סימני אולטרסאונד לפתולוגיה של כיס המרה ודרכי המרה

כיס מרה שאינו ניתן להבחנה

ישנן מספר סיבות מדוע כיס המרה אינו ניתן לראות באולטרסאונד:

1. המטופל אינו נבדק על קיבה ריקה: נדרשת בדיקה חוזרת לאחר 6 שעות של הימנעות ממזון ומים.
2. מיקום חריג של כיס המרה.
   • סרוק את הצד הימני של הבטן עד לאזור האגן.
   • סרוק משמאל לקו האמצע כאשר המטופל נמצא בתנוחת שכיבה צידית ימנית.
   • סרוק מעל שולי החוף.
3. היפופלזיה מולדת או אגנזיס של כיס המרה.
4. הצטמקות של כיס המרה עם מילוי מלא של החלל באבנים עם צל אקוסטי נלווה.
5. כיס המרה הוסר בניתוח: נסו למצוא צלקות על העור או לחקור את המטופל (או את קרוביו).
6. הבוחן אינו מאומן מספיק או שאין לו את הניסיון המתאים: יש לבקש מעמית לעבודה לבדוק את המטופל.

ישנם רק מספר מועט של מצבים פתולוגיים (מלבד אגנזה מולדת או הסרה כירורגית) המובילים לכשל חוזר של הדמיית כיס המרה באולטרסאונד.

לא ניתן לבצע אבחנה קלינית ללא הדמיה של כיס המרה, גם כאשר נבדק במיקומים שונים.

כיס מרה מוגדל (מתוח)

כיס המרה נחשב מוגדל אם רוחבו (קוטרו הרוחבי) עולה על 4 ס"מ.

כיס מרה תקין נראה נפוח כאשר המטופל סובל מהתייבשות, דיאטה דלת שומן או הזנה פרנטרלית, או כאשר המטופל מקובע למשך זמן מה. אם אין סימנים קליניים של דלקת כיס מרה ועיבוי דופן כיס המרה, יש לתת למטופל ארוחה שומנית ולחזור על הבדיקה לאחר 45 דקות או שעה.

אם אין קיצור, חפשו:

1. אבן או סיבה אחרת לחסימת צינור ציסטיז. במקרה זה, צינורות הכבד והמרה יהיו תקינים. אם אין חסימה פנימית, ייתכן שמדובר בחסימה הנגרמת מדחיסה של הצינור מבחוץ על ידי בלוטות הלימפה.
2. אבן או סיבה אחרת לחסימה בצינור המרה המשותף. צינור הכבד המשותף יהיה מורחב (מעל 5 מ"מ). יש לבדוק את צינור המרה המשותף לאיתור תולעים עגולות: חתכים יראו מבנה צינורי בתוך מבנה צינורי אחר, סימן ה"מטרה". יש לחפש תולעים עגולות בקיבה או במעי הדק. חסימה עשויה להיגרם על ידי גידול בראש הלבלב (מסה הדדית) או, באזורים אנדמיים, על ידי ממברנות ציסטיות בצינור המרה המשותף אם קיים אכינוקוק. (יש גם לבדוק את הכבד והבטן לאיתור ציסטות, ולבצע צילום רנטגן של בית החזה).
3. אם כיס המרה נפוח ומלא בנוזל, עם דפנות מעובה ביותר מ-5 מ"מ, ייתכן שיש אמפימה: יורגש כאב מקומי בעת לחיצה. בצע בדיקה קלינית של המטופל.
4. אם יש לך כיס מרה נפוח מלא בנוזל ודפנות דקות, ייתכן שיש לך מוקוקלה. מוקוקלה בדרך כלל אינה גורמת לכאב מקומי בעת לחיצה.

דלקת כיס מרה חריפה

מבחינה קלינית, דלקת כיס מרה חריפה מלווה בדרך כלל בהופעת כאב ברביע הימני העליון של הבטן עם רגישות מקומית עם תנועה (זהירה) של המתמר בבליטת כיס המרה. ניתן לזהות אבן אחת או יותר, וייתכן נוכחות של אבן בצוואר כיס המרה או בצינור הציסטיס. דפנות כיס המרה בדרך כלל מעובה ובצקתיות, אם כי כיס המרה לא בהכרח מתוח. אם כיס המרה מחורר, מתגלה הצטברות נוזלים לידו.

אבני מרה לא תמיד נותנות תסמינים קליניים: יש צורך גם לשלול מחלות אחרות, גם אם נמצאו אבנים בכיס המרה.

מבני אקו פנימיים בחלל כיס המרה

מבני הד פנימיים ניתנים להזזה עם צל אקוסטי

1. אבני מרה מוגדרות בלומן כמבנים היפר-אקואיים בהירים עם צל אקוסטי. אבנים יכולות להיות בודדות או מרובות, קטנות או גדולות, מסוידות או לא. דפנות כיס המרה עשויות להיות מעובות או לא.
2. אם יש חשד לאבנים אך הן אינן נראות בבירור בסריקה שגרתית, יש לחזור על הסריקה כאשר המטופל מוטה או זקוף. רוב האבנים ישנו את מיקומן כאשר המטופל זז.
3. אם עדיין יש ספקות, יש להניח את המטופל על ארבע. האבנים צריכות לנוע קדימה. תנוחה זו של המטופל יכולה להיות שימושית בנוכחות גזים חמורים במעיים.

בדיקת אולטרסאונד מאפשרת גילוי אבני מרה באמינות גבוהה.

בדיקת אולטרסאונד לא תמיד מגלה בבירור אבנים בצינורות המרה.

אבני מרה לא תמיד גורמות לתסמינים קליניים: יש צורך לשלול מחלות אחרות גם אם מתגלות אבני מרה.

מבני הד פנימיים ניידים ללא צל

יש לבצע סריקה בתנוחות שונות. לרוב, מבני הד כאלה מופיעים כתוצאה מנוכחות של:

1. אבני מרה. יש לזכור שאם האבנים קטנות מאוד (קטנות מאורך הגל של האולטרסאונד), הצל האקוסטי לא יזוהה.
2. מרה היפר-אכוגנית (משקע). זוהי מרה מעובה היוצרת מבנה אקו מוגדר בבירור שנע לאט כאשר תנוחת המטופל משתנה, בניגוד לאבנים, אשר נעות במהירות.
3. תרחיף פיוגני.
4. קרישי דם.
5. תאי בת של הציסטה הטפילית. כמו כן, יש צורך לבצע בדיקת כבד כדי לאתר ציסטות.
6. אסקאריס וטפילים אחרים. לעיתים רחוקות, תולעים, כמו תולעים עגולות, חודרות לכיס המרה, לעתים קרובות יותר ניתן לראות אותן בצינורות המרה. בקלונרכיאזיס, צינורות הכבד יהיו מורחבים, מעוותים, ותיקבע תרחיף בלומן שלהם.

מבני הד פנימיים נייחים עם צל אקוסטי

הסיבה הנפוצה ביותר היא אבן כלואה: חפשו אבנים אחרות. זה יכול להיגרם גם מהסתיידות של דופן כיס המרה: אם יש עיבוי של הדופן, זה יכול להיות דלקת כיס מרה חריפה או כרונית, אך קשה לשלול סרטן במקביל.

מבני הד פנימיים נייחים ללא צל

1. הסיבה הנפוצה ביותר למבנה כזה היא פוליפ. לעיתים ניתן לזהות את גבעול הפוליפ בעת סריקה בהקרנות שונות. הצל האקוסטי אינו נקבע, שינוי בתנוחת גופו של המטופל אינו מזיז את הפוליפ, אך צורתו עשויה להשתנות. גידול ממאיר עשוי להיראות כמו פוליפ, אך לרוב משולב עם עיבוי דופן כיס המרה ואין לו גבעול. גידול ממאיר משנה את צורתו הרבה פחות כאשר המטופל זז.
2. כיפוף או היצרות של כיס המרה בדרך כלל אינם בעלי משמעות קלינית.
3. גידול ממאיר.

עיבוי דופן כיס המרה עיבוי כללי

העובי התקין של דופן כיס המרה הוא פחות מ-3 מ"מ ורק לעתים רחוקות עולה על 5 מ"מ. כאשר עובי הדופן הוא 3-5 מ"מ, יש צורך להתאים את התמונה האקווגרפית הזו לתמונה הקלינית. עיבוי כללי של דופן כיס המרה עשוי להתרחש במקרים הבאים:

1. דלקת כיס מרה חריפה. מחלה זו עשויה להיות קשורה להופעת פס א-הד בדופן או לאצטברות נוזלים מקומית. ייתכנו אבנים: יש לבדוק היטב את צוואר כיס המרה.
2. דלקת כיס מרה כרונית. ניתן גם לזהות אבנים.
3. היפואלבומינמיה בשחמת הכבד. יש לחפש מיימת, וריד פורטלי מורחב וספלנומגליה.
4. אי ספיקת לב. יש לחפש מיימת, תפליט פלאורלי, וריד נבוב תחתון מורחב ווריד כבדי. יש לבדוק את המטופל.
5. אי ספיקת כליות כרונית. בדקו את הכליות שלכם ובצעו בדיקות שתן.
6. מיאלומה נפוצה. נדרשות בדיקות מעבדה.
7. כיס מרה היפרפלסטי. סינוסים של אשוף-רוקיטנסקי מתגלים בצורה הטובה ביותר באמצעות כיס מרה דרך הפה, לעיתים רחוקות באמצעות בדיקת אולטרסאונד.
8. דלקת כבד חריפה.
9. לימפומה.

עיבוי מקומי

עיבוי מקומי של דופן כיס המרה עלול להתרחש כתוצאה מהסיבות הבאות:

1. התכווצויות שנוצרו משכבת הרירית. ייתכנו מספר כאלה בשלפוחית שתן אחת. סריקה בתנוחות שונות: עיבוי פתולוגי (יותר מ-5 מ"מ בכל האזורים) לא ייעלם כאשר תנוחת המטופל משתנה, והתכווצויות משנות את צורתן ועובין.
2. פוליפ. אינו זז כאשר המטופל משנה תנוחה, אך יכול לשנות את צורתו.
3. סרטן כיס מרה ראשוני או משני. מופיע כמעין תצורה תוך-לומינלית עבה, בעלת קווי מתאר לא סדירים, קבועה ואינה משנה מיקום כאשר תנוחת גופו של המטופל משתנה.

כיס מרה קטן

1. כנראה שהמטופל אכל מאכלים שומניים וכיס המרה התכווץ.
2. דלקת כיס מרה כרונית: יש לבדוק אם דופן כיס המרה מעובה ואם יש אבנים בכיס המרה.

אם כיס המרה קטן, יש לחזור על הבדיקה לאחר 6-8 שעות (מבלי לתת למטופל אוכל או מים) כדי להבדיל בין כיס מרה מנותק (ריק) לבין כיס מרה מכווץ. כיס מרה תקין יתמלא תוך מספר שעות ויהיה בגודל תקין.

צַהֶבֶת

כאשר לחולה יש צהבת, בדיקת אולטרסאונד יכולה בדרך כלל לסייע בהבחנה בין צורות לא חסימתיות לצורות חסימתיות על ידי קביעת נוכחות או היעדר חסימה בדרכי המרה. עם זאת, ישנם מקרים בהם קשה לקבוע את הסיבה המדויקת לצהבת.

אם לחולה יש צהבת, בדיקת אולטרסאונד מספקת מידע על מצב כיס המרה ודרכי המרה ובדרך כלל מסייעת להבחין בין צהבת חסימתית ללא חסימתית, אך לא תמיד מזהה במדויק את הגורם לצהבת.

כל חולה עם צהבת צריך לעבור בדיקת כבד, צינורות מרה ושני חצאי הבטן העליונה.

טֶכנִיקָה

על המטופל לשכב על גבו כשצד ימין מורם מעט. בקש מהמטופל לנשום עמוק ולעצור את נשימתו במהלך הסריקה.

עבור מבוגרים, השתמשו בחיישן 3.5 מגה-הרץ. עבור ילדים ומבוגרים רזים, השתמשו בחיישן 5 מגה-הרץ.

התחילו בתמונות סגיטליות או מעט אלכסוניות: אתרו את הווריד הנבוב התחתון ואת הגזע הראשי של וריד הפורטל הנמצאים מלפנים. זה יקל על זיהוי צינורות הכבד המשותפים וצינורות המרה המשותפים, אשר יוצגו יורדים בזווית לכבד מלפנים מווריד הפורטל ללבלב.

בשליש מהחולים, צינור המרה המשותף יוצג לרוחב לווריד הפורטלי וייראה טוב יותר בחתכים אלכסוניים-אורכיים.

צינורות מרה תקינים

1. צינורות חוץ-כבדיים. ייתכן שיהיה קשה לראות את צינורות המרה החוץ-כבדיים, במיוחד בעזרת מתמר ליניארי. השתמשו במתמר קמור או סקטוריאלי במידת האפשר. במקרים בהם יש צורך לראות צינורות מרה חוץ-כבדיים, נסו לגוון את טכניקת הסריקה ככל האפשר על ידי ביצוע הבדיקה בתנוחות שונות של המטופל.
2. צינורות תוך-כבדיים. צינורות המרה התוך-כבדיים נראים בצורה הטובה ביותר במחצית השמאלית של הכבד במהלך שאיפה עמוקה. צינורות תוך-כבדיים תקינים קשים לזיהוי באמצעות אולטרסאונד מכיוון שהם קטנים מאוד ובעלי דופן דקה. עם זאת, אם הצינורות מורחבים, הם ניתנים לזיהוי בקלות ונראים כמבנים מפותלים מסתעפים מרובים על רקע פרנכימת הכבד (יש אפקט "עץ מסתעף") ליד וריד הפורטל וענפיו.

כיס מרה בצהבת

1. אם כיס המרה נפוח, סביר יותר שתהיה חסימה של צינור המרה המשותף (למשל, על ידי אבן, תולעת עגולה, גידול בלבלב או דלקת לבלב חריפה). צינורות הכבד יהיו גם הם מורחבים.
2. אם כיס המרה אינו נפוח או שהוא קטן, חסימה אינה סבירה או מתרחשת מעל גובה צינור הציסטיס (למשל, בלוטות לימפה מוגדלות או גידול ליד פורטה הכבד).

צינורות מרה בצהבת

קוטר מקסימלי של צינור מרה משותף תקין: פחות מ-5 מ"מ

קוטר מקסימלי של צינור מרה משותף תקין: פחות מ-9 מ"מ

קוטר קטן של צינור מרה משותף תקין לאחר כריתת כיס מרה: 10-12 מ"מ

לעיתים, לאחר ניתוח ובחולים מעל גיל 70, צינור המרה המשותף עשוי להיות רחב יותר בכמה מילימטרים (כלומר, 12-14 מ"מ). הוסף 1 מ"מ לכל המידות עבור כל עשור עוקב בחולים מעל גיל 70.

1. אם הצינורות התוך-כבדיים מורחבים במידה בינונית, ייתכן שיש חשד לחסימת מרה לפני הופעת ביטויים קליניים של צהבת.

אם לא מתגלה הרחבת צינורות מרה בשלבים המוקדמים של צהבת, יש לחזור על הבדיקה לאחר 24 שעות.

2. אם הצינורות החוץ-כבדיים מורחבים אך הצינורות התוך-כבדיים אינם, יש לבצע בדיקת אולטרסאונד של הכבד. אם קיימת צהבת, הדבר עשוי להיות קשור לשחמת. עם זאת, יש צורך גם לשלול חסימה של החלקים התחתונים של צינור המרה המשותף.

ניתן לראות בצורה הטובה ביותר צינורות תוך-כבדיים מורחבים על ידי סריקה מתחת לזרז הקסיפואידי באונה השמאלית של הכבד. הם יוגדרו כמבנים צינוריים במקביל לווריד הפורטלי, הממוקמים במרכז ומשתרעים עד לחלקים ההיקפיים של הכבד.

אם במהלך הסריקה מתגלים שני כלי דם הפועלים במקביל, המשתרעים לאורך כל הכבד, וקוטרם שווה בקירוב לקוטר וריד הפורטל, אזי סביר להניח שאחד מהם הוא צינור מרה מורחב.

קלונורכיאזיס

בקלונרכיאזיס, צינורות הכבד המשותפים וצינורות המרה המשותפים מורחבים, מפותלים, ומציגים מבנים שקולים, בעוד שבצהבת חסימתית ללא דלקת כולנגיטיס, הם יהיו מורחבים באופן אחיד ללא תצורות שקולים. בקלונרכיאזיס, ניתן לראות משקעים בתוך הצינורות, אך הטפיל עצמו קטן מדי מכדי שניתן יהיה לראותו באולטרסאונד.

אם גם צינורות המרה התוך-כבדיים וגם צינורות המרה החוץ-כבדיים מורחבים ויש תצורות ציסטיות גדולות בפרנכימה של הכבד, נוכחות של אכינוקוקוזיס ולא קלונורקיאסיס היא הסבירה ביותר.

אולטרסאונד יסייע באיתור אבני מרה, אך לא תמיד אבנים בצינור המרה המשותף. יש לבצע הערכה קלינית, במיוחד אצל חולה עם צהבת.