המומחה הרפואי של המאמר
פרסומים חדשים
סלמונלה - גורמים גורמים לקדחת הטיפוס ולקדחת פאראטיפוס
סקירה אחרונה: 06.07.2025

כל תוכן iLive נבדק מבחינה רפואית או נבדק למעשה כדי להבטיח דיוק עובדתי רב ככל האפשר.
יש לנו קווים מנחים קפדניים המקור רק קישור לאתרים מדיה מכובד, מוסדות מחקר אקדמי, בכל עת אפשרי, עמיתים מבחינה רפואית מחקרים. שים לב שהמספרים בסוגריים ([1], [2] וכו ') הם קישורים הניתנים ללחיצה למחקרים אלה.
אם אתה סבור שתוכן כלשהו שלנו אינו מדויק, לא עדכני או מפוקפק אחרת, בחר אותו ולחץ על Ctrl + Enter.
קדחת הטיפוס היא מחלה זיהומית חריפה וחמורה המאופיינת בשיכרון כללי עמוק, בקטרימיה ופגיעה ספציפית במנגנון הלימפטי של המעי הדק. השיכרון מתבטא בכאב ראש חמור, עכירות הכרה ודליריום (טיפוס מהמילה היוונית טיפוס - ערפל). קדחת הטיפוס כישות נוזולוגית עצמאית ניסתה לראשונה לזהות אותה על ידי הרופא הרוסי א. ג. פיאטניצקי בשנת 1804, אך לבסוף זה נעשה בשנת 1822 על ידי ר. ברטונו, שהבדיל מחלה זו משחפת מעיים והציע את אופייה המדבק של קדחת הטיפוס.
הגורם לקדחת הטיפוס - סלמונלה טיפי - התגלה בשנת 1880 על ידי ק. אברט, ובודד בתרבית טהורה בשנת 1884 על ידי ק. גפקי. עד מהרה בודדו ונחקרו הגורמים לקדחת פאראטיפוס A ו-B - S. paratyphi A ו-S. paratyphi B. הסוג סלמונלה כולל קבוצה גדולה של חיידקים, אך רק שלושה מהם - S. typhi, S. paratyphi A ו-S. paratyphi B - גורמים למחלות בבני אדם עם תמונה קלינית של קדחת הטיפוס. מבחינה מורפולוגית, הם אינם ניתנים להבחנה - מוטות קצרים גרם-שליליים עם קצוות מעוגלים, באורך 1-3.5 מיקרומטר, בקוטר 0.5-0.8 מיקרומטר; הם אינם יוצרים נבגים או קפסולות, ויש להם ניידות פעילה (פריטריכית). תכולת ה-G + C ב-DNA היא 50-52 מול %.
הגורמים לקדחת הטיפוס והפאראטיפוס הם אנאירוביים פקולטטיביים, הטמפרטורה האופטימלית לגדילה היא 37 מעלות צלזיוס (אך יכולה לגדול בטווח שבין 10 ל-41 מעלות צלזיוס), pH 6.8-7.2; הם אינם תובעניים למצעים מזינים. הגדילה על ציר מלווה בעכירות, על MPA נוצרות מושבות עדינות עגולות, חלקות ושקופות בקוטר 2-4 מ"מ. עם זאת, מושבות S. typhi עם אנטיגן Vi הן עכורות. מושבות S. paratyphi B הן גסות יותר, לאחר מספר ימים נוצרים רכסים מוזרים לאורך היקפן. על מצע אנדו, מושבות של שלושת הסלמונלות הן חסרות צבע, על אגר ביסמוט סולפיט הן שחורות. במקרה של דיסוציאציה על מצע צפוף, מושבות בצורת R גדלות. הסביבה הסלקטיבית לפתוגנים של קדחת הטיפוס והפאראטיפוס היא מרה או ציר מרה.
תכונות ביוכימיות של פתוגנים של טיפוס ופאראטיפוס
פתוגנים של טיפוס ופאראטיפוס נותנים תגובה חיובית עם MR, אינם יוצרים אינדול, אינם מנזלים ג'לטין, מפחיתים ניטרטים לניטריטים, אינם יוצרים אצטואין. S. typhi אינו גדל על אגר רעב עם ציטראט. ההבדלים הביוכימיים העיקריים בין פתוגנים של טיפוס ופאראטיפוס הם ש-S. typhi מתסיס גלוקוז וכמה פחמימות אחרות עם היווצרות של חומצה בלבד, ו-S. paratyphi A ו-S. paratyphi B - עם היווצרות של חומצה וגז כאחד.
S. typhi מחולק לארבעה סוגים ביוכימיים לפי יכולתו לתסיס קסילוז וערבינוז: I, II, III, IV.
קסילוזה + - + -
ערבינוז - - + +
מבנה אנטיגני של פתוגנים בטיפוס ובפאראטיפוס
לסלמונלה יש אנטיגנים מסוג O ו-H. הם מחולקים למספר רב של קבוצות סרו לפי אנטיגני O, ולסרוטיפים לפי אנטיגני H (למידע נוסף על הסיווג הסרולוגי של סלמונלה, עיינו בסעיף הבא). S. typhi, S. paratyphi A ו-S. paratyphi B נבדלים זה מזה הן באנטיגני O (שייכים לקבוצות סרו שונות) והן באנטיגני H.
בשנת 1934, א. פליקס ור. פיט קבעו כי ל-S. typhi, בנוסף לאנטיגנים O ו-H, יש אנטיגן שטחי נוסף, אותו כינו אנטיגן ארסיות (Vi-antigen). האנטיגן Vi שונה מאנטיגני O ו-H באופיו הכימי; הוא מורכב משלושה מקטעים שונים, אך הבסיס שלו הוא פולימר מורכב של חומצה N-אצטילגלקטוזאמינורונית בעלת משקל מולקולרי של 10 MD. האנטיגן Vi נמצא בדרך כלל בתרביות מבודדות טריות, אך הוא אובד בקלות תחת השפעת גורמים שונים (בפרט, כאשר הוא גדל בטמפרטורות מעל 40 מעלות צלזיוס ומתחת ל-20 מעלות צלזיוס, על מצע עם חומצה קרבולית וכו'), ובמהלך אחסון ארוך טווח של תרביות, הוא נהרס בטמפרטורה של 100 מעלות צלזיוס למשך 10 דקות. מכיוון שהוא ממוקם באופן שטחי יותר מאשר האנטיגן-O, נוכחותו מונעת אגלוטינציה של תרבית S. typhi עם סרום ספציפי ל-O, ולכן תרבית כזו חייבת להיבדק בתגובת אגלוטינציה עם סרום Vi. להיפך, אובדן האנטיגן Vi מוביל לשחרור של אנטיגן O ולשיקום אגלוטינציה של O, אך אגלוטינציה של Vi אובדת. התכולה הכמותית של אנטיגן Vi ב-S. typhi יכולה להשתנות מאוד, ולכן הציע פ. קאופמן לסווג את S. typhi לשלוש קבוצות לפי תכולת האנטיגן Vi:
- צורות V טהורות (viel בגרמנית - רבות);
- צורות w טהורות (בגרמנית wenig - קטן);
- צורות ביניים של פולקסווגן.
שלושה מוטנטים יוצאי דופן של S. typhi התגלו: Vi-I, צורת R שבה התאים חסרים אנטיגנים H ו-O אך שומרים באופן עקבי על אנטיגן Vi; O-901, חסר אנטיגני H ו-Vi; H-901, מכיל אנטיגני O ו-H אך חסר את אנטיגן Vi. לכל שלושת האנטיגנים: O, H ו-Vi, יש תכונות אימונוגניות בולטות. נוכחותם של אנטיגני Vi מאפשרת לתרבויות S. typhi לעבור טיפוס פאג'ים. ישנם שני סוגים של פאג'ים שמפרקים רק את התרבויות המכילות את אנטיגן Vi: Vi-I, פאג' אוניברסלי שמפרק את רוב תרבויות S. typhi המכילות Vi; וקבוצת פאג'ים Vi-II שמפרקים באופן סלקטיבי תרבויות S. typhi. הדבר הוצג לראשונה בשנת 1938 על ידי ג'יי קרייג וק. איאן. באמצעות פאג'ים מסוג II של Vi, הם חילקו את S. typhi ל-11 סוגי פאג'ים. עד 1987 זוהו 106 סוגי פאג'ים שונים של S. typhi. הרגישות שלהם לפאג'ים המתאימים היא מאפיין יציב, ולכן לטיפוס פאג'ים יש חשיבות אפידמיולוגית רבה.
כמו כן פותחו סכמות טיפוס פאג'ים עבור S. paratyphi A ו- S. paratyphi B, לפיהן הם מחולקים לעשרות סוגי פאג'ים. חשוב לציין שסוגי פאג'ים של סלמונלה עשויים שלא להיות שונים זה מזה בתכונות אחרות.
עמידות לפתוגנים של טיפוס ופאראטיפוס
פתוגנים של טיפוס ופאראטיפוס שורדים בסביבה החיצונית (מים, אדמה, אבק), בהתאם לתנאים, ממספר ימים עד מספר חודשים. הם יכולים לשרוד במים זורמים עד 10 ימים, במים עומדים - עד 4 שבועות, על ירקות ופירות - 5-10 ימים, על כלים - עד שבועיים, בחמאה, גבינה - עד 3 חודשים, בקרח - עד 3 חודשים ויותר; חימום בטמפרטורה של 60 מעלות צלזיוס הורג אותם תוך 30 דקות, ורותחה - באופן מיידי. חומרי חיטוי כימיים קונבנציונליים הורגים אותם תוך מספר דקות. תכולת הכלור הפעיל במי ברז במינון של 0.5-1.0 מ"ג/ליטר או אוזון של מים מבטיחים חיטוי אמין שלהם הן מסלמונלה והן מחיידקי מעיים פתוגניים אחרים.
גורמי פתוגניות של פתוגנים בטיפוס ובפאראטיפוס
המאפיין הביולוגי החשוב ביותר של הגורמים לטיפוס ופאראטיפוס A ו-B הוא יכולתם להתנגד לפגוציטוזה ולהתרבות בתאי מערכת הלימפה. הם אינם יוצרים אקסוטוקסינים. הגורם העיקרי לפתוגניות שלהם, בנוסף לאנטיגן Vi, הוא אנדוטוקסין, המאופיין ברעילות גבוהה במיוחד. גורמי פתוגניות כמו פיברינוליזין, פלזמה קואגולאז, היאלורונידאז, לציתינאז וכו', נמצאים לעיתים רחוקות מאוד בגורמים לטיפוס ופאראטיפוס. DNAase נמצא בתדירות הגבוהה ביותר (ב-75-85% מהתרבויות הנחקרות של S. typhi ו-S. paratyphi B). נקבע כי זני S. typhi עם פלסמיד עם mm 6 MD הם בעלי אלימות גבוהה יותר. לכן, שאלת גורמי הפתוגניות של סלמונלה זו נותרה אינה מובנת היטב.
חסינות לאחר זיהום
קדחת טיפוסית ופראטיפוסית עמידה, ממושכת וחוזרת ונשנית היא נדירה. חסינות נובעת מהופעת נוגדנים לאנטיגנים Vi, O ו-H, תאי זיכרון חיסוניים ופעילות פגוציטים מוגברת. חסינות לאחר חיסון, בניגוד לאחר הדבקה, היא קצרת מועד (כ-12 חודשים).
אפידמיולוגיה של קדחת טיפוס וקדחת פאראטיפוס
מקור הטיפוס והפאראטיפוס A הוא רק אדם, חולה או נשא. מקור הפאראטיפוס B, בנוסף לבני אדם, יכול להיות גם בעלי חיים, כולל ציפורים. מנגנון ההדבקה הוא צואה-פה. מינון ההדבקה של S. typhi הוא 105 תאים (גורם למחלה ב-50% מהמתנדבים), מינוני ההדבקה של סלמונלה פאראטיפוס A ו-B גבוהים משמעותית. ההדבקה מתרחשת בעיקר כתוצאה ממגע ישיר או עקיף, וכן דרך מים או מזון, במיוחד חלב. המגיפות הגדולות ביותר נגרמו כתוצאה מהדבקה בפתוגנים של מי ברז (מגפות מים).
תסמינים של טיפוס וקדחת פאראטיפוס
תקופת הדגירה של טיפוס הבטן היא 15 ימים, אך היא יכולה לנוע בין 7 ל-25 ימים. תקופת הדגירה תלויה במינון המדבק, במידת הארסיות של הפתוגן ובמצב החיסוני של החולה. הפתוגנזה והתמונה הקלינית של טיפוס הבטן ושל פאראטיפוס A ו-B דומות מאוד. השלבים הבאים מזוהים בבירור בהתפתחות המחלה:
- שלב הפלישה. הפתוגן חודר למעי הדק דרך הפה;
- דרך המסלולים הלימפטיים, סלמונלה חודרת לתצורות הלימפה של תת-רירית המעי הדק (כתמי פייר וזקיקים בודדים) ובהתרבותם גורמת ללימפנגיטיס וללימפדניטיס (סוג של גרגירי טיפוס);
- בקטרמיה - שחרור של הפתוגן בכמויות גדולות לדם. שלב הבקטרמיה מתחיל בסוף תקופת הדגירה ויכול (בהיעדר טיפול יעיל) להימשך לאורך כל המחלה;
- שלב השכרות מתרחש כתוצאה מפירוק חיידקים תחת השפעת התכונות הבקטריאליות של הדם ושחרור אנדוטוקסינים;
- שלב של דיפוזיה פרנכימטית. סלמונלה נספגת מהדם על ידי מקרופאגים של מח העצם, הטחול, בלוטות הלימפה, הכבד ואיברים אחרים. פתוגן הטיפוס מצטבר בכמויות גדולות בצינורות המרה של הכבד ובכיס המרה, שם הוא מוצא תנאים נוחים להתרבותו ושם תכונות החיידקיות של הדם נחלשות עקב השפעת המרה;
- שלב הפרשה-אלרגי. עם התפתחות החסינות, מתחיל תהליך השחרור מהפתוגן. תהליך זה מתבצע על ידי כל הבלוטות: רוק, מעיים, זיעה, חלב (במהלך הנקה), מערכת השתן ובעיקר באופן פעיל - הכבד וכיס המרה. סלמונלה המשתחררת מכיס המרה חודרת שוב למעי הדק, משם חלקן מופרשת עם הצואה, וחלקן פולשות שוב לבלוטות הלימפה. חדירה משנית לבלוטות שכבר רגישות גורמת לתגובה היפר-ארגית בהן, המתבטאת בצורת נמק וכיב. שלב זה מסוכן בשל האפשרות של ניקוב דופן המעי (כיבים), דימום פנימי והתפתחות דלקת הצפק;
- שלב ההחלמה. תהליך ריפוי הכיב מתרחש ללא היווצרות צלקות מעוותות באזורים שנוקו ממשקעים נמקיים.
בתורו, בתמונה הקלינית של המחלה נבדלות התקופות הבאות:
- שלב ראשוני א' - עלייה הדרגתית בטמפרטורה ל-40-42 מעלות צלזיוס, הגברת השכרות וביטויים אחרים של המחלה.
- II - שלב ההתפתחות המקסימלית של כל התסמינים - שלב שיא האצטדיון (2-3 שבועות של מחלה): הטמפרטורה נשארת גבוהה;
- III - שלב הידרדרות המחלה - stadium decrementi (שבוע רביעי למחלה): ירידה הדרגתית בטמפרטורה והיחלשות ביטוי תסמינים אחרים;
- IV - שלב ההתאוששות.
ביום ה-8-9 למחלה, ולפעמים גם מאוחר יותר, חולים רבים מפתחים פריחה רוזולה על עור הבטן, החזה והגב. הופעת הפריחה (כתמים אדומים קטנים) היא תוצאה של תהליכים דלקתיים מקומיים בעלי אופי אלרגי בשכבות השטחיות של העור ליד כלי הלימפה, המכילות את הגורם למחלה בשפע. ההחלמה הקלינית אינה תמיד עולה בקנה אחד עם ההחלמה הבקטריולוגית. כ-5% מההחלימו הופכים לנשאים כרוניים של סלמונלה בטיפוס או פאראטיפוס. הסיבות לנשיאה ארוכת טווח (יותר מ-3 חודשים, ולפעמים שנים רבות) של סלמונלה נותרות לא ברורות. תהליכים דלקתיים מקומיים בדרכי המרה (לפעמים בדרכי השתן), אשר לעיתים קרובות מתעוררים בקשר לזיהומים בטיפוס-פאראטיפוס או מחמירים כתוצאה מזיהומים אלה, ממלאים תפקיד מסוים בהיווצרות הנשיאה. עם זאת, טרנספורמציה L שלהם ממלאת תפקיד חשוב לא פחות ביצירת נשאות ארוכת טווח של סלמונלה A ו-B מסוג טיפוס ופאראטיפוס. צורות L של סלמונלה מאבדות אנטיגנים H, חלקית 0 ו-Vi, ממוקמות, ככלל, תוך תאיות (בתוך מקרופאגים של מח עצם), ולכן הן הופכות בלתי נגישות לתרופות כימותרפיות או לנוגדנים ויכולות להישאר בגוף של אדם שהחלים במשך זמן רב. לאחר שחוזרים לצורותיהם המקוריות ומשחזרים לחלוטין את מבנה האנטיגן שלהם, הסלמונלה הופכת שוב לארסית, חודרת שוב לצינורות המרה, גורמת להחמרה של תהליך הנשיאה, מופרשת עם הצואה, ונשא כזה הופך למקור זיהום עבור אחרים. ייתכן גם שהיווצרות הנשיאה תלויה בחסר כלשהו במערכת החיסון.
אבחון מעבדתי של קדחת טיפוס וקדחת פאראטיפוס
השיטה המוקדמת והעיקרית לאבחון קדחת טיפוס ופאראטיפוס היא בקטריולוגית - קבלת תרבית דם או מיאלוקטורה. לשם כך, נבדקת ניקור דם או מח עצם. עדיף לחסן דם על מצע רפפורט (ציר מרה עם תוספת גלוקוז, אינדיקטור וזכוכית מצופה) ביחס של 1:10 (1 מ"ל דם לכל 10 מ"ל מצע). יש לדגור את התרבית בטמפרטורה של 37 מעלות צלזיוס למשך 8 ימים לפחות, ובהתחשב בנוכחות אפשרית של צורות L - עד 3-4 שבועות. כדי לזהות את תרבית הסלמונלה המבודדת, משתמשים בסרום ספוח אבחנתי המכיל נוגדנים לאנטיגנים 02 (S. paratyphi A), 04 (S. paratyphi B) ו-09 (S. typhi) (בהתחשב בתכונות הביוכימיות שלהם). אם תרבית S. typhi המבודדת אינה מקובעת על ידי סרום 09, יש לבדוק אותה עם סרום Vi.
כדי לבודד את S. typhi, ניתן להשתמש בתפרשת המתקבלת על ידי צלקת של רוזולה - תרביות רוזולה גדלות.
בדיקה בקטריולוגית של צואה, שתן ומרה מתבצעת כדי לאשר את האבחנה, לנטר את ההתאוששות הבקטריולוגית לאחר שחרור המחלימים ולאבחן נשיאות חיידקים. במקרה זה, החומר מחוסן ראשוני על מצע העשרה (מצע המכיל כימיקלים, כגון סלניט, המעכבים את צמיחת E. coli ונציגים אחרים של המיקרופלורה במעי, אך אינם מעכבים את צמיחת הסלמונלה), ולאחר מכן ממצע ההעשרה על מצע אבחון דיפרנציאלי (אנדו, אגר ביסמוט סולפיט) על מנת לבודד מושבות מבודדות ולקבל מהן תרבויות טהורות, המזוהות לפי התוכנית לעיל. כדי לזהות אנטיגנים O ו-Vi בסרום הדם ובצואה של חולים, ניתן להשתמש ב-RSC, RPGA עם נוגדנים אבחנתיים, תגובות קרישה, אגרגט-המגלוטינציה ו-IFM. לזיהוי מואץ של S. typhi, מבטיח להשתמש במקטע DNA הנושא את הגן אנטיגן Vi כגשש (זמן זיהוי 3-4 שעות).
מסוף השבוע הראשון של המחלה, נוגדנים מופיעים בסרום של החולים, לכן, בשנת 1896, הציע פ. וידאל את תגובת הצמדות מבחנה מורחבת לאבחון קדחת טיפוס. הדינמיקה של תכולת הנוגדנים ל-S. typhi היא ייחודית: נוגדנים לאנטיגן O מופיעים ראשונים, אך טיטרם יורד במהירות לאחר ההחלמה; נוגדני H מופיעים מאוחר יותר, אך הם נמשכים לאחר המחלה והחיסונים במשך שנים. בהתחשב בנסיבות אלה, תגובת וידאל מתבצעת בו זמנית עם נוגדנים נפרדים של O ו-H (כמו גם עם נוגדנים פאראטיפוסיים A ו-B) כדי לשלול טעויות אפשריות הקשורות לחיסונים או למחלה שסבלו ממנה בעבר. עם זאת, הספציפיות של תגובת וידאל אינה גבוהה מספיק, לכן, השימוש ב-RPGA, שבו האבחון של כדוריות הדם האדומות רגיש באמצעות O (לגילוי נוגדני O) או Vi-אנטיגן (לגילוי נוגדני Vi), התברר כעדיף יותר. התגובה האחרונה (Vi-hemagglutination) היא האמינה והספציפית ביותר.
אבחון נשאות של קדחת טיפוס וקדחת פאראטיפוס
ההוכחה היחידה לנשיאת חיידקים היא בידוד תרביות S. typhi, S. paratyphi A, S. paratyphi B מהנשא. החומר למחקר הוא תוכן התריסריון, צואה ושתן. מורכבות הבעיה היא שהנשאים לא תמיד מפרישים את הפתוגן עם מצעים אלה; ישנן הפסקות, וארוכות למדי. כשיטות עזר המאפשרות צמצום מעגל האנשים הנבדקים, נעשה שימוש בתגובות סרולוגיות (זיהוי סימולטני של נוגדנים O-, H-, Vi- או O-, Vi- מעיד על נוכחות אפשרית של הפתוגן בגוף) ובדיקת עור אלרגית עם Vi-typhin. האחרון מכיל Vi-אנטיגן, אשר כאשר הוא מגיב עם נוגדנים Vi, גורם לתגובה אלרגית מקומית בצורת אדמומיות ונפיחות למשך 20-30 דקות. תגובה חיובית עם Vi-typhin מעידה על נוכחות נוגדנים Vi בגוף ועל נוכחות אפשרית של S. typhi. נוגדנים אימונופלואורסצנטיים מיוחדים (לאנטיגנים של צורות ה-L של הפתוגן) הוצעו לזיהוי צורות L של S. typhi. שיטה מקורית לזיהוי נשאים של החיידק הוצעה על ידי V. Moore. היא כוללת בדיקת טמפונים המושלכים בו זמנית לתוך בורות ביוב לאורך כל רשת הביוב של אזור מאוכלס.
טיפול בקדחת טיפוס ובקדחת פאראטיפוס
הטיפול בקדחת הטיפוס מבוסס על שימוש באנטיביוטיקה מגוונת, שאליה הפתוגנים רגישים מאוד (לבומיצטין, אמפיצילין, טטרציקלינים וכו'). אנטיביוטיקה מפחיתה את חומרת המחלה ומקצרת את משכה. עם זאת, העברת פלסמידים מסוג R לסלמונלה מחיידקי אי קולי או מחיידקי אנטרובקטריה אחרים עלולה להוביל להופעתם של שיבוטים מגפתיים מסוכנים ביניהם.
מניעה ספציפית של קדחת טיפוס וקדחת פאראטיפוס
במקום שבעה חיסוני טיפוס שונים שהיו בשימוש בעבר, מאז 1978 ייצרה ארצנו רק חיסון אחד - חיסון חד-חמצני לטיפוס שנספג כימית. עם זאת, בשל העובדה שקדחת הטיפוס הפכה ממגפה למחלה ספוראדית (וזה התאפשר, קודם כל, הודות לשיפור מערכות אספקת המים והביוב והעלייה בתרבות התברואה של האוכלוסייה), הצורך בחיסון המוני נגדה נעלם. לכן, חיסון נגד קדחת הטיפוס מתבצע רק במקרה של אינדיקציות למגפה.