סוגי אנמיה המוליטית חיסונית

בהתאם לאופי הנוגדנים, ישנם 4 סוגים של אנמיה המוליטית חיסונית: אלואימונית (איזואימונית), טרנסאימונית, הטרואימונית (הפטנית) ואוטואימונית.

אנמיות המוליטיות איזואימוניות

הם נצפים במקרים של אי-תאימות אנטיגנית של גנים של האם והעובר (מחלה המוליטית של הילוד) או כאשר תאי דם אדומים שאינם תואמים מבחינת אנטיגנים קבוצתיים נכנסים לגוף (עירוי דם לא תואם), מה שמוביל לתגובה של סרום התורם עם תאי דם אדומים של המקבל.

מחלת המוליטית של היילוד קשורה לרוב לחוסר תאימות בין דם האם והעובר לאנטיגן RhD, פחות לאנטיגנים ABO, ואף פחות לאנטיגנים C, C, Kell ואנטיגנים אחרים. נוגדנים החודרים לשליה מקובעים על גבי תאי הדם האדומים של העובר ולאחר מכן מסולקים על ידי מקרופאגים. המוליזה התוך-תאית מתפתחת עם היווצרות בילירובין עקיף, רעיל למערכת העצבים המרכזית, עם אריתרובלסוזיס מפצה, ויצירת מוקדים חוץ-מדולריים של המטופויזה.

חיסון האם מתרחש כתוצאה מדימום מהאם לעובר בנפח של 0.25 מ"ל או יותר, בלפחות 15% מהמקרים של לידה ראשונה אצל אמהות בעלות Rh-שלילי. שכיחות המחלה המוליטית של הילוד עולה עם התערבויות מיילדותיות ופתולוגיה של השליה. לידות חוזרות ונשנות, במיוחד עם מרווח קצר בין החיסון להריון הבא, כמו גם הפלות קודמות בטווחים ארוכים יחסית (10-14 שבועות) מגבירות את הסבירות לרגישות, וכתוצאה מכך, להתפתחות מחלה המוליטית. השפעה מגנה ביחס לסכסוך Rh מסופקת על ידי חוסר ההתאמה של דם האם והעובר במערכת ABO עקב הרס תאי עובר על ידי נוגדנים אימהיים לאנטיגנים A ו-B.

אמצעים למניעת רגישות ל-Rh כוללים קביעת נוגדנים נגד Rh באישה רגישה במהלך ההריון בשבועות 20, 28 ו-36 ובמהלך הלידה. זה הכרחי כדי להחליט על מתן פרופילקטי של אימונוגלובולין נגד Rh - IgG נגד D - לאחר הלידה. במקרים של סיכון לנזק תוך רחמי לעובר (טיטר נוגדנים מעל 1:8 במבחן קומבס עקיף), מומלץ לבצע בדיקת מי שפיר עם קביעת תכולת הבילירובין ובחירת טקטיקות טיפול לאחר מכן. מתן IgG נגד D לאישה רגישה בשבועות 28-36 להריון יעיל.

המבטיח ביותר הוא מתן מונע של נוגדנים מסוג IgG נוגדנים D במינון של 200-500 מק"ג ב-36-72 השעות הראשונות לאחר הלידה. במקרה זה, נצפה דיכוי ייצור נוגדנים ספציפיים במהלך הריונות חוזרים, וירידה בשכיחות המחלה המוליטית של היילוד ביותר מ-10%. אינדיקציה למתן אימונוגלובולין היא לידת ילד חיובי ל-Rh אצל אישה ראשונית שלילית ל-Rh, התואמת את דם האם לפי מערכת ABO.

אנמיה המוליטית טרנס-אימונית

נגרם על ידי העברה טרנס-שלייתית של נוגדנים מאמהות הסובלות מאנמיות המוליטיות אוטואימוניות; נוגדנים מכוונים נגד אנטיגן משותף של תאי דם אדומים הן אצל האם והן אצל הילד. אנמיה המוליטית טרנס-אימונית בילודים דורשת טיפול שיטתי, תוך התחשבות במחצית החיים של נוגדנים אימהיים (IgG) של 28 ימים. השימוש בגלוקוקורטיקואידים אינו אינדיקציה.

אנמיה המוליטית הטרואימונית

קשור לקיבוע של הפטן ממקור תרופתי, ויראלי או חיידקי על פני השטח של כדורית דם אדומה. כדורית דם אדומה היא תא מטרה אקראי עליו מתרחשת תגובת הפטן-נוגדן (הגוף מייצר נוגדנים כנגד אנטיגנים "זרים"). ב-20% מהמקרים של המוליזה החיסונית, ניתן לחשוף את תפקידן של תרופות. מספר תרופות, כגון פניצילין וצפלוספורינים, נצמדות לקרום כדורית הדם האדומה, ובכך משנות את תכונותיה האנטיגניות, מה שמוביל לייצור נוגדנים המכוונים כנגד הקומפלקס של כדורית דם אדומה-תרופה. תרופות אחרות, כגון פנאצטין, סולפונמידים, טטרציקלין, PAS, איזוניאזיד, הידרוכלורותיאזיד, כינין וכינידין, יוצרות קומפלקסים חיסוניים משולשים (קטע Fab של IgG - תרופה - חלבון קרום כדורית הדם האדומה), וגורמות להרס של כדורית הדם האדומה. הנוגדן והתרופה יוצרים קומפלקסים חיסוניים הנקשרים באופן לא ספציפי לחלבוני קרום כדורית הדם האדומה ומפעילים את המשלים. הנוגדן מכוון הן כנגד התרופה והן כנגד חלבון הממברנה. אלפא-מתילדופה, לבודופה, פרוקאינמיד, איבופרופן, דיקלופנק, תיאורידיזין ו-α-אינטרפרון גורמים להיווצרות נוגדנים המכוונים כנגד חלבוני קרום האדומות הכדוריות, ולא כנגד התרופה. נקבע כי מבחן קומבס ישיר חיובי נצפה ב-10-20% מהחולים המקבלים אלפא-מתילדופה, אך המוליזה נצפית רק ב-2-5%. צפלותין גורם לקשירה לא ספציפית של חלבוני פלזמה (כולל IgG, חלבוני משלים, טרנספרין, אלבומין ופיברינוגן) לקרום האדומות הכדוריות. מבחן קומבס חיובי, אך המוליזה היא נדירה.

אנמיות המוליטיות הטרואימוניות דומות בהצגתן הקלינית לאנמיות המוליטיות אוטואימוניות עם אגלוטינינים חמים לא מלאים. הפרוגנוזה חיובית, ההשפעה הטיפולית מושגת על ידי סילוק ההפטן, למשל, על ידי הפסקת התרופה, או על ידי ניקוי הזיהום. השימוש בגלוקוקורטיקואידים אפשרי ונקבע על פי חומרת האנמיה. טיפול בעירוי דם אינו מומלץ עקב חומרת האיזואימוניזציה.

אנמיות המוליטיות אוטואימוניות

בסוג זה של אנמיה המוליטית, גוף המטופל מייצר נוגדנים המכוונים כנגד אנטיגנים של תאי דם אדומים שלא שונו. הם מופיעים בכל גיל.

בהתאם לאוריינטציה התאית של הנוגדנים, נבדלות אנמיה המוליטית אוטואימונית עם נוגדנים לאנטיגן של אריתרוציטים אדומים במח העצם ואנמיה המוליטית אוטואימונית עם נוגדנים לאנטיגן של אריתרוציטים אדומים בדם היקפי.

אנמיה המוליטית אוטואימונית המלווה את התהליך הפתולוגי העיקרי - מחלות לימפופרוליפרטיביות (לוקמיה לימפוציטית כרונית, לימפומה), מחלות רקמת חיבור מערכתיות (זאבת אדמנתית מערכתית, תסמונת אנטי-פוספוליפיד) או מצבי חוסר חיסוני, נחשבים משניים או סימפטומטיים. אם לא ניתן לקבוע את הגורם לאנמיה המוליטית אוטואימונית, מדברים על אנמיה המוליטית אוטואימונית אידיופטית.

אנמיות המוליטיות אוטואימוניות מסווגות בהתאם למאפייני הנוגדנים האוטואימוניים המתווכים אותן: הטמפרטורה שבה הנוגדנים מגיבים עם אריתרוציטים והיכולת לגרום לאגלוטינציה ולהמוליזה שלהם. נוגדנים הנקשרים לאריתרוציטים בטמפרטורה של 36 מעלות צלזיוס נקראים נוגדנים חמים, בעוד שאלו המגיבים עם אריתרוציטים בטמפרטורה שאינה עולה על 26 מעלות צלזיוס נקראים נוגדנים קרים. נוגדנים הנקשרים לאריתרוציטים בקור וגורמים להמוליזה בחום נקראים דו-פאזיים. אם נוגדנים מסוגלים לאגלוטינציה של אריתרוציטים בלבד, הם נקראים אגלוטינינים (מלאים או לא מלאים), ואם הם מפעילים משלים וגורמים להמוליזה תוך-וסקולרית, הם המוליסינים.

על פי הסימנים שהוזכרו לעיל, נבדלים הסוגים הבאים של אנמיה המוליטית אוטואימונית:

• עם אגלוטינינים לא שלמים של חום;
• המוגלובינוריה קרה התקפית (אנמיה המוליטית אוטואימונית עם המוליסינים דונאת-לנדשטיינר דופאזיים);
• עם אגלוטינינים קרים מלאים.

לעיתים נדירות, אגלוטינינים חמים עשויים להיות שלמים ולשייך לקבוצת IgM. תוארו גם מקרים של אנמיה המוליטית אוטואימונית משולבת עם נוגדנים חמים וקרים, בפרט לאחר מונונוקלאוזיס זיהומית, כאשר נגיף אפשטיין-בר מפעיל מאגר עצום של לימפוציטים מסוג B המייצרים מגוון רחב של נוגדנים.

על פי האטיולוגיה, אנמיות המוליטיות אוטואימוניות יכולות להיות אידיופטיות או משניות לזיהומים, תסמונות חוסר חיסוני, מחלות אוטואימוניות, תסמונות לימפופרוליפרטיביות [לוקמיה לימפוציטית כרונית (CLL), לימפומות], גידולים וחשיפה לתרופות.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]