סימני רנטגן של טראומה בלסת ולדנטלי

אבחון רנטגן של פגיעות טראומטיות בלסתות ושיניים

במקרה של פגיעות טראומטיות באזור הלסת, בדיקת רנטגן היא חובה. במקרים בהם האבחנה הקלינית של השבר אינה מוטלת בספק, מתבצע צילום רנטגן לא רק למטרות תיעוד, אלא גם כדי לקבל מידע נוסף בעל ערך על אופי ומיקום השבר, מספר, מיקום ותזוזה של שברים ופצעים, מצב שורשי השיניים והשקעים. צילומי רנטגן חוזרים לאחר מיקום מחדש משמשים להערכת היישור הנכון של השברים ואת הדינמיקה של השבר (תמונות של הלסת התחתונה מצולמות לאחר שבועיים ו-2-3 חודשים, ושל אמצע הפנים - לאחר 3-4 שבועות לאחר מיקום מחדש).

שברים בלסת מהווים כ-2% מכלל שברי העצמות השלדיות, כאשר שברים בלסת התחתונה הם השולטים ביותר ולעיתים קרובות קשורים לנזק לעצמות אחרות בגולגולת הפנים.

סימנים רדיוגרפיים של שבר. בהתאם למנגנון הפעולה, מבחינים בין שברים ישירים (המתרחשים במקום הפעלת הכוח) לבין שברים עקיפים, או מוחזרים (המתרחשים במרחק ממקום הפעולה).

השבר יכול להיות יחיד או מרובה (שבר בעצם בכמה מקומות).

בהתחשב במהלך מישור השבר ביחס לציר הארוך של העצם, נבדלים שברים רוחביים, אורכיים ושברים אלכסוניים.

בהתאם ליחס של קו השבר עם מפרק הלסת, שברים חוץ-מפרקיים ושברים תוך-מפרקיים אפשריים. בשל השונות ברמת ההיצמדות של הקפסולה, חלק מהשברים בצוואר הזיז הקונדילרי הם תוך-מפרקיים. שברים בזיז הקונדילרי הם הקשים ביותר לגילוי.

הסימנים הרדיולוגיים העיקריים לשבר הם פגיעה בשלמות העצם ותזוזה של שברים, דבר המצביע על שבר מוחלט של העצם.

במקרה של שברים תת-פריאוסטאליים לא שלמים (סדקים), אין תזוזה של השברים. התזוזה נגרמת על ידי כוח הפעולה והתכווצות השרירים המחוברים לשברים. שברים עם נזק לעור, קרע של הריריות, העוברים דרך הלוח הקורטיקלי של השקעים, הסינוס המקסילרי וחלל האף מסווגים כפתוחים. שינויים דלקתיים בפריודונטיום וברקמות הפריאפיקליות של השיניים הממוקמות על קו השבר עלולים לגרום לאוסטאומיאליטיס טראומטית.

תזוזה של שברים המזוהית בצילום רנטגן היא סימן פתוגנומוני לשבר, ומבטלת את הצורך בזיהוי ברור. כדי לזהות תזוזה של שברים, יש צורך לבצע צילומי רנטגן בלפחות שתי השלכות ניצבים זו לזו.

במקרה של תמונה קלינית החשודה לשבר, אם השבר לא אובחן בצילומי רנטגן, מתבצעות תמונות חוזרות לאחר 2-3 ימים. עקב אוסטאופורוזיס וספיגת קורות עצם בקצות השברים, קו השבר מתרחב ומוגדר טוב יותר בצילום הרנטגן.

עקב הפרת שלמות קורות העצם, קו השבר נקבע כרצועת הארה עם קווי מתאר לא ברורים. קו השבר נראה בצורה הברורה ביותר כאשר שלמות החלקים הקורטיקליים של העצם (לוחות קורטיקליים של הלסת או השקע) מופרת.

תמונת קו השבר בתמונה משתנה בהתאם לתנאי ההקרנה של המחקר. אם הקרן המרכזית עוברת במקביל למישור השבר, ניתן לראות בתמונה רצועה או קו של דילול רקמת העצם. אם הלוחות הקורטיקליים הלשוניים והבוקאליים של הלסת התחתונה שבורות ברמות שונות, ניתן לראות בתמונה שני קווי שבר, היוצרים צורה אליפסה ומדמים שבר קצוץ. במקרים אלה, טומוגרפיה פנורמית פותרת קשיים באבחון.

במקרה של תזוזה אורכית עם חפיפה של שברים עקב סופרפוזיציה שלהם, אזור השבר נראה כמו אזור דחוס בצורת רצועה. במקרים מורכבים של אבחון שברים, טומוגרפיה ממוחשבת יכולה להיות לעזר משמעותי.

שברים בלסת התחתונה

המאפיינים האנטומיים של מבנה הלסת התחתונה קובעים מראש את המיקום המועדף של שברים: בגובה הכלב, לאורך קו האמצע (המתאים לתפר הבין-לסתי), באזור הזווית והצוואר של תהליך השרירים.

בין הגורמים המשפיעים על תזוזת השברים (כיוון הכוח הפועל, מסת השבר עצמו), החשוב ביותר הוא משיכת השרירים המחוברים לשבר.

תזוזה עם חפיפה של שברים מתרחשת עם שברים רוחביים ואלכסוניים באזור ענף הלסת, שברים כפולים של גוף הלסת, שברים בצוואר הזיז הקונדילרי. ב-40% מהמקרים נצפים שברים כפולים, ב-4.5-6% - שברים משולשים.

במקרה של פגיעות טראומטיות בלסת התחתונה, מומלץ לבצע את הבדיקה הרדיולוגית הבאה:

1. כל החולים עוברים צילום רנטגן ישיר של האף והחזית, המאפשר לזהות שברים מרובים של עצמות אחרות (קשתות זיגומטיות, עצמות מכסה של הגולגולת), שחלקם אינם באים לידי ביטוי קליני בבירור ולעיתים הם ממצא מקרי בצילום רנטגן. עקב עיוותים בהקרנה, גודל הדיאסטוזיס בתמונות אלו גדול יותר מאשר במציאות;
2. על מנת לקבל מושג על מצב החלק האלוואולרי, הלוחות הקורטיקליים של השקעים והשיניים באזור השבר, מבוצעות צילומי רנטגן תוך-אוראליים במגע אלכסוני. אם זה לא אפשרי, מבוצעות צילומי רנטגן חוץ-אוראליים בהבלטות מגע אלכסוניות. בכל מקרה ספציפי, בחירת הטכניקה נקבעת לפי מיקום השבר;
3. כדי לבחון את החלקים הקדמיים של הלסת, מבוצעת צילום פנורמי ישיר;
4. במקרה של שברים בגוף, בזווית ובענף הלסת, מבוצעות אורתופנטומוגרפיה או צילומי רנטגן רוחביים;
5. במקרה של שברים בתהליך הקונדילרי, מבוצעות אורתופנטוגרם וצילומי רנטגן צידיים של הגוף וענף הלסת התחתונה. במקרה של שברים בראש ושברים גבוהים בצוואר, נדרשות טומוגרמות או זונוגרמות של מפרק הלסת הרקתי בהשלכה הצידית עם פה פתוח.

בילדות המוקדמת, שברים ירוקים תת-פריאוסטאליים שולטים, ותזוזה של הפרגמנט היא נדירה. אצל ילדים בגילאי 3 עד 9 שנים, הנקודה החלשה ביותר בטראומה היא צוואר הזיז הקונדילרי. שברים בצוואר (טראומה לצוואר בלבד או בשילוב עם נזק לחלקים אחרים) מהווים 30% מכלל השברים המנדיבולריים.

שברים בלסת העליונה

שברים בלסת העליונה משולבים לעיתים קרובות עם נזק לעצמות אחרות של גולגולת הפנים ולעיתים גם לבסיס הגולגולת. בהתחשב ב"קווי החולשה", זיהה לפורט שלושה סוגי שברים, אשר בצורתם הטהורה הם נדירים ביותר. שבר עליון (Lefort type III): קו השבר עובר דרך עצמות האף והדמעות, רצפת ארובת העין לכיוון הזיז הפטרוגואידי של עצם הספנואיד, שבר בעצם הזיגומטית עם הלסת העליונה ועצמות האף מבסיס הגולגולת. שבר אמצעי (Lefort type II): מישור השבר עובר דרך עצמות האף והדמעות, רצפת ארובת העין, תפר הלסתות, נצפה שבר בלסת העליונה מבסיס הגולגולת ועצם הזיגומטית. במקרה של שבר תחתון (Lefort type I), מישור השבר עובר דרך הזיזים האלוואולריים (שבר של הזיז האלוואולרי), גושים עליונים וחלקים תחתונים של הזיזים הפטרוגואידיים של עצם הספנואיד. בשברים אלו, תהליך האלוואולרי עם השיניים מוזז והנשיכה מופרעת. סימן רדיולוגי עקיף לשבר הוא ירידה בפנאומטיזציה של הסינוס המקסימלי עקב דימומים ופגיעה בשלמות אחת מדפנותיו. שברים באמצע הפנים יכולים לגרום לסינוסיטיס טראומטי. דימומים ונפיחות של הרקמות הרכות של הצוואר בצילום רנטגן מדמים תמונה של התכהות הסינוס המקסימלי. אורתופנטומוגרפיה, טומוגרפיה וזונוגרפיה, רצוי כאשר המטופל במצב זקוף, מסייעים באבחון המבדיל. אם שלמות גוף הלסת מופרת ואוויר נכנס לרקמות הרכות, מתרחשת אמפיזמה עם תמונה רדיולוגית אופיינית.

בשל קיבוע מהיר יחסית של שברים ברקמת החיבור, אפילו כשהם נעקרים, מתרחשים עיוותים בולטים והפרעות תפקודיות, אשר חיסולן דורש פעולות שחזור מורכבות. זה קובע את הצורך לזהות פגיעות טראומטיות בזמן הקצר ביותר האפשרי כדי לבצע מיקום מחדש של שברים.

במקרה של פגיעות טראומטיות בלסת העליונה, מתבצעות התמונות הבאות:

1. צילום רנטגן של סנטר-אף;
2. צילום רנטגן חצי-צירי או צירי;
3. צילום רנטגן פנורמי לרוחב של הגולגולת;
4. אורתופנטוגרם;
5. לבחון את החלקים הקדמיים של הלסת - צילום רנטגן פנורמי ישיר;
6. להערכת מצב התהליך האלוואולרי והשיניים באזור השבר - צילומי מגע תוך-אוראליים, צילומי בטן של החיך הקשה, צילומי מגע חוץ-אוראליים בהטלה אלכסונית.

שבר של העצם הזיגומטית

השברים הנפוצים ביותר הם של התהליך הטמפורלי של עצם הזיגומטית, המופרד הן מהעצם הטמפורלית והן מגוף עצם הזיגומטית, כאשר השבר נע פנימה ולמטה.

כאשר עצם הזיגומטית נפגעת, גופה לעיתים קרובות מוזז פנימה, חודר ללסת העליונה ומדמם לתוך הסינוס המקסילרי.

כדי לאתר את השבר ולקבוע את תזוזת השברים, מתבצע צילום רנטגן של הגולגולת בהטלה צירית. צילום רנטגן משיקי מכוון של אזור זה הוא די אינפורמטיבי: קלטת הסרט ממוקמת מתחת לזווית הלסת, הקרן המרכזית מכוונת מלמעלה למטה לאורך המשיק לקשת הזיגומטית הניצבת לסרט.

ריפוי שברים

ריפוי שברים מתרחש כתוצאה ממטאפלזיה של קרישי דם ברקמות הרכות הפרימקסילריות (קלוס פארוסטאלי), עקב תגובת האנדוסטאום המצפה את חללי מח העצם (קלוס אנדוסטאלי) ותגובת הפריאוסטאום (קלוס פריוסטאלי).

כ-35 יום לאחר הפציעה, רקמת האוסטאואידים מסתיידת והופכת לעצם. בצילום רנטגן, שכבות פריאוסטאל מאובנות נקבעות לרוב כצל ליניארי לאורך קצה הלסת התחתונה. למרות ששיקום מבנה העצם באזור קו השבר הושלם תוך 3-4 חודשים, קו השבר נראה בתמונות במשך 5-8 חודשים. כיוון טרבקולות העצם במישור השבר שונה מהכיוון האופקי בעיקר של טרבקולות העצם העיקריות בחומר העצם הספוגי הסמוך.

ספיגת שברים קטנים נמשכת 2-3 חודשים. איחוי השבר באזור הראש והצוואר של הזיז הקונדילרי מתרחש מהר יותר (לאחר 3-4 חודשים קו השבר אינו ניתן עוד לגילוי).

סיבוכים של ריפוי שברים

אחד הסיבוכים הנפוצים ביותר של שברים בלסת הוא אוסטאומיאליטיס טראומטית. הסיבוכים כוללים גם היווצרות מפרק מזויף (פסאודוארתרוזיס) לאורך קו השבר עם שיבוש מתמשך של רציפות העצם, מה שעלול לגרום לניידות שאינה אופיינית לחלק זה. היווצרות מפרק מזויף עשויה לנבוע מיישור וקיבוע לא נכונים של שברים, מיקום של רקמות רכות ביניהם, חומרת הפגיעה (אובדן חלק משמעותי של העצם, ריסוק של רקמות רכות) או שיבוש באספקת הדם לשברי העצם.

גילוי ניידות פתולוגית של העצם במהלך בדיקה קלינית מאפשר לאבחן פסאודוארתרוזיס. עם זאת, ניידות פתולוגית עשויה להיעדר עקב קיבוע השברים על ידי רקמה סיבית. במקרים אלה, האינפורמטיבי ביותר הוא בדיקת רנטגן בשתי השלכות ניצבים זה לזה, לעיתים בשילוב עם טומוגרפיה.

בצילום רנטגן של פסאודוארתרוזיס, אין צל של יבלת עצם המחברת את השברים, קצוות השברים מעוגלים וחלקים, לעיתים מכוסים בלוח קורטיקלי סוגר. החלל בין השברים, המלא ברקמת חיבור, נקרא חלל המפרק. בהתאם לחומרת תהליכי היווצרות העצם וצורת השברים, מבחינים בין פסאודוארתרוזיס אטרופית להיפרטרופית.

פריקה של הלסת התחתונה

בשל המאפיינים הטופוגרפיים והאנטומיים של מבנה מפרק הלסת הרקתית, פריקות קדמיות מתרחשות לרוב. הגורם לפריקה הוא טראומה או פתיחה רחבה יתר על המידה של הפה, בפרט בעת ביצוע מניפולציות רפואיות. פריקות מסווגות כשלמות ולא שלמות (סבלוקסציה), חד-צדדיות ודו-צדדיות.

מטרת בדיקת הרנטגן היא לקבוע האם הפריקה משולבת עם שבר של הזרז הקונדילרי. כדי לאבחן פריקה, מבוצעות צילומי רנטגן של פארמה או טומוגרמות. הטומוגרפיה בהשלכה הצידית חושפת את חלל הגלנואיד, ראש הזרז הקונדילרי במקרה של פריקה ממוקם לפני הפקעת המפרקית בגומה התת-זמנית.

פריקות בכיוונים אחרים (אחורית, חיצונית ופנימית) הן נדירות, וככלל, מלוות בשברים של התהליך הקונדילרי ובעצם הטמפורלית.

פריקות ושברים של שיניים

פריקות ושברים של שיניים מתרחשים עם טראומה חריפה ועקירת שן או שורש. טראומה כרונית של שיניים מתרחשת עם אנומליות נשיכה ולאחר התערבויות אורתופדיות שבוצעו בצורה שגויה.

במקרה של תזוזה, רקמות החניכיים נקרעות ומיקום השן בשקע משתנה (תזוזה חלקית או מלאה). במקרה של תזוזה של השן מהשקע, צילום הרנטגן מראה התרחבות של חלל החניכיים בקודקוד ועיוות של החלל. תזוזה של השיניים מתרחשת לרוב בחלק הקדמי של הלסת העליונה. במקרה של תזוזה כלואה עם הרס הלוח הקורטיקלי של השקע, חלל החניכיים באזור הפריאפיקלי נעדר. תזוזה כלואה של שיני חלב עשויה להיות מלווית בנזק לבסיסים המתאימים של השיניים הקבועות עם שיבוש היווצרותן ומוות. במקרה של טראומה לשן זמנית ללא נזק לעיסה, מתרחשת ספיגת השורש בתוך הזמן הרגיל.

קו השבר יכול להיות ממוקם לרוחב או באלכסון בכל חלק של השורש והצוואר, בין הצוואר לאמצע השורש; בין אמצע השורש לקודקוד; מתרחשים גם שברים אורכיים של השורש והכתר.

במקרה של שברים ופריקות שיניים, בדיקת רנטגן מאפשרת לנו לקבוע האם יש שבר בלוחית הקורטיקלית ובזיז האלוואולרי.

ריפוי שבר הוא נדיר. במקרים אלה, צילום הרנטגן מראה עיבוי בצורת חפת של השן, ותמונת קו השבר נעלמת כתוצאה מהיווצרות דנטין.

בעת שימור המוך, בעת ניתוח תמונות חוזרות, מוקדשת תשומת לב לנוכחות או היעדר דנטין חלופי בחלל השן ובתעלות, למצב שברי השורש, לפער הפריודונטלי וללוחית הקורטיקלית של השקע.

עיסת השן הקבועה שמתה עקב טראומה מוסרת ותעלות השברים נאטמות, אותן ניתן לחבר בעזרת סיכה. במקרה של פגם בכתר, משתמשים בשיבוץ על סיכה, שאורכו ועומק החדרתו נקבעים תוך התחשבות בגודל השורש. צילומי רנטגן חוזרים מעריכים את מצב הפער הפריודונטלי ואת הלוח הקורטיקלי של השקע.