אסטרוציטומה אנפלסטית של המוח

אסטרוציטומה היא מוקד גידול במוח, המתפתח מתאי ספציפיים של רקמת העצבים - אסטרוציטים. לתאים כאלה יש צורה בצורת כוכב, שקבעה את שמם. גידולים כאלה שונים, כולל מידת הממאירות. אסטרוציטומה אנאפלסטית של המוח שייכת לדרגה השלישית, המסוכנת למדי: גידול כזה נוטה לחדירה מהירה, אין לו תצורה ברורה, מה שמסבך מאוד את הטיפול שלו ובמיוחד את הסרתו.[1]

אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה

אסטרוציטומה אנפלסטית של המוח מאובחנת לעתים קרובות יותר בחולים מבוגרים. הגיל הממוצע של החולים הוא 45 שנים.

הלוקליזציה השולטת של מוקדים שזוהו היא ההמיספרות המוחיות הגדולות. בתהליך של הגדלת ניאופלזמה, סימפטומים מוקדיים שולטים - בפרט, לחץ עורקי ותוך גולגולתי מוגבר.

אסטרוציטומה אנאפלסטית מהווה כ-25% מכלל האסטרוציטומות במוח. גברים נפגעים כמעט פי שניים (1.8:1). הפתולוגיה היא בעלת אופי אסטרוגליאלי.

בסך הכל, השכיחות של אסטרוציטומות היא כ-6 מקרים לכל מאה אלף אוכלוסייה באזורים מפותחים.

גורם ל אסטרוציטומה אנפלסטית של המוח

עד כה, מנגנוני התפתחות אסטרוציטומה אנאפלסטית של המוח עדיין נחקרים, כך שהסיבות המדויקות לפתולוגיה טרם נקבעו. יש להניח, השפעה מסוימת מופעלת על ידי גורמים כאלה:

• נטייה גנטית תורשתית;[2]
• קרינה, הרעלה כימית, הרעלות אחרות;
• ההשפעה של וירוסים אונקוגניים;
• פציעות ראש.

רוב המומחים מאמינים שמוטציות ופגמים מסוימים בגנים (הן תורשתיים והן נרכשים) מגבירים את הסיכון לאסטרוציטומה אנאפלסטית. יחד עם זאת, כמה השפעות חיצוניות עלולות לגרום למוטציה ספונטנית, כגון קרינת אולטרה סגול או קרני רנטגן, ריאגנטים כימיים או חומרים זיהומיים וכו'. נכון להיום, אין עדות לכך שאורח חיים קשור ישירות להיווצרות גידולים. עם זאת, לא ניתן לשלול לחלוטין גורם זה.

גורמי סיכון

גורמי הסיכון לפתח אסטרוציטומה אנאפלסטית של המוח כוללים את הדברים הבאים:

• נטייה גנטית בכלל לסרטן, ולגידולי מוח בפרט (אם בקרב קרובי משפחה היו מקרים של אונקופתולוגיות של המוח, אזי אדם שייך לקבוצת הסיכון לפתח אסטרוציטומה).
• קרינה גבוהה (חשיפה לקרינה גורמת להתקבצות של אסטרוציטים בריאים עם הפיכתה לממאירות).
• עישון זדוני, שימוש לרעה במוצרים אלכוהוליים, התמכרות לסמים, שימוש לרעה בסמים.
• פתולוגיות זיהומיות-דלקתיות חמורות בהיסטוריה (במיוחד דלקת קרום המוח, דלקת המוח).
• תנאי תעסוקה מזיקים, עבודה בתעשיות כימיקלים, מתכת, זיקוק נפט וכו'.

במידה ואדם נכלל בקבוצת הסיכון להתפתחות תהליכים גידוליים כגון אסטרוציטומה, מומלץ להגיע לרופאים באופן קבוע לבדיקות מניעתיות. זה יאפשר לזהות את המחלה בשלב מוקדם ולהתחיל את הטיפול בה בזמן.

פתוגנזה

אסטרוציטומה אנאפלסטית נוצרת במוח ושייכת לדרגה השלישית של הממאירות. הוא מתפתח במבני המוח הקטנים ביותר - אסטרוציטים. אלו הם תאי מערכת העצבים, שתפקידם העיקרי הוא לספק פונקציות מגבילות ותומכות של הגוף.

המוח הגדול מיוצג על ידי שני סוגי תאים:

• פרוטופלזמי, קיים בחומר האפור המוחי;
• סיבי, הממוקם בחומר הלבן של המוח ומבצע תקשורת בין כלי דם ונוירונים.

עד כה, הפתולוגיה עדיין נחקרת. בינתיים, קיימת דעה דומיננטית כי אסטרוציטומה אנאפלסטית של המוח היא תוצאה של ניוון ממאיר של אסטרוציטומה מפוזרת. המאפיינים הפתומורפולוגיים העיקריים הם סימנים של אסטרוציטומה חודרנית מפוזרת עם אנפלזיה אינטנסיבית ופוטנציאל שגשוג בולט. לתהליך אנאפלסטי אין מאפיינים טומוגרפיים אופייניים ולעיתים קרובות יש לו מראה של אסטרוציטומה מפוזרת או גליובלסטומה.

תסמינים אסטרוציטומה אנפלסטית של המוח

כל הסימפטומים של אסטרוציטומה אנאפלסטית מחולקים לביטויים כלליים ומקומיים. ביטויים כלליים כוללים את אלה המתרחשים במהלך התפתחות הניאופלזמה, עם התקשרות לחלק מסוים במוח. התסמינים חושפים את עצמם, בהתאם לוקליזציה של הנגע ומידת הנזק לרקמות השכנות.

סימפטומטולוגיה כללית עשויה לכלול:

• כאב מתמיד בראש;
• תחושה קבועה או תכופה של בחילה, עד וכולל הקאות;
• אובדן תיאבון;
• תחושה של הכרה מטושטשת, עיניים מעורפלות;
• ריכוז לקוי;
• הפרעות וסטיבולריות;
• פגיעה בזיכרון;
• חולשה כללית, עייפות חסרת מוטיבציה, כאבי שרירים;
• לעתים רחוקות יותר, התקפים, עוויתות.

שלטים מקומיים כוללים:

• כאשר החלק הקדמי מושפע - הפרעות תודעה, שיתוק;
• בנגעים פריאטליים - הפרעות מוטוריות עדינות;
• כאשר לוקליזציה של אסטרוציטומה באזור הזיגומטי - הפרעות דיבור;
• אם יש מיקוד במוח הקטן - הפרעות וסטיבולריות;
• כאשר אזור העורף מושפע - הידרדרות בתפקוד הראייה עד לאובדן מוחלט.

בהתאם למיקום האסטרוציטומה האנאפלסטית, סימפטומטולוגיה קלינית מסוימת שולטת. אצל חלק מהאנשים ישנה הידרדרות בקואורדינציה ובשיווי המשקל, בזיכרון ובתגובות קוגניטיביות, בעוד שאצל חולים אחרים הראייה או השמיעה מופחתות, רגישות הדיבור והמישוש נפגעת, המוטוריקה העדינה נפגעת ומתרחשות הזיות.

הסימנים הראשונים של המחלה הם לרוב קלים, ומתגלים יותר ככל שהגידול גדל. סימנים אלה עשויים לכלול:

• כאבי ראש חזקים ומתמשכים, סחרחורת;
• בחילות שאינן קשורות לארוחות;
• תחושת עייפות מתמדת, עייפות חמורה ללא מוטיבציה, אסתניה, הידרדרות בתיאבון;
• עיניים מעורפלות, ראייה כפולה;
• שינויים פתאומיים במצב הרוח, התקפי עצבנות;
• התקפים, התקפים אפילפטיים.

שלבים

אסטרוציטומות נודולריות ומפוזרות נבדלות בהתאם לסוג הגידול. ניאופלזמות נודולריות הן בעיקר שפירות, עשויות להיות עם ציסטות רבות. נציגים אופייניים של אסטרוציטומות נודולריות:

• אסטרוציטומה פילואידית;
• קסנטואסטרוציטומה פלאומורפית.

אסטרוציטומות דיפוזיות הן בעיקר אסטרוציטומות אנאפלסטיות וגליובלסטומות. גידולים אלו אינם מוגדרים בבירור ולעיתים קרובות מגיעים לגדלים עצומים, מכיוון שהם גדלים במהירות ובלתי נשלטת.

ארבעה סוגים של אסטרוציטומות נבדלים לפי דרגות ממאירות:

• פילואיד (פילוציט), אסטרוציטומה אנפלסטית של ממאירות מדרגה 1 גדלה לאט יחסית. ניאופלזמות כמו subependymoma ואסטרוציטומה של תא ענק תת-אפנדימלי תואמות גם הן לדרגה זו.
• אסטרוציטומות מפושטות, פיברילריות, אנאפלסטיות בדרגה 2 ממאירות מלוות לעתים קרובות בהיווצרות של ציסטות. דרגה זו כוללת גם xanthoastrocytoma pleomorphic, שנמצאת לעיתים בחולים עם אפילפסיה באונה הטמפורלית.
• אסטרוציטומה אנאפלסטית בדרגה 3 ממאירות גדלה במהירות יחסית, ונבטת במהירות לתוך רקמות מוח אחרות.
• גליובלסטומה היא ניאופלזמה מסוכנת במיוחד עם צמיחה אגרסיבית.

בהתאם למיקום, מובחנים אסטרוציטומות אנאפלסטיות של האונה הקדמית, המוח הקטן, החדרים וקליפת המוח.

בנוסף, התהליך הממאיר מתקדם בשלבים:

1. ניאופלזמה מופיעה בחלק אחד של המוח מבלי לחדור לרקמות סמוכות או לדחוס אזורי מוח מסביב.
2. הגידול גדל לאט, אבל כבר מתחיל לחדור לרקמות שכנות.
3. חלוקת התאים מואצת, ונבטה לחלקים סמוכים של המוח.
4. אסטרוציטומה מגיעה לגודל גדול, מתפשטת למבני מוח שכנים; גרורה רחוקה אפשרית.

סיבוכים ותוצאות

אסטרוציטומה אנאפלסטית גורמת לרוב לכאבי ראש עזים, להקאות, להתקפים ולפגיעה בעצבי הגולגולת כתוצאה מלחץ תוך גולגולתי מוגבר. אם עצב הראייה מושפע, ייתכן אובדן ראייה מוחלט. אסטרוציטומה של חוט השדרה עלולה לגרום לכאב, חולשה חמורה או פרסטזיות בגפיים.

בתקופה שלאחר הניתוח, התפתחות של סיבוכים כגון דימום (שטפי דם לתוך רקמת המוח), היווצרות של ציסטות, תהליכים זיהומיים ובצקת רקמות, אשר, בתורו, מובילה להופעת הפרעות מוטוריות וקוגניטיביות, אינה נכללת:

• paresis;
• אפרקסיה?
• אגנוזיה (הפרעות ראייה, מישוש, הפרעות שמיעה ומרחביות);
• הפרעות בדיבור (אפזיה, דיסארטריה);
• פגיעה בזיכרון, בחשיבה ובקשב.

קיימת סבירות מוגברת להפרעה ראשונית של מימוש חזותי ושמיעתי עקב דחיסה של מבני המוח האחראים לתפקוד המקביל.

הישנות של אסטרוציטומה אנאפלסטית

אסטרוציטומה אנפלסטית של המוח מובילה לעיתים קרובות לנכות חמורה ואף למוות. ההשלכות בכל מקרה ספציפי עשויות להיות שונות, בהתאם למיקומו וגודלו של הגידול, כמו גם בזמן ובשלמות הטיפול.

הישנות שכיחות במיוחד במקרים בהם קשה להגיע לאסטרוציטומה וקשה להסרה רדיקלית. בממוצע, הישנות של הניאופלזמה מצוינת במהלך השנה הראשונה לטיפול. אם מתגלה הישנות, הרופא עשוי לרשום טיפול קרינתי או ניתוח חוזר להסרת הניאופלזמה.

הישנות של אסטרוציטומה אנאפלסטית מספר שנים לאחר הטיפול אינה נשללת. אם הגידול החוזר ניתן לניתוח, מתבצע ניתוח חוזר, בעוד רדיוכירורגיה משמשת לעתים קרובות יותר לגידולים בלתי ניתנים לניתוח. גם במקרה הראשון וגם השני, כימותרפיה והקרנות נקבעים בנוסף.

אבחון אסטרוציטומה אנפלסטית של המוח

בשלבי ההתפתחות המוקדמים, אסטרוציטומה אנאפלסטית אינה חושפת את עצמה בשום סימפטומטולוגיה, אך ברוב המקרים ניתן לזהות את הגידול באופן אבחנתי. בפרט, זה מקל על ידי השיטות הבאות:

• MRI - הדמיית תהודה מגנטית עוזרת להמחיש מבני מוח ולאפיין פתולוגיה.
• CT - טומוגרפיה ממוחשבת - יכול להיות חלופה ל-MRI במצבים מסוימים. עם זאת, אי אפשר לראות גרורות של הגידול במקרה זה.
• טומוגרפיה פליטת פוזיטרון - כוללת הזרקה של חומר רדיואקטיבי עם סריקה טומוגרפית נוספת. כתוצאה מכך, המומחה מקבל תמונה צבעונית של מבני מוח, שהמחקר שלה עוזר לגלות את הלוקליזציה של הניאופלזמה ולקבוע את הטיפול המתאים.
• ביופסיה - מחקר הכולל הסרה של פיסת חומר ביולוגי עם ניתוח היסטולוגי לאחר מכן, המאפשר לקבוע את אופי הגידול.

ברוב המוחלט של המקרים, אבחון אינסטרומנטלי, דהיינו MRI, עוזר לקבוע את האבחנה הנכונה. MRI עם ניגודיות מיועד לאסטרוציטומה אנאפלסטית. ההליך מספק הזדמנות לקבל מידע מדויק על גבולות הניאופלזמה, אשר באמצעים אחרים אינם נקבעים. למטופל מוזרק לוריד האולנרי חומר מיוחד המגיע ומצטבר ברקמות הגידול, המבדיל אותם בבירור על רקע מבני מוח בריאים. תמונות עם ניגודיות גבוהה עוזרות לרופא להבהיר את הטבע, הגודל, קווי המתאר של תהליך הגידול, כדי לקבוע את האינטראקציה שלו עם רקמות סמוכות.

בדיקות מעבדה אינן ספציפיות. בדיקות דם כלליות וביוכימיות, בדיקת שתן, דם לרמות ההורמונים ו-oncomergers נקבעות.

אבחון דיפרנציאלי

אבחון דיפרנציאלי של אסטרוציטומה אנאפלסטית מבוצע עם פתולוגיות כאלה:

• לימפומה ראשונית של מערכת העצבים המרכזית;
• מחלות דלקתיות;
• מחלות ניווניות;
• נגעים גרורתיים של מערכת העצבים המרכזית וכו'.

ביופסיה סטריאוטקטית (STB) מומלצת כטכניקה מבדלת.

על מנת למנוע טעויות אבחון וכדי לקבוע את מידת הממאירות של הניאופלזמה, במהלך התערבות כירורגית או ביופסיה, חלקיק רקמה האופייני ביותר לאסטרוציטומה משמש כחומר ביולוגי. לרוב מדובר ברקמה שצוברת באופן אינטנסיבי חומר ניגוד (לפי מידע שהתקבל במהלך MRI או CT עם ניגוד לפני ניתוח, או טומוגרפיה פליטת פוזיטרונים עם חומצות אמינו).

יַחַס אסטרוציטומה אנפלסטית של המוח

טיפולים באסטרוציטומה אנאפלסטית כוללים:

• הסרה נוירוכירורגית של האסטרוציטומה (שלמה או חלקית);
• טיפול בקרינה באמצעות קרניים עתירות אנרגיה להרוג תאי גידול (בדרך כלל בשילוב עם ניתוח וכימותרפיה);
• כימותרפיה (שימוש בתכשירים כימיים מיוחדים בצורת טבליות או זריקות תוך ורידי כחלק מטיפול מורכב).

בנוסף, ניתן טיפול פליאטיבי (תומך) כדי לעזור למטופלים להרגיש טוב יותר. תמיכה פליאטיבית כוללת שימוש במשככי כאבים, אנטי-בצקת, נוגדי פרכוסים, תרופות הרגעה ותרופות אחרות, הן לפני ואחרי הניתוח, כימותרפיה, טיפול בקרינה.

תרופות המשמשות כחלק מטיפול נגד גידולים:

• Temozolomide;
• אטופוסיד;
• וינקריסטין;
• פרוקרבזין;
• נגזרות פלטינה - Carboplatin, Cisplatin;
• Bevacizumab (לבד או בשילוב עם אירינוטקן).

באסטרוציטומה אנפלסטית חוזרת, Temozolomide נקבע לבד או בשילוב עם טיפול הקרנות חוזר. ניתן להשתמש ב-Bevacizumab (לבד או בשילוב עם Irinotecan).[3]

בחולים עם אסטרוציטומה אנאפלסטית, מומלץ לבצע כחלק מהטיפול הראשוני לאחר כריתה או ביופסיה משטר טיפולי המשלב הקרנות וכימותרפיה עם טמוזולומיד. Temozolomide ניתנת מדי יום למשך הטיפול בקרינה, ולאחר מכן טיפול כימותרפי מוטנטי מסוג Idh1 דומה.

עבור הישנות אסטרוציטומה לאחר טיפול כימי נלווה, טיפול המבוסס על Bevacizumab בשילוב עם Irinotecan או לבד או בשילוב על בסיס נגזרות ניטרו ותרופות מבוססות פלטינה מקבל עדיפות.

מינוני התרופות ומשך מהלך הטיפול מחושבים בנפרד בכל מקרה ומקרה. תופעת הלוואי הקלינית המשמעותית ביותר של תרופות כימו-מונעות היא רעילות המטולוגית עם ירידה ברמות הלויקוציטים והטסיות, נויטרופילים והמוגלובין.

לפני מתן מרשם לתרופות כימותרפיות, על הרופא לקחת בחשבון רעילות דם אפשרית ותופעות לוואי אחרות, בהתאם למשטר הכימותרפי הספציפי. במהלך הטיפול, יש לעקוב באופן קבוע אחר ספירת הדם וספירת הדם.

חומרים בסיסיים נגד בצקת עבור חולים עם אסטרוציטומה אנאפלסטית הם לרוב קורטיקוסטרואידים (Prednisolone, Dexamethasone), משתנים (Furosemide, Mannitol). המינון והעוצמה של קורס הטיפול נקבעים באופן אינדיבידואלי, בהתבסס על ביטויים קליניים ומידע על הדמיה. מתן קורטיקוסטרואידים מלווה בשימוש בחוסמי _H2-Histamine (Ranitidine וכו').

בהתקפים, כמו גם למניעתם, נקבעים נוגדי פרכוסים: עדיפים הם קפרה, נתרן ולפרואט, למוטריג'יל.

טיפול סימפטומטי משכך כאבים מיוצג בדרך כלל על ידי תרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות.

טיפול כירורגי

כדאיות הניתוח לאסטרוציטומה אנאפלסטית תלויה בגיל המטופל, בריאותו הכללית, מאפיינים היסטולוגיים צפויים, לוקליזציה אנטומית של הניאופלזמה עצמה ונגישות הניתוח שלה. הנוירוכירורג ינסה תמיד למקסם את הסרת הרקמה הממאירה, תוך סיכון מינימלי להחמרה של ביטויים נוירולוגיים ואפשרות לשמר את איכות החיים. טקטיקות של התערבות כירורגית נבחרת על סמך הגורמים הבאים:

• המיקום והנגישות של הגידול למנתח;
• מצב תפקודי של המטופל, גילו, מחלות סומטיות;
• הזדמנויות להפחתת אפקט המונים;
• טווח לאחר התערבות קודמת בחולים עם אסטרוציטומה אנפלסטית חוזרת.

הפעולות הנפוצות ביותר המעורבות הן:

• ביופסיה סטריאוטקטית;
• ביופסיה פתוחה;
• כריתה חלקית;
• הסרה מלאה (סה"כ) של הניאופלזמה.

הניתוח מבוצע בעקבות התוכנית של חיסול מירבי אפשרי של מבני גידול, נורמליזציה של לחץ תוך גולגולתי, הפחתת אי ספיקה נוירולוגית והסרה של נפח מספיק של ביולוגי. גישה כירורגית מבוצעת על ידי טרפנציה עצם-פלסטיקה. אסטרוציטומה מוסרת באמצעות טכניקה מיקרוכירורגית והדמיה תוך ניתוחית. במידת הצורך, ניתן להשתמש בניווט עצבי, ניווט מטבולי תוך ניתוחי ומיפוי אלקטרופיזיולוגי. ה-dura mater אטום הרמטית כסטנדרט, ונעשה שימוש באפונורוזיס בקרקפת ורקמות אחרות (כולל רקמות מלאכותיות) כמצוין.

ביופסיה סטריאוטקטית משמשת כאשר יש קשיים בקביעת האבחנה, כאשר בלתי אפשרי או לא כדאי להסיר את הגידול בניתוח.

מְנִיעָה

הגורמים המדויקים להיווצרות אסטרוציטומה אנאפלסטית אינם ידועים כיום, ואין טיפול מונע ספציפי. באופן כללי, מומחים אונקולוגיים נותנים את ההמלצות המניעות הבאות:

• לנהל אורח חיים בריא ככל האפשר;
• תרגל פעילות גופנית מספקת, הימנעות מפעילות מוגזמת והימנעות מהיפודינמיה;
• כדי לקבל מנוחת לילה טובה;
• לוותר לחלוטין על הרגלים רעים (למעשנים, אלכוהוליסטים ומכורים לסמים יש סיכוי גבוה יותר מרבע לפתח אסטרוציטומה אנאפלסטית);
• הקפידו על תזונה עשירה במזון צמחי;
• הגבל גורמי לחץ שליליים, הימנע מקונפליקטים, פחדים, חרדה מוגזמת;
• לטפל בזמן בכל מחלות זיהומיות ודלקתיות, לבקר באופן קבוע רופא לבדיקות מניעתיות שגרתיות.

פעילות ספורטיבית

דעה נפוצה היא שאנשים עם או אחרי אסטרוציטומה אנאפלסטית צריכים לנקוט בכל אמצעי זהירות אפשריים, כולל הימנעות מפעילות גופנית. עם זאת, מומחים בטוחים שפעילות גופנית לא רק בטוחה במהלך הטיפול והשיקום, אלא גם יכולה להאיץ את ההחלמה ולשפר את איכות החיים. עם זאת, אנחנו מדברים על תרגילים שקולים היטב, ללא עומסים מוגזמים.

חולים שעברו אסטרוציטומה, או שיש להם אסטרוציטומה, מסומנים:

• כושר קל;
• טיולים באוויר הצח;
• שחייה;
• תרגילי נשימה;
• תרגילי מתיחה.

לא רצוי לעסוק באגרוף, כדורגל וכדורסל, אומנויות לחימה, הרמת משקולות, קפיצה לגובה, סקי, רכיבה על סוסים, החלקה.

לפני תחילת פעילות ספורטיבית, עליך להתייעץ עם הרופא שלך לפני כן.

תַחֲזִית

תוחלת החיים הממוצעת לאחר טיפול כירורגי ומורכב היא כ-3 שנים. התוצאה הקלינית של המחלה תלויה במהלך התהליך הפתולוגי, הפיכתו לגליובלסטומה, המתרחשת כשנתיים לאחר האבחנה. בין הגורמים הפרוגנוסטיים הקליניים נוחים במיוחד ניתן להבחין:

• גיל צעיר;
• הסרה מוצלחת מלאה של הניאופלזמה;
• מצב קליני משביע רצון של המטופל לפני הניתוח.

אסטרוציטומה אנפלסטית של המוח עם נוכחות של מרכיב אוליגודנדרוגליאלי היא בעלת סיכון גבוה להישרדות עד שבע שנים או יותר.