טכניקת היסטרוסקופיה

היסטרוסקופיה של גזים

סביבה מתרחבת

בהיסטרוסקופיה של גז, פחמן דו-חמצני משמש להרחבת חלל הרחם. רובין הייתה הראשונה שדיווחה על השימוש ב-CO2 _{בהיסטרוסקופיה} בשנת 1925. מכשיר היסטרופלציה משמש להזרמת גז לחלל הרחם. בעת ביצוע היסטרוסקופיה אבחנתית, הלחץ המספיק בחלל הרחם הוא 40-50 מ"מ כספית, וקצב זרימת הגז הוא יותר מ-50-60 מ"ל/דקה. המדד החשוב ביותר הוא קצב אספקת הגז. כאשר גז מסופק בקצב של 50-60 מ"ל/דקה, אפילו כניסתו לווריד אינה מסוכנת, מכיוון שפחמן דו-חמצני מתמוסס בקלות בדם. כאשר קצב אספקת ה-CO2 _הוא יותר מ-400 מ"ל/דקה, מתרחשת חמצת, ולכן ההשפעה הרעילה של CO2 _מתבטאת בצורה של תפקוד לקוי של הלב, וכאשר קצב אספקת הגז הוא 1000 מ"ל/דקה, מתרחש מוות (Lindemann et al., 1976; Galliant, 1983). בלחצים מעל 100 מ"מ כספית ובקצבי זרימת _CO2 מעל 100 מ"ל/דקה, דווחו מקרים של תסחיף גז. לכן, לא מקובל להשתמש במנשף לפרוסקופי או בכל מכשיר אחר שאינו מיועד להיסטרוסקופיה כדי להעביר גז לחלל הרחם. הדבר עלול לגרום למתן גז במהירות גבוהה ולא מבוקרת ולגרום לסיבוכים שתוארו לעיל.

היסטרוסקופיה אבחנתית אורכת בדרך כלל מספר דקות, וכמות קטנה של גז הנכנסת לחלל הבטן נספגת בדרך כלל במהירות מבלי לגרום לסיבוכים. לעיתים, אם החצוצרות מאובטחות היטב, גז נכנס לחלל הבטן, מה שעלול לגרום לכאב קל בכתף ימין, שחולף מעצמו לאחר זמן מה. היסטרוסקופיה של גזים קלה לביצוע ומספקת תמונה טובה מאוד של חלל הרחם, במיוחד אצל חולות לאחר גיל המעבר ובשלב הריבוי של המחזור החודשי. אם יש דם בחלל הרחם, CO2 _גורם להיווצרות בועות, מה שמגביל את התצוגה. במצב כזה, יש צורך לעבור להיסטרוסקופיה נוזלית.

CO2 אינו תומך בעירה, _ולכן ניתן להשתמש בו בבטחה באלקטרוכירורגיה, כפי שנעשה בשלב של הכנסת עיקור היסטרוסקופי על ידי קרישה של פתחי החצוצרות.

עם זאת, עבור ניתוחים ארוכי טווח, פחמן דו-חמצני אינו מקובל, מכיוון שהוא אינו מספק תנאים נאותים עקב דליפה משמעותית דרך החצוצרות, תעלת צוואר הרחם ותעלת הניתוח.

בנוסף, היסטרוסקופיה של גזים אינה מומלצת לעיוותים בצוואר הרחם, כאשר לא ניתן ליצור אטימות מספקת ולהשיג התרחבות מלאה של חלל הרחם, וכאשר מנסים להשתמש בכיסוי צוואר הרחם המתאם, קיים סיכון לפגיעה בצוואר הרחם. כאשר המיאומטריום פולש לגידול סרטני, איטום הרמטי של צוואר הרחם באמצעות מתאם יכול לתרום לקרע בגוף הרחם אפילו עם לחץ גזים לא משמעותי.

בשל הסיכון האפשרי לתסחיף גז, CO2 _אינו משמש לגרידה של חלל הרחם. חסרונותיה של היסטרוסקופיית גזים כוללים גם קשיים בקבלת _CO2.

מומלץ להשתמש בפחמן דו-חמצני בעת ביצוע היסטרוסקופיה אבחנתית ובהיעדר הפרשה דמית.

לכן, להיסטרוסקופיית גזים יש את החסרונות הבאים:

1. חוסר אפשרות לבצע התערבויות כירורגיות בחלל הרחם.
2. חוסר אפשרות לבצע היסטרוסקופיה במקרה של דימום ברחם.
3. סיכון לתסחיף גזים.
4. עלות גבוהה.

טֶכנִיקָה

בעת ביצוע היסטרוסקופיה של גזים, עדיף לא להרחיב את תעלת צוואר הרחם, אך במידת הצורך, מוחדרים לתעלת צוואר הרחם מרחיבי Hegar עד לגודל מס' 6-7.

בהתאם לגודל צוואר הרחם, נבחר מכסה מתאם בגודל המתאים. לתוך תעלת המתאם מוחדר מרחיב Hegar עד מספר 6-7, בעזרתו (לאחר הוצאת מלקחי הקליע מצוואר הרחם) מניחים את המכסה על צוואר הרחם ומקובעים עליו על ידי יצירת לחץ שלילי במכסה באמצעות מזרק מיוחד או שאיבת ואקום.

לאחר הסרת המרחיב מקנולת המתאם, גוף ההיסטרוסקופ ללא הצינור האופטי מוחדר לחלל הרחם. 40-50 מ"ל של תמיסת נתרן כלורי איזוטונית מוחדרים לחלל הרחם דרך תעלת הגוף (לשטיפת דם מחלל הרחם), לאחר מכן התמיסה מוספת באמצעות שאיבה.

_{מוליך אור מחובר לצינור האופטי של ההיסטרוסקופ, האופטיקה קבועה לגוף ההיסטרוסקופ. צינור לזרימת CO2} מההיסטרופלטור בקצב של 50-60 מ"ל/דקה מחובר לאחד השסתומים בגוף, כאשר הלחץ בחלל הרחם לא יעלה על 40-50 מ"מ כספית.

היסטרוסקופיה נוזלית

סביבה מתרחבת

רוב המנתחים מעדיפים היסטרוסקופיה נוזלית. עם ראות ברורה מספיק, היסטרוסקופיה נוזלית מאפשרת ניטור קל של מהלך הניתוחים ההיסטרוסקופיים.

הנוזל מסופק לחלל הרחם תחת לחץ מסוים. לחץ נמוך מדי יפגע בראייה, ימנע התרחבות מספקת של חלל הרחם וטמפונדה של כלי דם פגומים. לחץ גבוה מדי יספק ראות מצוינת, אך הנוזל ייכנס למערכת הדם תחת לחץ עם סיכון לעומס נוזלים משמעותי והפרעות מטבוליות. לכן, רצוי לשלוט בלחץ בחלל הרחם ברמה של 40-100 מ"מ כספית. מדידת לחץ תוך רחמי רצויה, אך אינה הכרחית.

יש לאסוף את הנוזל הזורם דרך שסתום היציאה או תעלת צוואר הרחם המורחבת ולמדוד את נפחו באופן רציף. אובדן הנוזלים לא יעלה על 1500 מ"ל. במהלך היסטרוסקופיה אבחנתית, אובדן זה בדרך כלל אינו עולה על 100-150 מ"ל, ובמהלך ניתוחים קלים - 500 מ"ל. כאשר הרחם מחורר, אובדן הנוזלים עולה מיד בחדות, הוא מפסיק לזרום דרך השסתום או צוואר הרחם, ונשאר בחלל הבטן.

מבחינים בין נוזלים בעלי מולקולות גבוהות ונמוכות להרחבת חלל הרחם.

נוזלים בעלי משקל מולקולרי גבוה: 32% דקסטרן (גיסקון) ו-70% דקסטרוז. הם שומרים על ההתרחבות הנדרשת של חלל הרחם, אינם מתערבבים עם דם ומספקים תמונה טובה. אפילו 10-20 מ"ל של תמיסה כזו המוזרקת לחלל הרחם באמצעות מזרק מספיקים כדי לספק תמונה ברורה. עם זאת, תמיסות בעלות משקל מולקולרי גבוה הן יקרות למדי וצמיגות מאוד, מה שיוצר קשיים בעבודה. ניקוי ושטיפה קפדניים של מכשירים נחוצים כדי למנוע סתימה של הברזים לאספקה ויציאה של נוזל כאשר תמיסות אלו מתייבשות. החיסרון המשמעותי ביותר של חומרים אלו הוא האפשרות לתגובה אנפילקטית וקרישת דם. אם ההיסטרוסקופיה מתעכבת, הדקסטרן יכול להיכנס לחלל הבטן, ולאחר שנספג במיטת כלי הדם עקב תכונותיו ההיפר-אוסמולריות, לגרום לעומס יתר שלו, מה שעלול להוביל לבצקת ריאות או תסמונת DIC. קלירי ואחרים. (1985) הראו במחקריהם כי על כל 100 מ"ל של דקסטרן בעל מולקולות גבוהות הנכנס למיטת כלי הדם, נפח הדם במחזור הדם עולה ב-800 מ"ל. בנוסף, ספיגת התמיסות הללו מחלל הבטן מתרחשת באיטיות ומגיעה לשיאה רק ביום השלישי-רביעי.

בשל כל החסרונות הללו, נוזלים בעלי רמת מולקולרית גבוהה נמצאים כיום בשימוש לעתים רחוקות ביותר, ובמדינות מסוימות (למשל, בבריטניה) השימוש בהם בהיסטרוסקופיה אסור.

תמיסות מולקולריות נמוכות: מים מזוקקים, תמיסה פיזיולוגית, תמיסות רינגר והרטמן, תמיסת גליצין 1.5%, תמיסת סורביטול 3% ו-5%, תמיסת גלוקוז 5%, מניטול. אלו הן חומרי הרחבה עיקריים המשמשים בהיסטרוסקופיה מודרנית.

1. ניתן להשתמש במים מזוקקים לצורך היסטרוסקופיה אבחנתית וניתוחית, מניפולציות וניתוחים קצרי טווח. חשוב לדעת שכאשר יותר מ-500 מ"ל של מים מזוקקים נספגים לתוך מיטת כלי הדם, עולה הסיכון להמוליזה תוך-וסקולרית, המוגלובינוריה וכתוצאה מכך, אי ספיקת כליות.
2. תמיסה פיזיולוגית, תמיסות רינגר והרטמן, זמינות וזולה. נוזלים אלה הם איזוטוניים לפלזמת הדם ומסירים בקלות ממערכת כלי הדם מבלי לגרום לבעיות חמורות. תמיסות איזוטוניות משמשות בהצלחה במהלך היסטרוסקופיה על רקע דימום רחמי, מכיוון שהן מתמוססות בקלות בדם, שוטפות דם ושברי רקמה שנכרתו מחלל הרחם ומספקות ראות טובה למדי. תמיסות אלה אינן מקובלות באלקטרוכירורגיה בשל המוליכות החשמלית שלהן, ומומלצות רק להיסטרוסקופיה אבחנתית, ניתוחים עם דיסקציה מכנית של רקמות וניתוחי לייזר.
3. עבור ניתוחים אלקטרוכירורגיים, משתמשים בתמיסות ללא אלקטרוליטים של גליצין, סורביטול ומניטול. מותר להשתמש בתמיסת גלוקוז 5%, ריאופוליגלוצין ופוליגלוצין. הם זולים וזמינים למדי, אך השימוש בהם דורש ניטור קפדני של נפח הנוזל המוכנס והמוצא. ההפרש לא יעלה על 1500-2000 מ"ל כדי למנוע עלייה משמעותית בנפח הדם במחזור הדם, מה שמוביל להפרעות אלקטרוליטים, בצקת ריאות ומוח.
   • גליצין הוא תמיסה של 1.5% של חומצת האמינו גליצין, השימוש בו תואר לראשונה בשנת 1948 (נסביט וגליקמן). לאחר ספיגה, גליצין עובר מטבוליזם ומופרש מהגוף על ידי הכליות והכבד. לכן, גליצין נרשמת בזהירות במקרים של תפקוד לקוי של הכבד והכליות. מקרים של היפונתרמיה דילולית תוארו הן עם כריתה טרנסורטרלית של בלוטת הערמונית והן עם כריתה תוך רחמית.
   • סורביטול 5%, גלוקוז 5% - תמיסות איזוטוניות, המתערבבות בקלות עם דם, מספקות נראות טובה למדי, ומופרשות במהירות מהגוף. אם כמות גדולה של תמיסות אלו נכנסת למיטת כלי הדם, היפונתרמיה והיפרגליקמיה לאחר הניתוח אפשריות.
   • מניטול הוא תמיסה היפרטונית בעלת אפקט משתן חזק, המסירה בעיקר נתרן ומעט מאוד אשלגן. כתוצאה מכך, מניטול יכול לגרום להפרעות אלקטרוליטים משמעותיות ולבצקת ריאות.

לפיכך, למדיה נוזלית המשמשת להרחבת חלל הרחם יש את החסרונות הבאים:

• הקטנת שדה הראייה ב-30°.
• סיכון מוגבר לסיבוכים זיהומיים.
• סיכון להלם אנפילקטי, בצקת ריאות, קרישה בעת שימוש בתמיסות בעלות משקל מולקולרי גבוה.
• אפשרות של עומס יתר על מיטת כלי הדם עם כל ההשלכות הנובעות מכך.

טֶכנִיקָה

בעת ביצוע היסטרוסקופיה נוזלית באמצעות מכשירים מכניים שונים להזרמת נוזלים, מומלץ להרחיב את תעלת צוואר הרחם באופן מקסימלי לצורך זרימת נוזלים טובה יותר (מרחיבי Hegar עד מס' 11-12).

בעת שימוש במערכת עם אספקה ויציאה קבועים של נוזלים והיסטרוסקופ פעיל (זרימה רציפה), מומלץ להרחיב את תעלת צוואר הרחם למספר 9-9.5.

הטלסקופ ממוקם בגוף ההיסטרוסקופ ומאובטח באמצעות אבזם נעילה. להיסטרוסקופ מחוברים מוליך אור גמיש עם מקור אור, מוליך המחבר את המכשיר למדיום להרחבת חלל הרחם ומצלמת וידאו. לפני החדרת ההיסטרוסקופ לחלל הרחם, נבדקת אספקת הנוזל המיועד להרחבת חלל הרחם, מקור האור מופעל והמצלמה ממוקדת.

ההיסטרוסקופ מוחדר לתעלת צוואר הרחם ומקודם בהדרגה פנימה תחת פיקוח ויזואלית. ממתינים לזמן הנדרש להתרחבות מספקת של חלל הרחם. פתחי החצוצרות משמשים כנקודות ציון כדי להבטיח שההיסטרוסקופ נמצא בחלל. אם בועות גז או דם מפריעים לבדיקה, יש להמתין מעט עד שהנוזל היוצא ינשא אותם החוצה.

עדיף להכניס תחילה את ההיסטרוסקופ כאשר שסתום הכניסה פתוח למחצה ושסתום היציאה פתוח לחלוטין. במידת הצורך, ניתן לסגור את השסתומים הללו חלקית או פתוחים לחלוטין כדי לווסת את מידת ההתנפחות של חלל הרחם ולשפר את הנראות.

כל דפנות חלל הרחם, שטח פתחי החצוצרות ותעלת צוואר הרחם ביציאה נבדקות בקפידה אחת אחת. במהלך הבדיקה יש לשים לב לצבע ולעובי רירית הרחם, להתאמתה ליום המחזור החודשי-שחלות, לצורה ולגודל חלל הרחם, לנוכחות תצורות פתולוגיות ותכלילים, לתבליט הדפנות ולמצב פתחי החצוצרות.

אם מתגלה פתולוגיה מוקדית של רירית הרחם, מבוצעת ביופסיה ממוקדת באמצעות מלקחיים ביופסיה המוחדרים דרך תעלת הניתוח של ההיסטרוסקופ. אם אין פתולוגיה מוקדית, הטלסקופ מוסר מהרחם ומתבצעת גרידה אבחנתית נפרדת של רירית הרחם. הגרידה יכולה להיות מכנית או בוואקום.

הגורמים העיקריים לראייה לקויה עשויים להיות בועות גז, דם ותאורה לא מספקת. בעת שימוש בהיסטרוסקופיה נוזלית, יש צורך לפקח בקפידה על מערכת אספקת הנוזלים כדי למנוע כניסת אוויר תחת לחץ, ולשמור על קצב זרימה אופטימלי של נוזלים לשטיפת חלל הרחם מדם.

מיקרוהיסטרוסקופיה

כיום ידועים שני סוגים של מיקרוהיסטרוסקופ חמו - I ו-II. מאפייניהם הוצגו לעיל.

מיקרוהיסטרוסקופ I הוא מכשיר מקורי רב-תכליתי. ניתן להשתמש בו לבדיקת רירית הרחם הן באופן מקרו והן באופן מיקרוסקופי. באופן מקרוסקופי, הרירית נבדקת באמצעות מבט פנורמי, ובדיקה מיקרוסקופית של תאים מבוצעת בשיטת מגע לאחר צביעת תאים תוך-חיוניים.

ראשית, מבוצעת בדיקה פנורמית סטנדרטית, תוך תשומת לב מיוחדת, במידת האפשר, למעבר אטראומטי דרך תעלת צוואר הרחם תחת פיקוח ויזואלית מתמיד.

בהדרגה, בהתקדמות ההיסטרוסקופ, נבדקת רירית תעלת צוואר הרחם, ולאחר מכן נבדקת כל חלל הרחם באופן פנורמי, תוך סיבוב האנדוסקופ. אם יש חשד לשינויים לא טיפוסיים ברירית הרחם, מוחלפת העינית הישירה בעינית צידית ובדיקה פנורמית של רירית חלל הרחם מתבצעת בהגדלה פי 20. בעזרת הגדלה זו ניתן להעריך את צפיפות המבנים הבלוטיים של רירית הרחם, כמו גם את נוכחותם או היעדרם של שינויים דיסטרופיים ואחרים, את אופי מיקום כלי הדם. באותה הגדלה, מתבצעת בדיקה מפורטת של רירית תעלת צוואר הרחם, ובמיוחד את החלק הדיסטלי שלה (צוואריקוסקופיה). לאחר מכן מתבצעת מיקרוקולופיהיסטרוסקופיה.

השלב הראשון בבדיקת צוואר הרחם באמצעות מיקרוהיסטרוסקופ (הגדלה פי 20) הוא קולפוסקופיה. לאחר מכן מטופל צוואר הרחם בתמיסה של מתילן כחול. ההגדלה משתנה לפי 60 ובדיקה מיקרוסקופית מתבצעת באמצעות עינית ישירה על ידי נגיעה בקצה הדיסטלי שלה ברקמות צוואר הרחם. התמונה ממוקדת באמצעות בורג. הגדלה זו מאפשרת לבחון מבנים תאיים ולזהות אזורים לא טיפוסיים. תשומת לב מיוחדת ניתנת לאזור הטרנספורמציה.

השלב השני של המיקרוקולפוסקופיה הוא בדיקת צוואר הרחם בהגדלת תמונה של פי 150, בדיקה ברמה התאית. הבדיקה מתבצעת דרך עינית צדדית, כאשר הקצה הדיסטלי נלחץ כנגד האפיתל. בהגדלה כזו, נבדקים רק אזורים פתולוגיים (לדוגמה, אזורי התפשטות).

טכניקת המיקרוקולפוהיסטרוסקופיה היא די מסובכת ודורשת ניסיון רב, לא כל כך בהיסטרוסקופיה אלא בציטולוגיה והיסטולוגיה. מורכבות הערכת התמונה טמונה גם בעובדה שהתאים נבדקים לאחר צביעה תוך-חיונית. מהסיבות המפורטות, מיקרוהיסטרוסקופ I ומיקרוקולפוהיסטרוסקופיה לא מצאו שימוש נרחב.

מיקרוהיסטרוסקופ II נמצא בשימוש נרחב בהיסטרוסקופיה ניתוחית. דגם זה מאפשר בדיקה פנורמית של חלל הרחם ללא הגדלה, מקרוהיסטרוסקופיה בהגדלה פי 20 ומיקרוהיסטרוסקופיה בהגדלה פי 80. טכניקת היישום זהה לזו שתוארה לעיל. באמצעות מיקרוהיסטרוסקופ II, מבוצעות התערבויות היסטרוסקופיות ניתוחיות באמצעות מכשירים אנדוסקופיים כירורגיים קשיחים למחצה ונוקשים. בנוסף, נעשה שימוש ברסקטוסקופ עם אותו טלסקופ.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]