סיבוכים של היסטרוסקופיה

סיבוכים של היסטרוסקופיה, טיפולם ומניעתם

כמובן, מספר רב יותר של סיבוכים מתעוררים במהלך היסטרוסקופיה כירורגית, ניתוחים אנדוסקופיים מורכבים וממושכים. סיבוכים חמורים הם נדירים, אך יש לזכור אותם ולמנוע אותם ולחסלם בזמן.

ניתן לחלק את הסיבוכים המתוארים לקבוצות הבאות:

1. סיבוכים כירורגיים.
2. סיבוכי הרדמה.
3. סיבוכים הקשורים להתרחבות חלל הרחם.
4. תסחיף אוויר.
5. סיבוכים הנגרמים כתוצאה מהימצאות המטופל בתנוחה כפויה במשך זמן רב.

סיבוכים כירורגיים

סיבוכים כירורגיים במהלך היסטרוסקופיה אפשריים הן במהלך הניתוח והן בתקופה שלאחריו.

סיבוכים תוך ניתוחיים

1. ניקוב הרחם הוא הסיבוך הנפוץ ביותר הן בהיסטרוסקופיה אבחנתית והן בניתוח. ניקוב עלול להתרחש במהלך הרחבת תעלת צוואר הרחם או במהלך כל מניפולציה כירורגית בחלל הרחם.

גורמים מועדים

• רטרוברסיה ניכרת של הרחם.
• החדרת היסטרוסקופ ללא ראות טובה.
• קרצינומה של רירית הרחם מפושטת.
• גילו המבוגר של המטופל, הגורם לשינויים הקשורים לגיל ברקמות (ניוון צוואר הרחם, אובדן גמישות הרקמות).

על האנדוסקופיסט לזהות מיד את ניקוב הרחם. סימני ניקוב:

• המרחיב מוחדר לעומק העולה על האורך הצפוי של חלל הרחם.
• אין זרימה החוצה של הנוזל המוזרק או שלא ניתן לשמור על לחץ בחלל הרחם.
• לולאות מעיים או פריטוניאום של האגן עשויות להיות גלויות.
• אם ההיסטרוסקופ נמצא בפרמטריום (ניקוב לא חודר של הרצועות הרחבות), האנדוסקופיסט רואה תמונה מעניינת מאוד: חוטים דקים, בדומה לצעיף עדין.
• במקרה של ניקוב לא חודר של דופן הרחם, קשה לפרש נכון את התמונה הנראית לעין.

במקרה של ניקוב רחם (או חשד לניקוב), הניתוח מופסק באופן מיידי. טקטיקות הטיפול בחולה במקרה של ניקוב רחם תלויות בגודל חור הניקוב, מיקומו, מנגנון הניקוב וההסתברות לנזק לאיברי הבטן.

טיפול שמרני מצוין עבור פתחי ניקוב קטנים וביטחון בהיעדר נזק לאיברי הבטן, היעדר סימנים של דימום תוך בטני או המטומות בפרמטריום. נרשמים תרכובות הצטננות לבטן התחתונה, תרופות להתכווצות רחם, אנטיביוטיקה. מתבצעת מעקב דינמי.

ניקוב הדופן הצידית של הרחם הוא נדיר, אך עלול לגרום להיווצרות המטומה ברצועה הרחבה. אם ההמטומה גדלה, מומלץ לבצע ניתוח לפרוטומיה.

ניקובים חמורים מתרחשים בעת עבודה עם כריתה, רסקטוסקופ ולייזר. מספריים אנדוסקופיות המוחדרות דרך תעלת הניתוח של היסטרוסקופ עלולות לעיתים רחוקות לפגוע באיברים סמוכים; זה קורה בתדירות גבוהה יותר בעת עבודה עם רסקטוסקופ או לייזר. הסיכון לניקוב הרחם הוא הגבוה ביותר בעת ניתוח הידבקויות תוך רחמיות בדרגה III ומעלה. עם פתולוגיה כזו, קשה לזהות נקודות ציון אנטומיות, ולכן מומלץ לבצע לפרוסקופיה מבוקרת. תדירות ניקוב הרחם במהלך ניתוח הידבקויות תוך רחמיות, אפילו עם בקרה לפרוסקופית, היא 2-3 לכל 100 ניתוחים.

ניקוב במהלך היסטרוסקופיה כירורגית קל לזיהוי, מכיוון שהלחץ התוך-רחמי יורד בחדות עקב זרימת הנוזל לחלל הבטן, והראות מתדרדרת בחדות. אם האלקטרודה לא הופעלה בשלב זה, הניתוח מופסק מיד, ובהיעדר סימני דימום תוך-בטני, נקבע טיפול שמרני. אם המנתח אינו בטוח האם האלקטרודה הופעלה בזמן הניקוב, וקיימת אפשרות לנזק לאיברי הבטן, מומלץ לבצע לפרוסקופיה עם תפירת חור הניקוב וניתוח חוזר של איברי הבטן, ובמידת הצורך, לפרוטומיה.

מניעת ניקוב הרחם

• הרחבה עדינה של צוואר הרחם, שימוש אפשרי בלמינריה.
• החדרת היסטרוסקופ לחלל הרחם תחת פיקוח ויזואלית.
• ביצוע טכני נכון של הפעולה.
• תוך התחשבות בעובי הסביר של דופן הרחם באזורים שונים.
• בקרה לפרוסקופית בניתוחים מורכבים עם סיכון לניקוב דופן הרחם.

2. דימום במהלך היסטרוסקופיה אבחנתית וכירורגית עלול להיגרם כתוצאה מטראומה לצוואר הרחם באמצעות מלקחיים, מרחיב או דימום עקב ניקוב הרחם.

אם מתרחש דימום מיד לאחר סיום הניתוח, יש לבדוק את צוואר הרחם. דימום כזה הוא לעיתים רחוקות רב ודורש דחיסה של האזור הפגוע או תפירת צוואר הרחם.

דימום במהלך היסטרוסקופיה כירורגית מתרחש ב-0.2-1% מהמקרים, לרוב במהלך כריתה של רירית הרחם ואבלציה בלייזר של רירית הרחם בשיטת המגע.

דימום כתוצאה מניקוב הרחם מטופל בהתאם לאופי הדימום והניקוב; טיפול שמרני אפשרי, אך לעיתים יש צורך בניתוח לפרוטומיה.

דימום הנגרם מנזק עמוק לשריר הרחם וטראומה לכלי דם גדולים הוא הסיבוך הנפוץ ביותר שאינו מתרחש על רקע ניקוב הרחם. ראשית, יש לנסות לקרש את כלי הדם המדממים באמצעות אלקטרודה כדורית או לבצע קרישת לייזר. אם זה לא עוזר, ניתן להכניס קטטר פולי מס' 8 לחלל הרחם ולנפחו. מותר להשאירו בחלל הרחם למשך 12 שעות (לא יותר). בנוסף, מבוצע טיפול המוסטטי. אם הליך זה אינו עוזר (נדיר מאוד), יש לבצע כריתת רחם.

האמצעים העיקריים למניעת דימום כירורגי הם: יש להימנע מנזק עמוק לשריר הרחם, ולנקוט משנה זהירות בעת מניפולציה של דפנות הרחם הצדדיות ובאזור מערכת העצבים הפנימית, שם נמצאים צרורות כלי דם גדולים.

סיבוכים לאחר הניתוח. הסיבוכים הבאים שכיחים ביותר בתקופה שלאחר הניתוח:

• דימום לאחר הניתוח.
• סיבוכים זיהומיים.
• היווצרות הידבקויות תוך רחמיות.
• המטומטרה.
• נזק תרמי לאיברים פנימיים.

1. דימום לאחר ניתוח מתרחש בכ-2.2% מהמקרים (Loffler, 1994). הוא עשוי להתרחש ביום ה-7-10 לאחר אבלציה של רירית הרחם או כריתה של בלוטה שרירנית עם רכיב אינטרסטיציאלי גדול.

בדרך כלל, עבור דימום כזה, טיפול המוסטטי קונבנציונלי מספיק.

2. סיבוכים זיהומיים מתרחשים לרוב ביום השלישי-רביעי לאחר הניתוח, אך יכולים להתפתח גם למחרת. שכיחותם היא 0.2%. לעתים קרובות יותר, יש החמרה של דלקת כרונית של נספחי הרחם, במיוחד בנוכחות סקטוזלפינקס. במקרה של סיבוכים זיהומיים, אנטיביוטיקה רחבת טווח עם מטרונידזול נקבעת באופן פרנטרלי למשך 5 ימים.

מניעה. נשים הנמצאות בסיכון לסיבוכים מוגלתיים-ספטיים (תהליכים דלקתיים תכופים של תוספתי הרחם, פיומטרה, שאריות של ביצית מופרית וכו') צריכות לקבל טיפול קצר בצפלוספורינים לפני הניתוח ובתקופה שלאחר הניתוח: 1 גרם תוך ורידי 30 דקות לפני הניתוח, ולאחר מכן 1 גרם תוך ורידי פעמיים במרווח של 12 שעות לאחר הניתוח.

מתן אנטיביוטיקה מונע לאחר ניתוח היסטרוסקופי לכל המטופלות אינו מומלץ.

3. הידבקויות תוך רחמיות עשויות להיווצר לאחר ניתוחים היסטרוסקופיים מורכבים המביאים להיווצרות משטח פצע גדול. לרוב, הידבקויות נוצרות לאחר אבלציה בלייזר של רירית הרחם.

היווצרות הידבקויות תוך רחמיות עלולה להוביל לאי פוריות משנית. בנוסף, סרטן רירית הרחם המתפתח באזור רירית הרחם המוסתר על ידי הידבקויות קשה מאוד לאבחון בהיסטרוסקופיה.

מניעת היווצרות הידבקויות תוך רחמיות לאחר ניתוחי היסטרוסקופיה:

• אם מתוכננת כריתה של שני בלוטות מיומטומיות, הניתוח מבוצע בשני שלבים במרווח של 2-3 חודשים כדי למנוע יצירת משטח פצע גדול.
• לאחר אבלציה אלקטרוכירורגית של רירית הרחם, הידבקויות תוך רחמיות נוצרות בתדירות נמוכה יותר מאשר לאחר לייזר.
• לאחר דיסקציה של הידבקויות תוך רחמיות, מומלץ להכניס התקן תוך רחמי ולקבוע טיפול הורמונלי מחזורי.
• לאחר ניתוחים היסטרוסקופיים מורכבים, מומלץ לבצע היסטרוסקופיה מבוקרת לאחר 6-8 שבועות כדי לשלול הידבקויות תוך רחמיות או השמדתן. בשלב זה, נוצרות הידבקויות עדינות, שקל להשמיד אותן.

4. המטומטרה היא פתולוגיה נדירה המלווה בכאב מחזורי בבטן התחתונה ואמנוריאה כוזבת. היא מתרחשת כתוצאה מטראומה לאנדוקרוויקס והתפתחות היצרות שלו. האבחון נעשה באמצעות אולטרסאונד. ניתן לבצע ניקוז תחת היסטרוסקופיה או בקרה על אולטרסאונד. לאחר הבדיקה, מומלץ להרחיב את תעלת צוואר הרחם.

5. נזק תרמי לאיברים פנימיים (מעיים, שלפוחית השתן) מתרחש לרוב כאשר הרחם מחורר על ידי לולאת רסקטוסקופ או מוליך אור לייזר Nd-YAG. עם זאת, ישנם מקרים בהם דופן הרחם הייתה שלמה, ונמק קרישה של המעי התרחש כתוצאה ממעבר אנרגיה תרמית דרך דופן הרחם הן במהלך הרסקטוסקופיה (Kivinecks, 1992) והן בעת שימוש בלייזר Nd-YAG (Perry, 1990).

סיבוכי הרדמה

סיבוכי הרדמה מתפתחים לרוב כתוצאה מתגובות אלרגיות לחומרי הרדמה שניתנו (עד להתפתחות הלם אנפילקטי). לכן, לפני הניתוח, יש צורך בבדיקה מלאה של המטופל, איסוף אנמנזה יסודי, במיוחד בכל הנוגע לרגישות לתרופה. במהלך הניתוח, ייתכנו גם סיבוכי הרדמה אחרים, לכן חדר הניתוח חייב להיות מצויד בציוד הרדמה; הניתוח מתבצע תוך ניטור מתמיד של קצב לב ולחץ דם.

סיבוכים הקשורים להרחבת הרחם

_CO2 ומדיה נוזלית משמשים להרחבת חלל הרחם.

סיבוכים הנובעים משימוש ב- _CO2

1. הפרעות קצב לב עקב חמצת מטבולית.
2. תסחיף גזים, לעיתים קטלני.

סימנים של תסחיף גזים: ירידה חדה בלחץ הדם, ציאנוזה, האזנה מגלה "רעש גלגל טחנה", נשימה לסירוגין.

סיבוכים אלה מטופלים על ידי רופא מרדים. הצלחת הטיפול תלויה בזמן האבחון ובטיפול מוקדם בסיבוך, לכן חדר הניתוח חייב להיות מצויד בכל הדרוש לביצוע פעולות החייאה.

מְנִיעָה

1. עמידה בפרמטרים המומלצים של קצב אספקת גז (50-60 מ"ל/דקה) ולחץ בחלל הרחם (40-50 מ"מ כספית).
2. כדי לספק גז לחלל הרחם, מותר להשתמש רק במכשירים המותאמים להיסטרוסקופיה (היסטרופלטור).

סיבוכים הנובעים משימוש במדיה נוזלית

סיבוכים ותסמיניהם תלויים בסוג ובכמות הנוזלים הנספגים.

• גליצין במינון של 1.5% עלול לגרום לסיבוכים הבאים:
  • בחילות וסחרחורת.
  • היפונתרמיה.
  • עומס יתר של נוזלים במיטת כלי הדם.
  • יתר לחץ דם חולף בעקבות תת לחץ דם, מלווה בבלבול וחוסר התמצאות.
  • פירוק גליצין לאמוניה (תוצר רעיל) מוביל לאנצפלופתיה, תרדמת ולעיתים למוות.
• סורביטול במינון של 3-5% עלול לגרום לסיבוכים הבאים:
  • היפוגליקמיה בחולי סוכרת.
  • המוליזה.
  • עומס יתר של נוזלים במיטת כלי הדם עם בצקת ריאות ואי ספיקת לב. תמיסות מלח פשוטות יכולות גם הן להוביל לעומס יתר של נוזלים במיטת כלי הדם, אך בצורה קלה יותר.
• מים מזוקקים. בעת שימוש במים מזוקקים להרחבת חלל הרחם, עלולה להתרחש המוליזה חמורה, ולכן עדיף לא להשתמש בהם.
• נוזלים בעלי משקל מולקולרי גבוה עלולים לגרום למצבים הבאים:
  • הלם אנפילקטי.
  • תסמונת מצוקה נשימתית.
  • בצקת ריאות.
  • קואגולופתיה.

סיבוכים ריאתיים כתוצאה משימוש בדקסטרנים בעלי מולקולות גבוהות נגרמים עקב עלייה בנפח הפלזמה על ידי דקסטרן הנכנס למיטת כלי הדם (Lukacsko, 1985; Schinagl, 1990). כדי למנוע סיבוך זה, מומלץ להשתמש במדיום נוזלי בעל מולקולות גבוהות בכמויות קטנות (לא יותר מ-500 מ"ל) ולניתוחים לטווח קצר.

יַחַס

1. היפוגליקמיה אצל נשים עם סוכרת. גלוקוז ניתן דרך הווריד תחת שליטה ברמות הגלוקוז בדם.
2. המוליזה. טיפול עירוי מומלץ תחת ניטור קפדני של תפקודי הכליות והכבד.
3. עומס יתר של נוזלים במיטת כלי הדם. ניתנים תרופות משתנות ותרופות לב, חמצן נשאף.
4. היפונתרמיה. תרופות משתנות ותמיסה היפרטונית ניתנות דרך הווריד; ניטור רמות האלקטרוליטים בדם הוא חובה.
5. אנצפלופתיה ותרדמת הנגרמות כתוצאה מהיווצרות אמוניה. מבוצעת המודיאליזה.
6. הלם אנפילקטי. ניתנים אדרנלין, אנטי-היסטמינים, גלוקוקורטיקואידים, טיפול בעירוי ושאיפת חמצן.
7. תסמונת מצוקה נשימתית מטופלת באמצעות גלוקוקורטיקואידים, שאיפת חמצן, ולעיתים יש צורך באוורור מכני.

מניעת סיבוכים כוללת הקפדה על הכללים הבאים:

1. השתמש בסביבות הרחבה המתאימות לפעולה המתוכננת.
2. השתמש בציוד המאפשר לך לקבוע את הלחץ בחלל הרחם, לספק נוזל במהירות מסוימת ולשאוב אותו בו זמנית.
3. יש לשמור על לחץ תוך רחמי בעת שימוש בנוזל להרחבת חלל הרחם ברמה הנמוכה ביותר האפשרית על מנת להבטיח ראות טובה (בממוצע 75-80 מ"מ כספית).
4. יש לרשום כל הזמן את כמות הנוזלים המוכנסים והמוצאים, אין לאפשר גירעון נוזלים של יותר מ-1500 מ"ל בעת שימוש בתמיסות בעלות מולקולות נמוכות ו-2000 מ"ל בעת שימוש בתמיסת מלח.
5. הימנעו מנזק עמוק לשריר השריר.
6. נסו להשלים את הפעולה במהירות האפשרית.
7. מחברים רבים ממליצים להשתמש בתרופות המכווצות את המיאומטריום במהלך הניתוח על ידי החדרתן לצוואר הרחם.

תסחיף אוויר

תסחיף אוויר הוא סיבוך נדיר של היסטרוסקופיה (ייתכן גם בהיסטרוסקופיה נוזלית). תסחיף אוויר עלול להתרחש אם במהלך ההליך הרחם נמצא מעל גובה הלב (כאשר המטופלת נמצאת בתנוחת טרנדלנבורג) ואם אוויר נכנס למערכת צינורות האנדומה. הסיכון לסיבוך זה עולה אם המטופלת נושם באופן ספונטני. במקרה זה, לחץ האוויר עשוי להיות גבוה מלחץ הוורידי, מה שמוביל לכניסת אוויר למיטת כלי הדם עם תסחיף ותוצאה קטלנית אפשרית.

כדי למנוע סיבוך חמור זה, יש לוודא בקפידה שאוויר לא ייכנס למערכת הצינורות לאספקת נוזלים, ולא לבצע את הניתוח כאשר המטופל נמצא במצב עם קצה הראש כלפי מטה, במיוחד אם המטופל נושם באופן ספונטני.

סיבוכים הנגרמים כתוצאה ממצב כפוי ממושך של המטופל

תנוחה מאולצת ממושכת של המטופל עלולה להוביל לסיבוכים הבאים: נזק למקלעת הזרוע ולגב, נזק לרקמות רכות, פקקת של הוורידים העמוקים של הרגל.

תנוחה ממושכת ומגושמת של הכתף וזרוע מושטת עלולים להוביל לפגיעה במקלעת הזרוע (לפעמים מספיקות 15 דקות). כדי למנוע פגיעה, על הרופא המרדים לוודא שהכתף והזרוע של המטופל מקובעים בנוחות. תנוחה ממושכת עם הגפיים התחתונות מורמות בכיסא כאשר מחזיקי הרגליים במצב שגוי עלולה גם היא להוביל לפרשתזיה ברגליים. אם מתרחשים סיבוכים כאלה, יש צורך בהתייעצות עם נוירולוג.

מטופלים תחת הרדמה אינם מוגנים מספיק מפני פגיעות מתיחה של עמוד השדרה. משיכה מגושמת של המטופל ברגליים כדי ליצור את התנוחה הנדרשת על שולחן הניתוחים או פריסת הרגליים עלולות להוביל לנזק (מתיחה יתר) של רצועות עמוד השדרה עם הופעת כאבי גב כרוניים. לכן, במהלך הניתוח, שני עוזרים בו זמנית פורשים את הרגליים, מניחים אותן בתנוחה הרצויה ומקבעים אותן פיזיולוגית.

מתואר נזק לרקמות רכות הנגרם על ידי חלקים נעים ממתכת בשולחן הניתוחים. לרוב, נזקים אלה מתרחשים כאשר המטופל מוסר מהשולחן. אם מופרים אמצעי הזהירות, עלולות להתרחש גם כוויות ברקמות רכות במהלך ניתוח חשמלי. לכן, יש צורך לפקח בקפידה על חיבור חוטי החשמל, שלמותם והמיקום הנכון של האלקטרודה הנייטרלית.

לחץ מקומי ממושך על השוקיים בכיסא הגינקולוגי עלול להוביל לפקקת של הוורידים העמוקים של השוקיים. אם יש חשד לפקקת כזו, יש להיזהר מתסחיף ריאתי אפשרי. אם האבחנה מאושרת, יש צורך לרשום מיד נוגדי קרישה, אנטיביוטיקה ולפנות למנתח כלי דם.

חוסר יעילות הטיפול

הקריטריונים ליעילות הטיפול תלויים בגורמים רבים, כולל ציפיות המטופלת. לפני הניתוח, יש ליידע את האישה על כל התוצאות וההשלכות האפשריות של הטיפול. יעילות הטיפול נקבעת על ידי הגורמים הבאים:

• בחירה נכונה של מטופלים.
• גישה זהירה לפרטי הפעולה.
• שיחה עם המטופל על אופי הניתוח המוצע והשלכותיו האפשריות.

1. לפני כריתת מחיצת הרחם, יש ליידע את האישה שכ-15% מהמטופלות לאחר ניתוח כזה עוברות הפלה בשליש הראשון של ההריון.
2. לאחר אבלציה (כריתה) של רירית הרחם, לא כל הנשים חוות אמנוריאה; היפומנוריאה מתפתחת בתדירות גבוהה יותר. בכ-15-20% מהמטופלות, הניתוח אינו יעיל. אם המטופלת מעוניינת, ניתן לנתח אותה שוב.
3. אצל חולות שעברו ניתוח כריתת שרירן היסטרוסקופית, הווסת נמשכת ב-20% מהמקרים. הסרת בלוטה תת-רירית אינה מבטיחה הריון אצל חולה עם אי פוריות.
4. לאחר דיסקציה של הידבקויות תוך רחמיות (במיוחד נפוצות), הריון אינו מתרחש ב-60-80% מהמטופלות. אם מתרחש הריון, ייתכן שליה אקרטית.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]