סטנדרטים של טיפול בשבץ איסכמי ודימומי

בשנת 1995 פורסמו תוצאות מחקר NINDS על מפעיל פלסמינוגן רקמתי. מחקר זה היה ציון דרך בטיפול בשבץ משום שסיפק את הראיה המוחלטת הראשונה לכך שניתן להגביל נזק מוחי משבץ על ידי התערבות טיפולית. דבר זה הפך את השבץ למצב חירום נוירולוגי אמיתי. כיום, מפעיל פלסמינוגן רקמתי ואחריו מתן ארוך טווח של חומר אנטי-תרומבוטי הוא הטיפול המוכח היחיד לשבץ. עם זאת, מספר חומרים בעלי השפעות נוירו-פרוטקטיביות משוערות עוברים כעת ניסויים קליניים בשלב II ו-III. ייתכן שכמו במקרה של איסכמיה לבבית, בקרוב ייעשה שימוש בשילוב של רפרפוזיה וציטו-פרוטקציה בטיפול בשבץ.

בעבר, היה מקובל באופן כללי שפגיעה מוחית איסכמית מתפתחת במהירות, שכן הגירעון הנוירולוגי הגיע לחומרתו המרבית זמן קצר לאחר הופעת התסמינים. ההנחה הייתה שגם אם ניתן יהיה להציל את רקמת המוח בסיכון, הדבר לא ישפיע על התוצאה הסופית, שכן הגירעון התפקודי לא ישתנה. בנוסף, לא היה מידע על הזמן הנדרש להתרחשות נזק מוחי בלתי הפיך, שכן לא הייתה דרך להתערב בתהליך זה. ניתוח נתונים קליניים הוביל להנחה שנזק מוחי מתרחש במהירות ומגיע לחומרתו המרבית בזמן הופעת התסמינים.

מסקנה זו נתמכה במידה מסוימת על ידי נתונים שהתקבלו במחקר של זלוף מוחי במקרה של דום לב. במקרה זה, ניתן להעריך בקלות את מסגרת הזמן של איסכמיה מוחית. כאשר פעילות הלב נפסקת, זלוף המוחי יורד במהירות לאפס, וזילוף מוחי חוזר תואם בבירור את רגע שיקום לחץ הדם העורקי. המוח יכול לסבול הפסקת אספקת הדם למשך לא יותר מ-10 דקות, ולאחר מכן מתרחש נזק בלתי הפיך לאזורים הרגישים ביותר במוח. אזורים פחות רגישים במוח מסוגלים לשרוד איסכמיה גלובלית רק למשך מספר דקות נוספות. לפיכך, נזק מסיבי לקליפת המוח מתרחש אם החולה מחוזר יותר מ-15 דקות לאחר דום לב. איברים אחרים אינם עמידים הרבה יותר לאיסכמיה מאשר המוח. הכליות, הכבד והלב ניזוקים בדרך כלל באופן משמעותי במהלך דום לב שנמשך זמן כזה שהוא מספיק להתפתחות נזק מוחי מסיבי. ההופעה הפתאומית של תסמיני שבץ הובילה לאמונה שנזק מוחי הופך במהירות לבלתי הפיך. דבר זה הוביל, עד לאחרונה, למסקנה כי טיפול בשבץ בשלב החריף אינו צפוי להשפיע.

פנומברה איסכמית

למרבה המזל, חסימת העורקים האחראית לשבץ איסכמי אינה חוסם את אספקת הדם לכל האזורים המעורבים במוח, שכן רק באזורים מסוימים הפרפוזיה יורדת לרמה הנראית בדום לב. באזור מרכזי זה של איסכמיה, נזק בלתי הפיך מתפתח ככל הנראה תוך דקות, ולפחות נכון לעכשיו, אינו ניתן לטיפול. עם זאת, רוב רקמת המוח המעורבת נתונה לרמות ביניים של איסכמיה, שכן ככל שהמרחק מהאזור המרכזי גדול יותר, כך הפרפוזיה גבוהה יותר, עד לאזור הפרפוזיה הרגילה המסופק על ידי כלי דם אחר. יש סף פרפוזיה מסוים שמעליו רקמת המוח יכולה לשרוד ללא הגבלת זמן; רק אובדן תפקוד זמני אפשרי, אך אוטם לעולם לא מתפתח. גבול אזור האוטם בחסימת עורק מוחי מוגדר על ידי קו סף הפרפוזיה, המפריד בין הרקמה שתשרוד לזו שתעבור נמק לאחר מכן.

זלוף מוחי מופחת גורם לאובדן תפקוד מיידי, מה שמסביר את ההופעה המהירה של תסמינים שמגיעים במהירות להתפתחותם המרבית. למרות שתסמינים מופיעים במהירות, אוטם מלא לוקח זמן מה להתפתח. מודלים ניסויים של איסכמיה מוחית הראו כי יש לשמור על איסכמיה קלה למשך 3-6 שעות כדי להתחיל אוטם. אם אוטם לא התפתח לאחר 6 שעות של זלוף מוחי מופחת קלות, הוא לא יתפתח עוד. האזור של ירידה בינונית בזלוף שבו אוטם יכול להתפתח תוך מספר שעות נקרא פנומברה איסכמית. זהו המטרה העיקרית לטיפול בשבץ מוחי אקוטי. קשה להוכיח את המציאות של פנומברה איסכמית כאזור מוח שניתן להציל לאחר התפתחות תסמיני שבץ מוחי בחולים, אך קיומה נובע מתוצאות שהתקבלו במודלים ניסויים של איסכמיה. עד לאחרונה, לא היו שיטות שיכלו לחקור את זלוף המוחי או את המצב התפקודי של המוח האנושי במהלך אירוע איסכמי. כיום, נחקרות יכולותיהן של טכניקות תהודה מגנטית חדשות - MRI משוקלל דיפוזיה ו-MRI זלוף - בהבחנה בין נגעים איסכמיים הפיכים ובלתי הפיכים במוח.

קבוצת שבץ והמושג "התקף מוחי"

בהינתן הקשיים הארגוניים הכרוכים בהעברת מטופל לבית חולים ובגיוס רופאים לביצוע אמצעי אבחון וטיפול דחופים, יש לארגן במוסדות רפואיים קבוצות מיוחדות המתמחות בטיפול בשבץ מוחי. המונח "התקף מוחי" מוצע כחלופה למונח "שבץ מוחי" על מנת להדגיש כי איסכמיה מוחית היא כיום מצב שניתן לטפל בו בדיוק כמו התקף לב.

ככל שטיפול חירום בשבץ הופך לסטנדרט הטיפול, בתי החולים צריכים להקים מערכת לבדיקה מיידית של חולים עם סימנים של איסכמיה מוחית, בדיוק כפי שהם עושים עם איסכמיה לבבית. כמו באיסכמיה לבבית חריפה, חולים עם איסכמיה מוחית חריפה צריכים להתאשפז רק בבתי חולים שבהם ניתן לבצע בדיקה מהירה ולהתחיל טיפול.

הטיפול האקוטי הספציפי היחיד הזמין כיום לשבץ איסכמי הוא tPA, שיש לתת תוך 3 שעות מתחילת הופעת התסמינים. לפני מתן tPA, יש לבצע סריקת CT של הראש כדי לשלול דימום תוך מוחי. לפיכך, דרישות המשאבים המינימליות לטיפול בשבץ כוללות את היכולת לבצע בדיקה נוירולוגית מהירה, סריקת CT ו-tPA.

אסטרטגיות טיפוליות לטיפול בשבץ מוחי

עקרונות הטיפול החירום בשבץ זהים לאלה המשמשים בטיפול באיסכמיה לבבית. באיסכמיה לבבית, נעשה שימוש במספר אסטרטגיות כדי למזער את הנזק לשריר הלב, כאשר הראשונה שבהן, רפרפוזיה, היא בעלת חשיבות מרכזית. יש לשקם את זרימת הדם במהירות האפשרית כדי למנוע נזק נוסף. לשם כך, טרומבוליזה מבוצעת בדרך כלל בשלב האקוטי כדי לשקם את הפרפוזיה, אשר לאחר מכן משלימה לעתים קרובות על ידי שיקום מבני של העורקים, בין אם על ידי אנגיופלסטיה בלון ובין אם על ידי השתלת מעקפים כליליים. טיפול ציטופוטקטיבי משמש גם כדי להגביר את עמידות שריר הלב לאיסכמיה, מה שמאפשר לו לשרוד זמן רב יותר ברמת פרפוזיה נמוכה. לפיכך, התערבות תרופתית מפחיתה את העומס על הלב, ומאפשרת לרקמה איסכמית לשרוד תקופה של פרפוזיה נמוכה. בנוסף, חולים עם איסכמיה לבבית מקבלים תרופות כדי למנוע אירועים איסכמיים נוספים. לשם כך משתמשים בנוגדי קרישה ובנוגדי טסיות דם, המונעים היווצרות פקקים.

טיפול רפרפוזיה וטיפול טרומבוליטי

בהינתן חוסר היכולת למדוד במהירות ובאמינות את הפרפוזיה בחולים עם איסכמיה מוחית סימפטומטית, מעט ידוע על מהלך האיסכמיה הספונטני. נתונים קיימים מצביעים על כך שפרפוזיה חוזרת ספונטנית מתרחשת לעיתים קרובות באיסכמיה מוחית. עם זאת, נראה כי שפרפוזיה חוזרת כזו מתרחשת לאחר שאבדה ההזדמנות להגביל את נפח הרקמה הפגועה.

הניסיון הראשון בטיפול טרומבוליטי באיסכמיה לבבית הושג באמצעות מתן תוך-עורקי של אנזימים ממיסי פקקות או מפעיליהם, כגון אורוקינאז, סטרפטוקינאז או tPA. לאחר שהוכח הערך המעשי של טיפול תוך-עורקי, נחקרו האפשרויות של טרומבוליזה תוך ורידית תחת פיקוח של אנגיוגרפיה כלילית.

מחקרים ראשוניים של תרומבוליזה בשבץ כללו גם מתן תוך-עורקי של תרומבוליטים. התוצאות היו לעיתים קרובות דרמטיות: לאחר פירוק התרומבוס וניקוי מהיר של חסימת כלי הדם הגדולים, חולים רבים חוו התאוששות משמעותית של התפקוד הנוירולוגי. עם זאת, מחקרים הראו כי הסיבוך העיקרי של טיפול תרומבוליטי הוא דימום, שהוא נפוץ במיוחד כאשר נעשו ניסיונות לפרק את התרומבוס שעות רבות לאחר תחילת האיסכמיה.

ניסוי tPA שנערך על ידי המכונים הלאומיים לבריאות (ארה"ב) הדגים את יעילותה של תרומבוליזה תוך ורידית בשבץ מוחי. שיפור בתוצאות השבץ נצפה לאחר 3 חודשים, כפי שנמדד על ידי 4 סולמות דירוג. ניסוי ה-tPA תוכנן היטב ואישר את הצורך למזער את הזמן בין הופעת התסמינים לטיפול. אחת ממטרות הניסוי הייתה לבחון פרוטוקול קליני שניתן להשתמש בו בכל בית חולים בו זמינות בדיקה נוירולוגית מהירה וסריקת CT. מאחר שמטרת הניסוי הייתה להעריך את יעילות ה-tPA במסגרת קלינית שגרתית, לא בוצעה אנגיוגרפיה. לכן, ההנחה של חסימת כלי דם והערכת יעילות הטיפול התבססו רק על נתונים קליניים. לא הייתה מטרת הניסוי לקבוע האם התרופה אכן גורמת לרפרפוזיה.

הסיבוך העיקרי של טיפול טרומבוליטי הוא דימום מוחי. שכיחות הדימום התוך-מוחי במחקר tPA הייתה 6.4%. שיעור זה היה נמוך בהרבה מאשר במחקר הסטרפטוקינאז האירופי (21%), שלא הצליח להדגים השפעה טיפולית של טרומבוליזה. למרות שמתן tPA גרם למספר מקרים של דימום תוך-מוחי קטלני, לא היה הבדל משמעותי בשיעור התמותה לאחר 3 חודשים בין קבוצת הטיפול לקבוצת הביקורת.

פרוטוקול טיפול במפעיל פלסמינוגן רקמות (tPA)

קריטריוני הכללה

• חשד לשבץ איסכמי חריף
• אפשרות למתן tPA תוך 3 שעות לאחר הופעת התסמינים הראשונים
• אין שינויים אחרונים ב-CT (למעט סימנים מוקדמים קלים של איסכמיה)

קריטריונים להדרה

• דימום תוך מוחי או חשד לדימום תת-עכבישי ספונטני
• שיפור מהיר מצביע על TIA
• חומרת תסמינים מינימלית (ציון סולם שבץ של המכון הלאומי לבריאות, ארה"ב - פחות מ-5 נקודות)
• שבץ מוחי או פגיעת ראש חמורה ב-3 החודשים האחרונים
• היסטוריה של דימום תוך מוחי שעלול להגביר את הסיכון של המטופל לדימום נוסף
• ניתוח גדול ב-14 הימים האחרונים
• דימום במערכת העיכול או במערכת השתן בשלושת השבועות האחרונים
• ניקור עורקי לא דחוס ב-7 הימים הקודמים
• ניקור מותני ב-7 הימים האחרונים
• לחץ סיסטולי >185 מ"מ כספית או לחץ דיאסטולי >110 מ"מ כספית או צורך בטיפול פעיל להורדת יתר לחץ דם (למשל, עם ניטרופרוסיד)
• שימוש בוורפרין או הפרין ב-48 השעות האחרונות (מותר שימוש באספירין או טיקלופידין)
• קואגולופתיה (עם עלייה בזמן טרומבופלסטין חלקי ובזמן פרותרומבין או ירידה בספירת טסיות הדם - מתחת ל-100,000 ב-1 מיקרוליטר)
• אפשרות להריון (נשים פוריות חייבות לעבור בדיקת הריון שלילית)
• חשד לדלקת פריקרדיום
• סימנים של מחלת כבד מתקדמת או מחלת כליות בשלב סופי
• התקף אפילפטי בתחילת שבץ מוחי
• תרדמת בקבלה
• היפוגליקמיה סימפטומטית

ההמלצות לשימוש קליני ב-tPA תואמות לפרוטוקול המחקר. המינון צריך להיות 0.9 מ"ג/ק"ג ולא יעלה על 90 מ"ג. חשיבות מיוחדת היא הדרישה שלא יעברו יותר מ-3 שעות מתחילת התסמינים (שזמן ההופעה צריך להיות מוגדר בבירור) ועד למתן התרופה. התרופה אינה מיועדת לחולים עם תסמינים קלים או עם נסיגה מהירה. התווית נגד לשימוש ב-tPA היא עדות לדימום תוך מוחי ב-CT. הניסוי הקליני לא כלל חולים עם לחץ סיסטולי העולה על 185 מ"מ כספית או לחץ דיאסטולי העולה על 110 מ"מ כספית. במקרים מסוימים, נעשה שימוש בתרופות קלות להורדת יתר לחץ דם כדי להבטיח שלחץ הדם עומד בקריטריונים להכללה. למרות שיש לפעול לפי דרישה זו של הפרוטוקול, יש לנקוט משנה זהירות כדי למנוע ירידה מוגזמת בלחץ הדם.

יש לנקוט משנה זהירות גם במתן tPA לחולים עם נגעים היפו-דנסיים מוקדמים ב-CT. למרות שחולים כאלה לא נכללו בניסוי ה-tPA, התוצאות הראו כי שכיחות נגעים היפו-דנסיים בחולים עם דימום תוך-גולגולתי סימפטומטי הייתה 9% (4 חולים קיבלו tPA, 2 קיבלו פלצבו), בהשוואה ל-4% בקבוצה הכוללת. מכיוון שנגעים היפו-דנסיים מוקדמים ב-CT עשויים להצביע על טעות בתזמון הופעת התסמינים ומספר החולים כאלה קטן, כנראה שעדיף להימנע מ-tPA בקבוצת חולים זו.

בהתבסס על תוצאות ניסוי tPA, חלק מהמומחים מתנגדים לשימוש בתרופה זו, וציינו סיכון גבוה יחסית לסיבוכים. עם זאת, גם בהתחשב במגבלות אלו, יש לציין כי בסך הכל השימוש בתרופה הוביל לשיפור מובהק סטטיסטית בתוצאות שבץ מוחי. נראה כי ככל שיצטבר ניסיון עם התרופה, השימוש בה יתרחב. כיום נעשים ניסיונות לייעל את הפרוטוקול כדי למזער סיבוכים דימומיים ולקבוע האם השילוב של tPA עם תרופות אחרות, במיוחד חומרים נוירו-פרוטקטיביים, יעיל.

מפעיל פלסמינוגן רקמות ורפרפוזיה

כלי הדם המוחיים לא נבדקו במהלך ניסוי ה-tPA. הניסוי חולק לשני חלקים. הראשון הסתיים בבדיקת המטופל 24 שעות לאחר מתן tPA, בזמן שעדיין לא ניתן היה להדגים את השפעת הטיפול באמצעות קני מידה קליניים. ההשפעה הטיפולית התבררה יותר במהלך החלק השני של המחקר, 3 חודשים לאחר מתן התרופה. חלק מהמחקרים שהשתמשו ב-tPA תוך-עורקית כללו זיהוי של עורקים חסומים, מה שאפשר לקשר את פתיחות העורקים עם ביטויים קליניים. מכיוון ששיקום זרימת הדם מלווה בנסיגה דרמטית של הסימפטומים במקרים מסוימים, ניתן להניח כי השפעת ה-tPA עשויה להיות קשורה לא רק להשפעה ישירה על העורק הסתום, אלא גם להשפעתה על עורקים קדמונים ראשוניים, אשר נתונים לחסימה משנית עקב זרימת דם נמוכה. מצד שני, אין ספק ש-tPA מקדם רפרפוזיה של האזור הפגוע במוח, מכיוון שעיכוב במתן התרופה קשור להתפתחות דימומים המעידים על רפרפוזיה.

אסטרטגיות נוספות לקידום רפרפוזיה

במודל של חסימה הפיכה של עורק המוח האמצעי בחולדות, חסימת הידבקות לויקוציטים הפחיתה את גודל הנגע האיסכמי. לאחר איסכמיה, תאי אנדותל באזור המוח הפגוע הגבירו את הביטוי של מולקולת הידבקות לויקוציטים ICAM-1. מאחר שגודל האזור האיסכמי הופחת במודל הניסויי באמצעות נוגדנים חד שבטיים ל-ICAM-1 שניתנו במהלך רפרפוזיה, ניתן להניח שתגובת האנדותל לאיסכמיה מאטה את ההתאוששות במהלך רפרפוזיה. לפיכך, התאוששות הפרפוזיה עשויה להיות שלמה יותר עם עיכוב הידבקות לויקוציטים.

גורם נוסף שעשוי להפחית את זרימת הדם במוח במהלך רפרפוזיה הוא טרומבוז של כלי דם קטנים. ייתכן שהמסת טרומבוזים אלה היא מרכיב חשוב בפעולת tPA. תרופות אנטי-תרומבוטיות כגון אספירין או הפרין עשויות גם הן להיות שימושיות במקרים אלה.

אסטרטגיות אחרות עשויות לשמש לשיפור זרימת הדם לאחר איסכמיה ויעילותן נחקרה הן במודלים של בעלי חיים והן בחולים. מבין אלה, יתר לחץ דם ודילול דם נחקרו באופן האינטנסיבי ביותר. הפוטנציאל לגרימת יתר לחץ דם נחקר היטב בפגיעות מוח טראומטיות, שבהן לחץ תוך גולגולתי מוגבר מגביל את זרימת הדם במוח. יתר לחץ דם משמש לעתים קרובות בטיפול בדימום תת-עכבישי, שבו עווית כלי דם מוחית מפחיתה את זרימת הדם ועלולה להוביל לפגיעה מוחית איסכמית משנית.

תחמוצת החנקן האנדותלית ממלאת גם תפקיד חשוב ברפרפוזיה של רקמת המוח. תחמוצת החנקן מיוצרת ברקמות שונות, כולל האנדותל, שם היא משמשת כמתווך תוך-תאי ובין-תאי. תחמוצת החנקן, מרחיב כלי דם רב עוצמה, בדרך כלל שומר על זרימת דם עורקית, אך יכולה להיות גם מתווך של פגיעה איסכמית בעצב. השפעות על רמות תחמוצת החנקן במודלים ניסיוניים של איסכמיה מוחית הניבו תוצאות סותרות, מכיוון שהתוצאה תלויה בקשר בין השפעתה על פרפוזיה מוחית להשפעתה הנוירוטוקסית.

במסגרת הקלינית, לא תמיד יש צורך לשאוף לשליטה קפדנית בלחץ הדם בטווח צר בשלב האקוטי של שבץ מוחי, למעט המצב שכבר הוזכר כאשר חולים מקבלים tPA. למרות שיתר לחץ דם הוא גורם סיכון לשבץ מוחי בטווח הארוך, הוא עשוי לשפר את הפרפוזיה בשלב האקוטי של שבץ מוחי. רק כאשר לחץ הדם עולה לרמות מסוכנות, יש צורך בהתערבות. תרופות להורדת יתר לחץ דם מופסקות לעיתים קרובות בשלב האקוטי של שבץ מוחי, אך הדבר אינו מומלץ לחולים הנוטלים חוסמי בטא, מכיוון שהפסקתן עלולה לעורר איסכמיה של שריר הלב, ולכן ניתנת עדיפות לתרופות המפחיתות את תסמיני החסימה העורקית. ההשפעות הפרמקודינמיות של תרופות כאלה צריכות להשפיע על תגובת ההתכווצות של כלי הדם, זרימת הדם המוחית והתכונות הריאולוגיות של הדם.

הלידור (בנציקן) מגביר באופן אמין את רמת זרימת הדם המוחית באזור האיסכמי כאשר הוא ניתנת דרך הווריד, מבלי לגרום לאפקט "הגניבה". בהקשר זה, ראוי להזכיר את הנתונים לפיהם בנציקן יכול להרפות כלי דם שעברו שינוי סקלרוטי. במהלך איסכמיה, ההסתברות לדיכוי יכולת התנועה של אריתרוציטים עולה. השימוש בבנציקן גורם לשתי השפעות פתוגניות: דיכוי פלסמוליזה אוסמוטית וצמיגות הציטוזול של כדוריות הדם האדומות, וגם מבטל את ההתפלגות הלא הומוגנית של חלבון הממברנה.

ניתן להפחית משמעותית את תדירות הסתימה החוזרת של כלי דם היצרים לאחר הסרת כלי דם באמצעות צנתור בשיטת דוטר על ידי שימוש בבנציקן. במחקר כפול סמיות, זייטלר (1976) מצא שבנציקן במינון של 600 מ"ג ליום דרך הפה מפחית את תדירות חידוש הפקקת בכלי הדם עם שחזור הפטנטיות באותה מידה כמו ASA.

רכיבים בודדים של צמיגות הדם המלא - צבירת טסיות דם וגמישות, קרישה - משתנים עם השפעה פרמקולוגית מסוימת. ניתוח קורלציה גילה קשר ליניארי בין ריכוז הבנציקן לירידה בצבירת טסיות דם ספונטנית. התרופה מפחיתה את ספיגת האדנוזין על ידי טסיות דם, ובמקביל מעכבת את התגובה המושרה על ידי סרוטונין לשחרור תוכן טסיות דם. זה נוגע בעיקר לחלבון בטא-תרומבוגלובולין (P-TG). על פי הנתונים העדכניים ביותר, תכולת בטא-TG אמורה להיות בקורלציה עם AG. בעת שימוש בבנציקן, רמת בטא-TG בפלזמת הדם ירדה משמעותית.

בנציקלן חוסם תעלות סידן, מפחית את הריכוז התוך-תאי של סידן ²⁺, מפעיל את סינתאז NO ומגביר את ייצור ה-NO. במקביל, הוא מעכב את פוספודיאסטראז, וחוסם באופן סלקטיבי את קולטני הסרוטונין 5-HT באדומים ורידים וטסיות דם, מה שמוביל להצטברות של AMP מחזורי, המשפיע בעקיפין על הפחתת הידבקות לויקוציטים, ומאפשר שחזור זרימת הדם בכלי הדם הקטנים.

לפיכך, העובדה שלשימוש בגלידור בחולים עם שבץ מוחי הופכת מובנת. המינון המומלץ של התרופה צריך להיות לפחות 400 מ"ג ליום. משך השימוש בתרופה תלוי בחומרת הפתולוגיה של כלי הדם ונע בין 3 שבועות ל-3 חודשים, עם טיפול חוזר לאחר שישה חודשים.

יחד עם זאת, אין לשכוח את העובדה שהשימוש בבנציקן בחולים עם פתולוגיה לבבית קשה יכול לגרום לעלייה בטכיאריתמיה, אך הוכח כי 90% מהחולים אינם חווים תופעות לוואי וסיבוכים בעת שימוש בבנציקן.

התוויות נגד למרשם התרופה הן טכיאריתמיה, אי ספיקת כליות או כבד, גיל מתחת ל-18 שנים.

הלידור תואם לתרופות מקבוצות פרמקולוגיות אחרות, אולם בשילוב עם גליקוזידים לבביים ותרופות משתנות, יש צורך לפקח על רמת האשלגן בסרום הדם עקב התפתחות אפשרית של היפוקלמיה. בשילוב עם תרופות אלו ותרופות המדכאות את שריר הלב, מינון הלידור מצטמצם ל-200 מ"ג ליום.

מניעת אירועים איסכמיים חוזרים

מחקרים הוכיחו באופן עקבי סיכון גבוה להגדלה איסכמית לאורך זמן או לשבץ חוזר בחלק אחר של המוח. ממצא זה עולה בקנה אחד עם התפיסה שרוב מקרי השבץ האיסכמיים הם אמבוליים באופיים, כאשר התסחיף מקורו בלב או בפלאקים טרשתיים בכלי דם גדולים. בהתאם לכך, טיפול מוקדם בתרופות אנטי-תרומבוטיות נחשב כמפחית את הסיכון לאירועים איסכמיים חוזרים. עם זאת, יעילותה של גישה זו אינה מוכחת משום שרוב המחקרים שפורסמו העריכו את שכיחות ההישנות המאוחרת בחולים שנרשמו שבועות או חודשים לאחר השבץ. מספר ניסויים קליניים מתנהלים כעת כדי להעריך את יעילות הטיפול האנטי-תרומבוטי המוקדם במניעת הגדלה איסכמית ובמניעת אירועים איסכמיים עוקבים.

היווצרות והגדלה של פקקת כרוכות בטסיות דם ותרומבין. למרות שאחד מהם עשוי להיות חשוב יותר בהקשר אחד, שניהם עשויים לתרום להישנות מוקדמת של שבץ מוחי. רוב המחקרים שפורסמו העריכו את יעילותם של תרופות נוגדות טסיות והתבססו על שימוש ארוך טווח באספירין או טיקולידין למניעת הישנות שבץ מוחי בחולים ללא אטיולוגיה ברורה לשבץ מוחי. מחקרים כאלה חייבים להיות גדולים מכיוון שהסיכון לשבץ מוחי אפילו באוכלוסייה זו נמוך יחסית. בשנים האחרונות, מספר ניסויים העריכו את יעילותן של תרופות בתקופה הביניים שלאחר שבץ מוחי, כאשר הסיכון להישנות שבץ מוחי גבוה במיוחד.

אַספִּירִין

אספירין (חומצה אצטילסליצילית) מעכב באופן בלתי הפיך את ציקלואוקסיגנאז על ידי אצטילציה של שארית הסרין החשובה מבחינה תפקודית של האנזים. ציקלואוקסיגנאז מקדם את ההמרה של חומצה ארכידונית לאיקוזנואידים רבים, כולל פרוסטגלנדינים ותרומבוקסנים. למרות שלאספירין עשויות להיות השפעות אחרות, עיכוב ציקלואוקסיגנאז הוא קריטי למניעת פקקת. מכיוון שלטסיות דם אין גרעין, הן אינן מסוגלות לסנתז אנזים חדש לאחר שהציקלואוקסיגנאז הקיים מעוכב על ידי אספירין. לכן, למטרה זו, יש ליטול את התרופה פעם ביום בלבד, אם כי זמן מחצית החיים שלה אינו עולה על 3 שעות, אך משך השפעתה תואם את תוחלת החיים של טסיות הדם.

אספירין היא התרופה הנפוצה ביותר להפחתת הסיכון לשבץ חוזר. לפחות ארבעה ניסויים קליניים גדולים הדגימו את יעילותו של אספירין בחולים שעברו התקף לב מופרז או שבץ מוחי. מגבלה של ניסויים אלה היא שבאופן כללי, הערכת יעילות התרופה כללה לא רק שבץ חוזר, אלא גם אירועים אחרים, כגון מוות. לפיכך, ההשפעה המונעת של אספירין על איסכמיה לבבית סיבכה את פרשנות תוצאות חלק מהמחקרים הללו על שבץ חוזר. עם זאת, אספירין מומלץ לכל החולים שאינם נוטלים תרופות אחרות נוגדות טסיות או נוגדות קרישה.

למרות שהראיות ליכולתו של אספירין להפחית את הסיכון לשבץ חוזר ברורות, חשוב להבין את ההקשר בו נערכים מחקרים אלה. הסיכון לשבץ חוזר הוא בדרך כלל נמוך, ועומד על 5-10% בשנה. עם אספירין, סיכון זה מצטמצם בכ-25%. המספר הגדול של חולים הדרושים למחקרים כאלה מתפרש לעיתים בטעות כסימן ליעילותו הנמוכה של אספירין. יש לחקור קבוצות גדולות של חולים גם אם הנבדקים נמצאים בסיכון גבוה לשבץ חוזר, מכיוון שהסבירות לאירועים כאלה עדיין נמוכה. מצד שני, לעיתים קיימת תפיסה מוטעית שתרופות נוגדות טסיות מונעות שבץ לחלוטין. עם זאת, תרופות אלו מפחיתות רק את הסיכון לשבץ, והסבירות לשבץ חוזר מצטמצמת בפחות ממחצית. לכן, יש ליידע ניצולי שבץ על הסיכון המתמשך לשבץ ועל היעילות היחסית של אספירין. יש ליידע חולים בסיכון גבוה לשבץ חוזר על אפשרויות הטיפול הנוכחיות בהן ניתן להשתמש אם מתרחש שבץ חדש. בשנים האחרונות, אספירין הניתן בשלב האקוטי של שבץ מוחי (בתוך 48 שעות מתחילת הופעת התסמינים) הוכח כמפחית תמותה ושבץ מוחי חוזר מוקדם, אך נראה כי אין לו השפעה משמעותית על רמות הפגמים השיוריים.

קיים ויכוח מסוים לגבי המינון האופטימלי של אספירין למניעה שניונית של שבץ מוחי. נתונים קליניים מצביעים על כך שאספירין במינון של 75 מ"ג ליום יכול להפחית ביעילות את הסיכון לשבץ ולהפחית את הסיכון למוות מאוטם שריר הלב. נתוני מעבדה ניסויים מראים שמינונים נמוכים של אספירין יכולים לעכב לחלוטין את ציקלואוקסיגנאז. מכיוון שתופעות לוואי במערכת העיכול תלויות במינון, מינונים נמוכים יותר נראים עדיפים. עם זאת, השאלה נותרת בעינה האם מינונים גבוהים יותר מספקים הגנה נוספת שעולה על הסיכון לתופעות לוואי. בשנים האחרונות, קיימת הסכמה בקרב מומחים כי מינונים נמוכים של אספירין יעילים בטיפול במחלות לב וכלי דם, אך אין הסכמה כזו לגבי השימוש באספירין בטיפול בשבץ מוחי.

קיימת מחלוקת לגבי מינון האספירין הדרוש כדי להפחית את הסיכון לשבץ, מכיוון שאין מחקרים שפתרו באופן סופי בעיה זו. הוכח כי מינונים גבוהים יותר של אספירין עשויים להיות יעילים בחלק מהחולים העמידים להשפעה נוגדת הטסיות של מינונים נמוכים של אספירין. ייתכן שעיכוב פעילות ציקלואוקסיגנאז אינו מנגנון הפעולה היחיד של אספירין במחלת כלי דם מוחיים, מכיוון שאספירין גם אצטילאט מספר חלבונים אחרים. מכיוון שמינונים נמוכים של אספירין יעילים במניעת מוות עקב מחלת לב כלילית ואין נתונים המאשרים כי חסימה של כלי דם מוחיים שונה במנגנון מחסימת כלי דם לבביים, נראה כי מינונים נמוכים של אספירין יהיו יעילים למדי בחולים עם שבץ.

הנוהג הנוכחי הוא לרשום אספירין במינון נמוך (75 מ"ג/יום) כדי להפחית את הסיכון למחלות כלי דם באוכלוסייה הכללית ומינונים בינוניים (325 מ"ג/יום) לחולים בסיכון גבוה יותר, כאשר המינון מופחת אם מתרחשות תופעות לוואי משמעותיות. אספירין במינון גבוה (1300 מ"ג/יום) מותווה רק כאשר מתרחשים אירועים צרברווסקולריים במהלך טיפול סטנדרטי.

תופעת הלוואי השכיחה ביותר של אספירין היא הפרעות במערכת העיכול, המופיעות ב-2-10% מהחולים הנוטלים מינונים סטנדרטיים של משככי כאבים. אחוז זה עולה משמעותית (עד 30-90%) כאשר אספירין ניתן לאנשים עם היסטוריה של כיב פפטי או דלקת קיבה. תופעות לוואי במערכת העיכול כוללות צרבת, בחילות ואי נוחות אפיגסטרית. תופעות אלו תלויות במינון ומוסברות (לפחות בחלקן) על ידי ההשפעה המגרה המקומית של התרופה על רירית מערכת העיכול. באופן כללי, תרופות מצופות אנטריות נסבלות טוב יותר על ידי רוב החולים, כולל אלו עם היסטוריה של כיב פפטי או דלקת קיבה. בנוסף, כדי למנוע תופעות לוואי, מומלץ ליטול אספירין עם אוכל או עם תרופות נוגדות חומצה.

יש להשתמש באספירין בזהירות בחולים עם הפרעות פעילות במערכת העיכול (כגון דלקת קיבה או כיבים) או עם היסטוריה של הפרעות אלו. בחולים אלו מומלץ ניטור קבוע, אספירין במינון נמוך ובדיקות לדימום סמוי במערכת העיכול. יש לנקוט משנה זהירות גם בעת מרשם אספירין לחולים הצורכים אלכוהול או נוטלים קורטיקוסטרואידים. התווית נגד מוחלטת היחידה לאספירין היא רגישות יתר נדירה לסליצילטים.

גירוי בקיבה הנגרם משימוש ארוך טווח באספירין עלול להוביל לדימום במערכת העיכול הסמויה וללא כאבים. אם מתרחש אובדן דם משמעותי, עלולה להתפתח אנמיה של חוסר ברזל.

רוב מקרי הרעלת אספירין נגרמים ממינונים גבוהים משמעותית מאלה המשמשים למניעת שבץ מוחי. התסמינים הראשונים של שכרות חריפה או כרונית הם לרוב טינטון ואובדן שמיעה. תסמינים אלה חולפים בדרך כלל כאשר מינון האספירין מופחת. מנת יתר חריפה של אספירין גורמת לחמצת מטבולית, הכוללת נמנום, בלבול, בחילה והיפר-ונטילציה. מנת יתר של אספירין עלולה להיות קטלנית עקב אי ספיקת איברים מרובת.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

טיקלופידין

התרופה חוסמת את הצטברות הטסיות על ידי עיכוב מסלול אדנוזין דיפוספט. כמו אספירין, ההשפעה של טיקלופידין היא בלתי הפיכה.

מחקר TASS (Test) השווה את יעילותם של אספירין וטיקלופידין במניעת שבץ חוזר. התוצאות הראו כי טיקלופידין עדיף על אספירין ביעילותו. המחקר כלל 3,069 חולים - שיעור שבץ חוזר עם או בלי תוצאה קטלנית לאחר 3 שנות טיפול היה 10% עבור טיקלופידין ו-13% עבור אספירין, ולכן ההשפעה המגנה של טיקלופידין הייתה גבוהה ב-21%. היתרון של טיקלופידין נשמר לאורך תקופת המחקר בת 5 השנים.

שלשול, שלעתים קרובות מלווה בהתכווצויות בטן, הוא תופעת הלוואי השכיחה ביותר של טיקלופידין. הוא בדרך כלל משתפר עם הפחתה זמנית של המינון. חבורות, פטכיות, אפיסטקסיס והמטוריה מיקרוסקופית דווחו גם בניסוי הקליני, אך דימום במערכת העיכול היה נדיר. כמו אספירין, יש להפסיק את הטיפול בטיקלופידין שבוע לפני ניתוח אלקטיבי.

באחוז קטן מהחולים, טיקלופידין גורם לשינויים בדם, בדרך כלל בשלושת החודשים הראשונים לטיפול. נויטרופניה היא השכיחה ביותר (2.4%). אגרנולוציטוזיס נצפית בתדירות נמוכה יותר, וסיבוכים נדירים אף יותר כוללים אנמיה אפלסטית, פנציטופניה, טרומבוציטופניה, פורפורה טרומבוטית טרומבוציטופנית וטרומבוציטופניה חיסונית. יש לבצע בדיקת דם קלינית עם ספירת טסיות דם וספירת תאי דם לבנים כל שבועיים במהלך שלושת החודשים הראשונים לטיפול בטיקלופידין. יש להפסיק את הטיפול בטיקלופידין מיד אם מתגלים שינויים בדם או אם מתפתח זיהום או דימום.

בנוסף, פריחות עור וגירוד אפשריים בעת נטילת טיקלופידין, אך הם לעיתים רחוקות חמורים. בניסוי קליני של טיקלופידין, פריחות זוהו ב-5% מהחולים. הן הופיעו בדרך כלל ב-3 החודשים הראשונים לטיפול. במקרים מסוימים, ניתן לרשום שוב טיקלופידין לאחר הפסקה מספקת של נטילת התרופה כדי שהפריחה תיעלם - תופעת לוואי זו עלולה לא להתפתח שוב.

כמו אספירין, יש להשתמש טיקלופידין בזהירות בחולים עם כיב פפטי או דלקת קיבה בשלב האקוטי. עם זאת, מכיוון שבניגוד לאספירין, טיקלופידין אינו מגרה את רירית מערכת העיכול, יש להעדיפו על פני אספירין בקטגוריה זו של חולים. יש להשתמש טיקלופידין בזהירות גם בחולים עם דימום מוגבר. בטיחות השילוב של התרופה עם אספירין, וורפרין ותרומבוליטים לא נחקרה.

מאחר וטיקלופידין עובר מטבוליזם בכבד, יש לנקוט משנה זהירות בעת מתן התרופה לחולים עם מחלת כבד. היא התווית נגד במצבי אי ספיקת כבד.

קלופידוגרל

לתרופה, הקשורה כימית לטיקלופידין, מנגנון פעולה דומה. המחקר הראה את יעילותה כאמצעי למניעה שניונית של אירועים איסכמיים. בהשוואה לתוצאות מחקרים בחולים עם שבץ מוחי, אוטם שריר הלב ומחלת כלי דם היקפית, הוכח כי בקבוצה שנטלה קלופידוגרל, נצפו אירועים מוחיים, אוטם שריר הלב או מוות הקשורים למחלות כלי דם ב-9.78% מהחולים, בעוד שבקבוצה שנטלה אספירין, אירועים דומים התרחשו ב-10.64% מהחולים. שלא כמו טיקלופידין, קלופידוגרל אינו גורם לשינויים בדם. נכון לעכשיו, השימוש בתרופה למניעה שניונית של שבץ מוחי מאושר על ידי ה-FDA.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

דיפירידמול

ניסוי ESPS2 הראה כי דיפירידמול 200 מ"ג פעמיים ביום (כטבליות בשחרור מושהה) היה יעיל כמו אספירין (25 מ"ג פעמיים ביום) במניעת שבץ מוחי, אוטם שריר הלב ומוות כלי דם בחולים עם TIA או שבץ קל. בהשוואה לפלצבו, הפחתת הסיכון היחסית לשבץ מוחי או מוות הייתה 13% עבור אספירין ו-15% עבור דיפירידמול. השילוב של דיפירידמול (כטבליות בשחרור מושהה) ואספירין הוכח גם כיעיל יותר בהפחתת הסיכון לשבץ מוחי חוזר (37%) בהשוואה לפלצבו ואספירין בלבד (22%). צורת מינון המכילה 200 מ"ג דיפירידמול (בשחרור מושהה) ו-25 מ"ג אספירין מאושרת כיום על ידי ה-FDA לשימוש במניעת שבץ משני.

[ 17 ], [ 18 ]

הפרין

זוהי משפחה טבעית של מולקולות הנמצאות בתאי מאסט. התרופה מתקבלת בדרך כלל מהריאה או מרקמת מערכת העיכול של בקר. הפרין הוא גליקוזאמינוגליקן. משקלו המולקולרי הממוצע הוא כ-12,000. מכיוון שהפרין ניתן דרך הווריד ולכן יש לו התחלה מהירה של פעולה, הוא משמש כאשר נדרשת השפעה נוגדת קרישה מהירה, כמו למשל למניעה משנית מיידית של שבץ מוחי. הפרין משמש בחולים עם הסיכון הגבוה ביותר לשבץ מוחי תחת ניטור מעבדה. וורפרין, נוגד קרישה דרך הפה, משמש לטיפול ארוך טווח.

בעוד שתרופות נוגדות טסיות חוסמים צבירת טסיות דם ומאטות היווצרות וגדילת פקקי דם, הפרין וורפרין מעכבים ישירות קרישת דם. כאשר ניתנים במינונים מספיקים, הפרין יכול לחסום לחלוטין את תהליך קרישת הדם.

הפרין פועל כזרז, ומאיץ את התגובה שבה אנטי-תרומבין III מנטרל את התרומבין, האנזים המסייע בהמרת פיברינוגן לפיברין. מאחר שפיברין הוא החלבון העיקרי ליצירת קרישי דם בפלזמה, חסימת ייצורו מונעת היווצרות תרומבוס. במינונים נמוכים יותר, הפרין מונע את ההמרה של פקטור X לפרותרומבין ולאחר מכן לתרומבין.

למרות שאין ראיות קליניות ישירות התומכות ביעילותו של הפרין בשלב האקוטי של שבץ מוחי, השימוש בו נתמך על ידי נתונים המצביעים על היעילות הטיפולית של וורפרין, מכיוון ששתי התרופות מעכבות קרישה, אם כי באמצעות מנגנונים שונים. מכיוון שההשפעה נוגדת הקרישה של וורפרין מתבטאת באיטיות, הפרין משמש במצבי חירום כאשר נדרשת השפעה מהירה (לדוגמה, כאשר קיים סיכון לשבץ אמבולי חוזר בימים הראשונים לאחר שבץ מוחי). הפרין הוא נוגד קרישה בעל פעולה מהירה המשמש עד שההשפעה הטיפולית המלאה של וורפרין מתבטאת.

מכיוון שהפרין במינון נמוך רק מונע הפעלת תרומבין, הוא כנראה שימושי ביותר במניעת היווצרות תרומבוס ועשוי להיות מקביל בפעולתו לתרופות נוגדות טסיות במניעת צבירת טסיות דם (Internastional Stroke Trial, 1996). הפרין במינון גבוה מנטרל את התרומבין ולכן שימושי יותר במקרים בהם הפעלת תרומבין כבר התרחשה ומטרת הטיפול היא למנוע צמיחת תרומבוס. לפיכך, מנקודת מבט תיאורטית, המטרה העיקרית של הפרין היא למנוע התפתחות של חסימה מוחלטת של עורק עם תרומבוס חלקי או למנוע את התפשטות התרומבוס מעורק אחד לאחר.

מאחר והפרין אמור להיות שימושי במיוחד במצבים בהם מתרחשת היווצרות קרישי דם, הוא משמש בדרך כלל בחולים עם איסכמיה מוחית עם תסמינים מתקדמים או מהבהבים, כאשר רק חלק מאגן העורק הפגוע מעורב. לכן, הפרין מסומן אם תסמיני האיסכמיה המוחית, שהם חולפים, חוזרים על עצמם או מתגברים באופן קבוע ("TIA crescendo") או, לאחר שהפכו מתמשכים, נוטים להתקדם (שבץ מוחי בתהליך). אם תסמיני האיסכמיה התייצבו והשבץ נחשב שלם, לא משתמשים בהפרין. מאחר שקשה לחזות כיצד יתפתח אירוע כלי דם מסוים בעתיד, הגיוני לרשום הפרין בשלב החריף של שבץ איסכמי. לאחר הופעת התסמינים, התסמינים לעיתים קרובות מתגברים, והשבץ, שנראה כאילו הסתיים, עלול למעשה להתקדם. ייתכן שיהיה מאוחר מדי להתחיל טיפול שמטרתו למנוע את התפשטות השבץ לאחר התרחבות פתאומית של האזור האיסכמי עקב מעורבות של חלק נוסף של מיטת כלי הדם.

השימוש בהפרין דל מולקולות מרחיב משמעותית את אפשרויות הטיפול. ניסוי של מקטע הפרין דל מולקולות בחולים עם טרומבוז ורידים עמוק בגפיים התחתונות הראה שבמצב זה מדובר בתרופה יעילה ונוחה יותר מאשר תכשיר ההפרין הסטנדרטי.

בניסוי קליני אקראי קטן, ניתן הפרין במשקל מולקולרי נמוך לחולים עם שבץ מוחי. התוצאות הראו כי הוא יכול לשפר את התוצאה הנוירולוגית לאחר 6 חודשים (בהשוואה לפלצבו) עם סיכון נמוך לסיבוכי דימום. הטיפול החל תוך 48 שעות מתחילת הופעת התסמינים ונמשך במשך 10 ימים, ולאחר מכן ניתן אספירין (אם כי אספירין בדרך כלל אינו נדחה עד ימים 10-12). מכיוון שטיפול מוקדם באספירין מוכר כיעיל, חשוב להשוות את יעילותו של הפרין במשקל מולקולרי נמוך עם אספירין במצב זה.

תופעות הלוואי של הפרין קשורות רק לפעולתו נוגדת הקרישה. תופעת הלוואי העיקרית היא דימום, שיכול לנוע בחומרתו מחבלות קלות ועד דימום חמור. מדאיגה במיוחד היא יכולתו של הפרין לגרום לדימום תוך גולגולתי ולקדם טרנספורמציה דימומית של אוטם. עובדה זו מחייבת זהירות בעת מתן טיפול נוגד קרישה לחולים עם אירוע מוחי קרדיו-אמבולי. הסיכון לטרנספורמציה דימומית הוא הגבוה ביותר בשלושת הימים הראשונים לאחר האוטם. בהקשר זה, מומלץ לדחות את מתן נוגדי הקרישה בחולים עם אירוע מוחי קרדיו-אמבולי חמור. אין קריטריון מקובל להיקף השבץ, אך מקובל בדרך כלל שכל אוטם הכרוך ביותר משליש מחצי הכדור המוחי צריך להיכלל בקטגוריה זו.

נדרשת זהירות מיוחדת בעת מתן הפרין לחולים עם סיכון גבוה לסיבוכים דימומיים. קטגוריה זו כוללת חולים לאחר ניתוח, חולים עם מחלות במערכת העיכול, כגון כיב פפטי, דיברטיקוליטיס או קוליטיס. היעדר מידע אמין על היעילות הטיפולית של הפרין בחולים עם שבץ מקשה על הערכת יחס הסיכון-תועלת של הפרין. מוצע להשתמש בתרופות נוגדות טסיות או במינונים נמוכים של וורפרין במקום הפרין אם הסיכון לדימום משמעותי.

הפרין יכול גם לגרום לטרומבוציטופניה הפיכה חריפה על ידי השפעה ישירה על טסיות הדם או על ידי גירוי ייצור נוגדנים המקדמים צבירת טסיות דם תלוית הפרין. מכיוון שטרומבוציטופניה עשויה להיות קלה, אפילו עם טיפול ארוך טווח, יש להפסיק את הטיפול בהפרין רק אם ספירת הטסיות יורדת באופן משמעותי (מתחת ל-100,000/מ"מ ³ ). למרות שתגובות אלרגיות אפשריות, הן נדירות.

וורפרין

מספר גורמי קרישה בדם עוברים קרבוקסילציה במהלך ההפעלה, תגובה אנזימטית הכוללת ויטמין K. על ידי שיבוש חילוף החומרים של ויטמין K, וורפרין מפחית את ייצורם של גורמים אלה ולכן מעכב היווצרות תרומבוס.

חשוב לציין כי וורפרין אינו משפיע ישירות על תהליך קרישת הדם ואינו מנטרל גורמי קרישה שכבר פועלים, ולכן תחילת פעולתו תלויה בזמן שלוקח לגורמים המופעלים לעבור מטבוליזם. בדרך כלל נדרשים מספר ימים של שימוש קבוע כדי להשיג את ההשפעה המקסימלית של וורפרין. נטילת מינון גבוה יותר בימים הראשונים לטיפול אינה מאיצה את תחילת ההשפעה, אך עלולה להקשות על השגת מינון יציב.

יכולתו של וורפרין להפחית את הסיכון לשבץ קרדיו-אמבולי מבוססת היטב. יעילותו הודגמה במשך שנים רבות בחולים עם מחלת מסתמי לב ומסתמים מלאכותיים, הנמצאים בסיכון הגבוה ביותר לשבץ. עד לאחרונה, פרפור פרוזדורים שאינו קשור למחלת מסתמי לב לא נחשב אינדיקציה לוורפרין. עם זאת, מספר ניסויים קליניים אחרונים הראו כי בקטגוריה זו של חולים, וורפרין מפחית את הסיכון לשבץ ב-68% מבלי להגביר את הסבירות לסיבוכים דימומיים משמעותיים. שניים ממחקרים אלה השוו וורפרין לאספירין. במחקר אחד, לאספירין במינון של 75 מ"ג ליום לא הייתה השפעה מועילה משמעותית, בעוד שבמחקר השני, אספירין במינון של 325 מ"ג ליום הפחית את הסיכון לשבץ בקטגוריה זו של חולים, כאשר ההשפעה בולטת במיוחד בחולים עם יתר לחץ דם עורקי.

וורפרין הוכח כיעיל יותר מאספירין, והסיכון לסיבוכים דימומיים בשימוש בו אינו גבוה כפי שמקובל לחשוב. לכן, וורפרין יכול להיחשב כתרופה המועדפת בחולים עם פרפור פרוזדורים המקיימים את הטיפול. היוצא מן הכלל הוא אנשים צעירים שאין להם גורמי סיכון אחרים לשבץ (למשל, יתר לחץ דם, סוכרת, עישון, מחלות לב). הסיכון לשבץ בחולים אלו עם פרפור פרוזדורים מבודד אינו גבוה מספיק כדי להצדיק את השימוש בוורפרין.

וורפרין לעיתים רחוקות גורם לתופעות לוואי משמעותיות שאינן קשורות לפעולתו נוגדת הקרישה. כמו עם הפרין, דימום, החל מחבלות קלות ועד לאירועים של דימום מסיבי, הוא תופעת הלוואי העיקרית של וורפרין.

בטיחות השימוש ארוך הטווח בוורפרין אושרה במחקרים רבים במגוון רחב של אינדיקציות. סיבוכים דימומיים קשורים בדרך כלל לרמות גבוהות של נוגד הקרישה בפלזמה, דבר המחייב ניטור קבוע של מצבו של המטופל. עם זאת, סיבוכים דימומיים עלולים להתרחש גם בריכוזים טיפוליים של התרופה בדם - במקרה של כיב קיבה או פציעה.

וורפרין עלול לגרום לנמק, אך סיבוך זה נדיר. רוב המקרים מתרחשים אצל נשים ומתרחשים בשלב מוקדם של הטיפול, אם כי לא תמיד לאחר המנה הראשונה. נמק כרוך בעור וברקמות תת עוריות באזורים שבהם שומן תת עורי נמצא בשפע הרב ביותר - הבטן, החזה, הישבן והירכיים.

לעיתים נדירות, מתרחשות תגובות אלרגיות ודלקת עור במהלך טיפול בוורפרין. תוארו גם מספר הפרעות במערכת העיכול (בחילה, הקאות, שלשולים).

טיפולים אחרים לשבץ מוחי

טיפול כירורגי בשבץ מוחי

ניסוי כריתת אנדוטרקטומיה סימפטומטית של התרדמה (NASCET) בצפון אמריקה הדגים את יעילות כריתת אנדוטרקטומיה בחולים עם היצרות של יותר מ-70% בצד הפגוע. חשוב לציין, המחקר לא הבחין בין נגעים בכלי דם גדולים לכלי דם קטנים, או בין שבץ מוחי לבין טראומטיקה טראומטית כרונית (TIA). המחקר הראה כי לקבוצה זו יש סיכון גבוה לשבץ מוחי חוזר, במיוחד בשבועות הראשונים לאחר האפיזודה האיסכמית. ממצא זה תומך ברעיון שהתועלת המקסימלית של כריתת אנדוטרקטומיה מושגת כאשר הניתוח מבוצע בהקדם האפשרי - תוך מספר ימים לאחר האפיזודה האיסכמית הראשונה.