סוגי ניתוחי עצמות הבוהן

עצם בכף הרגל הגורמת לכאב ואי נוחות ניתנת לניתוח ביותר מ-200 דרכים. לא כולן עדינות, ולכן לאחר כל ניתוח נדרשת תקופת שיקום שונה. בואו נבחן את השיטות הנפוצות ביותר להתערבות כירורגית אם עצם לא נעימה ממוקמת בבוהן הגדולה.

אילו ניתוחים קיימים כדי להסיר את העצם?

כדי להסיר יבלת, יש לתקן את הסטייה של הבוהן הגדולה, אשר כאשר היא מעוותת, מתחילה להסתכל החוצה, ולא פנימה. זוהי המטרה של כל ניתוח, שאחריו אנו רוצים לראות את רגלינו יפות ומטופחות. ואפילו לעמוד שוב על עקב.

פעולות אלו מחולקות באופן קונבנציונלי לשלבים הבאים.

תמונות קדמיות ואחוריות המציגות אפשרויות כירורגיות שונות לתיקון הבוהן הוולגוס.

מוצגות אוסטאוטומיה של אקין (כתום), איחוי מטטרסופלנגאלי (ירוק), אוסטאוטומיה של שברון דיסטלי (צהוב), אוסטאוטומיה של צעיף (שחור), אוסטאוטומיה של טריז פורמן פרוקסימלי (אדום), אוסטאוטומיה של סהר פרוקסימלי (סגול), ואוסטאוטומיה טרסומטטרסלית שונה (TMT) (Lapidus; כחול).

ניתוח רקמות רכות

הליך מקברייד המתוקן הוא הליך לרקמות רכות דיסטליות המשמש בעיקר כתוספת לניתוחים אחרים לתיקון בוהן ולגוס, כגון אוסטאוטומיה פרוקסימלית והליך לפידוס. הליך זה כרוך בשחרור שריר הבוהן המקשר (adductor hallux muscle) והרצועה התלויה הססמואידית הצידית. תוארו שתי גישות כירורגיות: שיטה אחת כוללת גישה טרנס-ארטיקולרית מדיאלית והשנייה כוללת חתך בחלל הגבי הראשון. הגישה הנפוצה ביותר היא דרך החלל הגבי הראשון עקב ויזואליזציה טובה יותר וגישה קלה יותר לרקמות הרכות הצידיות. בעיוותים בינוניים עד חמורים, ניתן להשתמש בתותבת מקברייד המתוקן כתוספת לאוסטאוטומיה מטטרסלית. שיעורי שביעות רצון מצוינים של מטופלים ושיפורים משמעותיים בציוני AOFAS דווחו בעת שילוב שיטת מקברייד המתוקן עם אוסטאוטומיה דיסטלית בצורת שברון. עם זאת, אין להשתמש בטכניקת מקברייד המותאמת באופן מבודד לטיפול ב-hallux valgus, שכן נתונים מראים תוצאות נמוכות יותר ושיעורי הישנות גבוהים יותר כאשר משתמשים בה באופן מבודד בהשוואה לאוסטאוטומיה של המטאטרסל הדיסטלי. [ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

אוסטאוטומיה של אקין היא אוסטאוטומיה מסוג טריז סגירה של הפלנקס הפרוקסימלי הראשון עם בסיס מדיאלי. אוסטאוטומיה של אקין מבוצעת בדרך כלל כתוספת להליכים אחרים כגון אוסטאוטומיה של שברון דיסטלי כאשר זווית הוולגוס הבין-פלנגאלית (HVI) היא > 10 מעלות. חתך מדיאלי אורכי מתבצע לאורך הפלנקס הפרוקסימלי הראשון ומסיר טריז קטן של עצם. חשוב לשמור על שלמות קליפת המוח הצידית; אחרת, קיים סיכון לחוסר יציבות האוסטאוטומיה.[ 4 ]

אוסטאוטומיה של המטאטרסל הדיסטלי

אוסטאוטומיה דיסטלית מסוג שברון מסומנת עבור בוהן ולגוס קל עד בינוני. הליך זה מבוצע על ידי יצירת חתך בצורת V בראש/צוואר המטאטרסל הדיסטלי עם תזוזה צידית של השבר הדיסטלי. היתרון של הליך זה הוא עמידותו הטבועה בפני כיפוף גב וקיצור מינימלי של המטאטרסל. תוצאות חיוביות דווחו בספרות עם אוסטאוטומיה דיסטלית מסוג שברון, במיוחד בעיוותים קלים [ 5 ].

אוסטאוטומיה דו-מישרית בצורת שברון יכולה לתקן בו זמנית בוהן ולגוס קל ולהפחית את ה-DMAA. (ה-DMAA הוא זווית המפרק המטאטרסלי הדיסטלית, הנמדדת בהשלכה הקדמית-אחורית, והיא הזווית הנוצרת בין המשטח המפרקי הדיסטלי לציר האורכי של המטאטרסל הראשון.) חתכים נעשים בדומה לאוסטאוטומיה דיסטלית בצורת שברון; עם זאת, מוסרת יותר עצם מהגפיים הדורסו-מדיאליות והפלנטריות המדיאליות. בנוסף, נכרת טריז מדיאלי אלכסוני. זה מאפשר תנועה צידית של ראש המטאטרסל וגם משחזר את ההתאמה של מפרק המטאטרסופלנגאלי הראשון. [ 6 ] הראיות התומכות בהליך זה מוגבלות, אם כי שביעות רצון המטופלים והתוצאות התפקודיות חיוביות. [ 7 ], [ 8 ]

אוסטאוטומיה של עצם המטאטרסל הדיאפיזית

אוסטאוטומיה באמצעות צעיף משמשת בדרך כלל לטיפול בבוהן ולגוס בינונית עד חמורה. ההליך מבוצע באמצעות 3 חתכים נפרדים באוסטאוטומיה. החתך הראשון כולל חתך אלכסוני אורכי של הדיאפיזה הפרוקסימלית והדיסטלית של עצמות המטטרסל. לאחר מכן מבוצעת אוסטאוטומיה בצורת שברון דיסטלי בקליפת המוח הגבית ובפרוקסימלית בקליפת המוח הפלנטרית עם שברי ראש מוזזים לרוחב. תוצאות טובות עד מצוינות הושגו באמצעות אוסטאוטומיה באמצעות צעיף. [ 9 ], [ 10 ]

אוסטאוטומיה של המטאטרסל הפרוקסימלית שמורה בדרך כלל לחולים עם בוהן ולגוס בינוני עד חמור. האוסטאוטומיות הפרוקסימליות הנפוצות ביותר כוללות את השברון הפרוקסימלי, טריז הפתיחה או הסגירה הפרוקסימלי, וטרז הסהר הפרוקסימלי. הליך רקמות רכות דיסטלי, כגון הליך מקברייד המותאם, משמש בדרך כלל כתוספת לאוסטאוטומיה פרוקסימלית.

אוסטאוטומיה של שברון פרוקסימלי: הליך זה כולל גישה מדיאלית ליצירת חתך בצורת V במטטרסל הפרוקסימלי עם סיבוב צידי של ציר המטטרסל. השברון הפרוקסימלי נחשב יציב יותר ופחות מאתגר מבחינה טכנית מאשר אוסטאוטומיות מטטרסל פרוקסימליות אחרות.[ 11 ] מחקר ברמה I של 75 חולים עם בוהן ולגוס בינוני עד חמור, שהשווה אוסטאוטומיה של טריז פתוח פרוקסימלי לאוסטאוטומיה של שברון פרוקסימלי, לא מצא הבדלים משמעותיים בתוצאות הרדיולוגיות או בזמן הניתוח. תוצאות קליניות דומות בכאב, שביעות רצון ותפקוד נצפו גם עבור שני ההליכים. המחקר מצא כי אוסטאוטומיה של שברון פרוקסימלי קיצרה את המטטרסל הראשון, בעוד שאוסטאוטומיה של טריז פתוח פרוקסימלי האריכה את המטטרסל הראשון.[ 12 ]

אוסטאוטומיה של פתיחה פרוקסימלית או סגירת טריז. אוסטאוטומיה של פתיחה פרוקסימלית היא טכניקה רבת עוצמה להפחתת HVA (הולן ולגוס) וכן להגדלת אורך המטטרסל הראשון.[ 13 ] בהתאם לגודל הטריז, ניתן להאריך את המטטרסל הראשון ב-2-3 מ"מ. עקב הארכה זו, אוסטאוטומיה של פתיחה טריז עלולה לגרום להידוק הרקמות הרכות המדיאליות ולגרום לנוקשות.[ 14 ] לאחרונה, תשומת הלב עברה לשימוש בלוחות פתיחה טריז עקב הפרופיל הנמוך יותר שלהם.[ 15 ],[ 16 ] אוסטאוטומיה של פתיחה פרוקסימלית בסיסית סגירה איבדה את הפופולריות עקב חששות לגבי שיעורי הישנות גבוהים, קיצור המטטרסל, חוסר יציבות באוסטאוטומיה ואיחוי עצם גבאלי.[ 17 ],[ 18 ]

אוסטאוטומיה סהר פרוקסימלית: אוסטאוטומיה זו כוללת יצירת חתך בצורת סהר בעצם 1 ס"מ דיסטלי מהמפרק הראשון באמצעות מסור סהר, ולאחר מכן החלק הדיסטלי מסובב לרוחב ומקובע באמצעות ברגים, חוטי קירשנר או פלטות גב. דווח על שביעות רצון גבוהה של המטופלים ותוצאות מצוינות עם שיפור משמעותי ב-HVA ו-IMA (זווית בין-מטטרסלית של העצם הראשונה-שנייה) בחולים עם בוהן ולגוס חמור. [ 19 ], [ 20 ] הקושי בהליך זה הוא השגת קיבוע יציב של אתר האוסטאוטומיה, מכיוון שחוסר יציבות יכול להוביל לאיחוד לקוי של העצם הגבית. מחקר ברמה I שהשווה אוסטאוטומיה סהר פרוקסימלית עם אוסטאוטומיה שברון פרוקסימלית בוהן ולגוס בינוני עד חמור לא מצא הבדלים משמעותיים בתיקון IMA או בתוצאות תפקודיות בין שתי הטכניקות. זמני ריפוי קצרים יותר נצפו עם אוסטאוטומיה שברון פרוקסימלית. במחקר זה, אוסטאוטומיה סהר פרוקסימלית הביאה לקיצור גדול יותר של המטטרסל ולכישלון גדול יותר של האיחוד הגבי. [ 21 ]

ארתרודזה

ארתרודזה טרסומטטרסלית ראשונה (TMT) (לפידוס משופר) הליך לפידוס משופר משמש באופן מסורתי לטיפול ב-hallux valgus בינוני עד חמור בחולים עם היפרמוביליות של קרן ראשונה, בנוסף ל-hallux valgus עם דלקת מפרקים של הצוואר הדק או דלקת מפרקים טרסומטטרסלית ראשונה. הליך זה כרוך באיחוי המפרק הראשון עם תיקון זווית ובדרך כלל משולב עם הליך רקמות רכות דיסטלי. המטופלים נשמרים בדרך כלל ללא נשיאת משקל במשך מספר שבועות כדי למנוע עליית קרן ראשונה ואי-איחוי, דבר הנחשב לחיסרון של ההליך.

ארתרודזה ראשונה של מפרק המטטרסופלנגה. איחוי ראשון של מפרק המטטרסופלנגה מומלץ לטיפול ב-hallux valgus בחולים עם שינויים ניווניים במפרק המטטרסופלנגה הראשון, וכן בחולים עם דלקת מפרקים שגרונית כחלק משחזור קדמת כף הרגל. איחוי ראשון של מפרק בין-דיגיטלי הוא גם אמצעי מתקן רב עוצמה עבור חולים קשישים עם hallux valgus או כהליך הצלה לאחר ניתוח בוהן ולגוס קודם שנכשל.[ 22 ]

אוסטאוטומיה סיבובית

לאחרונה, ניתנה תשומת לב לטכניקות אשר לוקחות בחשבון את האופי התלת-ממדי של הבוהן הוולגוס, במיוחד סיבוב מישור חזיתי (פרונציה/סופינציה). תוארו אוסטאוטומיות סיבוביות שונות, כולל אוסטאוטומיה של צעיף סיבובי, אוסטאוטומיה של Ludlow ואוסטאוטומיה של טריז חור פרוקסימלי.

ניתוח זעיר פולשני

טכניקות כירורגיות מלעוריות ומינימליות פולשניות (MIS) צצו בעשור האחרון בשל היתרונות הפוטנציאליים של פחות טראומה לרקמות רכות, זמן ניתוח מופחת והחלמה מהירה יותר. טכניקות מלעוריות משמשות בדרך כלל בחולים עם בוהן ולגוס קל. מספר טכניקות תוארו, כגון הליכי Chevron ו-Akin המינימליים הפולשניים, טכניקות ארתרוסקופיות, טכניקת אוסטאוטומיה תת-קפיטלית, וטכניקת SERI (פשוטה, יעילה, מהירה וזולה). טכניקת SERI כוללת קיבוע של האוסטאוטומיה באמצעות חוט קירשנר. [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ] למרות שתוצאות קליניות ורדיוגרפיות מוקדמות של MIS מבטיחות, לרוב המחקרים יש רמת ראיות נמוכה, ויש צורך במחקרים השוואתיים ארוכי טווח נוספים.

פִיסִיוֹתֶרָפִּיָה

כדי לחזק את כף הרגל ולשקם את זרימת הדם, כדי למנוע קיפאון של שרירים, רצועות וגידים, הרופא רושם פעילות גופנית טיפולית. הם מתחילים לעשות זאת ביום הרביעי לאחר הניתוח. ראשית, מוסרים את מתיחת כף הרגל, לאחר מכן מוחדרים גלילי גזה בין האצבעות - הראשונה והשנייה - כדי לתקן את מיקום האצבעות.

נעליים אורתופדיות

כשבוע לאחר הניתוח והפיזיותרפיה, מומלץ לאדם שעבר ניתוח לפי שדה-ברנדס לנעול נעליים עם מדרסים אורתופדיים מיוחדים, המיוצרים בהזמנה אישית, תוך התחשבות במאפייני כף הרגל. הם מיוצרים במהירות - תוך חצי שעה בלבד. המדרסים צריכים להיות בעלי פריסה של הקשת הרוחבית והקשת האורכית של כף הרגל. יחד עם זאת, למשך זמן מה (שבוע או שבועיים) בין האצבעות, הראשונה והשנייה, נשארים מדרסים לתיקון מיקומם.