היפוספדיאס - סקירת מידע

היפוספדיאס הוא מום מולד של הפין, המאופיין בפיצול בדופן האחורית של השופכה במרווח שבין הראש לחיץ הנקבים, פיצול בקצה הגחוני של שק הפריפוטיום, עקמומיות גחונית של פיר הפין, או נוכחות של אחד הסימנים המפורטים.

במהלך 30 השנים האחרונות, שכיחות הלידות של ילדים עם היפוספדיאס עלתה מ-1:450-500 ל-1:125-150 יילודים. העלייה בשכיחות הלידות של ילדים עם צורות שונות של היפוספדיאס והשכיחות הגבוהה של סיבוכים לאחר הניתוח, המגיעה ל-50%, הובילו לחיפוש אחר שיטות אופטימליות לטיפול כירורגי במחלה אורולוגית זו ברחבי העולם.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

גורם ל היפוספדיאס

הגורמים להיפוספדיה הם שינויים פתולוגיים במערכת האנדוקרינית, וכתוצאה מכך איברי המין החיצוניים של העובר הגברי אינם מפותחים מספיק. כיום, הוכחה מעורבות של גורם תורשתי בהתפתחות היפוספדיה אצל ילדים. לדברי אורולוגים, שכיחות ההיפוספדיה המשפחתית משתנה בין 10 ל-20%. כיום, ידועות תסמונות רבות בהן מתרחשת צורה כזו או אחרת של הפרעה של התמיינות מינית של איברי המין החיצוניים, מה שמוביל להיווצרות היפוספדיה אצל בנים.

לעיתים, ביצוע אבחון נכון הוא משימה קשה, שפתרון שגוי עלול להוביל לטקטיקות שגויות בתהליך הטיפול, ובמקרים מסוימים, לטרגדיה משפחתית. בהקשר זה, זיהוי הרמה בה אירעה טעות בתהליך המורכב של היווצרות איברי המין הוא רגע מכריע בשלב האבחון אצל חולה עם היפוספדיאס.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

טפסים

הגונדות הראשוניות נוצרות בין השבוע הרביעי לחמישי להתפתחות העובר. נוכחותו של כרומוזום ה-Y מבטיחה את היווצרות האשכים. ההנחה היא שכרומוזום ה-Y מקודד לסינתזה של חלבון אנטיגן ה-Y, אשר מקל על הטרנספורמציה של הגונדה הראשונית לרקמת אשך. הבדלים פנוטיפיים עובריים מתפתחים בשני כיוונים: הצינורות הפנימיים ואיברי המין החיצוניים מתמיינים. בשלבים המוקדמים ביותר של ההתפתחות, העובר מכיל גם צינורות נקביים (פאראמזונפריים) וגם צינורות זכריים (מזונפריים).

איברי המין הפנימיים נוצרים מצינורות וולפין ומילריאן, הממוקמים קרוב זה לזה בשלבים המוקדמים של התפתחות העובר בשני המינים. בעוברים זכריים, צינורות וולפין מולידים את האפידידימיס, צינור הזרע ושלפוחיות הזרע, בעוד שצינורות המילריאן נעלמים. בעוברים נקביים, צינורות המילריאן מולידים את החצוצרות, הרחם והנרתיק העליון, בעוד שצינורות וולפין נסוגים. איברי המין החיצוניים והשופכה בעוברים משני המינים מתפתחים מיסוד משותף - הסינוס האורגניטלי ופקעת איברי המין, קפלי איברי המין וגבהים.

אשכים עובריים מסוגלים לסנתז חומר חלבוני (גורם אנטי-מילר), אשר מפחית את צינורות הפארמזונפריה בעובר זכר. בנוסף, החל משבוע 10 להתפתחות התוך-רחמית, אשך העובר, תחילה תחת השפעת גונדוטרופין כוריוני אנושי (hCG), ולאחר מכן הורמון הלוטאין שלו (LH), מסנתז כמות גדולה של טסטוסטרון, אשר משפיע על איברי המין החיצוניים האדישים, וגורם לגבריותם. פקעת הגניטלית, המתרחבת, הופכת לפין, הסינוס האורוגניטלי - לערמונית ולחלק הערמונית של השופכה, וקפלי איברי המין מתמזגים ויוצרים את השופכה הגברית. הבטן נוצרת על ידי נסיגת רקמת האפיתל לתוך הראש ומתמזגת עם הקצה הדיסטלי של השופכה המתהווה באזור גומת הסקפואיד. לפיכך, עד סוף השליש הראשון, מתרחשת ההיווצרות הסופית של איברי המין.

יש לציין כי לצורך היווצרות איברי המין הפנימיים של הגבר (צינורות גניטלים), מספיקה הפעולה הישירה של הטסטוסטרון, בעוד שלפיתוח איברי המין החיצוניים, נדרשת השפעת המטבוליט הפעיל שלו דיהידרוטסטוסטרון, הנוצר ישירות בתא בהשפעת אנזים ספציפי - 5-α-רדוקטאז.

כיום הוצעו סיווגים רבים של היפוספדיאס, אך רק סיווג ברקט מאפשר הערכה אובייקטיבית של מידת ההיפוספדיאס, שכן הערכת צורת הפגם מתבצעת רק לאחר תיקון כירורגי של פיר הפין.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

סיווג ברקט של היפוספדיאס

• היפוספדיאס קדמי.
  • קפיטציה.
  • כֶּתֶר.
  • גבעולי קדמיים.
• היפוספדיאס ממוצע.
  • בינוני.
• היפוספדיאס אחורי.
  • גזע אחורי.
  • בצורת חבית.
  • שק האשכים.
  • חיץ הנקבים.

למרות יתרונו הברור, לסיווג ברקט יש חיסרון משמעותי. הוא אינו כולל צורה מיוחדת של אנומליה זו - היפוספדיאס ללא היפוספדיאס, המכונה לעיתים היפוספדיאס מסוג מיתר. עם זאת, בהתבסס על הפתוגנזה של המחלה, "היפוספדיאס ללא היפוספדיאס" הוא מונח מתאים יותר לסוג זה של אנומליה, שכן במקרים מסוימים הגורם לסטייה בגחון של ציר הפין הוא אך ורק עור דיספלסטי של פני השטח הגחון ללא מיתר סיבי בולט, ולפעמים המיתר הסיבי משולב עם תהליכים דיספלסטיים עמוקים באזור השופכה עצמה.

בהקשר זה, הגיוני להרחיב את סיווג ברקט על ידי הוספת יחידה נוסולוגית נפרדת - היפוספדיאס ללא היפוספדיאס.

בתורם, ישנם ארבעה סוגים של היפוספדיאס ללא היפוספדיאס:

• סוג I - סטייה גחונית של ציר הפין נגרמת אך ורק על ידי עור דיספלסטי של פני השטח הגחון שלו;
• סוג II - עקמומיות של ציר הפין נגרמת על ידי מיתר סיבי הממוקם בין עור פני השטח הגחון של הפין לבין השופכה;
• סוג III - עקמומיות של פיר הפין נגרמת על ידי מיתר סיבי הממוקם בין השופכה לגופי הפין המעורים;
• סוג IV גורם לעקומת ציר הפין עקב מיתר סיבי בולט בשילוב עם דילול חד של דופן השופכה (דיספלזיה של השופכה).

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

אבחון היפוספדיאס

ניתוח קליני מעמיק, הכולל מגוון מלא של בדיקות אורודינמיות, כמו גם אבחון אורולוגי רנטגן, רדיואיזוטופי ואנדוסקופי של היפוספדיאס, מאפשר לנו לקבוע את הטקטיקות של טיפול נוסף בחולה.

לעיתים, בעבודה של אורולוג ילדים, ישנם מצבים בהם, עקב שגיאות אבחון, ילד עם קריוטיפ 46 XX אך עם איברי מין גבריים נרשם במין זכר, וילד עם קריוטיפ 46 XY אך עם איברי מין נשיים נרשם במין נקבה. הסיבה הנפוצה ביותר לבעיות בקבוצת חולים זו היא קריוטיפ שגוי או היעדרה כלל. שינוי מין דרכון של ילדים בכל גיל קשור לטראומה פסיכו-רגשית קשה להורים ולילד, במיוחד אם הנטייה הפסיכו-מינית של המטופל כבר התרחשה.

ישנם מקרים בהם בנות עם היפרפלזיה מולדת של קליפת האדרנל והיפרטרופיה של הדגדגן אובחנו עם היפוספדיאס, על כל ההשלכות הכרוכות בכך, ולהפך, ילד עם תסמונת הפמיניזציה האשכית גודל כילדה עד גיל ההתבגרות. לעתים קרובות במהלך גיל ההתבגרות היעדר וסת בזמן מושך את תשומת ליבם של מומחים, אך בשלב זה הילד כבר יצר מודעות עצמית מינית, או במילים אחרות, מגדר חברתי.

לכן, כל ילד עם חריגות באיברי המין החיצוניים צריך להיבדק במוסד ייעודי. בנוסף, אפילו ילדים עם איברי מין ללא שינוי צריכים לעבור בדיקת אולטרסאונד של איברי האגן מיד לאחר הלידה. כיום ידועות יותר מ-100 תסמונות גנטיות המלוות בהיפוספדיאס. בהתבסס על עובדה זו, מומלץ להתייעץ עם גנטיקאי, שבמקרים מסוימים מסייע להבהיר את האבחנה ולמקד את תשומת ליבם של האורולוגים במאפייני הביטוי של תסמונת מסוימת במהלך הטיפול.

בפתרון בעיה זו, ההיבט האנדוקרינולוגי הוא החשוב ביותר, שכן הגורמים להיפוספדיה מבוססים על הפרעות במערכת האנדוקרינית, אשר בתורה מסבירה את השילוב של היפוספדיה עם מיקרופניה, היפופלזיה של האשכים, צורות שונות של קריפטורכידיזם והפרעות של מחיקת תהליך הנרתיק של הצפק (בקע מפשעתי וצורות שונות של הידרוצלה וחוט הזרע).

במקרים מסוימים, ילדים עם היפוספדיאס מתגלים עם מומים מולדים בכליות ובדרכי השתן, ולכן יש לבצע אולטרסאונד של מערכת השתן בחולים עם כל צורה של היפוספדיאס. אורולוגים נתקלים לרוב בהיפוספדיאס עם רפלוקס שלפוחית השתן (VUR), כמו גם בהידרונפרוזיס, אורטרוהידרונפרוזיס ובמומים אחרים בהתפתחות מערכת השתן. כאשר היפוספדיאס משולבת עם הידרונפרוזיס או אורטרוהידרונפרוזיס, מבוצע בתחילה ניתוח פלסטי של החלק הפגוע של השופכן, ורק לאחר 6 חודשים מומלץ לבצע טיפול בהיפוספדיאס. אם אצל חולה עם היפוספדיאס מתגלה רפלוקס שלפוחית השתן (Vesicoureteral reflux), יש לברר ולבטל את הסיבה לכך.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

יַחַס היפוספדיאס

הבנת הפתוגנזה של היפוספדיאס קובעת את הטקטיקות הנכונות של המנתח ותורמת לטיפול מוצלח בהיפוספדיאס.

הטיפול בהיפוספדיאס מתבצע אך ורק באמצעות ניתוח. לפני הניתוח, יש צורך לערוך בדיקה מקיפה של המטופל, המאפשרת להבדיל היפוספדיאס מהפרעות אחרות של יצירת מין. לשם כך, בנוסף לבדיקה כללית של המטופל, נדרשת קריוטיפיזציה (במיוחד במקרים בהם היפוספדיאס משולבת עם קריפטורכידיזם).

טיפול כירורגי בהיפוספדיאס משרת את המטרות הבאות:

• יישור מלא של הגופים המעוקלים, המספקים זקפה מספקת לקיום יחסי מין;
• יצירת שופכה מלאכותית מרקמות נטולות זקיקי שיער בקוטר ואורך מספיקים ללא פיסטולות והיצרויות;
• ניתוח אורתרופלסטיקה באמצעות רקמת המטופל עצמו עם אספקת דם נאותה, תוך הבטחת צמיחת השופכה שנוצרה ככל שהגופים המעורים גדלים פיזיולוגית;
• תזוזה של הפתח החיצוני של השופכה לראש ראש הפין עם סידור אורכי של הבטן;
• יצירת מתן שתן חופשי ללא סטייה או התזה של הזרם;
• סילוק מקסימלי של פגמים קוסמטיים של הפין לצורך הסתגלות פסיכו-רגשית של המטופל בחברה, במיוחד בעת כניסה ליחסי מין.

לאחר הכנסת ההישגים המדעיים האחרונים לרפואה המודרנית, נפתחו הזדמנויות רחבות לשקול מחדש מספר מושגים בניתוחים פלסטיים של הפין. זמינותם של מכשירים מיקרו-כירורגיים, הגדלה אופטית ושימוש בחומר תפירה אינרטי אפשרו למזער טראומה כירורגית ולבצע ניתוחים מוצלחים בילדים מגיל 6 חודשים. רוב האורולוגים המודרניים ברחבי העולם מעדיפים תיקון חד-שלבי של היפוספדיאס בגיל צעיר. ניסיונות של חלק מהאורולוגים לבצע ניתוח חד-שלבי על בנים שזה עתה נולדו או על ילדים בגילאי 2-4 חודשים לא הצדיקו את עצמם. לרוב, תיקון היפוספדיאס מבוצע בגילאי 6-18 חודשים, שכן בגיל זה היחס בין גודל הגופים המעורים לאספקת החומר הפלסטי (עור הפין עצמו) הוא אופטימלי לביצוע ההתערבות הכירורגית.

בנוסף, בגיל זה, ביצוע ניתוחים מתקנים משפיע באופן מינימלי על נפש הילד. ככלל, הילד שוכח במהירות את ההיבטים השליליים של הטיפול לאחר הניתוח, דבר שאינו משפיע על התפתחותו האישית בעתיד. חולים שעברו ניתוחים מרובים עקב היפוספדיאס מפתחים לעיתים קרובות תסביך נחיתות.

ניתן לחלק באופן מותנה את כל סוגי הטכנולוגיות המפותחות של התערבויות כירורגיות לשלוש קבוצות:

• שיטות המשתמשות ברקמות של הפין עצמו;
• שיטות המשתמשות ברקמת המטופל הממוקמת מחוץ לפין;
• שיטות המשתמשות בפיתוחים מתקדמים בהנדסת רקמות.

בחירת השיטה תלויה לעיתים קרובות בציוד הטכני של המרפאה, בניסיון המנתח, בגיל המטופל, ביעילות ההכנה לפני הניתוח ובמאפיינים האנטומיים של איברי המין.

אלגוריתם לבחירת שיטת טיפול כירורגי בהיפוספדיאס

בחירת שיטת הטיפול הכירורגי תלויה ישירות במספר השיטות שהמנתח שולט בהן, שכן ניתן להשתמש במספר שיטות בהצלחה שווה עבור אותה צורת פגם. לפעמים די במיאטוטומיה כדי לפתור את הבעיה, ולפעמים נדרשות פעולות מיקרו-כירורגיות מורכבות, ולכן הגורמים הקובעים לבחירת שיטה הם כדלקמן:

• מיקום העצם ההיפוספדית;
• היצרות של הפה;
• גודל שק הפה הקדמי;
• היחס בין גודל הגופים המעורים לעור הפין;
• דיספלזיה של העור של המשטח הגחוני של הפין;
• מידת העקמומיות של הגופים המעורים;
• גודל ראש הפין;
• עומק החריץ על פני השטח הגחון של העטרה;
• מידת הסיבוב של הפין;
• גודל הפין;
• נוכחות הידבקויות של העורלה ומידת חומרתן;
• נושא פיר הפין וכו'.

נכון לעכשיו, קיימות יותר מ-200 שיטות ידועות לתיקון כירורגי של היפוספדיאס. עם זאת, מאמר זה מציג ניתוחים בעלי כיוון חדש באופן מהותי בניתוחים פלסטיים באיברי המין.

הניסיון הראשון לתיקון כירורגי של היפוספדיאס נעשה על ידי דיפנבאך בשנת 1837. למרות הרעיון המעניין של הניתוח עצמו, למרבה הצער, הוא לא צלח.

הניסיון המוצלח הראשון לניתוח אורתרופלסטיקה בוצע על ידי בויסון בשנת 1861 באמצעות עור שק האשכים מסובב.

בשנת 1874, השתמש אנגר במתלה אסימטרי שנעקר מפני השטח הגחוני של ציר הפין כדי ליצור שופכה מלאכותית.

באותה שנה, דופליי השתמש במתלה עור גחוני צינורי לניתוח פלסטי של השופכה לפי עקרון טייר, שהוצע לתיקון אפיספדיאס של הגו בשנות ה-60. הניתוח בוצע בשלב אחד או שניים. במקרים של היפוספדיאס דיסטלי, הניתוח בוצע בשלב אחד, ובמקרים של צורות פרוקסימליות, ניתוח פלסטי של השופכה בוצע מספר חודשים לאחר יישור ראשוני של ציר הפין. ניתוח זה הפך לנפוץ ברחבי העולם, וכיום, מנתחים רבים שאין להם את הטכניקה של תיקון היפוספדיאס בשלב אחד משתמשים בטכנולוגיה זו.

בשנת 1897, נוב וג'וסרנד תיארו שיטה ליצירת שופכה מלאכותית באמצעות מתלה עור חופשי אוטולוגי שנלקח מחלק לא שעיר של פני הגוף (המשטח הפנימי של האמה, הבטן).

בשנת 1911, ניסה ל. אומברדן תיקון מלא של הצורה הדיסטלית של היפוספדיאס, שבו נוצרה שופכה מלאכותית באמצעות עקרון ה-flip-flap באמצעות עור המשטח הגחוני של הפין. פגם הפצע שנוצר נסגר באמצעות מתלה פרה-פוטיאלי מפוצל שנעקר באמצעות העיקרון שפותח על ידי תירש.

בשנת 1932, מתייה, תוך שימוש בעיקרון בויסון, ביצע תיקון מוצלח של הצורה הדיסטלית של היפוספדיאס.

בשנת 1941, הציע האמבי להשתמש ברירית הלחי כדי ליצור שופכה חדשה.

בשנת 1946, ססיל, תוך שימוש בעיקרון של דופליי ורוזנברגר משנת 1891, ביצע ניתוח פלסטי תלת-שלבי של השופכה בצורת גזע-שק האשכים באמצעות אנסטומוזה גזע-שק האשכים בשלב השני של ההליך הכירורגי.

בשנת 1947, תיאר ממלאר שיטה ליצירת שופכה מלאכותית באמצעות מתלה חופשי של רירית שלפוחית השתן. בשנת 1949, תיאר בראון שיטה של אורתרופלסטיקה דיסטלית ללא סגירת המשטח הפנימי של השופכה המלאכותית, תוך הסתמכות על אפיתליזציה עצמאית של המשטח הלא צינורי של השופכה המלאכותית.

מייסד מספר ניתוחים שמטרתם ליצור שופכה מלאכותית באמצעות צרור כלי דם היה ברודבנט, אשר בשנת 1961 תיאר מספר גרסאות של ניתוחים כאלה.

בשנת 1965, מאסטרדה פיתח ותיאר שיטה יוצאת דופן של אורתרופלסטיקה באמצעות מתלה עור גחוני מסובב צינורי עם מנהור של העטרה.

בשנים 1969-1971 פיתחו נ. הודג'סון ואסופה את רעיון ברודבנט ויצרו מספר טכנולוגיות מקוריות שאפשרו לתקן צורות חמורות של היפוספדיאס בשלב אחד.

בשנת 1973, דורהאם סמית פיתח ויישם את עקרון המתלה המעורב העמוק-אפיתליאלי, אשר לאחר מכן הפך נפוץ ברחבי העולם לתיקון היפוספדיאס וכריתת פיסטולות בשופכה.

בשנת 1974, סיטיז ומקלפלין השתמשו ותיארו לראשונה את מבחן הזקפה המלאכותית, שבו נתרן כלורי (תמיסת זריקה איזוטונית של נתרן כלורי 0.9%) הוזרק לתוך חלל הפין לאחר שהונחה חוסם עורקים על בסיס הפין. בדיקה זו אפשרה הערכה אובייקטיבית של מידת העקמומיות של ציר הפין.

בשנת 1980, דאקט תיאר גרסה של תיקון היפוספדיאס בשלב אחד באמצעות עור העלעל הפנימי של הערלה על גבי גבעול כלי דם. בשנת 1983, קויאנאגי תיאר שיטה מקורית לתיקון בשלב אחד של הצורה הפרוקסימלית של היפוספדיאס באמצעות תפר שופכה אנכי כפול.

בשנת 1987, סניידר פיתח שיטה של אורתרופלסטיה באמצעות העלה הפנימי של העורלה על גבי גבעול כלי דם באמצעות עקרון של שני מתלים, או אורתרופלסטיה אונליי.

בשנת 1989, ריץ' יישם את עקרון הדיסקציה האורכית של המתלה הגחוני עבור היפוספדיאס דיסטלי בשילוב עם טכניקת מתייה, וביצע ניתוח אורתרופלסטיקה עם פחות מתח רקמות, ובכך הפחית את הסבירות לסיבוכים לאחר הניתוח.

בשנת 1994, סנודגראס פיתח את הרעיון עוד יותר באמצעות אותה טכניקת דיסקציה של פני השטח הגחוניים בשילוב עם שיטת דופליי.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

טכניקת הפעולה

כדי לספק סיוע טכני בתיקון כירורגי של היפוספדיאס, על האורולוג להיות בעל ידע מעמיק באנטומיה של הפין. ידע זה מאפשר יישור אופטימלי של הגופים המעורים, חיתוך מתלה עור שאמור לשמש ליצירת שופכה מלאכותית תוך שמירה על צרור כלי הדם, וסגירת פני הפצע מבלי לפגוע במבנים אנטומיים חשובים. הערכה נמוכה של בעיה זו עלולה להוביל לסיבוכים חמורים, כולל נכות. טיפול מוצלח בהיפוספדיאס תלוי במידה רבה בציוד טכני. ככלל, לתיקון כירורגי של היפוספדיאס, אורולוגים משתמשים בזכוכית מגדלת דו-משקפת בהגדלה פי 2.5-3.5 או במיקרוסקופ, כמו גם במכשירים מיקרו-כירורגיים. לרוב, משתמשים באזמל בטן בקוטר 15 מ"מ, פינצטה אנטומית וכירורגית עם שטח לכידת רקמות מינימלי, מחזיק מחט אטראומטי, פינצטה "קוליברי", ווים קטנים בעלי שיניים חד-פעמיות ודו-שיניים, וחומר תפירה אטראומטי מונופילמנט נספג 6 0-8 0. במהלך הניתוח, יש להימנע ממעיכה של הרקמות המשמשות ליצירת השופכה המלאכותית. לשם כך, יש להשתמש בווים קטנים או במתחים מיקרוכירורגיים. לקיבוע ארוך טווח של רקמות במיקום מסוים, מומלץ להשתמש בחוטי אחיזה שאינם גורמים נזק למדף העור.

בעת תיקון כל צורה של היפוספדיאס, רצוי לבצע גיוס מלא של הגופים המערותיים במרחב שבין הפאשיה השטחית של הפין לפאשיה הקדמית. מניפולציה זו מאפשרת תיקון מלא של הגופים המערותיים וכריתה זהירה של המיתר הסיבי, אשר אפילו בצורות דיסטליות של היפוספדיאס יכול להיות ממוקם מהראש ועד לזווית הפנוסקרוטלית, מה שמגביל את גדילת הפין בהמשך. גיוס עור של הפין מאפשר שלב חופשי יותר של סגירת הגופים המערותיים, ומבטל את האפשרות של מתח רקמות. אחד העקרונות העיקריים של ניתוח פלסטי של איברי המין, התורם להשגת תוצאה מוצלחת, נותר עקרון המתלים המונחים בחופשיות ללא מתח רקמות.

לעיתים, לאחר גיוס עור הפין, מופיעים סימנים של הפרעה במיקרו-סירקולציה במתלה. במקרים אלה, יש לדחות את שלב הניתוח הפלסטי של השופכה לפעם הבאה, או, לאחר ביצוע ניתוח פלסטי של השופכה, יש להסיט את אזור הרקמה האיסכמית מהגבעול הווסקולרי המזין את השופכה, על מנת למנוע טרומבוז בכלי הדם.

לאחר השלמת שלב הניתוח הפלסטי של השופכה, מומלץ להזיז את קו התפרים הבאים כדי למנוע היווצרות פיסטולות בשופכה בתקופה שלאחר הניתוח. טכניקה זו שימשה את טירש לפני יותר מ-100 שנה לתיקון צורת הגו של אפיספדיה.

רוב האורולוגים מסכימים שבמהלך ההליך הכירורגי יש צורך למזער את השימוש באלקטרו-קואגולטור או להשתמש בשיטות קרישה מינימליות. חלק מהמנתחים משתמשים בתמיסה של 0.001% של אפינפרין (אדרנלין) כדי להפחית דימום ברקמות. עווית של כלי דם היקפיים מונעת במקרים מסוימים הערכה אובייקטיבית של מצב מתלי העור ויכולה להוביל לטקטיקות שגויות במהלך הניתוח. יעיל הרבה יותר להשתמש בחוסם עורקים המונח על בסיס גופי המוח על מנת להשיג את אותה השפעה. עם זאת, יש לציין כי יש צורך להסיר את חוסם העורקים מהגופים המוחיים לזמן מה כל 10-15 דקות. במהלך הניתוח מומלץ להשקות את הפצע בתמיסות חיטוי. לעיתים אורולוגים משתמשים במינון יומי יחיד של אנטיביוטיקה רחבת טווח במינון המתאים לגיל למטרות מניעה.

בסוף ההליך הכירורגי, מניחים חבישה אספטית על הפין. רוב המנתחים נוטים להשתמש בחבישה עם גליצרול (גליצרין) בשילוב עם תחבושת אלסטית נקבובית. נקודה חשובה היא הנחת תחבושת גזה רופפת ספוגה בגליצרול סטרילי (גליצרין) בשכבה אחת בספירלה מהראש לבסיס הפין. לאחר מכן, מניחים תחבושת אלסטית נקבובית דקה (לדוגמה, תחבושת 3 M Conat) מעל תחבושת הגזה. חותכים רצועה ברוחב 20-25 מ"מ מהתחבושת. לאחר מכן, לפי אותו עיקרון, מניחים שכבה אחת של תחבושת בספירלה מהראש לבסיס הפין. לא אמור להיות מתח על התחבושת במהלך הנחת התחבושת. היא צריכה לחזור רק על קווי המתאר של גוף הפין. טכניקה זו מאפשרת שמירה על אספקת דם נאותה בתקופה שלאחר הניתוח, תוך הגבלת הנפיחות הגוברת של הפין. עד היום ה-5-7 של התקופה שלאחר הניתוח, הנפיחות של הפין פוחתת בהדרגה, והתחבושת מתכווצת עקב תכונותיה האלסטיות. החלפת התחבושת הראשונה מתבצעת בדרך כלל ביום השביעי אם היא לא ספוגה בדם ושומרת על גמישותה. מצב התחבושת מוערך ויזואלית ועל ידי מישוש. תחבושת ספוגה בדם או בלימפה מתייבשת במהירות ואינה ממלאת את תפקידה. במקרה זה, יש להחליף אותה, להרטיב אותה מראש בתמיסת חיטוי ולהחזיק אותה למשך 5-7 דקות.

הסטת שתן בתקופה שלאחר הניתוח

היבט חשוב בניתוחים פלסטיים של איברי המין נותר הסטת השתן בתקופה שלאחר הניתוח. לאורך ההיסטוריה הארוכה של ניתוחי איברי המין, בעיה זו נפתרה בשיטות שונות - החל ממערכות ניקוז מורכבות ביותר ועד להסטה טרנסאורטרלית בנאלית. כיום, רוב האורולוגים רואים צורך בניקוז שלפוחית השתן לתקופה של 7 עד 12 ימים.

אורולוגים רבים משתמשים בניקוז ציסטוסטומי בתקופה שלאחר הניתוח, לעיתים בשילוב עם הסחה טרנסורטרלית. ישנם מחברים הרואים בניקוז אורתרוסטומיה כשיטה האופטימלית לפתרון בעיה זו, שכן היא מבטיחה ניקוז שתן נאות.

הרוב המכריע של האורולוגים רואים בהסטת שתן יעילה, המאפשרת לשמור את התחבושת על הפין ללא מגע עם שתן לאורך זמן, כמרכיב חיוני במערך אמצעים שמטרתם למנוע סיבוכים אפשריים.

ניסיון של שנים רבות בתיקון כירורגי של היפוספדיאס מוכיח באופן אובייקטיבי את הרציונליות של שימוש בהסטת שתן טרנסורטרלית בחולים עם כל צורה של פגם.

יוצא מן הכלל עשויים להיות חולים בהם הישגי הנדסת רקמות שימשו ליצירת שופכה מלאכותית. בקבוצת חולים זו, הגיוני להשתמש בהסטת שתן משולבת - ציסטוסטומיה ניקובית בשילוב עם הסטה טרנסורטרלית למשך עד 10 ימים.

הקטטר האופטימלי לניקוז שלפוחית השתן הוא קטטר שופכה עם פתחים בקצה ובצד מס' 8 CH. יש להחדיר את הקטטר לשלפוחית השתן לעומק של לא יותר מ-3 ס"מ כדי למנוע התכווצויות לא רצוניות של הדטרוזור ודליפת שתן.

לא מומלץ להשתמש בצנתרים עם בלון, דבר הגורם לגירוי בצוואר שלפוחית השתן ולהתכווצות מתמדת של הדטרוזור. בנוסף, הוצאת צנתר פולי מגבירה את הסיכון לנזק לשופכה המלאכותית. הסיבה לכך היא שהבלון, לאחר מנופח במשך 7-10 ימים, אינו מסוגל לקרוס למצבו המקורי בתקופה שלאחר הניתוח. דופן הבלון המתוחה יתר על המידה מובילה לעלייה בקוטר הצנתר שהוסר, דבר שיכול לתרום לקרע חלקי או מלא של השופכה המלאכותית.

במקרים מסוימים, דליפת שתן מעבר לקטטר השופכה נמשכת למרות מיקום ניקוז אופטימלי. מצב זה קשור בדרך כלל למיקום האחורי של צוואר שלפוחית השתן, וכתוצאה מכך גירוי מתמיד של דופן שלפוחית השתן על ידי הקטטר. במקרים אלה, יעיל יותר להשאיר סטנט בשופכה, המוחדר קרוב להיפוספדיאס מיטוס, בשילוב עם ניקוז שלפוחית השתן באמצעות ציסטוסטומיה נקבית [פייזולין AK 2003].

קטטר השופכה מחובר לראש הפין במרחק (15-20 מ"מ) כדי להקל על חציית הקש בעת הוצאת הקטטר. מומלץ להניח תפר קטע כפול מאחורי קצה התחבושת ולקשור אותו בקשר נוסף לקטטר השופכה. בדרך זו, קטטר השופכה לא ימשוך את ראש הפין ויגרום לכאב למטופל. הקצה החיצוני של הקטטר מחובר למיכל שתן או מופנה לחיתול או חיתולים.

בדרך כלל, קטטר השופכה מוסר במרווח של 7 עד 14 ימים, תוך שימת לב לאופי הזרם. במקרים מסוימים, יש צורך לבצע בויג'ינאזש של השופכה המלאכותית. מכיוון שמניפולציה זו כואבת ביותר, היא מבוצעת בהרדמה. לאחר שחרור המטופל מבית החולים, יש צורך לערוך בדיקה מבוקרת לאחר שבוע, שבועיים, לאחר חודש, 3 ו-6 חודשים, ולאחר מכן פעם בשנה עד סוף צמיחת הפין, תוך מיקוד תשומת הלב של ההורים באופי הזרם ובזקפה.

ניקוז פצעים

ניקוז הפצע לאחר הניתוח מתבצע רק במקרים בהם לא ניתן להחיל תחבושת לחץ על כל אזור ההתערבות הכירורגית: לדוגמה, אם האנסטומוזה של השופכה מוחלת קרוב לזווית הפנוסקרוטלית.

למטרה זו, משתמשים בצינור דק מס' 8 CH עם חורים מרובים בצדדים או בניקוז גומי, המוצא מצד קו התפר העור. בדרך כלל, הניקוז מוסר יום לאחר הניתוח.

מאפייני שיטות בודדות לתיקון כירורגי של היפוספדיאס

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

שיטת MAGPI

האינדיקציה לשימוש בטכניקה זו היא מיקום הפין ההיפוספדי באזור החריץ הכלילי או ראש הפין ללא עיוות גחוני של האחרון.

הניתוח מתחיל בחתך גובל סביב העטרה, 4-5 מ"מ מהחריץ הכלילי, כאשר החתך על פני השטח הגחוני מתבצע 8 מ"מ קרוב לפתח הפין ההיפוספדי.

בעת ביצוע חתך, יש לנקוט משנה זהירות עקב דילול הרקמה של החלק הדיסטלי של השופכה שמעליה מתבצע החתך, והסיכון להיווצרות פיסטולה בשופכה בתקופה שלאחר הניתוח.

העור נחתר לעוביו המלא עד לפאשיית באק. לאחר מכן, עור הפין מנוצל, מה שמאפשר לשמר את כלי הדם המזינים את העור. לאחר חיתוך עור הפין עצמו, הפאשיה השטחית מורמת בעזרת פינצטה ונותחת במספריים וסקולריות. הרקמות מופרדות בצורה קהה בין הפאשיה השטחית לפאשיית באק. עם דיסקציה נכונה של הפאשיה, ניוד העור מתרחש כמעט ללא דם.

לאחר מכן, בעזרת מספריים וסקולריות, יש לפזר בעדינות את הרקמות הרכות של הפין לאורך חתך העור, תוך מעבר הדרגתי מהמשטח הגבי לצדדים הצידיים של הפין בחלל הבין-פאציאלי. יש להקדיש תשומת לב מיוחדת למניפולציות באזור המשטח הגחוני, שכן שם עור הפין, הפאשיה השטחית וקרום החלבון (פאשיה של באק) מחוברים באופן הדוק, מה שעלול להוביל לפגיעה בדופן השופכה.

העור מוסר מפיר הפין לבסיסו, כמו גרב, מה שמאפשר ביטול פיתול העור, שלעיתים מלווה בצורות דיסטליות של היפוספדיאס, וגם ליצירת מתלה עור נייד.

השלב הבא הוא ביצוע חתך אורכי לאורך גומת הסקפואיד של הפין, כולל הדופן הגבית של עצם היפוספדיאס, לצורך ביצוע כריתת מיאטום, מכיוון שצורות דיסטליות של היפוספדיאס מלוות לעיתים קרובות בהיצרות מיאטולית.

החתך נעשה עמוק מספיק כדי לחצות את גשר רקמת החיבור הממוקם בין עצם היפוספדי לקצה הדיסטלי של גומת הנבקולר. בדרך זו, המנתח משיג החלקה של פני השטח הגחוניים של העטרה, תוך ביטול סטייה בטנית של הזרם במהלך מתן שתן.

הפצע על הדופן הגבית של הפה מקבל צורת יהלום, מה שמבטיח את ביטול כל היצרות של הפה. הפצע הגחוני נתפר באמצעות 2-3 תפרים רוחביים באמצעות חוט מונופילמנט (PDS 7/0).

עבור גלנולופלסטיה, משתמשים בוו חד-שיני או בפינצטה מיקרוכירורגית, בעזרתה מורם קצה העור הפרוקסימלי למיטה ההיפוספדית לכיוון הראש כך שקצה הגחוני של פצע הניתוח דומה ל-V הפוך.

הקצוות הצדדיים של הפצע בראש נתפרים באמצעות 2-3 תפרים בצורת U או תפרים קטעים ללא מתח על קטטר שופכה בגודל הגיל.

כאשר סוגרים פגם בפצע בעזרת שאריות עור מגויס, אין שיטה אחת אוניברסלית לכל מקרי השתלת העור, מכיוון שמידת דיספלזיה של העור הגחוני, כמות החומר הפלסטי על גוף הפין וגודל שק הפריפוטיום משתנים באופן משמעותי. השיטה הנפוצה ביותר לסגירת פגם עור היא זו שהוצעה על ידי סמית', הכוללת פיצול שק הפריפוטיום באמצעות חתך אורכי לאורך המשטח הגבי. לאחר מכן, מתלי העור המתקבלים עוטפים את גוף הפין ותופרים יחד או אחד מתחת לשני על המשטח הגחוני.

ברוב המקרים, העור שנותר מספיק כדי לסגור את הפגם בחופשיות ללא כל תזוזת רקמה, וכריתת שאריות הערלה היא צעד חובה מבחינה קוסמטית.

במקרים מסוימים, עקרון טירש-נסביט משמש לסגירת פגם בפצע הגחוני, שבו נוצר פתח באזור האווסקולרי של מתלה העור הגבי שדרכו העטרה מוזזת כלפי גב, והפגם על פני השטח הגחוניים מכוסה ברקמה מהערלה המצופה. לאחר מכן, קצה העור העטרה של הפצע נתפר לקצה פתח זה, והפצע על פני השטח הגחוניים של ציר הפין נתפר לאורכו בתפר רציף.

ניתוח אורתרופלסטיקה של מגאלומטוס ללא שימוש בערלה (MIP)

האינדיקציה לשימוש בטכנולוגיה זו היא הצורה העטרה של היפוספדיאס ללא עיוות גחוני של גוף הפין, שאושר על ידי בדיקת זקפה מלאכותית.

עקרון הניתוח מבוסס על טכנולוגיית Tiersch-Duplay ללא שימוש ברקמת עורלה. הניתוח מתחיל בחתך בצורת U לאורך המשטח הגחוני של העטרה עם גבול של המגה-מיאטוס לאורך הקצה הפרוקסימלי (איור 18-89א). מספריים חדות משמשות לבידוד זהיר של הדפנות הצדדיות של השופכה העתידית מבלי לחתוך את הגוף הספוגי המפוצל של השופכה. לרוב, אין צורך בבידוד עמוק של הדפנות, מכיוון שגומת הסקפואיד העמוקה מאפשרת היווצרות של שופכה חדשה ללא מתח קל.

השופכה נוצרת על קטטר שופכה. הקטטר הטרנסורטרלי צריך לנוע בחופשיות בתוך לומן התעלה שנוצרה. חומר התפירה האופטימלי הוא חוט נספג מונופילמנט 6/0-7/0.

על מנת למנוע דליפות שתן פאראורטרליות בתקופה שלאחר הניתוח, נעשה שימוש בתפר שופכה מדויק רציף. תפר עור מונח באופן דומה.

העברת שופכה באמצעות גלנולופלסטיה ופלסטיה של הערלה עבור היפוספדיה דיסטלית

אינדיקציות לשיטה זו הן צורות גלנס ועטרה של היפוספדיה ללא סימני דיספלזיה של השופכה הדיסטלית. בתחילת הניתוח, שלפוחית השתן עוברת צנתור. הניתוח מתחיל בחתך עורי בצורת סהר תת-מיטרי, הנעשה 2-3 מ"מ מתחת למיאטוס.

חתך זה מוארך אנכית, גובל בפתח השופכה משני הצדדים וממשיך כלפי מעלה עד שהם מתמזגים בחלק העליון של העטרה. פתח השופכה מבודד בשיטה חדה וקהה, ולאחר מכן מגויס השופכה הדיסטלית. ישנה שכבה סיבית מאחורי השופכה. חשוב מאוד לא לאבד את השכבה במהלך בידוד השופכה ולא לפגוע בדופן שלה ובגופים החלולים. בשלב זה של הניתוח, מוקדשת תשומת לב מיוחדת לשמירה על שלמות השופכה והעור הדק של הפין, מה שעוזר להפחית את הסיכון לפיסטולות לאחר הניתוח. גיוס השופכה נחשב שלם כאשר פתח השופכה מגיע לראש העטרה ללא מתח. כדי לכרות את המיתר הנותר ליד החריץ הכלילי, נעשים שני חתכים, שכל אחד מהם בערך רבע מהיקפו. לאחר גיוס מלא של השופכה, מתחיל שחזורה. פתח השופכה נתפר לראש העטרה בתפר קטע. הראש נסגר מעל השופכה המוזזת בתפרים קטעים. עור העורלה מקבל מראה טבעי על ידי חיתוך רוחבי של החלק הבטני משני צידיו וחיבור אנכי. כך, הראש מכוסה בעורלה המשוחזרת. לאחר הניתוח, הפין מקבל מראה תקין, הבטן נמצאת בחלק העליון של הראש, עור העורלה גובל בראש. קטטר השופכה מוסר ביום השביעי לאחר הניתוח.

שיטת אורתרופלסטיקה מסוג מתייה (1932)

האינדיקציה לשימוש בטכנולוגיה זו היא צורת העטרה של היפוספדיאס ללא דפורמציה של ציר הפין עם גומת סקפואיד מפותחת היטב, שבה פגם השופכה הוא 5-8 מ"מ בשילוב עם עור מלא של פני השטח הגחון ללא סימני דיספלזיה.

הניתוח מתבצע בשלב אחד. שני חתכים אורכיים מקבילים נעשים לאורך הקצוות הצדדיים של גומת השופכה (Navicular fossa), הצדדיים לפתח ההיפוספדי (Hipospadic meatus) והפרוקסימליים לאחרון, לאורך קצה צינור השופכה. רוחב מתלה העור הוא חצי מאורך היקף השופכה שנוצרה. הקצוות הפרוקסימליים של החתכים מחוברים זה לזה.

על מנת לכסות בצורה אמינה את השופכה שנוצרה, מגויסת הרקמה הספוגית של העטרה. זוהי משימה עדינה מאוד, היא מבוצעת על ידי דיסקציה זהירה לאורך גשר רקמת החיבור בין הגוף המערה של העטרה לגופים המערה עד שהמתלה המסובב ממוקם בנישה החדשה שנוצרה, וקצוות העטרה סגורים בחופשיות מעל השופכה שנוצרה.

הקצה הפרוקסימלי של מתלה העור מגויס למיטה ההיפוספדית ומסובב דיסטאלית, תוך הצמדתו למתלה הבסיסי כך שפינות קודקוד המתלה המבודד יתאימו לקודקודי החתכים על מתלה הבסיסי בהתאם לסוג מתלה ההיפוך. המתלים נתפרים יחד בתפר תוך-עורי רציף ודיוק צידי מקודקוד הראש ועד לבסיס המתלה על קטטר השופכה.

השלב הבא הוא תפירת הקצוות הגולשים של העטרה באמצעות תפרים קטעים מעל השופכה שנוצרה. עודפי רקמת פרה-פוטיאלית נכרתים בגובה החריץ העטרה. הניתוח מסתיים על ידי הנחת תחבושת לחץ עם גליצרול (גליצרין). הקטטר מוסר ביום ה-10-12 לאחר הניתוח.

שיטת ניתוח שופכין מסוג Tiersch-Duplay

האינדיקציה לניתוח זה היא היפוספדיאס בצורת העטרה או העטרה בנוכחות ראש פין מפותח היטב עם חריץ סקפואיד בולט.

עקרון הניתוח מבוסס על יצירת מתלה צינורי על פני השטח הגחוניים של הפין ולכן יש לו התוויות נגד מבוססות. ניתוח זה אינו רצוי לביצוע בחולים עם צורות גוף ופרוקסימליות של היפוספדיאס, מכיוון שהשופכה שנוצרה על פי עקרון טירש ודופליי כמעט נטולת כלי הזנה עיקריים, ולכן אין לה סיכויי גדילה. ילדים עם צורות פרוקסימליות של היפוספדיאס, שנותחו באמצעות טכנולוגיה זו, סובלים מתסמונת "שופכה קצרה" בתקופת ההתבגרות. בנוסף, שכיחות הסיבוכים לאחר הניתוח לאחר שימוש בטכניקה זו היא הגבוהה ביותר.

הניתוח מתחיל בחתך בצורת U לאורך המשטח הגחוני של הפין עם גבול של הפה ההיפוספדי לאורך הקצה הפרוקסימלי. לאחר מכן, קצוות הפצע על העטרה מגויסים, וחודרים לאורך מחיצת רקמת החיבור בין הרקמה הספוגית של העטרה לגופים המעורים. לאחר מכן, המתלה המרכזי נתפר לצינור על צנתר CH מס' 8-10 עם תפר מדויק רציף, וקצוות העטרה נתפרים יחד בתפרים קטעים מעל השופכה שנוצרה. הניתוח מסתיים על ידי הנחת תחבושת לחץ עם גליצרול (גליצרין).

שיטת אורתרופלסטיקה באמצעות רירית הלחי בשנת 1941, ג'יי. איי. האמבי הציע לראשונה להשתמש ברירית הלחי כחומר פלסטי לתיקון כירורגי של היפוספדיאס. מנתחים רבים השתמשו בשיטה זו, אך ג'יי. דאקט קידם באופן פעיל את השימוש ברירית הלחי לשחזור השופכה. מנתחים רבים נמנעים משימוש בטכנולוגיה זו עקב התדירות הגבוהה של סיבוכים לאחר הניתוח, הנעה בין 20% ל-40%.

ישנן ניתוחים חד-שלביים ודו-שלביים בשחזור השופכה באמצעות רירית הלחי. בתורם, ניתוחים חד-שלביים מחולקים לשלוש קבוצות:

• ניתוח פלסטי של השופכה עם מתלה צינורי של רירית הלחי;
• ניתוח פלסטי של השופכה באמצעות עקרון ה"טלאי";
• שיטה משולבת.

בכל מקרה, נאספת בתחילה רירית הלחי. אפילו אצל מבוגר, גודל הלשונית המקסימלי שניתן להשיג הוא 55-60 x 12-15 מ"מ. נוח יותר לאסוף את הלשונית מהלחי השמאלית אם המנתח ימני, ועומד משמאל למטופל. חשוב לזכור שיש לקחת את הלשונית אך ורק מהשליש האמצעי של המשטח הצידי של הלחי על מנת למנוע פגיעה בצינורות בלוטת הרוק. תנאי חשוב הוא המרחק מזווית הפה, מכיוון שצלקת לאחר הניתוח עלולה להוביל לעיוות של קו הפה. רנסלי (2000) מאותה סיבה אינו ממליץ להשתמש בקרום הרירי של השפה התחתונה למטרה זו. לדעתו, צלקת לאחר הניתוח מובילה לעיוות של השפה התחתונה ולפגיעה בדיקציה.

לפני נטילת המתלה, מתבצעת הזרקה של תמיסת לידוק איי נה 1% או פרוקאין 0.5% (נובוקאין) מתחת לקרום הרירי של הלחי. המתלה נחתך בחדות ופגם הפצע נתפר בתפרים קטעים באמצעות חוטי קטגוט כרומיים 5/0. לאחר מכן, גם בחדות, מוסרים שאריות הרקמות הבסיסיות מהמשטח הפנימי של הקרום הרירי. לאחר מכן, המתלה המעובד משמש למטרה המיועדת לו. במקרים בהם השופכה נוצרת על פי עקרון המתלה הצינורי, האחרון נוצר על הקטטר בתפר רציף או קטע. לאחר מכן, השופכה שנוצרה נתפרת קצה לקצה עם הפתח ההיפוספדיאק ונוצרת את הפתח, תוך סגירת קצוות הראש המנותק מעל השופכה המלאכותית.

בעת יצירת שופכה באמצעות עקרון ה"טלאי", יש לזכור שגודל מתלה הרירי המושתל תלוי ישירות בגודל מתלה העור הבסיסי. בסך הכל, הם צריכים להתאים לקוטר הגיל של השופכה שנוצרה. המתלים נתפרים יחד בתפר רציף צדדי באמצעות חוטים נספגים 6/0-7/0 על צנתר שופכה. הפצע נסגר עם שאריות עור גוף הפין.

פחות נפוץ, רירית הלחי משמשת כאשר יש גירעון של חומר פלסטי. במצבים כאלה, חלק מהשופכה המלאכותית נוצר באמצעות אחת השיטות המתוארות, והגירעון של צינור השופכה מבוטל באמצעות מתלה חופשי של רירית הלחי.

ניתוחים דומים בחולים עם גדילה מלאה של גופי המאורה בהחלט מעניינים. עם זאת, בכל הנוגע לפרקטיקה אורולוגית ילדים, השאלה נותרת פתוחה, שכן אי אפשר להוציא את הפיגור בהתפתחות השופכה המלאכותית מהגדילה של גופי המאורה של הפין. בחולים עם היפוספדיאס, שנותחו בגיל צעיר באמצעות טכנולוגיה זו, תיתכן התפתחות של תסמונת השופכה הקצרה ועיוות גחוני משני של ציר הפין.

טכניקת אורתרופלסטיקה באמצעות עלעל עורלה פנימי צינורי על גבעול כלי דם

טכניקת דאקט משמשת לתיקון חד-שלבי של צורות אחוריות ואמצעיות של היפוספדיאס, בהתאם לעתודות החומר הפלסטי (גודל העורלה). הטכנולוגיה משמשת גם בצורות קשות של היפוספדיאס עם חסר עורי בולט, על מנת ליצור שופכה מלאכותית באזורי האשכים והאשכים-גו. נקודה חשובה היא יצירת שבר פרוקסימלי של צינור השופכה מעור נטול זקיקי שיער (במקרה זה, מהשכבה הפנימית של העורלה), עם אפשרות של ניתוח אורתרופלסטיקה דיסטלי עם רקמות מקומיות. הגורם הקובע הוא גודל שק הפריפוטיאליות, אשר מגביל את אפשרויות הניתוח הפלסטי של השופכה המלאכותית.

הניתוח מתחיל בחתך גבולי סביב העטרה, 5-7 מ"מ מהחריץ העטרה. העור מגויס לבסיס הפין לפי העיקרון שתואר לעיל. לאחר גיוס עור הפין וכריתת המיתר הסיבי, מתבצעת הערכה של הפגם האמיתי של השופכה. לאחר מכן נחתך מתלה עור רוחבי מהשכבה הפנימית של העורלה. חתך על המשטח הפנימי של הערלה מתבצע עד לעומק העור של השכבה הפנימית של העורלה. אורך המתלה תלוי בגודל הפגם בצינור השופכה ומוגבל על ידי רוחב שק הפריפוטיה. המתלה נתפר לצינור על קטטר עם תפר תוך-עורי מדויק רציף באמצעות חוטים נספגים מונופילמנטיים אטראומטיים. שאריות השכבות הפנימיות והחיצוניות של העורלה מרובדות באזור האווסקולרי ומשמשות לאחר מכן לסגירת הפגם הפצע של המשטח הגחוני של הפין. שלב חשוב בניתוח זה הוא גיוס זהיר של השופכה המלאכותית מלוחית האפיתל החיצונית מבלי לפגוע בגבעול כלי הדם. לאחר מכן, צינור השופכה המגויס מסובב אל פני השטח הוורידיים מימין או שמאל לפיר הפין, בהתאם למיקום גבעול כלי הדם, על מנת למזער את כיפוף כלי ההזנה. השופכה שנוצרה נתפרת למעטוס ההיפוספדיאק מקצה לקצה באמצעות תפר נודלי או רציף.

האנסטומוזה בין השופכה המלאכותית לעטרה מתבצעת בשיטת Hendren. לשם כך, שכבת האפיתל מנותקת עד לגופי המאורה, ולאחר מכן הקצה הדיסטלי של השופכה שנוצרה מונח בחלל שנוצר ונתפר לקצוות גומת הסקפואיד בתפרים קטעים מעל השופכה שנוצרה. לעיתים, אצל ילדים עם עטרה קטנה, בלתי אפשרי לסגור את קצוות העטרה. במקרים אלה, נעשה שימוש בטכניקת בראון שתוארה בשנת 1985 על ידי ב. בלמן. בגרסה הקלאסית, נעשה שימוש במנהור העטרה כדי ליצור האנסטומוזה של החלק הדיסטלי של השופכה המלאכותית. לדברי המחבר, היצרות השופכה התרחשה בתדירות של יותר מ-20%. השימוש בעקרון Hendren ובראון מאפשר ירידה פי 2-3 בשכיחות סיבוך לאחר הניתוח הזה. כדי לסגור את גופי הפין המעורים, משתמשים בעור מגויס קודם לכן של השכבה החיצונית של הערלה, מנותק לאורך המשטח הגבי ומסובב למשטח הגחוני על פי עקרון קאלפ.

שיטת השתלת אי על פדיקל כלי דם לפי עקרון טלאי סניידר-III

טכנולוגיה זו משמשת בחולים עם היפוספדיה בצורות קורונליות וצורת פיר (צורות קדמיות ואמצעיות לפי ברקט) ללא עקמומיות של פיר הפין או עם עקמומיות מינימלית. חולים עם עקמומיות בולטת של פיר הפין זקוקים לעתים קרובות יותר לחיתוך של מסלול העור הגחוני לצורך יישור מלא של הגופים המעורבים. ניסיון ליישר את הפין עם מיתר סיבי בולט על ידי פליקה דורסל מוביל לקיצור משמעותי של אורך פיר הפין.

הניתוח אינו מומלץ לחולים עם עורלה היפופלסטית. לפני הניתוח, יש צורך להעריך את ההתאמה בין גודל העלעל הפנימי של הערלה והמרחק מהמעיטוס ההיפוספדי לקודקוד העטרה.

הניתוח מתחיל בחתך בצורת U לאורך המשטח הגחוני של הפין עם גבול של הבטן ההיפוספדית לאורך הקצה הפרוקסימלי. רוחב מתלה הגחוני מעוצב כך שיהיה לא פחות ממחצית האורך הקשור לגיל של היקף השופכה. לאחר מכן החתך מורחב לצדדים, גובל בעטרה, ונסיגה של 5-7 מ"מ מהחריץ העטרה. גיוס העור מתבצע בשיטה שתוארה לעיל. המיתר הסיבי נכרת לאורך צידי מתלה הגחוני. במקרה של עקמומיות מתמשכת של ציר הפין, מתבצעת פליקה לאורך המשטח הגבי.

השלב הבא הוא חיתוך מתלה עור רוחבי מהשכבה הפנימית של העורלה, התואם בגודלו למתלה הגחוני. החתך מתבצע עד לעומק העור עצמו של השכבה הפנימית של העורלה. לאחר מכן, מתלה הגחוני מגויס באזור האווסקולרי, ומחלק את שכבות העורלה. "אי" העור מגויס עד שהוא נע אל פני השטח הגחוניים ללא מתח. המתלים נתפרים יחד בתפר תת עורי רציף על קטטר שופכה. ראשית, נתפר הקצה המזנטרי, ולאחר מכן הקצה הנגדי. הקצוות המגויסים של העטרה נתפרים בתפרים קטעים מעל השופכה שנוצרה. הגופים המעורים החשופים מכוסים בשאריות העור המגויס.

שיטה משולבת של אורתרופלסטיקה בשיטת FIII-Duplау

אינדיקציה לניתוח היא היפוספדיאס בצורת שק האשכים או פרינאום (אחורית לפי סיווג ברקט), שבה המאטוס ממוקם בתחילה על שק האשכים או בחיץ הנקבים במרחק של לפחות 15 מ"מ פרוקסימלית.

הניתוח מתחיל בחתך גבולי סביב ראש הפין, 5-7 מ"מ מהחריץ העטרה. לאורך המשטח הגחוני, החתך מוארך לאורכו עד לזווית הפנוסקרוטלית. לאחר מכן, עור הפין מגויס למעבר לשק האשכים לאורך המשטח הגחוני. לאורך המשטחים הגביים והצדדיים, העור מגויס לחלל הפנוסיפיזי תוך דיסקציה של lig. suspensorium penis.

בשלב הבא, מתבצעת ניתוח אורתרופלסטיקה בטכנולוגיית F III, והפער בין המיטה ההיפוספדית לזווית הפנוסקרוטלית מתבצע בשיטת Duplay. נ. הודג'סון מציע לתפור שברי השופכה המלאכותית מקצה לקצה על גבי צנתר שופכה מס' 8 CH. ידוע שמספר הסיבוכים לאחר הניתוח בעת שימוש באנסטומוזות קצה מגיע ל-15-35%. על מנת למזער סיבוכים, נעשה כיום שימוש בעיקרון onlay-tube או onlay-tube-onlay המתואר להלן. פגם הפצע נתפר בתפר מתפתל רציף. הניתוח הושלם באופן מסורתי על ידי מריחת חבישה עם גליצרול (גליצרין).

העיקרון המשולב של ניתוח אורתרופלסטיקה עבור צורות פרוקסימליות של היפוספדיאס עשוי לכלול גם מתלה עור צינורי בצורת אי מהשכבה הפנימית של העורלה (עקרון דאקט) ושיטת דופליי, כמו גם את טכנולוגיית אסופה בשילוב עם שיטת דופליי.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

שיטת אורתרופלסטיקה F-II

שיטה זו לתיקון כירורגי של היפוספדיאס מבוססת על העיקרון שפותח על ידי נ. הודג'סון (1969-1971). אך במהותה זוהי שינוי של שיטה ידועה. היא משמשת לצורות קדמיות ואמצעיות של היפוספדיאס.

ב-50% מהחולים עם היפוספדיאס דיסטלי, מאובחנת היצרות של הרחם מולדת. הניתוח מתחיל במיטוטומיה צידית דו-צדדית לפי דאקט. אורך החתכים משתנה בין 1 ל-3 מ"מ, בהתאם לגיל המטופל ולחומרת ההיצרות. קו החתך נמעך מראש באמצעות מהדק המוסטטי מסוג יתוש, ולאחר דיסקציה של הרחם, תפר בלוטות מוחל על אזור החתך, אך רק אם נצפית דליפת דם מקצוות הפצע. לאחר סילוק היצרות הרחם, מתחיל השלב העיקרי של ההתערבות הכירורגית.

חתך בצורת U מבוצע על פני השטח הגחוני של הפין עם גבול של הבטן לאורך הקצה הפרוקסימלי. בגרסה הקלאסית, רוחב מתלה הבסיס שווה למחצית מאורך היקף השופכה. חתך שונה על פני השטח הגחוני מבוצע לאורך קצה גומת הסקפואיד, שלא תמיד תואם למחצית מאורך היקף השופכה. לרוב, צורת החתך דומה לאגרטל עם צוואר מורחב, צוואר צר ובסיס מורחב.

במקרים אלה, נוצר הלשונית הנגדית באופן כזה שכאשר מניחים את הלשים, מתקבל צינור ישר לחלוטין. במקומות בהם נוצרה התרחבות על הלשונית הבסיסית, נוצרת היצרות על הלשונית התורמת, ולהיפך.

חתך מעוצב על פני השטח הגחוני מתבצע על מנת לשמר באופן מקסימלי את רקמת העטרה לקראת השלב הסופי של ניתוח הגלונולופלסטיה ולספק גישה נוחה יותר לחריץ הבין-חללי של רקמת החיבור המפריד בין הרקמה הספוגית של העטרה לבין הגופים החלולים.

גיוס עור הפין מבוצע באמצעות טכנולוגיה סטנדרטית עד לזווית הפנוסקרוטלית. במקרים בהם לווריד הגבי העמוק של הפין יש כלי דם מחורר המחובר למדף העור, המנתחים מנסים לא לחצות אותו. שמירה מקסימלית על האנגיוארכיטקטוניקה הוורידית של הפין מסייעת להפחית את הקיפאון הוורידי, ובהתאם, להפחית את דרגת הבצקת בפין בתקופה שלאחר הניתוח. לשם כך, כלי הדם המחורר מגויס עד לרמה שבה המתלה הגבי מונח בחופשיות, ללא כל מתח לאחר הזזת מתלה העור אל פני השטח הגחוניים. במקרים בהם גיוס המתלה אינו אפשרי עקב מתח בכלי הדם, הווריד מקושר ונחתך בין הקשירים ללא קרישה. קרישה של כלי הדם המחורר עלולה להוביל לפקקת של הגזעים הוורידיים הראשיים.

מתלה הפרה-פוטיאלי ליצירת השופכה נחתך לעובי העור של השכבה החיצונית של העורלה. רק העור נחתך מבלי לפגוע ברקמות התת-עוריות העשירות בכלי הדם המזינים את מתלה הפרה-פוטיאלי.

ציר הפין מועבר בטכניקת טירש-נסביט. לאור נוכחותם של חתכים במיאטוטומיה, היה צורך לשנות את עקרון תפירת מתלי העור. במקרה זה, תפר קשרי הפין הבסיסי מונח בשעה 3 מהקצה הימני של הפתח הימני, ולאחר מכן, במהלך תפירת מתלי השופכה, מתלה הגבי נתפר לטוניקה אלבוגינאה בסמיכות לקצה הגחוני. טכניקה זו מאפשרת יצירת קו הרמטי של תפר השופכה ללא קשיים טכניים ומניעת דליפות שתן.

על פי השיטה שהוצעה על ידי נ. הודג'סון, המשטח הגחוני של העטרה נשאר עשוי מעור עורלה, מה שיוצר פגם קוסמטי ברור עם תוצאה תפקודית טובה. מאוחר יותר, כאשר המטופל נכנס לחיי מין, עטרה מסוג זה גורמת לשאלות חסרות טאקט ואף לתלונות מצד בני זוג מיניים, מה שמוביל, בתורו, לעיתים להתמוטטויות עצבים ולהתפתחות תסביך נחיתות אצל המטופל שעבר ניתוח.

בשינוי השלב הסופי של ניתוח זה (F-II) מוצעת גרסה של פתרון הבעיה. המהות טמונה בדה-אפיתליזציה של החלק הדיסטלי של השופכה המלאכותית באמצעות מספריים מיקרוכירורגיות ותפירת קצוות ראש הפין מעל השופכה שנוצרה, טכניקה זו מאפשרת לחקות את המראה הטבעי של ראש הפין.

למטרה זו, האפידרמיס נכרת באמצעות מספריים מיקרוכירורגיות מעוקלות לאורך המישור מבלי ללכוד את הרקמות הבסיסיות על מנת לשמר את כלי הדם של מתלה העור, תוך נסיגה של 1-2 מ"מ מהמיאטוס המלאכותי, ומתבצעת מי-אפיתליזציה עד לרמת ההקרנה של החריץ העטרה. לאחר מכן, הקצוות הצדדיים של הפצע בראש הפין נתפרים יחד מעל השופכה שנוצרה באמצעות תפרים קטעים מבלי למתוח את רקמת העור, ובכך ניתן לסגור את המשטח הגחוני של ראש הפין, מה שמאפשר להביא את מראה ראש הפין קרוב ככל האפשר למצב הפיזיולוגי. השלב הסופי של הניתוח אינו שונה מהשיטה הסטנדרטית שתוארה לעיל.

שיטת אורתרופלסטיקה להיפוספדיאס ללא היפוספדיאס מסוג IV (F-IV, FV)

אחת האפשרויות לתיקון היפוספדיאס ללא היפוספדיאס מסוג IV היא טכנולוגיית החלפת שבר של השופכה דיספלסטית המבוססת על ניתוחים מסוג N. Hodgson (F-IV) ו-Ducken (FV). עיקרון הניתוח הוא שימור החלק הראשוני של השופכה והחלפת השבר הדיספלסטי של חלק הגזע של השופכה באמצעות החדרת עור מהמשטח הגבי של הפין או מהעלעל הפנימי של הערלה על גבעול עם אנסטומוזה כפולה של השופכה מסוג onlay-tube-onlay.

ניתוח F-IV מתחיל בחתך גבולי סביב העטרה. העור על פני השטח הגחון בהיפוספדיאס ללא היפוספדיאס לרוב נותר ללא שינוי, ולכן לא מתבצע חתך אורכי לאורך פני השטח הגחון. העור מוסר מהפין כמו גרב עד לבסיס הפיר. מתבצעת כריתה של הגדילים הסיבים השטחיים. לאחר מכן, מתבצעת כריתה של צינור השופכה הדיספלסטי, ללא הקורפוס הקברנוסום, מהחריץ הכלילי ועד לתחילת הקורפוס הספוגיוסום של השופכה. במקרים מסוימים, המיתר הסיבי ממוקם בין השופכה הדיספלסטית לגופי הקאברנוסום. המיתר נכרת ללא בעיות מיוחדות עקב גישה רחבה. מידת היישור של פיר הפין נקבעת באמצעות מבחן זקפה מלאכותית.

השלב הבא הוא לחתוך מתלה עור מלבני על המשטח הגבי של מתלה העור, שאורכו תואם לגודל הפגם בשופכה, ורוחבו לאורך היקף השופכה, תוך התחשבות בגיל המטופל.

לאחר מכן, נוצרים שני פתחים בחלקים הפרוקסימליים והדיסטליים של המתלה שנוצר לתנועה נוספת של ציר הפין. מתלה האפיתל נתפר על הקטטר בתפר רציף, תוך נסיגה של 4-5 מ"מ מקצות המתלה. טכניקה זו מאפשרת הגדלת שטח החתך של האנסטומוזות הסופיות, ובהתאם, הפחתת תדירות היצרות השופכה, שכן הניסיון בטיפול כירורגי בהיפוספדיאס הראה שכמעט בכל המקרים, היצרות השופכה מתרחשת דווקא באזור המפרקים הסופיים.

לאחר מכן, הפין מועבר פעמיים לאורך הנסביט: תחילה דרך הפתח הפרוקסימלי אל המשטח הגבי, ולאחר מכן דרך הפתח הדיסטלי אל הצד הגחוני. לתנועה האחרונה קדמה יצירת אנסטומוזה מסוג onlay tube בין הקצה הפרוקסימלי של השופכה המלאכותית לבין המעי הדק ההיפוספדי. לאחר התנועה השנייה של ציר הפין דרך הפתח הדיסטלי, נוצרת אנסטומוזה דיסטלית בין הקצה המוציא של השופכה החדשה לקצה המביא של חלק העטרה של השופכה התקינה, באמצעות עקרון "הנחת צינורות" בדומה לראשון. אנסטומוזות שופכה נוצרות באמצעות צנתר שופכה מס' 8-10 CH.

כדי לסגור את פגם העור על פני השטח הגביים של הפין, מתבצע גיוס עדין של הקצוות הצדדיים של פצע המתלה הגבי. לאחר מכן, הפצע נסגר על ידי תפירת הקצוות יחד בתפר רציף. העור הנותר סביב העטרה נתפר גם הוא באופן רציף עם הקצה הדיסטלי של המתלה המגויס. הפגם על פני השטח הגחוניים של הפין נסגר בתפר תוך-עורי אורכי. בעת ביצוע ניתוח אורתרופלסטיקה, יש להימנע ממתח קל ביותר של הרקמה, מה שמוביל לנמק שוליים וסטייה של קו התפר.

ניתן להשתמש בהליך דאקט שונה (FV) גם לתיקון היפוספדיאס ללא היפוספדיאס בשילוב עם דיספלזיה של השופכה.

הגורם הקובע לביצוע ניתוח זה הוא נוכחות של עורלה מפותחת היטב, כאשר רוחב העלעל הפנימי מספיק כדי ליצור את החלק החסר של השופכה. המאפיין הייחודי של ניתוח זה בהשוואה לניתוח דאקט הקלאסי הוא שימור קטע העטרה של השופכה עם אנסטומוזה כפולה של השופכה מסוג onlay-tube-onlay לאחר יצירת שופכה מלאכותית מהעלעל הפנימי של העורלה והעברתה למשטח הגחוני של הפין. פגם העור נסגר על פי העיקרון שתואר לעיל.

טכניקת אורתרופלסטיקה באמצעות מתלה צידי (F-VI)

זוהי שינוי של ניתוח ברודבנט (1959-1960). ההבדל המהותי של טכנולוגיה זו הוא גיוס מלא של הגופים המעורפלים בחולים עם היפוספדיה אחורית. השיטה כוללת גם חלוקת מתלה העור המשמש ליצירת שופכה מלאכותית עם מעדר היפוספדי. טכנולוגיית ברודבנט השתמשה באנסטומוזה של השופכה לפי עקרון דופליי, ובגרסה שונה לפי עקרון הקצה-לקצה, אונליין-צינור או אונליין-צינור-אונליי.

הניתוח מתחיל בחתך גובל סביב ראש הפין. לאחר מכן החתך מוארך לאורך המשטח הגחוני עד למינוס ההיפוספדי (Meatus hypospadic) כאשר גבולו נסוג 3-4 מ"מ מהקצה. לאחר גיוס עור הפין לבסיס הגו בצומת lig. suspensorium penis, מתבצעת כריתה של המיתר הסיבי.

לאחר הערכת החסרון האמיתי של השופכה לאחר יישור הפין, ברור שהוא בדרך כלל עולה באופן משמעותי על עתודות החומר הפלסטי של גוף הפין עצמו. לכן, כדי ליצור שופכה מלאכותית, משתמשים באחד מקצוות הפצע העורי, בעל סימנים מינימליים של איסכמיה, לכל אורכו. לשם כך, מניחים ארבעה מחזיקים באזור המשוער של יצירת המתלה, התואמים באורך לחסר של השופכה. לאחר מכן, מסומנים גבולות המתלה בטוש ונערכים חתכים לאורך קווי המתאר המיועדים. עומק החתך לאורך דופן הצד לא יעלה על עובי העור עצמו, על מנת לשמר את גבעול כלי הדם. צורת המתלה נוצרת באמצעות טכנולוגיית onlay-tube-onlay שתוארה לעיל.

נקודה חשובה במיוחד היא בידוד גבעול כלי הדם, מכיוון שעובי מתלה השכבה המלאה לא תמיד מאפשר ביצוע מניפולציה זו בקלות. מצד שני, אורך גבעול כלי הדם צריך להיות מספיק לסיבוב חופשי של השופכה החדשה אל פני השטח הגחוניים כאשר קו התפר של השופכה מכוון לגופי החלל. השופכה המלאכותית נוצרת על פי עקרון ה-onlay-tube-onlay. לאחר הזזת השופכה אל פני השטח הגחוניים, מתרחש לעיתים סיבוב צירי של ציר הפין ב-30-45 מעלות צלזיוס, אשר מבוטל על ידי סיבוב מתלה העור בכיוון ההפוך. הניתוח מושלם על ידי הנחת תחבושת לחץ עם גליצרול (גליצרין).

[ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]

שיטת תיקון היפוספדיאס המבוססת על עקרון ה-onlay-tube-onlay ו-onlay-tube (F-VllI, F IX)

היצרות של השופכה היא אחד הסיבוכים החמורים ביותר המתעוררים לאחר ניתוח פלסטי בצורות האחוריות והאמצעיות של היפוספדיאס. בוגינאז' של השופכה ודיסקציה אנדוסקופית של החלק הצר של השופכה מובילים לעיתים קרובות להישנות ההיצרות ובסופו של דבר לניתוחים חוזרים.

היצרות של השופכה נוצרת בדרך כלל באזור האנסטומוזה הפרוקסימלית של השופכה, המוטלת על פי עקרון החיבור מקצה לקצה. בתהליך החיפוש אחר שיטה רציונלית לתיקון הפגם, פותחה שיטה המאפשרת להימנע משימוש באנסטומוזה קצה, הנקראת אונליי-צינור-אונליי.

הניתוח מתחיל בחתך מעוצב. לשם כך, נחתך מתלה דמוי האות U לאורך המשטח הגחוני של העטרה. רוחב המתלה נוצר בהתאם לקוטר השופכה, והוא חצי מאורך היקף השופכה. לאחר מכן, החתך מוארך לאורך קו האמצע של המשטח הגחוני של הגזע מבסיס החתך בצורת U ועד לחלל ההיפוספדיאק, תוך נסיגה של h = 5-7 מ"מ מקצהו הדיסטלי. סביב לחלל, נחתך מתלה עור, הפונה בזווית לכיוון הדיסטלי. רוחב המתלה הוא גם חצי מאורך היקף השופכה. השלב הבא הוא ביצוע חתך גומלין סביב העטרה עד שקווי החתך יתמזגו על המשטח הגחוני.

עור גוף הפין מגויס לפי העיקרון שתואר לעיל. לאחר מכן, המיתר הסיבי נכרת עד שהגופים המעורים מתיישרים לחלוטין. לאחר מכן הם מתחילים ליצור שופכה מלאכותית.

על המשטח הגבי של מתלה העור, נחתך אי בצורת, הדומה למערוך דו-ידי. אורך מתלה הגב כולו נוצר בהתאם לחסר בצינור השופכה. השבר הצר הפרוקסימלי של המתלה צריך להתאים ברוחב ובאורך לאי העור הפרוקסימלי של המשטח הגחוני, והשבר הצר הדיסטלי של עור מגויס נוצר בדומה לזה הדיסטלי על ציר הפין. הרגע הבסיסי בתהליך יצירת המתלים נותר היחס המדויק של זוויות החתך. זוהי ההבנה המרחבית של תצורת השופכה העתידית המאפשרת לך למנוע היצרות בתקופה שלאחר הניתוח.

אי העור שנוצר על מתלה העור הגבי מגויס באמצעות שתי פינצטות מיקרוכירורגיות. לאחר מכן, נוצר חלון בבסיס המתלה בשיטה קהה, דרכו מועברים הגופים המעורים החשופים לגב. השבר הגבי הצר הפרוקסימלי נתפר לחלק הגחוני הפרוקסימלי באמצעות עקרון ה-onlay עם תפר תוך-עורי רציף עד לנקודה המסומנת באיור במספר 3. נקודות ההתחלה על המתלים הגביים והגחוניים חייבות להיות חופפות. השבר העיקרי של השופכה המלאכותית נתפר גם הוא לצינור באופן רציף. החלק הדיסטלי נוצר באופן דומה לזה הפרוקסימלי בתמונת מראה. השופכה נוצרת על קטטר שופכה CH מס' 8.

עקרון ה-onlay-tube-onlay משמש כאשר העטרה אינה מפותחת מספיק ולמנתח יש ספקות בשלב סגירתה. בחולים עם עטרה מפותחת היטב, נעשה שימוש בעקרון ה-onlay-tube (איור 18-96).

לשם כך, נחתך אי עור אחד על פני השטח הגחוני, הגובל בפתח הפין, לפי העיקרון שתואר לעיל. על פני השטח הגביים, נוצר מתלה הדומה למערוך ביד אחת, כאשר הידית פונה לבסיס ציר הפין. לאחר יצירת צינור השופכה, החלק הדיסטלי של השופכה המלאכותית עובר איתליאליזציה עמוקה מספיק כדי לסגור את הקצוות המגויסים של הראש מעל השופכה. קצוות הראש נתפרים יחד בתפרים קטעים מעל השופכה שנוצרה. הגופים החלולים החשופים מכוסים בעור מגויס של הפין.

שיטת אורתרופלסטיקה בילדים עם היפוספדיה אחורית באמצעות הסינוס האורוגניטלי (F-VII)

סינוס אורגניטלי מתגלה לעיתים קרובות אצל ילדים עם צורות חמורות של היפוספדיאס. בדרך כלל, במהלך היווצרות איברי המין, הסינוס הופך לערמונית ולשופכה אחורית. עם זאת, ב-30% מהחולים עם צורות חמורות של היפוספדיאס, הסינוס נשמר. גודל הסינוס משתנה ויכול לנוע בין 1 ל-13 ס"מ, וככל שרמת ההפרעה של ההתמיינות המינית גבוהה יותר, כך הסינוס גדול יותר. כמעט לכל החולים עם סינוס בולט אין ערמונית, והצינור הזרעי נמחק לחלוטין או פתוח לתוך הסינוס. הציפוי הפנימי של הסינוס האורגניטלי מיוצג בדרך כלל על ידי אורותל, המותאם להשפעות השתן. בהתחשב בנסיבות אלה, עלה הרעיון להשתמש ברקמת הסינוס האורגניטלי לניתוחים פלסטיים של השופכה.

רעיון זה יושם לראשונה אצל חולה עם הרמפרודיטיות אמיתית עם קריוטיפ XY 46 ואיברי מין גבריים.

במהלך בדיקה קלינית, אובחן אצל הילד היפוספדיאס פרינאלי, נוכחות של גונדה בשק האשכים מימין וגונדה בתעלת המפשעה משמאל. במהלך הניתוח, במהלך רוויזיה של תעלת המפשעה משמאל, זוהתה אובוסטטיס, שאושרה היסטולוגית, כלומר גונדה מעורבת עם תאי נבט נקביים וזכריים. הגונדה המעורבת הוסרה. הסינוס האורגניטלי בודד, גויס וסובב דיסטלי.

הסינוס עוצב לאחר מכן לצינור באמצעות עקרון חרדל עד לזווית הפנוסקרוטלית. החלק הדיסטלי של השופכה המלאכותית נוצר באמצעות שיטת הודג'סון-III.

ניתוח פלסטי של השופכה באמצעות הנדסת רקמות (FVX)

הצורך להשתמש בחומר פלסטי נטול זקיקי שיער מוכתב עקב התדירות הגבוהה של סיבוכים לאחר הניתוח. צמיחת שיער בשופכה והיווצרות אבנים בלומן השופכה שנוצרה יוצרות בעיות משמעותיות בחיי המטופל וקשיים גדולים עבור המנתח הפלסטי.

כיום, טכנולוגיות המבוססות על הישגי הנדסת רקמות הופכות נפוצות יותר ויותר בתחום הכירורגיה הפלסטית. בהתבסס על עקרונות הטיפול בחולי כוויות באמצעות קרטינוציטים אלוגניים ופיברובלסטים, עלה הרעיון של שימוש בתאי עור אוטולוגיים לתיקון היפוספדיאס.

לשם כך, נלקחת דגימת עור בגודל 1-3 סמ"ר מהמטופל באזור נסתר, טובלת בחומר משמר ומועברת למעבדה ביולוגית.

במחקר נעשה שימוש בקרטינוציטים אנושיים, מכיוון שהקשרים בין אפיתל למזנכימה אינם ספציפיים למין (Cunha et al., 1983; Hatten et al., 1983). מתלי עור בגודל 1x2 ס"מ ממוקמים במדיום Eagle המכיל גנטמיצין (0.16 מ"ג/מ"ל) או 2000 יחידות/מ"ל בנזילפניצילין ו-1 מ"ג/מ"ל סטרפטומיצין. מתלי העור המוכנים נחתכים לרצועות בגודל 3x10 מ"מ, נשטפים בתמיסת בופר, ממוקמים בתמיסת דיספאז 0.125% במדיום DMEM ומודגרים ב-4 מעלות צלזיוס למשך 16-20 שעות או בתמיסת דיספאז 2% למשך שעה אחת ב-37 מעלות צלזיוס. לאחר מכן, האפידרמיס מופרד מהדרמיס לאורך קו קרום הבסיס. תרחיף הקרטינוציטים האפידרמליים המתקבל על ידי פיפטה מסונן דרך רשת ניילון ומשוקע על ידי צנטריפוגה ב-800 סל"ד למשך 10 דקות. לאחר מכן מסוננים הנוזל העל-תכליתי והמשקע מושעה במדיום וזורעים בבקבוקוני פלסטיק (Costaf) בריכוז של 200 אלף תאים/מ"ל של מדיום. לאחר מכן, גדלים קרטינוציטים במשך 3 ימים במצע תזונתי מלא: DMEM: F12 (2:1) עם 10% סרום עוברי של עגל, 5 מיקרוגרם/מ"ל אינסולין מסיס (מהונדס גנטית), 10"6 M איזופרוטרנול*3, 5 מיקרוגרם/מ"ל טרנספרין. לאחר מכן, גדלים התאים במצע DMEM:F12 (2:1) עם 5% סרום דם, 10 ננוגרם/מ"ל גורם גדילה אפידרמלי, אינסולין וטרנספרין והמצע מוחלף באופן קבוע. לאחר שהתאים יוצרים שכבה רב-שכבתית, מסירים קרטינוציטים סופרה-בזאליים ממוינים, ועבורם התרבית מודגרת במשך שלושה ימים במצע DMEM ללא סידן. לאחר מכן, תרבית הקרטינוציטים מועברת למצע מלא ולאחר 24 שעות, מועברת אל פני השטח של מקבילת רקמה חיה שנוצרת על ידי פיברובלסטים עטופים בג'ל קולגן.

הכנת מקבילה של רקמה חיה

הבסיס המזנכימלי של ההשתלה, ג'ל קולגן עם פיברובלסטים, מוכן כמתואר לעיל ונמזג לצלחות פטרי בעזרת ספוג Spongostan. הפולימריזציה הסופית של הג'ל עם הספוג והפיברובלסטים הכלואים בפנים מתרחשת בטמפרטורה של 37 מעלות צלזיוס למשך 30 דקות באינקובטור CO2. למחרת, קרטינוציטים אפידרמליים נשתלים על פני השטח של המקבילה העורית בריכוז של 250 אלף תאים/מ"ל ומגודלים במשך 3-4 ימים באינקובטור CO2 במצע שלם. יום לפני ההשתלה, המקבילה החיה מועברת למצע שלם ללא סרום.

כתוצאה מכך, לאחר מספר שבועות, מתקבל מבנה תאי תלת-ממדי על גבי מטריצה מתכלה. המקבילה העורית מועברת למרפאה ויוצרת את השופכה, נתפרת לצינור או באמצעות עקרון אונליי לצורך ניתוח שופכה. לרוב, טכנולוגיה זו משמשת להחלפת החלקים החיצוניים והסקוטרוליים של השופכה המלאכותית, שבהם האיום לצמיחת שיער הוא הגדול ביותר. קטטר השופכה מוסר ביום העשירי. לאחר 3-6 חודשים, מבוצעת ניתוח שופכה דיסטלי באמצעות אחת מהשיטות הנ"ל.

בעת הערכת תוצאות הטיפול הכירורגי בהיפוספדיאס, יש לשים לב להיבטים התפקודיים והקוסמטיים המאפשרים למזער את הטראומה הפסיכולוגית של המטופל ולהתאים אותו בצורה אופטימלית לחברה.

מְנִיעָה

מניעת מחלה זו צריכה להיחשב כהדרת תרופות, גורמים סביבתיים חיצוניים ומוצרי מזון המפריעים להתפתחות התקינה של העובר ומכונים בספרות במונח "משבשים". משבשים הם תרכובות כימיות המשבשות את המצב ההורמונלי התקין של הגוף.

אלה כוללים את כל סוגי ההורמונים החוסמים את הסינתזה או מחליפים את ההורמונים של הגוף עצמו, לדוגמה, כאשר קיים סיכון להפלה, גינקולוגים משתמשים לעתים קרובות בטיפול הורמונלי - בדרך כלל הורמונים של הגוף הנשי, אשר בתורם חוסמים את הסינתזה של הורמונים גבריים האחראים על היווצרות איברי המין. משבשים כוללים גם תרכובות כימיות לא הורמונליות הנכנסות לגוף של אישה בהריון עם מזון (ירקות ופירות שטופלו בקוטלי חרקים, קוטלי פטריות).

[ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ]