קרעים בשריר הלב: גורמים, תסמינים, אבחון, טיפול

שכיחות הקרעים בדופן החופשית של החדר השמאלי באוטם שריר הלב היא בין 1% ל-4%, זוהי הסיבה השנייה למוות של חולים בבית חולים (לאחר הלם קרדיוגני), ובנתיחה שלאחר המוות, קרעים בדופן החופשית של הלב מתגלים ב-10-20% מהנפטרים. מבחינה קלינית, ניתן להבחין בין שלושה וריאנטים של מהלך הקרע בדופן החופשית:

1. עלייה פתאומית בלחץ ורידי מרכזי (CVP) וירידה בלחץ הדם עם אובדן הכרה - המוטומפונדה חריפה. מוות מתרחש תוך מספר דקות. גרסה זו היא הנפוצה ביותר. דיסוציאציה אלקטרומכנית כוזבת נצפית לעיתים קרובות: רישום א.ק.ג. ללא דופק, מכיוון שדם במהלך סיסטולה אינו נכנס לאבי העורקים, אלא לחלל קרום הלב.
2. מהלך סאב-אקוטי - תוך מספר שעות עם תמונה קלינית של טמפונדה לבבית ("קרע איטי בשריר הלב").
3. הנפוץ ביותר הוא קרע של הדופן החופשית עם היווצרות של מה שנקרא פסאודו-אנוריזמה (ללא המופריקרדיום). במקרה זה, דימום תת-פריקרדיאלי מתרחש רק במקום הקרע בשריר הלב.

קרע של הדופן החופשית מתרחש בדרך כלל במרווח שבין היום הראשון ל-3 שבועות, לרוב אצל נשים, קשישים, בנוכחות יתר לחץ דם עורקי.

במקרה של מהלך תת-אקוטי, ניתן לבצע אקו לב, פריקרדיוצנטזה והתערבות כירורגית. ניתן להשיג ייצוב יחסי זמני של ההמודינמיקה (למשך כ-30 דקות) על ידי עירוי נוזלים בשילוב עם הכנסת דובוטמין ו/או דופמין. במקרה של ברדיקרדיה, ניתן לרשום אטרופין.

ייצוב יחסי זמני של ההמודינמיקה באי ספיקה מיטרלית חריפה יכול לעיתים להיות מושג באמצעות מרחיבי כלי דם: עירוי ניטרוגליצרין או נתרן ניטרופרוסיד, מתן קפטופריל, בשילוב עם עירוי דופמין או דובוטמין. יעיל יותר הוא שימוש בפעימה נגדית בלון תוך-אבי העורקים.

קרע במחיצה הבין-חדרית מתרחש ב-1-2% מהחולים, לרוב עם אוטם שריר הלב קדמי. ברוב המקרים, אי ספיקת חדר ימין חריפה (נפיחות של ורידי הצוואר, קוצר נשימה חמור) מתפתחת פתאום, ולעתים רחוקות יותר בצקת ריאות או הלם קרדיוגני. מופיעה אוושה פנסיסטולית גסה עם מקסימום ליד החלק התחתון של עצם החזה משמאל, ולעתים קרובות מורגשת רעד. בכ-1/3 מהחולים מופיעה באק"ג חסימת AV או חסימה של ענפי צרור His (לרוב חסימה של רגל ימין).

האבחנה של קרע במחיצה החדרית מאושרת על ידי אקו לב. במהלך צנתור הלב הימני, נצפה הבדל ברוויון החמצן בדם בין החדר הימני לעלייה הימנית (תכולת החמצן בחדר הימני ובעורק הריאה גדולה יותר מאשר בעלייה הימנית ב-5% או יותר).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

טיפול בקרע בשריר הלב

הטיפול בקרע בשריר הלב הוא כירורגי. ניתוח מיידי נחוץ, שכן גם במצב המודינמי יציב יחסית, לעיתים קרובות נצפית עלייה בגודל הקרע במחיצה. התמותה מגיעה ל-25% ביום הראשון, 50% עד סוף השבוע הראשון ו-80% תוך חודש. לייצוב יחסי זמני של המודינמיקה, כמו בקרע בשריר הפפילרי, נקבעים מרחיבי כלי דם, לרוב בשילוב עם דופמין או דובוטמין, ופעם נגדית תוך-אבי העורקים. תוארה הכנסת "מטריה" תוך-לבבית באמצעות צנתור לב לסגירה זמנית של הפגם.