אסטרוציטומה אנפלסטית של המוח

אסטרוציטומה היא מוקד גידול במוח, המתפתח מתאים ספציפיים ברקמת העצבים - אסטרוציטים. לתאים כאלה יש צורה בצורת כוכב, מה שקבע את שמם. גידולים כאלה שונים זה מזה, כולל דרגת הממאירות. אסטרוציטומה אנפלסטית של המוח שייכת לדרגה השלישית, המסוכנת למדי: גידול כזה נוטה לחדירה מהירה, אין לו תצורה ברורה, מה שמסבך מאוד את הטיפול בו, ובמיוחד את הסרתו. [ 1 ]

אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה

אסטרוציטומה אנפלסטית של המוח מאובחנת לרוב אצל חולים בוגרים. גילם הממוצע של החולים הוא 45 שנים.

המיקום השולט של מוקדים שזוהו הוא ההמיספרות המוחיות הגדולות. בתהליך הגדלת הגידול, שולטים תסמינים מוקדיים - בפרט, לחץ עורקי ותוך גולגולתי מוגבר.

אסטרוציטומה אנפלסטית מהווה כ-25% מכלל האסטרוציטומות במוח. גברים סובלים ממנה כמעט פי שניים (1.8:1). הפתולוגיה היא בעלת אופי אסטרוגליאלי.

בסך הכל, שכיחות האסטרוציטומות היא כ-6 מקרים לכל מאה אלף אוכלוסייה באזורים מפותחים.

גורם ל אסטרוציטומה אנפלסטית של המוח

עד כה, מנגנוני התפתחות האסטרוציטומה האנאפלסטית של המוח עדיין נחקרים, ולכן הסיבות המדויקות לפתולוגיה טרם נקבעו. יש להניח כי גורמים כאלה משפיעים במידה מסוימת:

• נטייה גנטית תורשתית; [ 2 ]
• קרינה, הרעלה כימית, שיכרון אחר;
• השפעת נגיפים אונקוגניים;
• פגיעות ראש.

רוב המומחים מאמינים כי מוטציות מסוימות ופגמים גנטיים (תורשתיים ונרכשים כאחד) מגבירים את הסיכון לאסטרוציטומה אנפלסטית. יחד עם זאת, השפעות חיצוניות מסוימות יכולות לגרום למוטציה ספונטנית, כגון קרינה אולטרה סגולה או קרינת רנטגן, ריאגנטים כימיים או חומרים זיהומיים וכן הלאה. נכון להיום, אין ראיות לכך שאורח חיים קשור ישירות להיווצרות גידולים. עם זאת, לא ניתן לשלול לחלוטין גורם זה.

גורמי סיכון

גורמי סיכון להתפתחות אסטרוציטומה אנפלסטית של המוח כוללים את הדברים הבאים:

• נטייה גנטית באופן כללי לסרטן, ולגידולי מוח בפרט (אם בקרב קרובי משפחה היו מקרים של אונקופתולוגיות של המוח, אז אדם שייך לקבוצת הסיכון לפתח אסטרוציטומה).
• קרינה גבוהה (חשיפה לקרינה גורמת להתקבצות של אסטרוציטים בריאים עם הפיכתם לגידול ממאיר).
• עישון זדוני, שימוש לרעה במוצרים אלכוהוליים, התמכרות לסמים, שימוש לרעה בחומרים.
• פתולוגיות דלקתיות זיהומיות חמורות בהיסטוריה (במיוחד דלקת קרום המוח, דלקת המוח).
• תנאי עבודה מזיקים, עבודה בתעשיות הכימיות, עיבוד המתכת, זיקוק הנפט וכו'.

אם אדם נכלל בקבוצת הסיכון להתפתחות תהליכים סרטניים כגון אסטרוציטומה, מומלץ לבקר באופן קבוע אצל רופאים לבדיקות מונעות. זה יאפשר לזהות את המחלה בשלב מוקדם ולהתחיל את הטיפול בה בזמן.

פתוגנזה

אסטרוציטומה אנפלסטית נוצרת במוח ושייכת לדרגה השלישית של ממאירות. היא מתפתחת במבני המוח הקטנים ביותר - אסטרוציטים. אלו הם תאי מערכת העצבים, שתפקידם העיקרי הוא לספק תפקודים מגבילים ותומכים של הגוף.

המוח הגדול מיוצג על ידי שני סוגי תאים:

• פרוטופלזמי, קיים בחומר האפור במוח;
• סיבי, מקומי בחומר הלבן של המוח ומבצע תקשורת בין כלי דם לנוירונים.

נכון להיום, הפתולוגיה עדיין נחקרת. בינתיים, קיימת דעה רווחת שאסטרוציטומה אנפלסטית של המוח היא תוצאה של ניוון ממאיר של אסטרוציטומה מפושטת. המאפיינים הפתומורפולוגיים העיקריים הם סימנים של אסטרוציטומה חודרת מפושטת עם אנפלזיה עזה ופוטנציאל פרוליפרטיבי בולט. לתהליך האנאפלסטי אין מאפיינים טומוגרפיים אופייניים ולעתים קרובות יש לו מראה של אסטרוציטומה מפושטת או גליובלסטומה.

תסמינים אסטרוציטומה אנפלסטית של המוח

כל התסמינים של אסטרוציטומה אנפלסטית מחולקים לביטויים כלליים ומקומיים. ביטויים כלליים כוללים את אלה המתרחשים במהלך התפתחות הגידול, עם התקשרות לחלק מסוים במוח. התסמינים מתגלים בהתאם למיקום הנגע ולמידת הנזק לרקמות שכנות.

סימפטומטולוגיה כללית עשויה לכלול:

• כאב מתמיד בראש;
• תחושה קבועה או תכופה של בחילה, עד וכולל הקאות;
• אובדן תיאבון;
• תחושה של תודעה מטושטשת, עיניים מעורפלות;
• ריכוז לקוי;
• הפרעות וסטיבולריות;
• פגיעה בזיכרון;
• חולשה כללית, עייפות חסרת מוטיבציה, כאבי שרירים;
• לעתים רחוקות יותר, התקפים, עוויתות.

שלטים מקומיים כוללים:

• כאשר החלק הקדמי מושפע - הפרעות תודעה, שיתוק;
• בנגעים פריאטליים - הפרעות מוטוריות עדינות;
• כאשר לוקליזציה של אסטרוציטומה באזור הזיגומטי - הפרעות דיבור;
• אם יש מוקד במוח הקטן - הפרעות שיווי המשקל;
• כאשר אזור העורף מושפע - הידרדרות בתפקוד הראייה עד לאובדן מוחלט.

בהתאם למיקום האסטרוציטומה האנאפלסטית, שולטת סימפטומטולוגיה קלינית מסוימת. אצל חלק מהאנשים, יש הידרדרות בקואורדינציה ובאיזון, בזיכרון ובתגובות קוגניטיביות, בעוד שאצל חולים אחרים, הראייה או השמיעה מופחתים, הרגישות לדיבור ולמישוש מושפעות, המוטוריקה העדינה נפגעת ומתרחשות הזיות.

הסימנים הראשונים של המחלה הם לרוב קלים, והופכים בולטים יותר ככל שהגידול גדל. סימנים אלה עשויים לכלול:

• כאבי ראש קשים ומתמשכים, סחרחורת;
• בחילות שאינן קשורות לארוחות;
• תחושה מתמדת של עייפות, עייפות קשה וחסרת מוטיבציה, אסתניה, הידרדרות בתיאבון;
• עיניים מעורפלות, ראייה כפולה;
• תנודות פתאומיות במצב הרוח, התקפי עצבנות;
• התקפים, התקפים אפילפטיים.

שלבים

אסטרוציטומות נודולריות ומפושטות נבדלות לפי סוג הגידול. גידולים נודולריים הם בעיקר שפירים, וייתכנו ציסטות רבות. נציגים אופייניים של אסטרוציטומות נודולריות:

• אסטרוציטומה פילואידית;
• קסנתואסטרוציטומה פלאומורפית.

אסטרוציטומות מפושטות הן בעיקר אסטרוציטומות וגליובלסטומות אנפלסטיות. גידולים אלה אינם מוגדרים בבירור ולעתים קרובות מגיעים לגדלים עצומים, מכיוון שהם גדלים במהירות ובלי שליטה.

ארבעה סוגים של אסטרוציטומות נבדלים לפי דרגות הממאירות:

• אסטרוציטומה פילואידית (פילוציטית), אנפלסטית בדרגה 1 ממאירה, גדלה לאט יחסית. גידולים כגון תת-אפנדימומה ואסטרוציטומה של תאי ענק תת-אפנדימליים גם הם תואמים לדרגה זו.
• אסטרוציטומות מפושטות, פיבריליות ואנאפלסטיות בדרגה 2 מלוות לעיתים קרובות בהיווצרות ציסטות. דרגה זו כוללת גם קסנתואסטרוציטומה פלאומורפית, הנמצאת לעיתים אצל חולים באפילפסיה של האונה הטמפורלית.
• גידול ממאיר של אסטרוציטומה אנפלסטית דרגה 3 גדל במהירות יחסית, ומתפשט במהירות לרקמות מוח אחרות.
• גליובלסטומה היא גידול מסוכן במיוחד עם צמיחה אגרסיבית.

בהתאם למיקום, נבדלות אסטרוציטומות אנפלסטיות של האונה המצחית, המוח הקטן, החדרים וקליפה המוחית.

בנוסף, התהליך הממאיר מתבצע בשלבים:

1. ניאופלזמה מופיעה בחלק אחד של המוח מבלי לחדור לרקמות סמוכות או לדחוס אזורים במוח הסובבים.
2. הגידול גדל לאט, אך כבר מתחיל לחדור לרקמות שכנות.
3. חלוקת התאים מואצת, וניתן לראות נביטה לחלקים סמוכים של המוח.
4. אסטרוציטומה מגיעה לגודל גדול, מתפשטת למבנים מוחיים שכנים; גרורות מרוחקות אפשריות.

סיבוכים ותוצאות

אסטרוציטומה אנפלסטית גורמת לעיתים קרובות לכאבי ראש עזים, הקאות, התקפים ונזק לעצבי הגולגולת כתוצאה מלחץ תוך גולגולתי מוגבר. אם עצב הראייה מושפע, אובדן ראייה מוחלט אפשרי. אסטרוציטומה של חוט השדרה יכולה לגרום לכאב, חולשה קשה או נימול בגפיים.

בתקופה שלאחר הניתוח, לא נשללת התפתחות של סיבוכים כגון דימום (דימומים לרקמת המוח), היווצרות ציסטות, תהליכים זיהומיים ובצקת ברקמות, אשר בתורם מובילים להופעת הפרעות מוטוריות וקוגניטיביות:

• שיתוק;
• אפרקסיה;
• אגנוזיה (הפרעות ראייה, מישוש, הפרעות תפיסה שמיעתית ומרחבית);
• הפרעות דיבור (אפזיה, דיסארתריה);
• פגיעה בזיכרון, בחשיבה ובקשב.

קיימת סבירות מוגברת להפרעה ראשונית של מימוש חזותי ושמיעתי עקב דחיסה של מבני המוח האחראים לתפקוד המתאים.

הישנות של אסטרוציטומה אנפלסטית

אסטרוציטומה אנפלסטית של המוח מובילה לעיתים קרובות לנכות חמורה ואף למוות. ההשלכות בכל מקרה ספציפי עשויות להיות שונות, בהתאם למיקום וגודל הגידול, כמו גם למועד הטיפול ולשלמותו.

הישנות שכיחות במיוחד במקרים בהם קשה להגיע לאסטרוציטומה וקשה להסירה באופן רדיקלי. בממוצע, הישנות הגידול נצפית במהלך השנה הראשונה לטיפול. אם מתגלה הישנות, הרופא עשוי לרשום טיפול בקרינה או ניתוח חוזר להסרת הגידול.

הישנות של אסטרוציטומה אנפלסטית מספר שנים לאחר הטיפול אינה נשללת. אם הגידול החוזר ניתן לניתוח, מבוצע ניתוח חוזר, בעוד שרדיוכירורגיה משמשת לרוב עבור גידולים שאינם ניתנים לניתוח. הן במקרה הראשון והן במקרה השני, נקבעים בנוסף כימותרפיה והקרנות.

אבחון אסטרוציטומה אנפלסטית של המוח

בשלבים המוקדמים של ההתפתחות, אסטרוציטומה אנפלסטית אינה מתגלה על ידי סימפטומטולוגיה כלשהי, אך ברוב המקרים ניתן לאתר את הגידול באופן אבחוני. בפרט, הדבר מתאפשר באמצעות השיטות הבאות:

• MRI - דימות תהודה מגנטית מסייע להמחיש מבנים במוח ולאפיין פתולוגיה.
• CT - טומוגרפיה ממוחשבת - יכולה להיות אלטרנטיבה ל-MRI במצבים מסוימים. עם זאת, במקרה זה אי אפשר לראות גרורות בגידול.
• טומוגרפיה של פליטת פוזיטרונים - כוללת הזרקה של חומר רדיואקטיבי עם סריקה טומוגרפית נוספת. כתוצאה מכך, המומחה מקבל תמונה צבעונית של מבני המוח, אשר מחקרה מסייע לגלות את מיקום הגידול ולקבוע את הטיפול המתאים.
• ביופסיה - מחקר הכולל הסרת פיסת חומר ביולוגי ולאחר מכן ניתוח היסטולוגי, המאפשר לקבוע את אופי הגידול.

ברוב המכריע של המקרים, אבחון אינסטרומנטלי, דהיינו MRI, מסייע בקביעת האבחנה הנכונה. MRI עם חומר ניגוד מצוין לאסטרוציטומה אנפלסטית. ההליך מספק הזדמנות לקבל מידע מדויק על גבולות הגידול, אשר לא נקבעו באמצעים אחרים. החולה מוזרק לווריד האולנרי עם חומר מיוחד המגיע ומצטבר ברקמות הגידול, מה שמבדיל אותן בבירור על רקע מבני מוח בריאים. תמונות בעלות ניגודיות גבוהה מסייעות לרופא להבהיר את אופיו, גודלו וקווי המתאר של תהליך הגידול, ולקבוע את האינטראקציה שלו עם רקמות סמוכות.

בדיקות מעבדה אינן ספציפיות. נרשמים בדיקות דם כלליות וביוכימיות, בדיקת שתן, דם לרמות הורמונים וסמנים אנקומטריים.

אבחון דיפרנציאלי

אבחנה מבדלת של אסטרוציטומה אנפלסטית מבוצעת עם פתולוגיות כאלה:

• לימפומה ראשונית של מערכת העצבים המרכזית;
• מחלות דלקתיות;
• מחלות ניווניות;
• נגעים גרורתיים של מערכת העצבים המרכזית וכו'.

ביופסיה סטריאוטקטית (STB) מומלצת כטכניקת מבדילה.

על מנת להימנע מטעויות אבחון ולקבוע את מידת הממאירות של הגידול, במהלך התערבות כירורגית או ביופסיה, משתמשים כחומר ביולוגי בחלקיק רקמה האופייני ביותר לאסטרוציטומה. לרוב מדובר ברקמה המצטברת באופן אינטנסיבי בחומר ניגוד (על פי מידע שהתקבל במהלך MRI או CT לפני הניתוח עם חומר ניגוד, או טומוגרפיה של פליטת פוזיטרונים עם חומצות אמינו).

יַחַס אסטרוציטומה אנפלסטית של המוח

טיפולים לאסטרוציטומה אנפלסטית כוללים:

• הסרה נוירוכירורגית של האסטרוציטומה (מלאה או חלקית);
• טיפול בקרינה באמצעות קרניים בעלות אנרגיה גבוהה להריגת תאי גידול (בדרך כלל בשילוב עם ניתוח וכימותרפיה);
• כימותרפיה (שימוש בתרופות כימיות מיוחדות בצורת טבליות או זריקות תוך ורידיות כחלק מטיפול מורכב).

בנוסף, ניתן טיפול פליאטיבי (תומך) כדי לעזור למטופלים להרגיש טוב יותר. תמיכה פליאטיבית כוללת שימוש במשככי כאבים, נוגדי בצקת, נוגדי פרכוסים, תרופות הרגעה ותרופות אחרות, הן לפני והן אחרי ניתוח, כימותרפיה, טיפול בקרינה.

תרופות המשמשות כחלק מטיפול אנטי-גידולי:

• טמוזולומיד;
• אטופוזיד;
• וינקריסטין;
• פרוקרבזין;
• נגזרות פלטינה - קרבופלטין, ציספלטין;
• בווצ'יזומאב (לבד או בשילוב עם אירינוטקן).

באסטרוציטומה אנפלסטית חוזרת, טמוזולומיד ניתן לבד או בשילוב עם טיפולי קרינה חוזרים. ניתן להשתמש בבוואציזומאב (לבד או בשילוב עם אירינוטקן). [ 3 ]

בחולים עם אסטרוציטומה אנפלסטית, מומלץ לבצע כחלק מהטיפול הראשוני לאחר כריתה או ביופסיה, משטר טיפולי המשלב קרינה וכימותרפיה עם טמוזולומיד. טמוזולומיד יינתן מדי יום למשך הטיפול בקרינה, ולאחר מכן מתבצע כימותרפיה תחזוקתית דומה למוטציה Idh1.

עבור הישנות אסטרוציטומה לאחר טיפול כימותרפי בהקרנות במקביל, יש עדיפות לטיפול מבוסס Bevacizumab בשילוב עם Irinotecan או לבד או בשילוב על בסיס נגזרות ניטרו וחומרים מבוססי פלטינה.

מינוני התרופות ומשך הטיפול מחושבים באופן אינדיבידואלי בכל מקרה. תופעת הלוואי הקלינית המשמעותית ביותר של תרופות כימו-מנעות היא רעילות המטולוגית עם ירידה ברמות הלויקוציטים והטסיות, נויטרופילים והמוגלובין.

לפני מתן תרופות כימותרפיות, על הרופא לקחת בחשבון את האפשריות של רעילות דם ותופעות לוואי אחרות, בהתאם למשטר הכימותרפי הספציפי. במהלך הטיפול יש לעקוב באופן קבוע אחר ספירת דם וספירות דם.

תרופות בסיסיות נגד בצקת עבור חולים עם אסטרוציטומה אנפלסטית הן לרוב קורטיקוסטרואידים (פרדניזולון, דקסמתזון), משתנים (פורוסמיד, מניטול). המינון ועוצמת הטיפול נקבעים באופן אינדיבידואלי בלבד, בהתבסס על ביטויים קליניים ומידע נוירו-הדמיה. מתן קורטיקוסטרואידים מלווה בשימוש בחוסמי _{H2-היסטמין} (רניטידין וכו').

בהתקפים, כמו גם למניעתם, נקבעים נוגדי פרכוסים: עדיפים קפרה, נתרן ולפרואט, למוטריגיל.

טיפול סימפטומטי במשכך כאבים מיוצג בדרך כלל על ידי תרופות נוגדות דלקת שאינן סטרואידיות.

טיפול כירורגי

היתכנות הניתוח לאסטרוציטומה אנפלסטית תלויה בגיל המטופל, בבריאותו הכללית, במאפיינים ההיסטולוגיים הצפויים, בלוקליזציה האנטומית של הגידול עצמו ובנגישות הניתוחית שלו. הנוירוכירורג ינסה תמיד למקסם את הסרת הרקמה הממאירה, עם סיכון מינימלי להחמרת הביטויים הנוירולוגיים ואפשרות לשמר את איכות החיים. טקטיקות ההתערבות הכירורגית נבחרות על סמך הגורמים הבאים:

• מיקום הגידול ונגישותו למנתח;
• מצב תפקודי של המטופל, גילו, מחלות סומטיות קיימות;
• הזדמנויות להפחתת אפקט המוני;
• מועד לאחר התערבות קודמת בחולים עם אסטרוציטומה אנפלסטית חוזרת.

הפעולות הנפוצות ביותר הכרוכות בכך הן:

• ביופסיה סטריאוטקטית;
• ביופסיה פתוחה;
• כריתה חלקית;
• הסרה מלאה (מוחלטת) של הגידול.

הניתוח מבוצע לפי תוכנית של סילוק מקסימלי אפשרי של מבני גידול, נרמול לחץ תוך גולגולתי, הפחתת אי ספיקה נוירולוגית והסרת נפח מספיק של חומר ביולוגי. גישה כירורגית מתבצעת באמצעות טרפנציה פלסטית של העצם. האסטרוציטומה מוסרת בטכניקה מיקרוכירורגית והדמיה תוך ניתוחית. במידת הצורך, ניתן להשתמש בניווט עצבי, ניווט מטבולי תוך ניתוחי ומיפוי אלקטרופיזיולוגי. הדורה מאטר אטומה הרמטית כסטנדרט, ומשתמשים באפונאורוזיס של הקרקפת וברקמות אחרות (כולל רקמות מלאכותיות) לפי הצורך.

ביופסיה סטריאוטקטית משמשת כאשר יש קשיים בקביעת האבחון, כאשר בלתי אפשרי או לא כדאי להסיר את הגידול בניתוח.

מְנִיעָה

הסיבות המדויקות להיווצרות אסטרוציטומה אנפלסטית אינן ידועות כיום, ואין טיפול מונע ספציפי. באופן כללי, מומחים אונקולוגיים נותנים את ההמלצות המונעות הבאות:

• לנהל אורח חיים בריא ככל האפשר;
• התאמנו בפעילות גופנית מספקת, הימנעות מפעילות מוגזמת והיפודינמיה;
• כדי לקבל לילה טוב של שינה;
• לוותר לחלוטין על הרגלים רעים (מעשנים, אלכוהוליסטים ומכורים לסמים נוטים יותר מרבע לפתח אסטרוציטומה אנפלסטית);
• הקפידו על תזונה עשירה במזונות מן הצומח;
• הגבל גורמי לחץ שליליים, הימנע מקונפליקטים, פחדים, חרדה מוגזמת;
• יש לטפל בזמן בכל מחלה זיהומית ודלקתית, לבקר באופן קבוע אצל רופא לבדיקות מונעות שגרתיות.

פעילויות ספורט

קיימת אמונה רווחת שאנשים עם או אחרי אסטרוציטומה אנפלסטית צריכים לנקוט בכל אמצעי הזהירות האפשריים, כולל הימנעות מפעילות גופנית. עם זאת, מומחים בטוחים שפעילות גופנית אינה רק בטוחה במהלך הטיפול והשיקום, אלא גם יכולה להאיץ את ההחלמה ולשפר את איכות החיים. עם זאת, מדובר בתרגילים מחושבים, ללא עומסים מוגזמים.

חולים שעברו אסטרוציטומה, או שיש להם אסטרוציטומה, רשאים:

• התעמלות קלה;
• טיולים רגליים באוויר הצח;
• שְׂחִיָה;
• תרגילי נשימה;
• תרגילי מתיחה.

לא רצוי לעסוק באגרוף, כדורגל וכדורסל, אומנויות לחימה, הרמת משקולות, קפיצה לגובה, סקי, רכיבה על סוסים, החלקה על הקרח.

לפני תחילת פעילות ספורטיבית, עליך להתייעץ עם הרופא שלך מראש.

תַחֲזִית

תוחלת החיים הממוצעת לאחר טיפול כירורגי ומורכב היא כ-3 שנים. התוצאה הקלינית של המחלה תלויה במהלך התהליך הפתולוגי, בהפיכתו לגליובלסטומה, המתרחשת כשנתיים לאחר האבחון. בין הגורמים הפרוגנוסטיים החיוביים מבחינה קלינית ניתן להבחין במיוחד:

• גיל צעיר;
• הסרה מוצלחת לחלוטין של הגידול;
• מצב קליני טרום ניתוחי משביע רצון של המטופל.

אסטרוציטומה אנפלסטית של המוח עם נוכחות של רכיב אוליגודנדרוגליאלי יש סיכון גבוה להישרדות של עד שבע שנים או יותר.