שימוש בחומרי ניגוד

מתן פומי של חומרי ניגוד

בסריקת CT של חלל הבטן ואיברי האגן, חשוב מאוד להבחין בבירור בין לולאות המעי לבין שרירים סמוכים ואיברים אחרים. ניתן לפתור בעיה זו על ידי ניגודיות של לומן המעי לאחר מתן דרך הפה של חומר ניגוד. לדוגמה, ללא חומר ניגוד, קשה להבחין בין התריסריון לראש הלבלב.

שאר מערכת העיכול דומה מאוד גם היא למבנים הסובבים אותה. לאחר נטילת חומר ניגוד דרך הפה, התריסריון והלבלב נראים בבירור. כדי לקבל תמונה באיכות הטובה ביותר, חומר הניגוד נלקח דרך הפה על קיבה ריקה.

בחירת חומר הניגוד הנכון

ציפוי רירי טוב יותר מושג בעזרת בריום סולפט, אך הוא אינו מסיס במים. לכן, לא ניתן להשתמש בחומר ניגוד דרך הפה הזה אם מתוכננת התערבות כירורגית הכוללת פתיחת לומן המעי, כגון כריתה חלקית עם אנסטומוזה, או אם קיים סיכון לנזק למעי. כמו כן, לא ניתן להשתמש בתרחיף בריום אם יש חשד לפיסטולה או ניקוב לולאות מעי. במצבים אלה, יש צורך להשתמש בחומר ניגוד מסיס במים, כגון Gastrographin, מכיוון שהוא נספג בקלות עם כניסתו לחלל הבטן.

להערכה טובה יותר של דפנות הקיבה, מים רגילים משמשים לעתים קרובות כחומר ניגוד היפו-דנסי, כאשר בוסקופן ניתן דרך הווריד כדי להרפות את השרירים החלקים. אם שלפוחית השתן מוסרת ונוצר מאגר מהאיליאום, חלל הבטן נבדק תחילה באמצעות מתן תוך ורידי של חומר ניגוד, המופרש עם השתן למאגר ואינו חודר לחלקים אחרים של המעי. אם יש צורך לחקור חלקים אחרים של מערכת העיכול, מתבצעת סריקה נוספת לאחר נטילת חומר הניגוד דרך הפה.

גורם הזמן

כדי למלא את החלקים הפרוקסימליים של מערכת העיכול, מספיקות 20-30 דקות. המטופל שותה את חומר הניגוד על קיבה ריקה במנות קטנות במספר מנות. אם יש צורך למלא את המעי הגס ובמיוחד את פי הטבעת בבריום סולפט, ייתכן שיידרשו לפחות 45-60 דקות. חומר ניגוד מסיס במים (לדוגמה, גסטרוגרפין) נע דרך המעיים מעט מהר יותר. בבדיקת איברי האגן (שלפוחית השתן, צוואר הרחם, שחלות), מתן רקטלי של 100-200 מ"ל של חומר ניגוד מבטיח תיחום ברור שלהם מהפי הטבעת.

מִנוּן

כדי לבצע ניגוד לכל מערכת העיכול, יש לערבב היטב 250-300 מ"ל של תרחיף בריום סולפט עם מים, ולהביא את הנפח ל-1000 מ"ל. אם יש צורך להשתמש בתכשיר מסיס במים, 10-20 מ"ל של גסטרוגרפין (ב-1000 מ"ל מים) מספיקים לבדיקה מלאה של מערכת העיכול. אם יש צורך לבצע ניגוד רק לחלקים העליונים של מערכת העיכול, 500 מ"ל של כל חומר ניגוד פומי יספיקו.

מתן תוך ורידי של חומרי ניגוד

צפיפות מוגברת של כלי הדם לא רק מאפשרת בידול טוב יותר של כלי הדם ממבנים מסביב, אלא גם מסייעת בהערכת פרפוזיה (הצטברות חומר ניגוד) של רקמות שעברו שינוי פתולוגי. זה חשוב במקרים של הפרעה במחסום הדם-מוח, הערכת גבולות המורסה, או הצטברות לא הומוגנית של חומר ניגוד בתצורות דמויות גידול. תופעה זו נקראת הגברת חומר ניגוד. במקרה זה, הגברת האות מתרחשת עקב הצטברות חומר ניגוד ברקמות והעלייה הנלווית בצפיפותן.

בהתאם למשימה הקלינית, לפני מתן תוך ורידי של חומר ניגוד, האזור הרצוי נסרק בדרך כלל ללא הגברת חומר ניגוד - סריקה טבעית. כאשר משווים תמונות תקינות ומוגברות, הערכת שתלי כלי דם, שינויים דלקתיים בעצמות וקפסולת המורסה פשוטה יותר. אותה טכניקה משמשת בבדיקת CT מסורתית של נגעים מוקדיים בכבד. אם משתמשים ב-CT ספירלי של הכבד, ניתן להשתמש בשלב הוורידי של זילוח חומר הניגוד כאנלוג לתמונה ללא הגברה להשוואה עם השלב העורקי המוקדם. זה מאפשר לזהות אפילו נגעים מוקדיים קטנים.

מתן תוך ורידי של חומר ניגוד

חומרי ניגוד ניתנים דרך הווריד באופן כזה שהבולוס (ריכוז גבוה) בכלי הדם נשמר זמן רב ככל האפשר לפני שהוא מדולל במחזור הדם הריאתי. לכן, כדי להשיג מידה מספקת של שיפור כלי הדם, יש לתת את חומרי הניגוד במהירות (2-6 מ"ל/שנייה). משתמשים בקנולות תוך ורידיות בקוטר חיצוני של לפחות 1.0 מ"מ (20G), אך עדיף 1.2-1.4 מ"מ (18G, 17G). חשוב מאוד לוודא שהקנולה ממוקמת כהלכה בלומן כלי הדם. לפני מתן חומר הניגוד, ניתנת הזרקה לניסיון של תמיסת מלח סטרילית דרך הווריד באותו קצב. היעדר נפיחות תת עורית באתר הדקירה מאשר את המיקום הנכון של הקנולה. זה גם מאשר את האפשרות להעביר את כמות חומר הניגוד הנדרשת דרך הווריד הנקוב.

מִנוּן

מינון חומר הניגוד מחושב על סמך משקל גופו של המטופל ומשימת האבחון. לדוגמה, ריכוז חומר הניגוד בבדיקת הצוואר או מפרצת אבי העורקים (כדי למנוע דיסקציה שלה) צריך להיות גבוה יותר מאשר בבדיקת CT של הראש. ברוב המקרים, ניגוד איכותי מושג על ידי מתן 1.2 מ"ל של החומר לכל 1 ק"ג ממשקל גופו של המטופל בריכוז יופרומיד של 0.623 גרם/מ"ל. זה מאפשר להשיג שילוב של ניגוד כלי דם אופטימלי וסבילות טובה של חומר הניגוד.

תופעת הזרימה

התמונה של לומן הווריד הנבוב העליון עשויה להראות אזורים מודגשים ולא מודגשים עקב העובדה שדם עם חומר ניגוד ודם ללא חומר ניגוד נכנסים לווריד בו זמנית. תופעה זו מתרחשת עקב מרווח הזמן הקצר בין תחילת מתן חומר הניגוד לתחילת הסריקה. חומר הניגוד מוזרק מצד אחד וחודר לווריד הנבוב העליון דרך הוורידים בבית השחי, התת-בריחי והברכיוצפלי, שם מתגלה פגם מילוי בתוך לומן הניגוד. אם לא מודעים לתופעת הזרימה, ניתן לאבחן בטעות טרומבוז ורידי. סביר יותר שארטיפקט זה יתרחש כאשר ריכוזי חומר הניגוד גבוהים מדי, במיוחד ב-CT ספירלי. תופעת הזרימה ינותח ביתר פירוט בעמודים הבאים.

השפעות השלב הראשוני של חומר הניגוד

בווריד הנבוב התחתון, בגובה ורידי הכליה, ניתן לראות את תופעת הזרימה הגאות והשפל. תופעה זו מתרחשת עקב ויזואליזציה בו-זמנית בלומן הווריד הנבוב של דם ללא חומר ניגוד הזורם מאיברי האגן ומהגפיים התחתונות, ודם מוורידי הכליה המכיל ריכוז גבוה למדי של חומר ניגוד. בשלב הראשוני של מתן הניגוד, הווריד הנבוב התחתון שמתחת (הזנבי) לוורידי הכליה הוא היפו-צפוף בהשוואה לאבי העורקים היורד.

ממש מעל גובה ורידי הכליה, לומן הווריד הנבוב התחתון בחלק המרכזי נותר ללא הגברה, וההגברה נקבעת כקודקודית משני הצדדים עקב ניגודיות הדם הזורמת מהכליות. אם הכליה מוסרת או ורידי הכליה זורמים לווריד הנבוב התחתון ברמות שונות, הגברת הניגוד נקבעת רק בצד אחד. אין לטעות בהבדלי צפיפות כאלה ולקרוב פקקת של הווריד הנבוב התחתון.

תופעת הגאות והשפל

אם נעקוב אחר לומן הווריד הנבוב התחתון לכיוון העלייה הימנית, אז לאחר ורידים אחרים עם זרימת דם מנוגדת לתוכו, מופיעה תופעה נוספת של גאות ושפל. בלומן של הדבר החלול נקבעים אזורים בעלי צפיפות לא אחידה, שנוצרו כתוצאה מתנועת זרימה סוערת וערבוב דם עם ובלי חומר ניגוד. תופעה זו אינה נמשכת זמן רב, ולאחר זמן קצר צפיפויות לומן הווריד הנבוב התחתון והאורטה משתוות.

מאפיינים ספציפיים של CT ספירלי

אם סריקה ספירלית מתחילה מיד לאחר מתן תוך ורידי של חומר ניגוד וריכוז החומר בוורידים בבית השחי, התת-בריחי ובוריד הברכיוצפלי גבוה מאוד, אזי בהכרח יופיעו ממצאים משמעותיים בתמונה באזור הפתח העליון של בית החזה בצד המתאים. לכן, ב-CT ספירלי של בית החזה, הבדיקה מתחילה מלמטה וממשיכה כלפי מעלה (מהחלק הזנבי לחלק הגולגולתי). הסריקה מתחילה מהסרעפת עם המבנים הסובבים אותה, וכאשר היא מגיעה לחלק הגולגולתי, חומר הניגוד כבר מדולל מספיק במחזור הדם הריאתי. טכניקת בדיקה זו מאפשרת הימנעות מממצאים.

תגובות שליליות למתן חומרי ניגוד

תופעות לוואי ממתן חומרי ניגוד הן נדירות למדי. רובן מופיעות תוך 30 דקות לאחר ההזרקה, וב-70% מהמקרים - ב-5 הדקות הראשונות. הצורך להשגיח על המטופל במשך יותר מ-30 דקות עולה רק אם יש לו גורמי סיכון. בדרך כלל, מידע על התרחשות אפשרית של תופעות לוואי נמצא בהיסטוריה הרפואית של המטופל, והוא מקבל טיפול מקדים מתאים לפני הבדיקה.

אם, למרות כל אמצעי הזהירות, לאחר מתן תוך ורידי של חומר ניגוד, המטופל מפתח אריתמה, אורטיקריה, גירוד, בחילות, הקאות או, במקרים חמורים, ירידה בלחץ הדם, הלם, אובדן הכרה, יש להתחיל מיד באמצעי טיפול בהתאם לטבלאות שלהלן. יש לזכור כי השפעת האנטי-היסטמינים לאחר מתן תוך ורידי אינה מתרחשת מיד, אלא לאחר תקופה סמואה מסוימת. תגובות קשות (בצקת ריאות, עוויתות, הלם אנפילקטי) בעת שימוש בחומרי ניגוד רנטגן מודרניים הן נדירות מאוד, ואם הן מתרחשות, דורשות טיפול נמרץ חירום.

יש לתעד בהיסטוריה הרפואית של המטופל את כל התגובות האפשריות לחומרי ניגוד שנצפתה אצלו. בדרך זו, הרדיולוג, המתכנן מחקרים עתידיים, יקבל אזהרה מראש לגבי הרגישות המוגברת של המטופל לחומרי ניגוד.

טיפול בתגובות שליליות למתן חומרי ניגוד רדיואקטיביים

כוורות

1. יש להפסיק מיד את מתן חומר הניגוד.
2. ברוב המקרים, אין צורך בטיפול.
3. יש ליטול דרך הפה או לתת תוך שרירית או תוך ורידית אנטי-היסטמין: דיפנהידרמין (דיפנהידרמין) בכמות של 25-50 מ"ג.

במקרה של אורטיקריה חמורה ונטייה להתפשטות הנגע, יינתן תרופה אדרנומימטית תת עורית: אדרנלין (1: 1,000) בכמות של 0.1 - 0.3 מ"ל (= 0.1 - 0.3 מ"ג) בהיעדר התוויות נגד מהלב.

בצקת קווינקה ובצקת גרון

1. יש לתת תת עורית או תוך שרירית תרופה אדרנומימטית: אדרנלין (1: 1,000) בכמות של 0.1 - 0.3 מ"ל (= 0.1 - 0.3 מ"ג) או, אם לחץ הדם יורד, אדרנלין (1: 10,000) תוך ורידי באיטיות 1 מ"ל (= 0.1 מ"ג). במידת הצורך, ניתן לחזור על ההזרקה, אך המינון הכולל של התרופה הניתנת לא יעלה על 1 מ"ג.
2. שאיפת חמצן דרך מסכה (6-8 ליטר לדקה). אם לאחר טיפול זה תסמיני הבצקת אינם חולפים או ממשיכים להתגבר, יש להזעיק מיד צוות החייאה.

ברונכוספזם

1. שאיפת חמצן דרך מסכה (6-8 ליטר לדקה). הגדרת ניטור מטופל: א.ק.ג., רוויון חמצן בדם (אוקסימטר דופק), רמת לחץ דם.
2. 2-3 שאיפות של תרסיס בטא-אדרנרגי: מטאפרוטרנול (אלופנט), טרבוטלין (ברתר, בריקניל) או אלביטרול (פרובנטיל, ונטולין, סלבוטמול). במידת הצורך, ניתן לחזור על השאיפות. אם השאיפות אינן יעילות, יש להשתמש באדרנלין.
3. יש לתת תת עורית או תוך שרירית תרופה אדרנומימטית: אדרנלין (1:1,000) בכמות של 0.1 - 0.3 מ"ל (= 0.1 - 0.3) מ"ג או, אם לחץ הדם יורד, אדרנלין (1:10,000) תוך ורידי באיטיות 1 מ"ל (= 0.1 מ"ג). במידת הצורך, ניתן לחזור על ההזרקה, אך המינון הכולל של התרופה הניתנת לא יעלה על 1 מ"ג.

טיפול אלטרנטיבי:

אמינופילין (אופילין) ניתן דרך הווריד בטפטוף במינון של 6 מ"ג/ק"ג משקל גוף בתמיסת גלוקוז 5% במשך 10-20 דקות (מינון טעינה), ולאחר מכן 0.4-1 מ"ג/ק"ג/שעה (במידת הצורך). יש לנטר את לחץ הדם, מכיוון שהוא עשוי לרדת משמעותית.

אם לא ניתן להקל על ברונכוספזם או שרמת החמצן בדם נמוכה מ-88%, יש להזמין מיד צוות החייאה.

ירידה בלחץ הדם עם טכיקרדיה

1. הרם את רגלי המטופל ל-60° או יותר, או הנח את המטופל בתנוחת טרנדלנבורג.
2. ניטור: א.ק.ג., רוויון חמצן בדם (אוקסימטר דופק), רמת לחץ דם של המטופל.
3. שאיפת חמצן דרך מסכה (6-8 ליטר לדקה).
4. מתן נוזלים תוך ורידיים במהירות (תמיסת מלח או תמיסת רינגר)

אם הטיפול אינו יעיל:

אדרנלין (1:10,000) ניתן באיטיות דרך הווריד בנפח של 1 מ"ל (= 0.1 מ"ג), אלא אם כן יש התוויות נגד מהלב). במידת הצורך, ניתן לחזור על ההזרקה, אך המינון הכולל של התרופה הניתנת לא יעלה על 1 מ"ג. אם לא ניתן להעלות את הלחץ, יש להזמין צוות החייאה.

טיפול בתגובות שליליות למתן חומרי ניגוד רדיואקטיביים

ירידה בלחץ הדם עם ברדיקרדיה (תגובה ואגלית)

1. ניטור: א.ק.ג., רוויון חמצן בדם (אוקסימטר דופק), רמת לחץ דם של המטופל.
2. הרם את רגלי המטופל ל-60 מעלות או יותר בזמן שכיבה, או הנח את המטופל בתנוחת טרנדלנבורג.
3. שאיפת חמצן דרך מסכה (6-8 ליטר לדקה).
4. יש לספק נוזלים תוך ורידיים במהירות (תמיסת מלח או תמיסת רינגר).
5. יש לזרוק באיטיות 0.6 מ"ג אטרופין דרך הווריד. אם מצבו של המטופל אינו משתפר, יש לחזור לשלבים 2-4.
6. ניתן לתת אטרופין שוב ושוב, אך המינון הכולל לא יעלה על 0.04 מ"ג/ק"ג ממשקל גוף של מבוגר (2-3 מ"ג).
7. המטופל עוזב את המרפאה רק לאחר שלחץ הדם וקצב הלב חזרו לנורמליות.

לחץ דם מוגבר

1. שאיפת חמצן דרך מסכה (6-10 ליטר לדקה)
2. ניטור: א.ק.ג., רוויון חמצן בדם (אוקסימטר דופק), רמת לחץ דם של המטופל.
3. ניטרוגליצרין: טבליה של 0.4 מ"ג מתחת ללשון (ניתן לחזור על הפעולה 3 פעמים) או כמשחה (לסחוט רצועה בגודל 2.5 ס"מ מהשפופרת ולשפשף אותה לתוך העור).
4. להעביר את המטופל ליחידה לטיפול נמרץ.
5. אם לחולה יש פאוכרומוציטומה, יש לתת 5 מ"ג של פנטולאמין דרך הווריד.

התקף אפילפטי או עוויתות

1. שאיפת חמצן דרך מסכה (6-10 ליטר לדקה)
2. יש צורך לתת 5 מ"ג של דיאזפאם (ואליום) (ניתן להגדיל את המינון) או מידזולם (ורס) 0.5-1 מ"ג דרך הווריד.
3. אם נדרשת השפעה ארוכת טווח, יש להתייעץ עם מומחה (בדרך כלל משתמשים בטפטוף תוך ורידי של פניטואין (דילנטין) - 15-18 מ"ג/ק"ג בקצב של 50 מ"ג/דקה).
4. יש לנטר את המטופל, במיוחד בכל הנוגע לרמות רוויון החמצן, עקב דיכוי נשימתי אפשרי עקב שימוש בבנזודיאזפינים.
5. אם יש צורך לבצע אינטובציה של חולה, יש להזמין צוות החייאה.

בצקת ריאות

1. הרם את הגוף והנח חוסמים ורידיים.
2. שאיפת חמצן דרך מסכה (6-10 ליטר לדקה)
3. יש ליטול באיטיות חומר משתן דרך הווריד: פורוסמיד (לסיקס) 20-40 מ"ג.
4. ניתן לתת מורפין (1-3 מ"ג) דרך הווריד.
5. להעביר את המטופל ליחידה לטיפול נמרץ.
6. השתמש בקורטיקוסטרואידים במידת הצורך.

משבר תירוטוקסי

למרבה המזל, סיבוך זה נדיר מאוד בעת שימוש בתרופות מודרניות המכילות יוד לא יוני. חולים עם היסטוריה של היפר-תירואידיזם צריכים לחסום את תפקוד בלוטת התריס באמצעות תרופה תיראוסטטית, כגון פרכלורט, לפני מתן תוך ורידי של KB. מרקזוליל משמש גם להפחתת סינתזת תירוקסין. בשני המקרים, השפעת נטילת התרופות מתרחשת תוך כשבוע. יש צורך להבטיח את יעילות הטיפול האנטי-תירואידי, שעבורו יש לחזור על רמת הורמון בלוטת התריס.

אם היפר-תירואידיזם של המטופל מתאפיין בתמונה קלינית מעורפלת ואינו מזוהה בזמן, מתן חומרי ניגוד המכילים יוד עלול להחמיר את המחלה ולגרום לתמונה קלינית חיה של תירוטוקסיקוזיס. במקרה זה, המטופל מפתח שלשולים, חולשת שרירים, עלייה בטמפרטורת הגוף, הזעה מוגברת, סימני התייבשות, פחד וחרדה חסרי מוטיבציה, ובהכרח טכיקרדיה. הבעיה העיקרית במצב זה היא התקופה הסמויה הארוכה לפני הביטוי החי של משבר תירוטוקסיות.

היפרפעילות יתר של בלוטת התריס הנגרמת מאוחרת על ידי יוד מתפתחת אצל חלק מהחולים עם היפרפעילות יתר סמויה של בלוטת התריס או הסובלים מפתולוגיה אחרת של בלוטת התריס (במיוחד אלו המתגוררים באזורים עם מחסור ביוד) 4-6 שבועות לאחר מתן תוך ורידי של חומר ניגוד, ללא קשר ליוניות ולאוסמולריות של חומר הניגוד. אין צורך בטיפול מיוחד, והתסמינים נעלמים מעצמם לאחר פרק זמן מסוים.

יש להתייחס בזהירות מיוחדת לחולים עם סרטן בלוטת התריס הזקוקים למתן תוך-ורידי או פומי של חומר ניגוד המכיל יוד (יוני או לא יוני). הסיבה לכך היא ששבוע לאחר מתן חומר ניגוד המכיל יוד, ספיגת I-131 בבלוטת התריס יורדת בממוצע של 50% ומתאוששת לאחר מספר שבועות. לכן, אם מתוכנן טיפול ביוד רדיואקטיבי, מתן חומר ניגוד המכיל יוד (תוך-ורידי או פומי) למטרות אבחון עשוי להיות התווית נגד. במקרה זה, נדרשת התייעצות נוספת עם הרופא המטפל שרשם את הבדיקה באמצעות חומר הניגוד.