אסטרוציטומה מפוזרת של המוח

על פי סיווג ארגון הבריאות העולמי, אסטרוציטומה מפוזרת של המוח שייכת לדרגה II של ממאירות של תהליכי גידול - ניאופלזמות מוח ראשוניות. הקידומת "דיפוזי" מציינת את היעדר גבול מובחן בין רקמת מוח שעברה שינוי פתולוגי לרקמת מוח בריאה. בעבר, אסטרוציטומה מפוזרת נקראה פיברילרית.

מידת הממאירות של הפתולוגיה נמוכה. הטיפול הוא בעיקר כירורגי.[1]

אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה

אסטרוציטומה מוחית מפושטת של ממאירות נמוכה נמצאת לעתים קרובות יותר בחולים בגילאי 20 עד 45 שנים. הגיל הממוצע של החולים הוא 35 שנים.

מומחים מדברים על שני שיאים בשכיחות המחלה במהלך החיים. השיא הראשון הוא בתקופת הילדות - מגיל שש עד שתים עשרה שנים, והשיא השני הוא מגיל 26 עד 46 בערך.

אסטרוציטומות מפוזרות בילדים משפיעות לעתים קרובות יותר על גזע המוח. המחלה מאובחנת במקרים רבים יותר אצל גברים, ונשים מאובחנות בתדירות נמוכה יותר.

ועוד כמה סטטיסטיקות:

• כ-10% מהחולים מתים לפני שאובחנה אסטרוציטומה במוח;
• ב-15% מהמקרים, החולים אינם יכולים לסבול טיפול מורכב;
• כ-9% מסרבים לטיפול;
• 12-14% מהמקרים מטופלים בניתוח או בהקרנות בלבד.

גורם ל אסטרוציטומה מוחית מפוזרת.

מדענים לא יכולים לתת סיבה ברורה לאסטרוציטומה מפוזרת של המוח. יש להניח שלגידול מקורו רב-פקטוריאלי – כלומר, הוא מתפתח כתוצאה מחשיפה רציפה או בו-זמנית למספר גורמים שליליים.

משקיפים מצביעים על נטייה מוגברת למחלה בקרב אנשים החיים בערים גדולות עם תשתית תעשייתית ותחבורה מפותחת. על פי כמה דיווחים, ההשפעה השלילית נגרמת על ידי:

• שאיפת אדי פליטה;
• קרינה אולטרה סגולה;
• מגע עם כימיקלים ביתיים;
• חשיפה לקרינה כללית או מקומית.

התרחשות של אסטרוציטומה מפוזרת מקודמת גם על ידי תזונה לא נכונה של רוב האנשים. לחומרים מסרטנים, רכיבים כימיים (משפרי טעם, חומרי טעם וריח, צבעים וכו'), שומני טראנס משפיעים לרעה: לרוב מדובר במזון באיכות ירודה שמעורר שינויים תוך-תאיים פתולוגיים ראשוניים.

עם זאת, כל הסיבות לעיל הן רק קישורים אפשריים בשרשרת ההתפתחות הפתולוגית. זה כמעט בלתי אפשרי לדעת את המקור המדויק של אסטרוציטומה מפוזרת: למטרה זו, יש צורך לנתח בפירוט את ההיסטוריה של החיים והמחלה, לעקוב אחר השינויים הקלים ביותר במצב הבריאות של המטופל מרגע הלידה, לקבוע את הפרטים הספציפיים. של תזונה וכו'.[2]

גורמי סיכון

הן הסיבות והן גורמי הסיכון האפשריים לאסטרוציטומה מפוזרת לא הובהרו עד כה במלואן. עם זאת, מחקרים הוכיחו כי המחלה נמצאת לעתים קרובות יותר אצל אנשים מסוימים. לדוגמה:

• גברים מקבלים אסטרוציטומה לעתים קרובות יותר מנשים;
• אסטרוציטומות דיפוזיות נוטות יותר להיות מאובחנים בלבנים;
• במקרים מסוימים, גם היסטוריה תורשתית רלוונטית.

גידולים במוח יכולים להיות קשורים גם לגורמים כגון:

• חשיפה לקרינה (על פי מחקרים, הסיכונים לפתולוגיה גבוהים יותר אצל עובדים בתעשייה הגרעינית).
• חשיפה לפורמלין (פורמלדהיד, הרעלה תעסוקתית).
• השפעות של ויניל כלוריד (בשימוש בייצור פלסטיק, הרעלה תעסוקתית).
• השפעות של אקרילוניטריט (בשימוש בייצור פלסטיק וטקסטיל, שיכרון תעסוקתי).

לדברי מומחים, פגיעות ראש ושימוש בטלפון סלולרי אינם הופכים לגורמים להתפתחות אסטרוציטומה מפוזרת של המוח.

פתוגנזה

אסטרוציטומה מפוזרת מתייחסת לניאופלזמות גליה המתפתחות מתאי אסטרוציטי, המהווים תאים תומכים לנוירונים. בעזרת אסטרוציטים מסופקים קומפלקסים אסוציאטיביים חדשים, אך בתנאים שליליים מסוימים, תאים כאלה מצטברים בצורה מאסיבית, וכתוצאה מכך הגידול מופיע.

אסטרוציטומה מפוזרת היא הגידול הנוירואקטודרמי הנפוץ ביותר המאופיין בצמיחה איטית בעיקרה. למרות שבמקרים מסוימים, המוקד הפתולוגי עדיין מגיע לגודל גדול ומתחיל לסחוט מבני מוח סמוכים. לא ניתן להבחין בתצורות ברורות של הניאופלזמה.

המנגנונים הפתוגנטיים המדויקים של התפתחות פתולוגיה לא נחקרו. ידוע כי אסטרוציטומה מפוזרת נוצרת בחומר הלבן של המוח, בדרך כלל בעלת גודל בינוני וגבולות מטושטשים. היא ניתנת לטיפול כירורגי, בתוספת כימותרפיה והקרנות. במקרים מסוימים, הוא גדל לגודל ענק, נובט לתוך רקמות שכנות. סביר להניח שהפיכה של אסטרוציטומה ממאירה נמוכה לממאירה גבוהה.

תסמינים אסטרוציטומה מוחית מפוזרת.

אסטרוציטומה מפוזרת של המוח לא תמיד באה לידי ביטוי באותו אופן. ייתכן שיש שילוב של תסמינים מקומיים כלליים. לעתים קרובות צמיחת הגידול הופכת לגורם ללחץ תוך גולגולתי מוגבר, דחיסה של מבנים תוך מוחיים, שיכרון ניכר.

הסימנים הראשונים הנפוצים ביותר לפתולוגיה:

• כאב ראש חמור, ממושך או קבוע;
• ראייה כפולה חזותית;
• אובדן תיאבון;
• בחילות עד כדי הקאות;
• חולשה כללית וחמורה;
• ירידה קוגניטיבית;
• אובדן זיכרון, חוסר תשומת לב.

עוצמת הסימפטומים הכוללת תלויה במידה רבה במיקום ובגודל האסטרוציטומה המפוזרת, כפי שניתן לראות בטבלה הבאה.

אסטרוציטומה של המוח הקטן	הסימן הראשון הוא פגיעה בקואורדינציה המוטורית. הפרעות נפשיות, נוירוזות, הפרעות שינה, התנהגות אגרסיבית אפשריות. כאשר מבני המוח נדחסים, נצפים שינויים מטבוליים, תסמינים מוקדיים - במיוחד חולשת שרירים, paresthesias.
אסטרוציטומה של האונה הטמפורלית	ישנה הידרדרות ניכרת של הדיבור, יכולת מופחתת לשעתוק מידע, היחלשות הזיכרון. הזיות חושיות ושמע אפשריות.
אסטרוציטומה בין האונה העורפית והרקתית	יש הפרעות ראייה, דימויים כפולים, הופעת תכריכים מעורפלים מול העיניים. עלולה להיות הידרדרות במוטוריקה העדינה.

במקרים מסוימים, הסימפטומטולוגיה מופיעה בהדרגה, ולכן קשה להבחין בין הביטויים. במהלך אגרסיבי, התמונה הקלינית הופכת מיד בולטת ומתפתחת במהירות.

טפסים

אסטרוציטומות מסווגות לפי המאפיינים המיקרוסקופיים שלהן. ככל שהשינויים במבנים התאיים בולטים יותר, כך מידת הממאירות גבוהה יותר.

אסטרוציטומה דיפוזית דרגה 1 נחשבת לפחות ממאיר, ולתאי הגידול שלה יש קווי דמיון למבנים נורמליים. הגידול מתפתח לאט מאוד ושכיח יותר בילדות ובגיל ההתבגרות.

אסטרוציטומה דיפוזית דרגה 2 מתייחסת גם לגידולים ממאירים נמוכים, המאופיינים בצמיחה איטית. הגידול נמצא לעתים קרובות יותר בחולים בין גיל 30 ל-40.

אסטרוציטומה מפושטת בדרגה 3 ומעלה היא תמיד ממאירה יותר מהדרגות הראשוניות של הפתולוגיה. הוא מאופיין באגרסיביות ובקצב התפתחות מהיר יותר, עם התפשטות סביר לכל מבני המוח.

הדרגה השלישית והרביעית של אסטרוציטומה מפוזרת נמצאות, ככלל, בחולים בני 40-60. הפרוגנוזה של פתולוגיות כאלה מאכזבת.

אסטרוציטומה מוחית מפושטת הוא מונח שאינו מסווג באופן קולקטיבי כאסטרוציטומה לא מסתננת. לפיכך, אסטרוציטומות תאי ענק פלאומורפי, פילואיד ותת-אפנדימלי הן פתולוגיות נפרדות עם מאפיינים וטקטיקות טיפול משלהן.

באופן ישיר, אסטרוציטומה מפוזרת מחולקת לשתי שושלות מולקולריות, התואמות למצב IDH:

1. סדרת מוטציות IDH.
2. IDH Wild Row.

אם מצב הניאופלזמה אינו ודאי, נאמר כי מדובר באסטרוציטומה מפוזרת NOS (Not Otherwise Specified).

יש להבין שסמן IDH חייב להכיל מוטציות ולהגדיר את מצב 1p19q ללא קודלינציה. ניאופלזמות חדשות עם קידוד 1p19q מכונות כיום אוליגודנדרגליומות.[3]

סיבוכים ותוצאות

ההסתברות להשפעות שליליות באסטרוציטומה מפוזרת היא די גבוהה. תהליך הגידול הגידול נוטה להישנות, כולל בשנים הראשונות לאחר הסרה כירורגית של הניאופלזמה. אסטרוציטומות שהתגלו בזמן ומופעלות בהצלחה נוטות פחות לחזור.

פתולוגיה מוכרת בטרם עת יכולה להוביל לעלייה הדרגתית בלחץ התוך גולגולתי, אשר, בתורו, יגרום לבחילות והתקפי הקאות, כאבי ראש. עם הזמן, לחולים יש פגיעה בראייה (עד אובדן מוחלט של תפקוד הראייה), דיבור, שמיעה, הידרדרות בזיכרון.

מחלה ממארת נמוכה בתחילה יכולה להפוך למחלה ממאירה גבוהה. טיפול בפתולוגיה כזו יהיה הרבה יותר קשה, והפרוגנוזה תהיה גרועה יותר.

בחלק מהחולים לא ניתן לשלול אפשרות של שיתוק חלקי או מלא. על מנת למנוע סיבוכים, חשוב מאוד לאתר את הגידול לפני שהוא הופך לסכנת חיים.[4]

אבחון אסטרוציטומה מוחית מפוזרת.

בדיקה כללית, איסוף מידע על תסמינים, בריאותו הכללית של החולה ומחלות עבר מאפשרות לחשוד בנוכחות אסטרוציטומה מפוזרת של המוח. במסגרת האבחון הנוירולוגי, הרופא מעריך היבטים של תפקוד המוח כמו זיכרון, שמיעה וראייה, יכולות שרירים, פעילות וסטיבולרית, קואורדינציה ורפלקס.

במהלך בדיקת עיניים, הרופא מעריך את איכות תפקוד הראייה, מודד לחץ תוך עיני.

אבחון אינסטרומנטלי משמש ישירות לאיתור אסטרוציטומה מפוזרת, לקבוע את גודלו ומידת הנגע שלו:

• MRI – הדמיית תהודה מגנטית היא שיטת הדמיה בסיסית המספקת מידע מלא על סוג תהליך הגידול והיקפו. בנוסף, MRI מבוצע לאחר התערבות כירורגית על מנת להעריך את איכותו.
• CT - סריקת CT מסייעת לקבל מראה חתך של מבני המוח. ההליך כולל שימוש בקרני רנטגן. השיטה מאפשרת לזהות אפילו גידולים קטנים.

בין מחקרים אבחנתיים נוספים מובילים אלקטרואנצפלוגרפיה, אנגיוגרפיה, אופטלמוסקופיה ובדיקה היסטולוגית של הגידול.[5]

בדיקות דם מיוצגות על ידי החקירות הבאות:

• בדיקת דם כללית עם קביעת מספר אריתרוציטים, טסיות דם, לויקוציטים.
• ביוכימיה של דם.
• מתקרבים.

עם אסטרוציטומה מפוזרת, מערכת הדם מושפעת באופן משמעותי, רמת ההמוגלובין יורדת. שיכרון משפיע לרעה על ממברנות אריתרוציטים, אנמיה מחמירה.[6]

בדיקת שתן היא בדרך כלל לא ראויה לציון.

אבחון דיפרנציאלי

אבחנה מבדלת נעשית עם פתולוגיות כאלה:

• שבץ איסכמי של המוח;
• אנצפלומיאליטיס חריפה, דלקת מוח הרפטית (דלקת מוח, דלקת מוח);
• אסטרוציטומה אנפלסטית;
• ניאופלזמות בקליפת המוח, גליומה אנגיוצנטרית, אוליגודנדרגליומה.

אסטרוציטומה מפושטת של חוט השדרה מזוהה במהלך CT או MRI: הלוקליזציה והגודל של מיקוד הגידול מצוינים, מוערך מצבם של רקמות ומבנים קרובים. מידת הממאירות נקבעת על ידי ניתוח היסטולוגי. רקמות שהשתנו פתולוגית מוסרות במהלך ביופסיה סטריאוטקטית, ולאחר מכן הן נבדקות בקפידה במעבדה ומוציאים דו"ח רפואי.

יַחַס אסטרוציטומה מוחית מפוזרת.

טיפול בחולים עם אסטרוציטומה מוחית מפוזרת הוא תמיד דחוף ומורכב. דרכי הטיפול העיקריות הן בדרך כלל כדלקמן:

• הליך ניתוחי;
• הקרנות;
• כימותרפיה;
• טיפול ממוקד והשילוב ביניהם.

כימותרפיה כוללת נטילת התרופות באופן פנימי או הזרקתן לווריד. מטרת טיפול זה היא הרס מוחלט של תאים ממאירים. מרכיב התרופה חודר למערכת הדם ומועבר לכל האיברים והרקמות. למרבה הצער, השפעות התרופות באות לידי ביטוי גם בתאים בריאים, המלווה בתסמיני לוואי עזים.

טיפול ממוקד (או מולקולרי) הוא טיפול בתרופות ספציפיות שיכולות לחסום את הצמיחה והתפשטות של תאים ממאירים על ידי השפעה על קישורים מולקולריים בודדים המעורבים בהתפתחות הגידול. בניגוד לכימותרפיה, סוכני מיקוד משפיעים רק על מבנים שהשתנו פתולוגית, כך שהם בטוחים יותר לאיברים בריאים.

טיפול בקרינה נקבע לפני ואחרי הניתוח. במקרה הראשון, הוא משמש להקטנת גודל האסטרוציטומה, ובמקרה השני, כדי למנוע אפשרות של הישנות.

רדיותרפיה עוזרת להפחית את גודל הניאופלזמה. ניתן להציג את השיטה:

• רדיותרפיה סטריאוטקטית ורדיוכירורגיה (יש אפשרות לפגישה או קורס של טיפול);
• ברכיתרפיה (הקרנה פנימית מוגבלת של רקמה פתולוגית);
• טיפול בקרניוספינלי (קרינה לחוט השדרה).

עם זאת, הניתוח נחשב לאפשרות הטיפול העיקרית באסטרוציטומה מפוזרת.

תרופות

טמוזולמיד בנטילה דרך הפה נספג במהירות, עובר הידרוליזה ספונטנית במערכת הדם, הופך לחומר מטבולי פעיל המסוגל לחדור את מחסום הדם-מוח. לתרופה פעילות אנטי-פרוליפרטיבית.

Avastin יעיל לא פחות, מספק יתרונות קליניים ברורים ומבטל בצקת מוחית, מפחית את הצורך בקורטיקוסטרואידים, מייעל את התגובה הרדיולוגית ב-30% מהחולים. בנוסף, Avastin מפחית את חדירות כלי הדם, מבטל בצקת פריטומורלית, מפחית את חומרת התסמינים הנוירולוגיים.

תרופות ממוקדות שחוסמות VEGF באופן סלקטיבי נחשבות למבטיחות ביותר מבחינת טיפול. Erlotinib, Gefitinib (מעכבי EGFR), Bevacizumab (Avastin, מעכב VEGF) הן כיום התרופות הזמינות ביותר.

המינונים ומשך הטיפול בתרופות מותאמים אישית. לדוגמה, ניתן לרשום אווסטין בשיעור של 7 עד 12 מ"ג/ק"ג משקל, שהם כ-800 מ"ג לקורס בממוצע. מספר הקורסים הללו משתנה בין 4 ל-8 עם מרווחים של שלושה שבועות ביניהם. ניתן לשלב את התרופה עם כימותרפיה משלימה עם Temozolomide.

תגובות לוואי דרמטולוגיות עשויות לכלול אקנה, עור יבש וגרד, רגישות לאור, היפרפיגמנטציה, נשירת שיער ושינויים במבנה השיער.

ניתן להשתמש ב-Lapatinib, Imatinib. תרופות סימפטומטיות נרשמות להקלה על המצב הכללי, להפחית את הסימפטומים של אסטרוציטומה מפושטת וליישר את תופעות הלוואי של כימותרפיה:

• משככי כאבים (כולל אופיואידים);
• תרופות נגד הקאות (Cerucal);
• תרופות הרגעה, נוטרופיות;
• נוגדי פרכוסים;
• תרופות הורמונליות (קורטיקוסטרואידים).

האפקטיביות של הטיפול נקבעת במידה רבה על ידי עמידותו ויכולתו. אם אסטרוציטומה מפוזרת של המוח מאובחנת בזמן, לעתים קרובות אפילו טיפול שמרני יכול לתת תוצאה טובה: המטופל נרפא וחי חיים מלאים.[7]

טיפול כירורגי

בהתאם להיקף תהליך הגידול והתפשטותו, מתבצע הניתוח:

• בצורה של כריתה מלאה של האסטרוציטומה;
• בצורה של הסרה חלקית של הרקמות הפתולוגיות הנגישות ביותר (כדי להקל על מצבו של המטופל ולהפחית לחץ תוך גולגולתי).

בנוסף לטיפול ישיר, יש צורך בניתוח גם לביצוע ביופסיה - הסרת חומר ביולוגי לבדיקה היסטולוגית לאחר מכן.

בחירת שיטת התערבות כירורגית, הרופא מונחה על ידי הזמינות של מיקוד הגידול, מצבו הפיזי והגיל של המטופל, מעריך את כל הסיכונים והסיבוכים הסבירים של הניתוח.

לפני הניתוח מוזרק למטופל חומר פלואורסצנטי מיוחד. זה משפר את ההדמיה של האסטרוציטומה המפוזרת המטושטשת ומפחית את הסיכון לנזק למבנים סמוכים.

רוב החולים עוברים הרדמה כללית במהלך הניתוח. היוצא מן הכלל הוא אסטרוציטומות הממוקמות ליד אזורים תפקודיים האחראים ליכולות הדיבור והראייה. במהלך התערבות כזו, מדברים עם המטופל, תפיסתו נשלטת.

כריתה של אסטרוציטומה מפוזרת של המוח מתבצעת לרוב באחת משתי דרכים:

• Trepanation גולגולתי אנדוסקופי (התערבות זעיר פולשנית עם הסרת גידול באמצעות ציוד אנדוסקופי דרך חורים קטנים);
• התערבות פתוחה עם הסרת אלמנט עצם הגולגולת (פעולה מיקרוכירורגית עם שימוש בציוד ניווט, בניגוד לטרפנציה אנדוסקופית, ארוכה ומורכבת יותר).

לאחר טיפול כירורגי, החולה מועבר ליחידה לטיפול נמרץ. כ-4-5 ימים לאחר מכן, מבוצע מחקר ביקורת CT או MRI.

תקופת השיקום המלאה לאחר הסרת אסטרוציטומה מפוזרת יכולה להיות כשלושה חודשים. תכנית השיקום נערכת על ידי רופא באופן פרטני וכוללת לרוב פיזיותרפיה, טיפול ידני, עזרה פסיכו-לוגופדית וכו'.

מְנִיעָה

אמצעי מניעה ראשוניים צריכים להיות מכוונים לביטול השפעות שליליות שעלולות לגרום להתפתחות אסטרוציטומה מפוזרת. קודם כל, יש צורך לחסל לחלוטין או להפחית באופן משמעותי את ההשפעה של חומרים מסרטנים. לכן, חשוב לשים לב לגורמים כאלה:

• תְזוּנָה;
• הרגלים רעים (עישון, אלכוהוליזם, התמכרות לסמים, שימוש בסמים);
• זיהומים (במיוחד זיהומים ויראליים);
• אורח חיים בישיבה;
• סביבה מזוהמת;
• גורמים מקרינים (קרניים אולטרה סגולות, קרינה מייננת וכו').

חולים עם היסטוריה של סרטן צריכים לראות רופא באופן קבוע לאמצעי אבחון.

בדיקות ובדיקות מונעות סדירות לפי גיל או קבוצת סיכון עוזרות למנוע הופעת אסטרוציטומה מפוזרת של המוח, או לזהות את הפתולוגיה בשלב מוקדם של התפתחותה, מה שיאפשר לבצע טיפול ספציפי משמר איברים מוצלח.

על מנת למנוע הישנות של אסטרוציטומה לאחר טיפול מקיף, חולים נרשמים לכל החיים במוסד אונקולוגי, בו הם מבצעים באופן קבוע את האבחון הנדרש על ידי הרופאים.

תַחֲזִית

הסיכויים לרפא חולים מאסטרוציטומה מפוזרת תמיד שונים ותלויים בניאופלזמה הספציפית, מיקומה וגודלה. אם המטופל עבר התערבות כירורגית מוצלחת, שיעור ההישרדות עשוי להיות 90 אחוז ומעלה (במקרה של גידול ממאיר מאוד - כ-20 אחוז).[8]

מידע פרוגנוסטי יכול להשתנות על ידי גורמים כגון:

• מידת הממאירות של האסטרוציטומה (גידולים ממאירים נמוכים גדלים לאט ונוטים פחות להישנות, בעוד שגידולים ממאירים גבוהים מגיבים בצורה גרועה לטיפול ועלולים לחזור).
• לוקליזציה של מיקוד הגידול (הפרוגנוזה מנחמת יותר עבור ניאופלזמות עם לוקליזציה בהמיספרות המוחיות או במוח הקטן).
• נגישות הגידול (רק נידוס שנמצא במיקום נגיש למכשיר ניתן להסיר לחלוטין ללא שאריות).
• גיל החולה בזמן האבחון של אסטרוציטומה מפושטת (בילדים צעירים מתחת לגיל שלוש, תוצאת הטיפול באסטרוציטומה ממאירה נמוכה פחות טובה, וממאירה גבוהה - להיפך, חיובית יותר).
• שכיחות תהליך הסרטן (אסטרוציטומה עם גרורות גרועה יותר לטיפול).
• הישנות הגידול גרועה יותר לטיפול מאשר התהליך הראשוני.

גם אם אסטרוציטומה מפוזרת של המוח טופלה בהצלחה, על המטופל להמשיך לעבור בדיקות שגרתיות והליכי אבחון כדי לעקוב אחר ההישנות האפשרית או השינוי בדינמיקה של הפתולוגיה. בהתאם לתגובה הטיפולית, סוג הניאופלזמה והמאפיינים האישיים של המטופל, הרופא המטפל עורך תוכנית של בדיקות קבועות.