אסטרוציטומה מפושטת של המוח

על פי הסיווג של ארגון הבריאות העולמי, אסטרוציטומה מפושטת של המוח שייכת לדרגה II של ממאירות של תהליכי גידול - גידולים ראשוניים במוח. הקידומת "מפושטת" מציינת היעדר גבול מבחין בין רקמת מוח שעברה שינוי פתולוגי לבין רקמת מוח בריאה. בעבר, אסטרוציטומה מפושטת נקראה פיברילית.

דרגת הממאירות של הפתולוגיה נמוכה. הטיפול הוא בעיקר כירורגי. [ 1 ]

אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה

אסטרוציטומה מוחית מפושטת של ממאירות נמוכה נמצאת לרוב בחולים בגילאי 20 עד 45 שנים. הגיל הממוצע של החולים הוא 35 שנים.

מומחים מדברים על שני שיאים בשכיחות המחלה לאורך החיים. השיא הראשון הוא במהלך הילדות - מגיל שש עד שתים עשרה, והשיא השני הוא מגיל 26 עד 46 בערך.

אסטרוציטומות מפושטות בילדים משפיעות לעתים קרובות יותר על גזע המוח. המחלה מאובחנת ביותר מקרים אצל גברים, ונשים מאובחנות בתדירות נמוכה יותר.

ועוד כמה סטטיסטיקות:

• כ-10% מהחולים מתים לפני שאובחנה אסטרוציטומה במוח;
• ב-15% מהמקרים, המטופלים אינם יכולים לסבול טיפול מורכב;
• כ-9% מסרבים לטיפול;
• 12-14% מהמקרים מטופלים באמצעות ניתוח או טיפול בקרינה בלבד.

גורם ל של אסטרוציטומה מוחית מפושטת.

מדענים אינם יכולים לתת סיבה ברורה לאסטרוציטומה מפושטת של המוח. סביר להניח שלגידול מקורו רב-גורמי - כלומר, הוא מתפתח כתוצאה מחשיפה רציפה או בו-זמנית למספר גורמים שליליים.

משקיפים מצביעים על נטייה מוגברת למחלה בקרב אנשים החיים בערים גדולות עם תשתית תעשייתית ותחבורה מפותחת. על פי כמה דיווחים, ההשפעה השלילית נגרמת על ידי:

• שאיפת גזי פליטה;
• קרינה אולטרה סגולה;
• מגע עם כימיקלים ביתיים;
• חשיפה לקרינה כללית או מקומית.

הופעת אסטרוציטומה מפושטת מקודמת גם על ידי תזונה לא נכונה של רוב האנשים. מסרטנים, רכיבים כימיים (משפרי טעם, חומרי טעם וריח, צבעים וכו'), שומני טראנס משפיעים לרעה: לעתים קרובות מזון באיכות ירודה הוא זה שמעורר שינויים פתולוגיים תוך תאיים ראשוניים.

עם זאת, כל הסיבות הנ"ל הן רק חוליות אפשריות בשרשרת התפתחות הפתולוגיה. כמעט בלתי אפשרי לדעת את המקור המדויק של אסטרוציטומה מפושטת: לשם כך, יש צורך לנתח בפירוט את תולדות החיים והמחלות, לעקוב אחר השינויים הקלים ביותר במצב בריאותו של המטופל מרגע הלידה, לקבוע את פרטי התזונה וכו'. [ 2 ]

גורמי סיכון

הן הגורמים והן גורמי הסיכון האפשריים לאסטרוציטומה מפושטת לא הובהרו במלואם עד כה. עם זאת, מחקרים הראו כי המחלה נמצאת בתדירות גבוהה יותר אצל אנשים מסוימים. לדוגמה:

• גברים מקבלים אסטרוציטומה בתדירות גבוהה יותר מאשר נשים;
• אסטרוציטומות מפושטות נוטות יותר להיות מאובחנות אצל לבנים;
• במקרים מסוימים, גם היסטוריה תורשתית רלוונטית.

גידולים במוח יכולים להיות קשורים גם לגורמים כגון:

• חשיפה לקרינה (על פי מחקרים, הסיכונים לפתולוגיה גבוהים יותר בקרב עובדים בתעשייה הגרעינית).
• חשיפה לפורמלין (פורמלדהיד, הרעלת עבודה).
• השפעות של ויניל כלוריד (המשמש בייצור פלסטיק, הרעלת עבודה).
• השפעות אקרילוניטריט (המשמש בייצור פלסטיק וטקסטיל, שיכרון תעסוקתי).

לדברי מומחים, פגיעות ראש ושימוש בטלפונים סלולריים אינם הופכים לגורמים להתפתחות אסטרוציטומה מפושטת של המוח.

פתוגנזה

אסטרוציטומה מפושטת מתייחסת לגידולים גליאליים המתפתחים מתאים אסטרוציטיים, שהם תאים תומכים עבור נוירונים. בעזרת האסטרוציטים נוצרים קומפלקסים אסוציאטיביים חדשים, אך בתנאים שליליים מסוימים, תאים כאלה מצטברים באופן מסיבי, וכתוצאה מכך מופיע הגידול.

אסטרוציטומה מפושטת היא הגידול הנוירו-אקטודרמלי הנפוץ ביותר, המאופיין בגדילה איטית בעיקר. למרות שבמקרים מסוימים, המוקד הפתולוגי עדיין מגיע לגודל גדול ומתחיל ללחוץ על מבני מוח סמוכים. תצורות ברורות של הגידול אינן ניתנות להבחנה.

המנגנונים הפתוגניים המדויקים של התפתחות הפתולוגיה לא נחקרו. ידוע כי אסטרוציטומה מפושטת נוצרת בחומר הלבן של המוח, בדרך כלל בגודל בינוני ובגבולות מטושטשים. היא ניתנת לטיפול כירורגי, בתוספת כימותרפיה והקרנות. במקרים מסוימים, היא גדלה לגודל ענק, וצומחת לרקמות שכנות. סביר להניח שהטרנספורמציה של אסטרוציטומה ממאירה נמוכה לממאירה גבוהה.

תסמינים של אסטרוציטומה מוחית מפושטת.

אסטרוציטומה מפושטת של המוח לא תמיד מתבטאת באותו אופן. ייתכן שילוב של תסמינים מקומיים וכלליים. לעתים קרובות צמיחת הגידול הופכת לגורם ללחץ תוך גולגולתי מוגבר, דחיסה של מבנים תוך מוחיים, שיכרון ניכר.

הסימנים הראשונים הנפוצים ביותר לפתולוגיה:

• כאב ראש חמור, ממושך או קבוע;
• ראייה כפולה חזותית;
• אובדן תיאבון;
• בחילה עד כדי הקאה;
• חולשה כללית וחמורה;
• ירידה קוגניטיבית;
• אובדן זיכרון, חוסר קשב.

עוצמת התסמינים הכוללת תלויה במידה רבה במיקום ובגודל של האסטרוציטומה המפושטת, כפי שניתן לראות בטבלה הבאה.

אסטרוציטומה של המוח הקטן	הסימן הראשון הוא פגיעה בתיאום מוטורי. הפרעות נפשיות, נוירוזות, הפרעות שינה, התנהגות תוקפנית אפשריות. עם דחיסת מבני המוח, נצפים שינויים מטבוליים, תסמינים מוקדיים - בפרט, חולשת שרירים, נימול.
אסטרוציטומה של האונה הטמפורלית	ישנה הידרדרות ניכרת בדיבור, יכולת מופחתת לשכפל מידע, היחלשות הזיכרון. הזיות חושיות ושמיעתיות אפשריות.
אסטרוציטומה בין האונה העורפית לאונה הטמפורלית	ישנן הפרעות ראייה, תמונות כפולות, הופעת תכריכים מעורפלים מול העיניים. ייתכן הידרדרות של מיומנויות מוטוריות עדינות.

במקרים מסוימים, התסמינים מופיעים בהדרגה, ולכן קשה להבחין בין הביטויים. במהלך אגרסיבי, התמונה הקלינית הופכת מיד בולטת ומתפתחת במהירות.

טפסים

אסטרוציטומות מסווגות לפי המאפיינים המיקרוסקופיים שלהן. ככל שהשינויים במבנים התאיים בולטים יותר, כך דרגת הממאירות גבוהה יותר.

אסטרוציטומה מפושטת דרגה 1 נחשבת לפחות ממאירה, ולתאי הגידול שלה יש דמיון למבנים רגילים. הגידול מתפתח לאט מאוד ושכיח יותר בילדות ובגיל ההתבגרות.

אסטרוציטומה מפושטת דרגה 2 מתייחסת גם לגידולים ממאירים נמוכים, המאופיינים בגדילה איטית. הגידול נמצא לרוב בחולים בגילאי 30 עד 40.

אסטרוציטומה מפושטת בדרגה 3 ומעלה היא תמיד ממאירה יותר מאשר דרגות הפתולוגיה הראשוניות. היא מאופיינת באגרסיביות ובקצב התפתחות מהיר יותר, עם התפשטות סבירה לכל מבני המוח.

הדרגות השלישי והרביעי של אסטרוציטומה מפושטת נמצאות, ככלל, בחולים בגילאי 40-60. הפרוגנוזה של פתולוגיות כאלה מאכזבת.

אסטרוציטומה מוחית מפושטת היא מונח שאינו מסווג באופן קולקטיבי כאסטרוציטומה לא-חודרנית. לכן, אסטרוציטומות של תאי ענק פלאומורפיים, פילואידיות ותת-אפנדימליות הן פתולוגיות נפרדות בעלות מאפיינים וטקטיקות טיפול משלהן.

באופן ישיר, אסטרוציטומה מפושטת מחולקת לשתי שושלות מולקולריות, התואמות לסטטוס IDH:

1. סדרת מוטציות IDH.
2. שורה פראית של IDH.

אם סטטוס הגידול אינו ודאי, מדובר באסטרוציטומה מפושטת NOS (לא צוין אחרת).

יש להבין שסמן IDH חייב להכיל מוטציות ולהגדיר את סטטוס 1p19q ללא קודלינציה. גידולים חדשים עם קידולציה של 1p19q מכונים כיום אוליגודנדרוגליומות. [ 3 ]

סיבוכים ותוצאות

ההסתברות לתופעות לוואי באסטרוציטומה מפושטת היא גבוהה למדי. תהליך הגידול הגדל נוטה להישנות, כולל בשנים הראשונות לאחר הסרה כירורגית של הגידול. אסטרוציטומות שזוהו בזמן ועברו ניתוח בהצלחה נוטות פחות להישנות.

פתולוגיה שזוהתה בטרם עת עלולה להוביל לעלייה הדרגתית בלחץ התוך-גולגולתי, אשר בתורו תגרום להתקפי בחילות והקאות, כאבי ראש. עם הזמן, לחולים יש פגיעה בראייה (עד אובדן מוחלט של תפקוד הראייה), דיבור, שמיעה והידרדרות בזיכרון.

מחלה ממאירה נמוכה בתחילה יכולה להפוך למחלה ממאירה גבוהה. הטיפול בפתולוגיה כזו יהיה קשה הרבה יותר, והפרוגנוזה תהיה גרועה יותר.

אצל חלק מהחולים, לא ניתן לשלול את האפשרות של שיתוק חלקי או מלא. על מנת למנוע סיבוכים, חשוב מאוד לאתר את הגידול לפני שהוא הופך לסכן חיים. [ 4 ]

אבחון של אסטרוציטומה מוחית מפושטת.

בדיקה כללית, איסוף מידע על תסמינים, בריאותו הכללית של המטופל ומחלות קודמות, מאפשרות לחשוד בנוכחות אסטרוציטומה מפושטת של המוח. במסגרת אבחון נוירולוגי, הרופא מעריך היבטים של תפקוד המוח כמו זיכרון, שמיעה וראייה, יכולות שרירים, פעילות שיווי משקל, קואורדינציה ופעילות רפלקס.

במהלך בדיקה אופתלמולוגית, הרופא מעריך את איכות תפקוד הראייה, מודד לחץ תוך עיני.

אבחון אינסטרומנטלי משמש ישירות לגילוי אסטרוציטומה מפושטת, קביעת גודלה ומידת הנגע:

• MRI - דימות תהודה מגנטית היא שיטת הדמיה בסיסית המספקת מידע מלא על סוג תהליך הגידול והיקפו. בנוסף, MRI מבוצע לאחר התערבות כירורגית כדי להעריך את איכותו.
• CT - סריקת CT מסייעת לקבל תמונה חתך של מבני המוח. ההליך כרוך בשימוש בצילומי רנטגן. השיטה מאפשרת לזהות אפילו גידולים קטנים.

בין המחקרים האבחוניים הנוספים, מובילים אלקטרואנצפלוגרפיה, אנגיוגרפיה, אופתלמוסקופיה ובדיקה היסטולוגית של הגידול. [ 5 ]

בדיקות דם מיוצגות על ידי הבדיקות הבאות:

• בדיקת דם כללית עם קביעת מספר אריתרוציטים, טסיות דם, לויקוציטים.
• ביוכימיה של הדם.
• סמני אונקומארקר.

באסטרוציטומה מפושטת, מערכת הדם מושפעת באופן משמעותי, רמת ההמוגלובין יורדת. הרעלה משפיעה לרעה על קרומי כדוריות הדם האדומות, האנמיה מחמירה. [ 6 ]

בדיקת שתן בדרך כלל אינה מרשימה.

אבחון דיפרנציאלי

אבחנה מבדלת נעשית עם פתולוגיות כאלה:

• שבץ איסכמי של המוח;
• דלקת מוח מפושטת חריפה, דלקת מוח הרפטית (דלקת מוח, דלקת מוח);
• אסטרוציטומה אנפלסטית;
• גידולים קורטיקליים, גליומה אנגיוצנטרית, אוליגודנדרוגליומה.

אסטרוציטומה מפושטת של חוט השדרה מתגלה במהלך CT או MRI: מיקום וגודל מוקד הגידול מוגדרים, מצב הרקמות והמבנים הסמוכים מוערך. דרגת הממאירות נקבעת על ידי ניתוח היסטולוגי. רקמות שעברו שינוי פתולוגי מוסרות במהלך ביופסיה סטריאוטקטית, ולאחר מכן הן נבדקות בקפידה במעבדה ומוצא דו"ח רפואי.

יַחַס של אסטרוציטומה מוחית מפושטת.

טיפול בחולים עם אסטרוציטומה מוחית מפושטת הוא תמיד דחוף ומורכב. שיטות הטיפול העיקריות הן בדרך כלל כדלקמן:

• הליך כירורגי;
• רדיותרפיה;
• כימותרפיה;
• טיפול ממוקד ושילובם.

כימותרפיה כרוכה בנטילת התרופות באופן פנימי או הזרקתן לווריד. מטרת טיפול זה היא הרס מוחלט של תאים ממאירים. רכיב התרופה נכנס למערכת הדם ומועבר לכל האיברים והרקמות. למרבה הצער, השפעות התרופות משתקפות גם בתאים בריאים, דבר המלווה בתסמיני לוואי עזים.

טיפול ממוקד (או טיפול מולקולרי ממוקד) הוא טיפול בתרופות ספציפיות שיכולות לחסום את הצמיחה וההתפשטות של תאים ממאירים על ידי השפעה על קשרים מולקולריים בודדים המעורבים בהתפתחות הגידול. בניגוד לכימותרפיה, חומרים ממוקדים משפיעים רק על מבנים שעברו שינוי פתולוגי, ולכן הם בטוחים יותר עבור איברים בריאים.

טיפול בקרינה נקבע לפני ואחרי הניתוח. במקרה הראשון, הוא משמש להקטנת גודל האסטרוציטומה, ובמקרה השני, למניעת אפשרות של הישנות.

רדיותרפיה מסייעת בהפחתת גודל הגידול. ניתן להציג את השיטה:

• רדיותרפיה סטריאוטקטית ורדיהכירורגיה (ניתן לבצע טיפול או טיפול באמצעות מפגש);
• ברכיתרפיה (הקרנה פנימית מוגבלת של רקמה פתולוגית);
• רדיותרפיה קרניו-ספינלית (הקרנות לחוט השדרה).

עם זאת, ניתוח נחשב לאפשרות הטיפול העיקרית לאסטרוציטומה מפושטת.

תרופות

טמוזולמיד, כאשר נלקח דרך הפה, נספג במהירות, עובר הידרוליזה ספונטנית במערכת הדם, והופך לחומר מטבולי פעיל המסוגל לחדור את מחסום הדם-מוח. לתרופה פעילות נוגדת התפשטות.

אווסטין אינו פחות יעיל, מספק יתרונות קליניים ברורים ומסיר בצקת מוחית, מפחית את הצורך בקורטיקוסטרואידים, מייעל את התגובה הרדיולוגית ב-30% מהחולים. בנוסף, אווסטין מפחית את חדירות כלי הדם, מסיר בצקת סביב הגידולים ומפחית את חומרת התסמינים הנוירולוגיים.

תרופות ממוקדות החוסמות באופן סלקטיבי VEGF נחשבות למבטיחות ביותר מבחינת טיפול. ארלוטיניב, גפיטיניב (מעכבי EGFR), בוואציזומאב (אווסטין, מעכב VEGF) הן התרופות הזמינות ביותר כיום.

המינונים ומשך הטיפול בתרופות מותאמים אישית. לדוגמה, ניתן לרשום אווסטין בקצב של 7 עד 12 מ"ג/ק"ג משקל, שהם כ-800 מ"ג לטיפול בממוצע. מספר הטיפולים הללו נע בין 4 ל-8 עם מרווחים של שלושה שבועות ביניהם. ניתן לשלב את התרופה עם כימותרפיה אדג'ובנטית עם טמוזולומיד.

תגובות לוואי דרמטולוגיות עשויות לכלול אקנה, עור יבש וגירוד, רגישות לאור, היפרפיגמנטציה, נשירת שיער ושינויים במבנה השיער.

ניתן להשתמש בלפטיניב ואימטיניב. תרופות סימפטומטיות נקבעות כדי להקל על המצב הכללי, להפחית את הסימפטומים של אסטרוציטומה מפושטת ולמתן את תופעות הלוואי של כימותרפיה:

• משככי כאבים (כולל אופיואידים);
• תרופות נוגדות בחילות (Cerucal);
• חומרי הרגעה, נוטרופיקה;
• נוגדי פרכוסים;
• תרופות הורמונליות (קורטיקוסטרואידים).

יעילות הטיפול נקבעת במידה רבה על ידי מועדו ויכולתו. אם אסטרוציטומה מפושטת של המוח מאובחנת בזמן, לעתים קרובות אפילו טיפול שמרני יכול לתת תוצאה טובה: המטופל נרפא וחי חיים מלאים. [ 7 ]

טיפול כירורגי

בהתאם להיקף תהליך הגידול והתפשטותו, מבוצע ניתוח:

• בצורה של כריתה מלאה של האסטרוציטומה;
• בצורה של הסרה חלקית של הרקמות הפתולוגיות הנגישות ביותר (להקלה על מצבו של המטופל ולהפחתת לחץ תוך גולגולתי).

בנוסף לטיפול ישיר, יש צורך גם בניתוח לביצוע ביופסיה - הסרת חומר ביולוגי לצורך בדיקה היסטולוגית לאחר מכן.

בבחירת שיטת התערבות כירורגית, הרופא מונחה על ידי נוכחות מוקד הגידול, מצבו הפיזי וגילו של המטופל, מעריך את כל הסיכונים והסיבוכים האפשריים של הניתוח.

לפני הניתוח, מוזרק למטופל חומר פלואורסצנטי מיוחד. זה משפר את הראייה של האסטרוציטומה המפושטת ומפחית את הסיכון לנזק למבנים סמוכים.

רוב המטופלים עוברים הרדמה כללית במהלך הניתוח. היוצא מן הכלל הוא אסטרוציטומה הממוקמת ליד אזורים תפקודיים האחראים על דיבור ויכולות ראייה. במהלך התערבות כזו, מדברים עם המטופל, התפיסה שלו נשלטת.

כריתה של אסטרוציטומה מפושטת של המוח מבוצעת לרוב באחת משתי דרכים:

• טרפנציה אנדוסקופית של הגולגולת (התערבות זעיר פולשנית עם הסרת גידול באמצעות ציוד אנדוסקופי דרך חורים קטנים);
• התערבות פתוחה עם הסרת אלמנט עצם גולגולתית (ניתוח מיקרוכירורגי באמצעות ציוד ניווט, בניגוד לטרפנציה אנדוסקופית, הוא ארוך ומורכב יותר).

לאחר טיפול כירורגי, המטופל מועבר ליחידה לטיפול נמרץ. כ-4-5 ימים לאחר מכן, מתבצעת בדיקת בקרה של CT או MRI.

תקופת השיקום המלאה לאחר הסרת אסטרוציטומה מפושטת יכולה להימשך כשלושה חודשים. תוכנית השיקום נקבעת על ידי רופא באופן אישי וכוללת בדרך כלל פיזיותרפיה, טיפול ידני, עזרה פסיכולוגופדית וכו'.

מְנִיעָה

אמצעי מניעה ראשוניים צריכים להיות מכוונים לביטול השפעות שליליות שעלולות לגרום להתפתחות של אסטרוציטומה מפושטת. ראשית, יש צורך לבטל לחלוטין או להפחית באופן משמעותי את השפעתם של חומרים מסרטנים. לכן, חשוב לשים לב לגורמים כגון:

• תְזוּנָה;
• הרגלים רעים (עישון, אלכוהוליזם, התמכרות לסמים, שימוש לרעה בחומרים);
• זיהומים (במיוחד זיהומים ויראליים);
• אורח חיים יושבני;
• סביבה מזוהמת;
• גורמי הקרנה (קרניים אולטרה סגולות, קרינה מייננת וכו').

חולים עם היסטוריה של סרטן צריכים לפנות לרופא באופן קבוע לצורך אמצעי אבחון.

בדיקות ובדיקות מונעות סדירות בהתאם לגיל או לקבוצת סיכון מסייעות למנוע את הופעתה של אסטרוציטומה מפושטת של המוח, או לזהות את הפתולוגיה בשלב מוקדם של התפתחותה, מה שיאפשר לבצע טיפול ספציפי מוצלח לשימור איברים.

על מנת למנוע הישנות של אסטרוציטומה לאחר טיפול מקיף, חולים רשומים לכל החיים במוסד אונקולוגי, שם הם מבצעים באופן קבוע את האבחון הדרוש שנקבע על ידי רופאים.

תַחֲזִית

הסיכויים לרפא חולים מאסטרוציטומה מפושטת תמיד שונים ותלויים בגידול הספציפי, במיקומו ובגודלו. אם המטופל עבר התערבות כירורגית מוצלחת, שיעור ההישרדות עשוי להיות 90 אחוז או יותר (במקרה של גידול ממאיר מאוד - כ-20 אחוז). [ 8 ]

מידע פרוגנוסטי יכול להשתנות על ידי גורמים כגון:

• דרגת הממאירות של האסטרוציטומה (גידולים ממאירים נמוכים גדלים לאט ופחות נוטים להישנות, בעוד שגידולים ממאירים גבוהים מגיבים בצורה גרועה לטיפול ועשויים לחזור).
• לוקליזציה של מוקד הגידול (הפרוגנוזה נוחה יותר עבור גידולים עם לוקליזציה בהמיספרות המוחיות או במוח הקטן).
• נגישות הגידול (רק נידוס שנמצא במקום נגיש למכשיר ניתן להסירו לחלוטין ללא שאריות).
• גיל המטופל בזמן אבחון אסטרוציטומה מפושטת (אצל ילדים צעירים מתחת לגיל שלוש, תוצאות הטיפול באסטרוציטומה ממאירה נמוכה פחות טובות, ובממאירה גבוהה - להיפך, טובות יותר).
• שכיחות תהליך הסרטן (אסטרוציטומה עם גרורות גרועה יותר לטיפול).
• הישנות הגידול גרועה יותר לטיפול מאשר התהליך הראשוני.

גם אם אסטרוציטומה מפושטת של המוח טופלה בהצלחה, על המטופל להמשיך לעבור בדיקות שגרתיות והליכי אבחון כדי לעקוב אחר הישנות אפשרית או שינוי בדינמיקה של הפתולוגיה. בהתאם לתגובה הטיפולית, לסוג הגידול ולמאפיינים האישיים של המטופל, הרופא המטפל מכין תוכנית של בדיקות סדירות.