רגורגיטציה של אבי העורקים

רגורגיטציה של אבי העורקים היא כשל של סגירת מסתם אבי העורקים, וכתוצאה מכך זרימה מהאבי העורקים לחדר השמאלי במהלך דיאסטולה. הגורמים כוללים ניוון מסתמים אידיופתי, קדחת שגרונית חריפה, אנדוקרדיטיס, ניוון מיקסומטי, מסתם אבי העורקים דו-צניפי מולד, דלקת אבי העורקים העגבתית, ומחלת רקמת חיבור או מחלות ראומטולוגיות.

התסמינים כוללים קוצר נשימה עקב מאמץ, אורתופניה, קוצר נשימה לילי התקפי, דפיקות לב וכאבים בחזה. בדיקה גופנית עשויה לחשוף גל דופק מפושט ואוש הולדיאסטולי. האבחון מתבצע על ידי בדיקה גופנית ואקו לב. הטיפול כולל החלפת מסתם אבי העורקים ובמקרים מסוימים גם תרופות להרחבת כלי דם.

[ 1 ], [ 2 ]

גורם ל רגורגיטציה של אבי העורקים

רגורגיטציה אאורטלית (AR) יכולה להיות חריפה או כרונית. הגורמים העיקריים לרגורגיטציה אאורטלית חריפה הם אנדוקרדיטיס זיהומית ודיסקציה של אבי העורקים העולה.

רגורגיטציה כרונית בינונית של אבי העורקים אצל מבוגרים נגרמת לרוב על ידי מסתם אבי העורקים דו-צניפי או בעל פתח (2% מהגברים ו-1% מהנשים), במיוחד אם קיים יתר לחץ דם דיאסטולי חמור (לחץ דם > 110 מ"מ כספית).

רגורגיטציה כרונית בינונית עד חמורה של אבי העורקים אצל מבוגרים נגרמת לרוב כתוצאה מניוון אידיופתי של מסתמי אבי העורקים או שורש אבי העורקים, קדחת שגרונית, אנדוקרדיטיס זיהומית, ניוון מיקסומטי או טראומה.

אצל ילדים, הסיבה הנפוצה ביותר היא פגם במחיצה החדרית עם צניחת מסתם אבי העורקים. לעיתים, רגורגיטציה של אבי העורקים נגרמת על ידי ספונדילוארתרופתיה סרונגטיבית (דלקת ספונדיליטיס מקשחת, דלקת מפרקים תגובתית, דלקת מפרקים פסוריאטית), דלקת מפרקים שגרונית (RA), זאבת כרונית (SLE), דלקת פרקים הקשורה לקוליטיס כיבית, דלקת אבי העורקים העגבתית, אוסטאוגנזה אימפרפקטה, מפרצת באבי העורקים החזי, דיסקציה של אבי העורקים, היצרות אבי העורקים סופרוולוולרית, דלקת עורקים טקאיאסו, קרע בסינוס ולסלבה, אקרומגליה ודלקת עורקים רקתית (תאי ענק). רגורגיטציה של אבי העורקים עקב ניוון מיקסומטי עלולה להתפתח בחולים עם תסמונת מרפן או תסמונת אהלרס-דנלוס.

ברגורגיטציה כרונית של אבי העורקים, נפח החדר השמאלי ונפח הפעימה של החדר השמאלי עולים בהדרגה מכיוון שהחדר השמאלי מקבל דם מרגוריטציה של אבי העורקים במהלך הדיאסטולה בנוסף לדם מוורידי הריאה ומהעלייה השמאלית. היפרטרופיה של חדר שמאל מפצה על העלייה בנפח במשך מספר שנים, אך בסופו של דבר מתרחשת דה-קומפנסציה. שינויים אלה עלולים להוביל להפרעות קצב, אי ספיקת לב (HF) או הלם קרדיוגני.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

תסמינים רגורגיטציה של אבי העורקים

רגורגיטציה חריפה של אבי העורקים גורמת לתסמינים של אי ספיקת לב והלם קרדיוגני. רגורגיטציה כרונית של אבי העורקים היא בדרך כלל אסימפטומטית במשך שנים רבות; קוצר נשימה מתקדם במאמץ, קוצר נשימה אורתופניה, קוצר נשימה לילי התקפי ודפיקות לב מתפתחים באופן ערמומי. תסמיני אי ספיקת לב אינם מתואמים היטב עם מדדים אובייקטיביים של תפקוד חדר שמאל. כאבים בחזה (אנגינה) מופיעים בכ-5% מהחולים ללא מחלת עורקים כליליים בסיסית, לרוב בלילה. סימנים של אנדוקרדיטיס (למשל, חום, אנמיה, ירידה במשקל, תסחיף באתרים שונים) עשויים להתפתח מכיוון שמסתם אבי העורקים הלא תקין נוטה לזיהום חיידקי.

התסמינים משתנים בהתאם לחומרת רגורגיטציה אבי העורקים. ככל שהמחלה הכרונית מתקדמת, לחץ הדם הסיסטולי עולה עם ירידה בלחץ הדם הדיאסטולי, וכתוצאה מכך לחץ הדופק מוגבר. עם הזמן, הדחף בחדר השמאלי עשוי להתעצם, להתרחב, לעלות באמפליטודה, לזוז כלפי מטה ולצדדים, עם דיכאון סיסטולי של האזור הפרהסטרנלי הקדמי השמאלי, וליצור תנועה "מתנדנדת" של החצי השמאלי של בית החזה.

בשלבים מאוחרים יותר של רגורגיטציה של אבי העורקים, ניתן למשש רעידות סיסטוליות מעל עורקי האפקס והקרוטיד; מצב זה נגרם עקב נפח פעימה גדול ולחץ דיאסטולי נמוך באבי העורקים.

ממצאי האזנה כוללים צליל לב תקין וצליל לב שני, חזק, מחודד או פופץ, לא מפוצל, עקב התנגדות מוגברת של אבי העורקים האלסטי. הרשרוש של רגורגיטציה אבי העורקים הוא בהיר, גבוה, דיאסטולי, דועך, ומתחיל זמן קצר לאחר הרכיב האאורטלי של S1. הוא חזק ביותר במרחב הבין-צלעי השלישי או הרביעי משמאל לעצם החזה. הרשרוש נשמע בצורה הטובה ביותר באמצעות סטטוסקופ עם הסרעפת כאשר המטופל נשען קדימה ועוצר את הנשימה בנשיפה. הוא מתגבר עם תמרונים המגבירים את העומס לאחר הנשיפה (למשל, כריעה, אחיזת יד איזומטרית). אם רגורגיטציה אבי העורקים קלה, הרשרוש עשוי להופיע רק בדיאסטולה מוקדמת. אם הלחץ הדיאסטולי בחדר שמאל גבוה מאוד, הרשרוש מתקצר מכיוון שלחץ אבי העורקים ולחץ הדיאסטולי בחדר שמאל משתווים בדיאסטולה מוקדמת.

ממצאים חריגים אחרים של האזנה כוללים אוושת פליטה ואוששת זרימה שיקרית, קליק פליטה זמן קצר לאחר S, ואוששת זרימת פליטה של אבי העורקים. אוושת דיאסטולה הנשמעת בבית השחי או בהמיטורקס האמצעי-שמאלי (אוושת קול-ססיל) נגרמת על ידי מיזוג של אוושת אבי העורקים עם צליל הלב השלישי (S3 ₎, המתרחשת עקב מילוי סימולטני של החדר השמאלי מהעלייה השמאלית ואבי העורקים. אוושת דיאסטולה בינונית-מאוחרת הנשמעת בקודקס (אוושת אוסטין-פלינט) עשויה לנבוע מזרימה שיקרית מהירה לחדר השמאלי הגורמת לרעידות של עלעל המסתם המיטרלי בשיא הזרימה העלייהית; אוושת זו דומה לאוששת הדיאסטולה של היצרות מיטרלית.

תסמינים אחרים הם נדירים ובעלי רגישות וספציפיות נמוכות (או לא ידועות). סימנים גלויים כוללים רעד ראש (סימן מוסה) ופעימת נימי הציפורניים (סימן קווינקה, מורגש טוב יותר בלחץ עדין) או ענבל (סימן מולר). מישוש עשוי לחשוף דופק מתוח עם עלייה וירידה מהירות (פעימות, פטיש מים או דופק קריסה) ופעימת עורקי התרדמה (סימן קוריגן), עורקי הרשתית (סימן בקר), הכבד (סימן רוזנבך) או הטחול (סימן גרהרד). שינויים בלחץ הדם כוללים עלייה בלחץ הסיסטולי ברגליים (מתחת לברך) ב-60 מ"מ כספית יותר בהשוואה ללחץ בזרוע (סימן היל) וירידה בלחץ הדיאסטולי של 15 מ"מ כספית יותר בהרמת הזרוע (סימן מיין). תסמינים האזנה כוללים אוושה חזקה הנשמעת באזור הדופק הפמורלי (צליל ירייה, או סימן טראובה), וטון סיסטולי הירך ואוושה דיאסטולי הפרוקסימליים לעורק הדחיסה (אוושה של דורוזייז).

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

אבחון רגורגיטציה של אבי העורקים

אבחנה משוערת נעשית על סמך ההיסטוריה, בדיקה גופנית, ומאושרת על ידי אקו לב. אקו לב דופלר היא שיטת ההדמיה המועדפת לגילוי וכימות עוצמת הזרימה הרגורגטינית. אקו לב דו-ממדי יכול לסייע בקביעת גודל שורש אבי העורקים ואת האנטומיה והתפקוד של החדר השמאלי. נפח סיסטולי קצה חדר שמאל > 60 מ"ל/מ"ר ^, קוטר סיסטולי קצה חדר שמאל > 50 מ"מ, ו-LVEF < 50% מצביעים על דה-קומפנסציה. אקו לב יכול גם להעריך את חומרת יתר לחץ הדם הריאתי כתוצאה מאי ספיקת חדר שמאל, לזהות וגטציה או תפליט פריקרדיאלי (למשל, בדיסקה של אבי העורקים) ולהעריך את הפרוגנוזה.

ניתן להשתמש בסריקת רדיונוקלידים כדי לקבוע את מקטע הפליטה של החדר השמאלי (LVEF) אם ממצאי האקו לב הם על גבול החריגות או שאקו לב קשה מבחינה טכנית לביצוע.

מבוצעים א.ק.ג. וצילום חזה. האק.ג. עשוי להדגים חריגות רה-פולריזציה עם או בלי שינויים בקומפלקס QRS המאפיינים היפרטרופיה של החדר השמאלי, הגדלה של עלייה שמאלית והיפוך גלי T עם דיכאון מקטע ST בלידים הפרה-לורדיאליים. צילום חזה עשוי לחשוף קרדיומגליה והגדלת שורש אבי העורקים בחולים עם רגורגיטציה כרונית מתקדמת של אבי העורקים. ברגורגיטציה חמורה של אבי העורקים, עשויים להופיע תסמינים של בצקת ריאות ואי ספיקת לב. בדיקות מאמץ מסייעות בהערכת הרזרבה התפקודית והביטויים הקליניים של הפתולוגיה בחולים עם רגורגיטציה אבי העורקים שזוהתה וביטויים מפוקפקים.

אנגיוגרפיה כלילית בדרך כלל אינה נחוצה לאבחון, אך היא מבוצעת לפני ניתוח, גם בהיעדר תעוקת חזה, מכיוון שכ-20% מהחולים עם אנגינה קשה סובלים ממחלת עורקים כליליים קשה, דבר שעשוי להוות אינדיקציה לטיפול כירורגי מקביל (CABG).

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

יַחַס רגורגיטציה של אבי העורקים

הטיפול ברגורגיטציה חריפה של אבי העורקים הוא החלפת מסתם אבי העורקים. הטיפול ברגורגיטציה כרונית של אבי העורקים תלוי בביטויים הקליניים ובמידת תפקוד לקוי של חדר שמאל. חולים עם תסמינים המופיעים במהלך פעילויות יומיומיות רגילות או במהלך בדיקות מאמץ זקוקים להחלפת מסתם אבי העורקים. חולים שאינם מוכנים לעבור ניתוח עשויים לקבל מרחיבי כלי דם (למשל, ניפדיפין ארוך טווח 30 עד 90 מ"ג פעם ביום או מעכבי ACE). ניתן גם לתת משתנים או ניטרטים כדי להפחית את העומס המקדים ברגורגיטציה חמורה של אבי העורקים. חולים אסימפטומטיים עם מקטע חילוף חלקי של החדר (LVEF) < 55%, קוטר סיסטולי סופי > 55 מ"מ (כלל 55), או קוטר דיאסטולי סופי > 75 מ"מ זקוקים גם הם לניתוח; תרופות הן הבחירה השנייה עבור קבוצת חולים זו. קריטריונים כירורגיים נוספים כוללים מקטע חילוף חלקי <25-29%, יחס רדיוס דיאסטולי סופי לעובי דופן שריר הלב >4.0, ומדד לב <2.2-2.5 ליטר/דקה ^למ"ר.

חולים שאינם עומדים בקריטריונים אלה צריכים לעבור בדיקה גופנית יסודית, אקו לב, ואולי גם אנגיוגרפיה של רדיונוקלידים במאמץ ובמנוחה כדי לקבוע את התכווצות החדר השמאלי כל 6 עד 12 חודשים.

טיפול מונע לאנדוקרדיטיס באמצעות אנטיביוטיקה מומלץ לפני הליכים שעלולים לגרום לבקטרמיה.

תַחֲזִית

עם טיפול, שיעור ההישרדות ל-10 שנים בחולים עם רגורגיטציה קלה עד בינונית של אבי העורקים הוא 80-95%. עם החלפת מסתם בזמן (לפני התפתחות אי ספיקת לב ובהתחשב בקריטריונים המתוארים להלן), הפרוגנוזה ארוכת הטווח בחולים עם רגורגיטציה בינונית עד חמורה של אבי העורקים טובה. עם זאת, עם רגורגיטציה חמורה של אבי העורקים ואי ספיקת לב, הפרוגנוזה גרועה משמעותית.

[ 16 ]