סרטן הגרון - טיפול

אינדיקציות לאשפוז

סרטן הגרון או חשד לו מהווים אינדיקציה לאשפוז.

מטרות טיפול בסרטן הגרון

הייחודיות של תכנון הטיפול בסרטן הגרון היא שיש צורך לא רק לרפא את המטופל, אלא גם לשקם את תפקודי הקול, הנשימה והמגן של הגרון. בשלבים המוקדמים של המחלה, ניתן להשיג החלמה מלאה בעזרת טיפולי הקרנות, ניתוחים לשימור איברים או שילוב של שיטות אלו.

אין צורך לגשת באופן דוגמטי ליישום תוכנית הטיפול הראשונית. במהלך טיפול בקרינה, מתגלה אחד המאפיינים המשמעותיים ביותר של הגידול - רגישות לקרינה. בהתאם לחומרתה, תוכנית הטיפול הראשונית מותאמת.

תכנון הטיפול צריך להתבצע בפגישות ייעוץ של מנתחים, רדיותרפיסטים וכימותרפיסטים. במידת הצורך, אנדוסקופיסטים, רדיולוגים ופתולוגים מוזמנים להשתתף בייעוץ. כדי לדון בתוכנית הטיפול, יש צורך במידע על מיקום הגידול בגרון, גבולותיו, התפשטותו לחלקים סמוכים, החלל הפרה-אפיגלוטי והפריגלוטי, צורת הגדילה, מאפייני המבנה ההיסטולוגי וההתמיינות המורפולוגית. במהלך הטיפול, נוסף לקריטריונים אלה מידע על רגישות הגידול לקרינה, תוך הערכת מידת צמצום הגידול במהלך הקרנות. במהלך ביופסיה לאחר הקרנות לפני הניתוח או בדיקה מיקרוסקופית לאחר ניתוח, ניתן לבדוק את נכונות הערכת קריטריון זה בעת קביעת מידת הפתומורפוזה הקרינתית של הגידול.

טיפול לא תרופתי בסרטן הגרון

לסרטן הגרון האמצעי מסוג T1-T2 יש רגישות גבוהה לקרינה, ולכן הטיפול מתחיל בטיפול בקרינה. טיפול בקרינה בתקופה שלפני הניתוח (מינון קרינה של 35-40 Gy) אינו פוגע בריפוי הרקמה אם הניתוח מתבצע לאחריו. במקרים בהם מידת צמצום הגידול עולה על 50% מנפחו ההתחלתי, והשאר קטן, הטיפול בקרינה נמשך לאחר שבועיים עד להגעה למינון הטיפולי (60-65 Gy). מחקרים מורפולוגיים הראו כי 3-4 שבועות לאחר מינון הקרינה שלפני הניתוח, הגידול מתחיל להתאושש עקב תאים עמידים לקרינה: ובכך מאוזן את ההשפעה של טיפול בקרינה שלפני הניתוח. בהקשר זה, המרווח בין שלבי הטיפול לא יעלה על שבועיים.

יש לציין כי התערבות כירורגית המבוצעת לאחר מינון מלא של טיפול בקרינה כרוכה בסיכון לפתח סיבוכים לאחר הניתוח המובילים להיווצרות פיסטולות, שחיקה של כלי הדם העיקריים, הארכה משמעותית של התקופה שלאחר הניתוח ומסבכת את הטיפול בה.

בטיפול בסרטן קפלי הקול T1-T2, מתבצע טיפול בקרינה משני שדות מנוגדים בזווית של 90°: גובה השדה 8 ס"מ, הרוחב 6 ס"מ. בנוכחות גרורות אזוריות, ניתן להמליץ על שדות המכוונים מאחור קדימה בזווית של 110°.

במקום טכניקות קלאסיות של פירוק מינון (2 Gy 5 פעמים בשבוע)

כיום, נעשה שימוש בשיטה יעילה יותר של פיצול המינון ל-3.3 Gy (1.65 Gy מכל שדה) 3 פעמים בשבוע. באמצעות שיטה זו ניתן להזרים מינון של 33 Gy לגידול ב-10 מפגשי טיפול במשך 22 ימים, שווה ערך ביעילות ל-40 Gy. כאשר ממשיכים בטיפול בקרינה לפי תוכנית הרדיקלית, 25 Gy נוספים מועברים לגידול בשלב השני. במקרה זה, נעשה שימוש בשיטה הקלאסית של פיצול המינון ל-2 Gy 5 פעמים בשבוע, כדרך עדינה יותר. זה עוזר למנוע נזק לסחוס והתפתחות של כונדרופריקונדריטיס.

בנוסף לטיפול בקרינה המבוצע בתנאים רגילים (באוויר), פותחה שיטה לטיפול בקרינה בתנאי חמצון היפרבריים. יתרונותיה של שיטה זו במהלך הקרנה טרום ניתוחית נחשבים לעלייה בנזקי הקרינה לגידול, ירידה בנזקי הקרינה לרקמות תקינות הכלולות בנפח הקרינה וירידה בשכיחות דלקת האפיתל הקרינתית.

השימוש בחמצון היפרברי איפשר להפחית את המינון המוקדי הכולל ל-23.1 Gy (7 מפגשים של 3.3 Gy) במהלך הקרנות טרום ניתוחיות, השווה ערך ל-30 Gy עם פרקציונציה קלאסית במקרים בהם מתוכנן בתחילה טיפול משולב עם כריתת גרון. מחקר מורפולוגי של פתומורפוזה קרינתית הראה כי דרגת הפתומורפוזה השלישית בחולים אלו הייתה גבוהה פי 2 מאשר לאחר 33 Gy באוויר. תצפיות אלו שימשו כבסיס להרחבת האינדיקציות לטיפול קרינתי עצמאי בתנאי חמצון היפרבריים על פי התוכנית הרדיקלית.

במקרה של סרטן גרון וסטיבולרי T1-T2, יש להתחיל את הטיפול בטיפול בקרינה. הגבול העליון של שדה הקרינה מוגבה מעל הענף האופקי של הלסת התחתונה ב-1.5-2 ס"מ. טכניקת חלוקת המינון ורמת המינונים המוקדיים הכוללים במהלך טיפול בקרינה טרום ניתוחי ובהקרנה לפי תוכנית הרדיקלית עבור כל חלקי הגרון זהים. אם לאחר טיפול בקרינה במינון טרום ניתוחי (40 Gy) הגידול פוחת באופן לא משמעותי (פחות מ-50%), אזי מבוצעת כריתה אופקית של הגרון.

הטיפול בסרטן גרון וסטיבולרי מסוג T3-T4 מתחיל בכימותרפיה. לאחר 2 סבבי כימותרפיה, ניתן טיפול בקרינה במינון טרום ניתוחי.

טקטיקות הטיפול הסופיות נקבעות לאחר שהגידול עבר הקרנה במינון של 40 Gy. המטופל עובר כריתה של הגרון אם הגידול הנותר קטן, וכריתת גרון אם הגידול גדול; גידולים הממוקמים בקומיסורה הקדמית, באזור הסאב-קומיסורלי, בחדר הגרון ובסחוס האריטנואידי בדרך כלל עמידים בפני קרינה. גילוי נזק לחלקים אלה של הגרון נחשב לטיעון משכנע ויתרון של הניתוח.

במקרה של סרטן גרון תת-גלוטי TT-T2, הטיפול מתחיל גם בטיפול בקרינה. תוצאותיו מוערכות לאחר מנת קרינה טרום ניתוחית של 40 Gy. אם הגידול יורד בפחות מ-50%, מבוצעת התערבות כירורגית.

אזורים של גרורות אזוריות כלולים בשדה הקרינה במהלך טיפול בקרינה לפני או אחרי ניתוח לסרטן הגרון.

נוכחות של טרכאוסטומיה אינה מכשול לטיפול בקרינה: היא כלולה בשדה הקרינה.

טיפול תרופתי בסרטן הגרון

כימותרפיה ניתנת לחולים עם סרטן נרחב בחלק הסופרגלוטי של הגרון (נגעים בשורש הלשון, גרון-לוע, רקמות רכות של הצוואר). במקרה של סרטן החלקים הסאב-גלוטי והקולי של הגרון, כימותרפיה אינה יעילה.

כימותרפיה ניאו-אדג'ובנטית מורכבת משני סבבים זהים עם הפסקות של יום אחד ביניהם. כל בלוק כולל:

• יום 1. ציספלטין במינון של 75 מ"ג/מ"ר ^על רקע היפרהידרציה ודיורזה מאולצת.
• בימים 2-5, פלואורואורציל במינון של 750 מ"ג/ ^מ"ר.

טיפול כירורגי בסרטן הגרון

אם מתגלה עמידות לקרינה בסרטן בחלק האמצעי של T1-T2 בשלב השני של הטיפול לאחר טיפול בקרינה טרום ניתוחי במינון של 40 Gy (באוויר), מבוצע ניתוח לשימור איברים. במקרה של סרטן החלק הקולי של הגרון, אם הגידול אינו מתפשט לקומיסורה הקדמית ולסחוס האריטנואידי, מבוצעת כריתה צידית של הגרון. אם הגידול מתפשט לקומיסורה הקדמית, מבוצעת כריתה קדמית-צידית. יש לציין כי השיטה הכירורגית (כריתה גרון) כשיטה עצמאית נותנת תוצאות דומות. עם זאת, במקרה זה, האפשרות לרפא את המטופל ללא ניתוח באמצעות טיפול בקרינה, שיכול לשמר איכות קול טובה, אינה נשללת.

במקרה של סרטן החלק האמצעי של הגרון מסוג T3-T4, מתבצע כימותרפיה או טיפול בקרינה בשלב הראשון, וכריתת גרון בשלב הסופי. בשנים האחרונות פותחו שיטות של ניתוחים לשימור איברים בסרטן מסוג T3, אך הם מבוצעים על פי אינדיקציות מחמירות. ריפוי מסרטן מסוג T3 בעזרת טיפול בקרינה אפשרי רק ב-5-20% מהחולים.

פותחה טכניקה לכריתה של הגרון ב-TG באמצעות אנדופרוסטטיקה.

אינדיקציות לניתוח:

• נזק בצד אחד עם מעבר לקומיסורה הקדמית ובצד השני ביותר מ-1/3 תוך שימור הסחוסים האריטנואידים;
• פגיעה בשלושה חלקים של הגרון בצד אחד עם חדירת האזור התת-גלוטי, המחייבת כריתה של הסחוס הקריקואידי.

כדי למנוע היצרות צלקת של הגרון, חלל הגרון נוצר על גבי תותבת צינורית העשויה על בסיס וינילפירולידון ואקרילט, ספוגה בחומר חיטוי, או מסיליקון רפואי. שלושה עד ארבעה שבועות לאחר היווצרות מסגרת חלל הגרון הנכרת, התותבת מוסרת דרך הפה.

במקרה של סרטן של הגרון התת-גלוטי T3-T4, טיפול בקרינה לפני הניתוח אינו מבוצע, מכיוון שלמטופלים יש היצרות בולטת של לומן הגרון לפני תחילת הטיפול או שיש סיכון גבוה להתפתחותה במהלך טיפול בקרינה. הטיפול מתחיל בכריתת גרון עם 5-6 טבעות קנה. טיפול בקרינה מתבצע בתקופה שלאחר הניתוח.

השיטה העיקרית לטיפול בסרטן גרון חוזר נחשבת להתערבות כירורגית. בהתאם למידת התפשטות הגידול, צורת הגדילה, התמיינות מורפולוגית, מתוכנן היקף הניתוח (החל מכריתה ועד כריתת גרון).

פעולות מונעות (בהיעדר גרורות הניתנות למישוש וזיהוי באולטרסאונד) מבוצעות במקרה של גידול אנדופיטי עמוק עם הרס הסחוס בגרון, ובמקרה של התפשטות הגידול לגרון, בלוטת התריס וקנה הנשימה.

בנוכחות גרורות אזוריות, מבוצעת כריתה של בלוטות הלימפה ורקמת הצוואר בפאשיה. אם הגידול גדל לווריד הצוואר הפנימי או לשריר הסטרנוקלידומסטואידי, מבנים אנטומיים אלה נכרתים (ניתוח קרייל). אם מתגלות גרורות בודדות בריאות ובכבד של חולה עם סרטן הגרון, נקבעת שאלת הסרתן האפשרית.

ניהול נוסף

לאחר טיפול שמרני וכירורגי, המטופלים זקוקים לניטור קבוע וקפדני וארוך טווח. משטר הניטור הוא חודשי במהלך ששת החודשים הראשונים, כל 1.5-2 חודשים במהלך ששת החודשים השניים; כל 3-4 חודשים במהלך השנה השנייה וכל 4-6 חודשים במהלך השנה השלישית עד החמישית.

אובדן תפקוד קולי לאחר ניתוח כריתת גרון הוא אחת הסיבות הנפוצות לכך שמטופלים מסרבים לניתוח זה. כיום, שיטת ריפוי בדיבור לשיקום תפקוד קולי הפכה נפוצה.

עם זאת, לשיטה מספר חסרונות: קשיים בשליטה בטכניקת בליעת אוויר לתוך הוושט ודחיפתו החוצה במהלך פונציה, וושט קטן (180-200 מ"ל) כמאגר לאוויר, יתר לחץ דם או עווית של שרירי הלוע. בעת שימוש בשיטה זו ניתן להשיג איכות קול טובה ב-44-60% מהמטופלים.

שיטה כירורגית משופרת משמעותית לשיקום הקול לאחר ניתוח כריתת גרון אינה חפה מליקויים אלה. היא מבוססת על עקרונות קריסת המחלף בין קנה הנשימה לוושט, שדרכו זרימת אוויר חזקה מהריאות חודרת לוושט וללוע. זרימת האוויר דוחפת את פעילות הוויברציה של מקטע הוושט-לוע, שהוא מחולל הקול. תותבת הקול, הממוקמת בלומן המחלף, מעבירה אוויר מהריאות לוושט ומונעת חדירת נוזלים ומזון בכיוון ההפוך.

הניתוח האקוסטי גילה יתרונות משמעותיים של קול טרכאואסופי (באמצעות תותבות קול) על פני קול הוושט. בשיטה זו הושגה איכות קול טובה ב-93.3% מהמטופלים.

לכן, לאחר ניתוחים לסרטן הגרון, יש צורך בשחזור תפקוד הקול.