נצפים גם כן.

במקרים חמורים של המחלה, תסמיני דיפתריה, חום ושיכרון נמשכים עד 7-10 ימים, הפלאק נדחה במועד מאוחר עוד יותר, ומשאיר אחריו משטח שחוק.

דיפתריה של דרכי הנשימה

דיפתריה של דרכי הנשימה (דיפתריה דיפתרית) היא צורה נפוצה של המחלה. הדיפתריה יכולה להיות מקומית (דיפתריה של הגרון), נרחבת (דיפתריה של הגרון וקנה הנשימה) ויורדת, כאשר התהליך מתפשט לסמפונות ולברונכיולות. חומרת צורה זו של המחלה נקבעת על ידי דרגת ההיצרות (כלומר, חומרת אי ספיקת הנשימה).

כרופ דיפתרי מתחיל בעלייה קלה בטמפרטורת הגוף, הופעת שיעול יבש ו"נובח", צרידות קולית, ההופכת לאפוניה. תוך 1-3 ימים התהליך מתקדם, מופיעים תסמינים אופייניים של דיפתריה וסימנים של היצרות גרון: נשימה רועשת, מלווה בנסיגת אזור האפיגסטרי, החללים הבין-צלעיים, גבעולי הצוואר העליונים והתת-בריחיים. לאחר מספר שעות - 2-3 ימים, מצטרפים סימנים של אי ספיקת נשימה: חוסר שקט מוטורי, נדודי שינה, ציאנוזה, עור חיוור, טכיקרדיה, לחץ דם מוגבר, ולאחר מכן עייפות, עוויתות, לחץ דם נמוך. בדיקות דם מגלות היפוקסמיה גוברת, היפרקפניה, חמצת נשימתית. אצל מבוגרים, עקב חלל הגרון הרחב, תסמינים כמו אפוניה ונשימה היצרה עשויים להיעדר, התהליך מתפתח באיטיות. סימנים של אי ספיקת נשימה מופיעים ביום ה-5-6 למחלה עם התפתחות של קרופ יורד: תחושה של קוצר נשימה, טכיקרדיה, עור חיוור, ציאנוזיס, והאזנה מגלה נשימה מוחלשת. קרופ מקומי ונרחב מזוהה לעיתים קרובות רק על ידי לרינגוסקופיה - סרטי דיפתריה נמצאים על מיתרי הקול. הסרטים ניתנים להסרה בקלות וניתנים להסרה באמצעות מכשיר יניקה חשמלי.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

דיפתריה של האף

דיפתריה באף היא הצורה השלישית בשכיחותה של המחלה. תסמיני דיפתריה באף מתחילים בהדרגה. טמפרטורת הגוף תקינה או תת-חוםית. נצפית הפרשה סרוטית או רירית-מוגלתית, לרוב חד-צדדית, מופיעה שריה של העור בכניסה לאף, רינוסקופיה מגלה שחיקות, קרום, שכבות פיבריניות במעברי האף, אשר יכולות להתפשט לעור, לקרום הרירי של הסינוסים העליונים. במקרים נדירים, מתרחשת בצקת בפנים.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

דיפתריה של העין

התהליך הוא בדרך כלל חד צדדי. מאפיינים נפיחות של העפעפיים, היצרות הסדק במוח, והפרשה מוגלתית-סרוזית. שכבה פיברית מופיעה על קפל המעבר של הלחמית, שיכולה להתפשט לגלגל העין. נפיחות של הרקמות הרכות באזור ארובת העין אפשרית.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

דיפתריה של איברי המין

דיפתריה של איברי המין מופיעה אצל בנות. תסמיני דיפתריה של איברי המין מאופיינים בנפיחות של הפות, הפרשות. סרטים פיבריניים ממוקמים באזור השפתיים הקטנות ובכניסה לנרתיק.

[ 19 ]

דיפתריה של עור ופצעים

דיפתריה של העור והפצעים מתרחשת בעיקר באזורים הטרופיים; תסמיני דיפתריה של העור והפצעים מאופיינים בנוכחות כיב שטחי, מעט כואב, המכוסה בסרט פיבריני. המצב הכללי מעט מופרע; מהלך המחלה איטי, עד חודש.

[ 20 ]

דיפתריה משולבת

לרוב, יש שילוב של דיפתריה של הלוע הפתולוגי עם דיפתריה של דרכי הנשימה והאף, ופחות לעתים קרובות העיניים ואיברי המין.

[ 21 ], [ 22 ]

תסמונות קליניות של דיפתריה

צורות רעילות חמורות של דיפתריה מאופיינות בפגיעה באיברים ומערכות שונות. בפרקטיקה הקלינית, מומלץ להבחין בין מספר תסמונות קליניות.

[ 23 ], [ 24 ]

תסמונת ביטוי מקומי

תסמונת של ביטויים מקומיים (בצקת של הרקמה התת עורית של הצוואר, הלוע, משקעים פיבריניים נרחבים וכו'). ברוב המכריע של המקרים, על סמך תסמונת זו, רופא יכול לאבחן דיפתריה.

תסמונת הרעלה

תסמונת הרעלה נצפית בכל החולים עם צורות רעילות של דיפתריה. מאפיינים אלה הם חולשה קשה, חום, לחץ דם עורקי, צמא, טכיקרדיה, ירידה במתן שתן, אנורקסיה ונדודי שינה.

חומרת תסמונת השכרות בתקופה החריפה של המחלה היא אחד הקריטריונים לחומרת המחלה.

תסמונת הלם מטבולי-רעיל

במקרים חמורים במיוחד של דיפתריה (צורה פולמיננטית) ושיכרון חמור, מתפתח הלם מטבולי-רעיל ב-3-7% מהחולים. הוא מאופיין בתסמונת DIC חמורה (המתבטאת לא רק בשינויים מעבדתיים, אלא גם בתסמינים קליניים), היפווולמיה חמורה, אי ספיקת נשימה חריפה ואי ספיקת כליות, תפקוד לקוי של שריר הלב (פגיעה בכיווץ ובהולכה) ופגיעה בעצבים הגולגולתיים. בתסמונת הלם מטבולי-רעיל, יש נזק מהיר וחמור לתאי המטרה, ובהמשך, תפקוד לקוי של איברים ומערכות רבים מתפרק. עם התפתחות תסמונת הלם מטבולי-רעיל, נצפית תוצאה קטלנית כמעט ב-100% מהמקרים.

תסמונת מצוקה נשימתית

תסמונת אי ספיקת נשימה בדיפטריה חמורה עלולה להיגרם מהסיבות העיקריות הבאות: הלם רעיל זיהומי, היצרות גרון, חסימה חלקית של דרכי הנשימה העליונות (בצקת של האפיגלוטיס, בצקת חמורה של הלוע הפתאומי עם תפקוד לקוי של החיך הרך, נסיגת שורש הלשון, בעיקר אצל אלכוהוליסטים, שאיבת הסרט לקנה הנשימה), כרונית יורדת, מתן תוך ורידי מהיר, מתן מינונים גדולים של נסיוב דיפתריה עם התפתחות תסמונת מצוקה נשימתית, ברונכיט חסימתית ודלקת ריאות חמורה, פולינוירופתיה עם נזק לסרעפת ולשרירי הנשימה הנלווים.

תסמונת אי ספיקת נשימה במהלך ביטויה כמעט תמיד קובעת את חומרת המחלה; במקרים חמורים של דיפתריה היא נצפית ב-20% מהמקרים.

הסימנים הנפוצים ביותר לאי ספיקת נשימה הם קוצר נשימה, ציאנוזה (אקרוציאנוזיס), דיכוי תודעה בדרגות שונות, המודינמיקה לא יציבה (יתר לחץ דם עורקי, טכיאריתמיה וברדיאריתמיה), ירידה במתן שתן, היפוקסמיה, היפר- או היפוקפניה.

היצרות גרון וקרופ יורד הן הסיבות הנפוצות ביותר למוות בדיפטריה (במיוחד ב-10 הימים הראשונים של המחלה). בשלבים מאוחרים יותר של המחלה (לאחר היום ה-40), תסמונת אי ספיקת הנשימה מובילה לעיתים קרובות גם למותם של חולים: היא מתפתחת בעיקר עקב שיבוש בעצבוב של שרירי הנשימה ותוספת של דלקת ריאות.

תסמונת קרישה תוך-וסקולרית מפושטת

תסמונת קרישה תוך-וסקולרית מפושטת (תסמונת DIC) נצפית בכל צורות הדיפתריה הרעילה. סימנים קליניים של תסמונת DIC בצורות חמורות נרשמים ב-15% מהמקרים. התפתחות מחלת הסרום מחמירה את מהלך תסמונת DIC.

תסמונת אוטם שריר הלב

הלב סובל כתוצאה מהפעולה הישירה של האקסוטוקסין. בצורות חמורות של דיפתריה, פועלים גורמים מזיקים נוספים: מצבים של היפוקסיה מגוזיס שונה (תסמונת DIC, אי ספיקת נשימה, אנמיה), עומס יתר של נפח באי ספיקת כליות חריפה, הפרעות אלקטרוליטים. נזק ללב ברוב המקרים קובע את חומרת מצבו של המטופל, במיוחד מהיום ה-10 עד ה-40 למחלה.

תסמיני דיפתריה בתסמונת זו כוללים תלונות לב, תסמונת אי ספיקת לב ונתונים גופניים. תלונות לב בדיפטריה אינן קבועות ואינן משקפות את חומרת הנזק ללב. במהלך הבדיקה, הדבר החשוב ביותר הוא לזהות הפרעות קצב וחוסר דופק, חיוורון או ציאנוזיס. להערכה מדויקת ומוקדמת יותר של שריר הלב, יש צורך בנתוני א.ק.ג., בדיקות אקו לב, וכן בתוצאות מחקר של פעילות אנזימים ספציפיים ללב.

קריטריונים המגדירים נזק חמור לשריר הלב עם פרוגנוזה שלילית:

• אי ספיקת לב מתקדמת, בעיקר מסוג חדר ימין (על פי נתונים קליניים);
• הפרעות הולכה חמורות, כגון דיסוציאציה עלייתר-חדרית עם קצב אידיובנטריקולרי, חסימת AV מסוג 2 מוביץ' מסוג 2, בשילוב עם חסימות ענף דו- וטריפאסיקולריות (על פי נתוני א.ק.ג.);
• ירידה בכיווץ, כלומר ירידה במקטע הפליטה של החדר השמאלי בפחות מ-40% (על פי אקו לב);
• עלייה ניכרת או, להפך, רמות פעילות נמוכות יחסית של אנזימים ספציפיים ללב בשילוב עם הסימנים המפורטים לעיל;
• התפתחות בשלבים המאוחרים של המחלה של חוסר יציבות חשמלית של שריר הלב בצורה של טכיאריתמיות תכופות ופרפור חדרי.

תסמונת נזק שריר הלב בדיפטריה חמורה מתגלה כל הזמן; בשילוב עם תסמונות אחרות, זוהי הסיבה השכיחה ביותר למוות בצורות חמורות של דיפתריה אורופרינגיאלית.

תסמונת מערכת העצבים ההיקפית

תסמונת הנזק למערכת העצבים ההיקפית קשורה להשפעה הישירה של אקסוטוקסין על סיבי עצב ותהליכים אוטואימוניים, ומתבטאת בצורה של שיתוק בולברי (paresis) ופולינוירופתיה.

שיתוק בולברי (paresis) בצורות רעילות של דיפתריה מזוהה ב-50% מהמקרים. קול באף וחנק בעת אכילת מזון נוזלי מתרחשים. שינויים אלה נרשמים הן בתקופה הראשונית (3-16 ימים) והן בשלבים מאוחרים יותר (לאחר 30 ימים) של המחלה. נזק לזוגות אחרים של עצבים גולגולתיים (III, VII, X, XII) פחות נפוץ, מתרחשת שיתוק (paresis) של שרירי הלוע, הלשון, שרירי הפנים, רגישות העור נפגעת.

פולינוירופתיה מתרחשת ב-18% מהמקרים ומתבטאת בתפקוד לקוי (שיתוק או שיתוק) של הגפיים, הסרעפת והעצבים הבין-צלעיים. פולינוירופתיה מתרחשת בדרך כלל לאחר ה-30 יום למחלה. שיתוק היקפי (או שיתוק) מזוהה עם עיכוב או היעדר רפלקסים של גידים, ירידה בכוח השרירים, הפרעות חושיות וניידות מוגבלת של הסרעפת (נקבעת ברדיוגרפיה או על ידי סטייה של הקצה התחתון של הריאות). חולים מתלוננים על חולשת שרירים, הפרעות חושיות, נימול באצבעות, הפרעות בהליכה או חוסר יכולת ללכת, תחושת קוצר נשימה וקוצר נשימה. נזק לגפיים מתרחש תמיד לפני הפרעות נשימה, ותפקוד שרירי הנשימה משוחזר מוקדם יותר.

חומרת הפולינוירופתיה מוערכת על סמך תלונות המטופל ותוצאות שיטות בדיקה קליניות קונבנציונליות (קביעת רפלקסים, רגישות עור, קצב נשימה וכו'). אלקטרו-נוירומיוגרפיה יכולה לחשוף דיסוציאציה משמעותית בין קצב ההתפתחות וחומרת הסימנים הקליניים לבין מידת ההפרעות האלקטרופיזיולוגיות. מחקרי ENMG מגלים ירידה במהירות הולכת הדחפים לאורך העצבים וירידה במשרעת תגובת ה-M לא רק עם סימנים קליניים ברורים, אלא גם בהיעדרם. שינויים באלקטרו-נוירומיוגרפיה מתרחשים 2-3 שבועות לפני הביטויים הקליניים. פולי-נוירופתיה מתרחשת לרוב ובצורה חמורה אצל אנשים המשתמשים באלכוהול לרעה.

תסמונת אי ספיקת כליות

נזק כלייתי בדיפטריה מאופיין בדרך כלל במונח "נפרוזה רעילה". במקרים חמורים של המחלה, נזק כלייתי מתבטא במקרוהמטוריה, לויקוציטוריה, גליל-וריה וחלבון בשתן.

ההשפעה המזיקה הישירה של אקסוטוקסין על פרנכימה הכלייתית היא מינימלית, אינה מובילה לביטויים קליניים של אי ספיקת כליות ואינה משפיעה על חומרת המהלך. התפתחות אי ספיקת כליות חריפה בדיפטריה נקבעת רק על ידי גורמי השפעה משניים:

• התפתחות תסמונת DIC חמורה והיפוולמיה ביום ה-5-20 למחלה;
• התפתחות של אי ספיקת איברים מרובת (ספיגה) לאחר 40 יום;
• סיבות יאטרוגניות (מינון יתר של סרום אנטידיפתריה, מתן אמינוגליקוזידים).

עם התפתחות אי ספיקת כליות חריפה, חולים חווים אוליגואנוריה, עלייה ברמות האוריאה, ובמידה פחותה, קריאטינין ואשלגן בפלזמה בדם. עלייה גדולה יותר ברמות האוריאה בהשוואה לרמות הקריאטינין קשורה לפעילות גבוהה של תהליכים קטבוליים. עם עלייה בריכוז האשלגן בפלזמה, אסיסטולה ומוות אפשריים.

תסמונת של סיבוכים זיהומיים לא ספציפיים

חומרת תסמונת זו תלויה בחומרת הדיפתריה ובפגיעה במערכת החיסון. תסמונת הסיבוכים הזיהומיים הלא ספציפיים יכולה להתרחש הן בשבוע הראשון של המחלה והן במועד מאוחר יותר (לאחר היום ה-30 למחלה). לרוב נרשמות דלקת ריאות, ברונכיט, דלקת בדרכי השתן; התפתחות של מורסה שקדים, מורסה פריטונסילית אפשרית.

סיבוכים אלה נצפים הרבה יותר אצל אנשים ששותים אלכוהול לרעה. הם נגרמים עקב ניקוז לקוי של עץ הטראכיאוברונכיאל במהלך אוורור מלאכותי ממושך, צנתור של שלפוחית השתן והורידים המרכזיים. אלח דם עלול להתפתח גם בשלבים מאוחרים של המחלה.

סיבוכים של דיפתריה

כל התסמונות והתסמינים הנ"ל של דיפתריה קשורים לפעולת הרעלן, תהליך מקומי. הם קובעים את חומרת המחלה, מהלךה ותוצאתה, ולכן הם נחשבים לביטויים אופייניים, ולא לסיבוכים. בדיפטריה חמורה, סיבוכים בעלי אופי לא ספציפי אפשריים, אשר יכולים לגבור על התמונה הקלינית ואף להיות הגורם הישיר לתוצאה קטלנית.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

סיבוכים יאטרוגניים של דיפתריה

הסוגים הבאים של סיבוכים יאטרוגניים אפשריים.

• סיבוכים הקשורים להתפתחות מחלת סרום עקב מתן נסיוב נגד דיפתריה: אקסנטמה, דלקת שריר הלב, דלקת מפרקים רב-תאית, "החמרה" של תסמונת DIC, נזק לכליות, אי ספיקת נשימה; הלם אנפילקטי אפשרי.
• סיבוכים הנגרמים כתוצאה משימוש ממושך בגלוקוקורטיקוסטרואידים, המובילים לדיכוי מערכת החיסון, היפוקלמיה (עם התפתחות חולשת שרירים, חסימה, פריסטלטיקה איטית במעיים, עם נפיחות), דלקת קיבה ארוזיבית, הפרעות טרופיות.
• נזק לכליות עקב שימוש באמינוגליקוזידים.

תמותה וסיבות מוות בדיפטריה

תסמינים חמורים של דיפתריה מובילים לשיעור תמותה גבוה למדי, שהוא 10-70%. הסיבות העיקריות למוות הן נזק ללב, שיתוק של שרירי הנשימה, חנק בדיפטריה של דרכי הנשימה, הלם רעיל זיהומי וסיבוכים חיידקיים משניים.