סימני רנטגן של ציסטות בלסת

אבחון רנטגן של ציסטות בלסת

על פי הסיווג ההיסטולוגי הבינלאומי של גידולים אודונטוגניים, ציסטות לסת ומחלות קשורות (WHO, 1971), מבחינים בין ציסטות לסת הנוצרות כתוצאה מהפרעות התפתחותיות לבין ציסטות בעלות אופי דלקתי (רדיקולרי).

קבוצת הציסטות הקשורות להפרעות התפתחותיות כוללת ציסטות בעלות סדק וציסטה נאזולביאלית וציסטה ראשונית (ציסטה ראשונית - קרטוציסט, ציסטה פוליקולרית המכילה שן, ציסטה חניכיים וציסטה התפרצותית) ולא-אודונטוגניות (ציסטה של תעלת הנזופלטין וציסטה כדורית-לסתית) וציסטה נאזולביאלית.

ציסטות פוליקולריות ורדיקולריות הן השולטות בקרב הציסטות. הן נוצרות בלסת העליונה פי שלושה יותר.

ציסטה המכילה שן (פוליקולרית) היא פגם התפתחותי של האפיתל היוצר שן, המתרחש בעיקר בעשור השני או השלישי לחיים. צילום רנטגן מראה מוקד יחיד של הרס רקמתי בצורת עגולה או אליפסה, בקוטר של 2 ס"מ או יותר, עם קווי מתאר מוגדרים בבירור, לעיתים גליים. כל הבסיס, הכתר או חלק ממנו, לעיתים שני בסיסים, שקועים בחלל הציסטה. שורשי שיניים בשלבי היווצרות שונים עשויים להיות מחוץ לציסטה. אין שן בשורת השיניים, אך ציסטה פוליקולרית יכולה להתפתח גם מהבסיס של שן עודפת. ציסטה שגדלה באופן נרחב גורמת לתזוזה של בסיסי השיניים הסמוכות. לפיכך, תזוזה כלפי מעלה של בסיס השן הטוחנת התחתונה השלישית יכולה לשמש כסימן עקיף לנוכחות ציסטה פוליקולרית. ציסטות גורמות לעיוות בולט של הפנים עקב נפיחות הלסת, הלוחות הקורטיקליים נעקרים, מדוללים, אך הרסם נדיר.

ציסטות פוליקולריות בדרך כלל אינן כואבות, וגילוין בצילום רנטגן עשוי להיות ממצא מקרי. בקיעת שיניים מאוחרת היא לעיתים הסימן הקליני היחיד המאפשר לחשוד בפתולוגיה. כאב מופיע כאשר הציסטה נגועה ויש לחץ על קצות עצבים רגישים. יוצא מן הכלל הוא ציסטות פוליקולריות הממוקמות באזור השיניים הטוחנות הראשוניות, שלעיתים מלוות בכאב, אולי כתוצאה מלחץ מהציסטה על המוך הלא מוגן של שורש השן החלבית שנספג.

קשיים משמעותיים המתעוררים באבחון ציסטות פוליקולריות של הלסת העליונה אצל ילדים נובעים מהעובדה שפרשנות התמונה הרדיולוגית מסובכת עקב יסודות השיניים הקבועות הממוקמות מעל שיני החלב.

ציסטה רדיקולרית, שהיא השלב הסופי בהתפתחות ציסטוגרנולומה, נוצרת כתוצאה מהתפשטות אפיתל מטאפלסטי והפיכת רקמה גרנולומטוטית לחומר דמוי ריר. היא יכולה להיווצר גם כסיבוך של הליכים אנדודנטיים בעת דחיפת מוך נמק לתוך הפריודונטיום באופן פריאפיקלי, במיוחד במהלך מניפולציות המבוצעות תחת הרדמה.

אצל ילדים בגילאי 7-12 שנים, ציסטות רדיקולריות מתפתחות לרוב באזור השיניים הטוחנות התחתונות (פי 2-3 יותר מאשר בלסת העליונה); אצל מבוגרים, הלסת העליונה מושפעת בעיקר בחלק הקדמי.

צמיחת הציסטה אינה נובעת כל כך מהתפשטות האפיתל, אלא כתוצאה מעלייה בלחץ התוך-חללי. עלייה בנפח הציסטה נצפית עם ספיגה וארגון מחדש של רקמת העצם שמסביב. הלחץ בתוך הציסטה נע בין 30 ל-95 ס"מ מים. במהלך מספר שנים, קוטר הציסטה מגיע ל-3-4 ס"מ.

ציסטה רדיקולרית היא חלל מרופד בקרום ומכיל נוזל עשיר בכולסטרול. השכבה החיצונית של הקרום היא רקמת חיבור סיבית צפופה, השכבה הפנימית היא אפיתל שטוח רב שכבתי שאינו מקרטין.

בצילום רנטגן, ציסטה מוגדרת כמוקד של הרס רקמת עצם בצורת עגולה או אליפסה עם קווי מתאר ברורים, אחידים, ולפעמים טרשתיים. שלא כמו גרנולומה, ציסטה רדיקולרית מאופיינת בנוכחות שפה טרשית לאורך הקונטורה.

יחד עם זאת, לא ניתן להבחין באופן אמין בין ציסטה רדיקולרית לגרנולומה על סמך נתוני רנטגן. כאשר מתווסף תהליך דלקתי משני (ציסטה מוגלתית), בהירות קווי המתאר מופרעת, וייתכן שיופיעו דרכי פיסטוליות.

קודקוד שורש השן, שבדרך כלל מושפע מעששת או מטופל עבור דלקת מוך או דלקת חניכיים, טובע בחלל הציסטה. ככל שהציסטה גדלה בצורה נרחבת, היא גורמת לתזוזה של הלוחות הקורטיקליים; בלסת התחתונה, בעיקר בכיוון הבוקאלי-לשוני, בלסת העליונה - בכיוון הפלאטו-וסטיבולי. לעיתים הציסטה גדלה לאורך השכבה הספוגית של הלסת התחתונה, מבלי לגרום לעיוות שלה.

כיוון צמיחת הציסטה נקבע במידה מסוימת על ידי המאפיינים האנטומיים של הלסת התחתונה. בציסטות הממוקמות עד השיניים הטוחנות התחתונות השלישיות, העיוות מתרחש בעיקר בכיוון הלחי, מכיוון שהלוחית הקורטיקלית בצד זה דקה יותר מאשר בצד הלשוני. כאשר הציסטה מתפשטת מעבר לשיניים הטוחנות השלישיות, נפיחות מתרחשת לעיתים קרובות בכיוון הלשוני, שם הלוחית דקה יותר.

כתוצאה מנפיחות בעצמות, מתרחשת אסימטריה בפנים. בהתאם למצב הלוח הקורטיקלי שעקור, ניתן להבחין בתסמין של ריסוק קלף (עם דילול חד של הלוח) או תנודה (עם הפרעה של הלוח) במהלך מישוש אזור זה. הציסטה גורמת לתזוזה ותזוזה של שורשי שיניים סמוכות (התפצלות שורשים והתכנסות כתרים). מיקום השן הגורמת לרוב אינו משתנה. עם פגם בקשת השן באזור זה, הכתרים מתפרסים זה לעבר זה.

בחולים עם גרנולומות שנותרו לאחר עקירת השן הגורמת, עלולה להתפתח ציסטה שיורית (שיורית). לציסטה, הממוקמת בשקע השן העקורה, יש בדרך כלל צורה אליפטית, קוטרה אינו עולה על 0.5 ס"מ. כתוצאה מכך, הציסטה גורמת לעיוות הלסת ולאסימטריה בפנים. ציסטות שיוריות נוצרות לרוב על הלסת העליונה אצל גברים.

בשל נוכחות סימני דלקת כרונית בדפנות הציסטות הממוקמות בשורשי השיניים הקדם-מולריות והטוחנות העליונות, הן עלולות לגרום לתגובה לא ספציפית של הקרום הרירי הסמוכה של הסינוס המקסילרי. מידת הביטוי של תגובת הקרום הרירי תלויה בעובי שכבת העצם בינה לבין המוקד הפתולוגי בקודקוד השורש.

בהתאם לקשר בין הציסטה לסינוס המקסילרי, מבחינים בין ציסטות סמוכות, תזוזה וציסטות חודרות.

בציסטות סמוכות, ניתן לראות בין הקרום הרירי לציסטה את הלוח הקורטיקלי הלא-משתנה של המפרץ האלוואולרי ואת מבנה העצם של תהליך האלוואולרי. בציסטות תזוזה, הלוח הקורטיקלי של המפרץ האלוואולרי של הסינוס מוזז כלפי מעלה, אך שלמותו אינה נפגעת. בצילום הרנטגן, ציסטות חודרות נראות כצל חצי כדורי עם קווי מתאר עליונים ברורים על רקע האוויר של הסינוס המקסילרי, הלוח הקורטיקלי של המפרץ האלוואולרי נקטע במקומות מסוימים או נעדר. צילומי אורתופנטומוגרפיה, צילומי רנטגן פנורמיים רוחביים ותמונות מגע חוץ-אורליות בהשלכה אלכסונית מסייעים רבות בקביעת הקשר בין הציסטה לסינוס המקסילרי.

זיהוי ברור של ציסטות רדיקולריות של הלסת העליונה וציסטות אצטטיות של הקרום הרירי של הסינוס העליונה כרוך בקשיים מסוימים. בזונוגרפים וטומוגרפים בהשלכה הקדמית-אף, הציסטה נראית כצל סגלגל וכדורי, שלעיתים מצטמצם לכיוון הבסיס, עם מתאר ברור על רקע הסינוס האווירי. ציסטות אצטטיות יכולות לגדול בגודלן, להישאר ללא שינוי או לעבור רגרסיה.

כדי לזהות את הקשר בין ציסטות רדיקולריות לקרקעית חלל האף, מומלץ לבצע צילומי רנטגן פנורמיים ישירים.

עבור ציסטות גדולות של הלסת העליונה שגדלות לתוך הרקמות הרכות של הלחי, צילומי הרנטגן האינפורמטיביים ביותר הם אלו שבבליטות משיקיות אלכסוניות.

קרטוציסט מופיע כפגם בהיווצרות נבט השן ומאופיין בקרטיניזציה של האפיתל הקשקשי הרב-שכבתי המקרניזציה המצפה את החלל. לרוב הוא ממוקם מאחורי השיניים הטוחנות התחתונות השלישיות באזור הזווית והענף ונוטה להתפשט לאורך הגוף ולתוך המחיצות הבין-אלוואולריות, תוך עקירת שורשי השיניים, אך לא גורם לספיגתן. קווי המתאר של החלל חלקים, שקופים, טרשתיים.

לעיתים, הציסטה מתפתחת ליד הזקיק הנוצר, מופרדת ממנה רק על ידי קפסולת רקמת חיבור, ועל פי תמונת רנטגן פורמלית, דומה לציסטה פוליקולרית. האבחנה הסופית נקבעת רק לאחר בדיקה היסטולוגית. הישנות לאחר ניתוח מתרחשת ב-13-45% מהמקרים.

ציסטה של תעלת הנזופלטין היא ציסטה בעלת סדק שאינה אודונטוגנית. הציסטה מתפתחת משרידים עובריים של אפיתל מתרבה, שלעיתים נשמרים בתעלה החותכת. ברדיוגרפיה, הציסטה נראית כמוקד של דילול עצם בצורת עגולה או אליפסה עם קווי מתאר חלקים וברורים. הציסטה ממוקמת לאורך קו האמצע בחלקים הקדמיים של החיך הקשה מעל שורשי החותכות המרכזיות. הלוחות הקורטיקליים הסוגרים של השקעים והסדקים הפריודונטליים נראים על רקע הציסטה.