משחות קירור לחבלות

במקרה של חבורה, פציעה מסוג סגור, הליך הטיפול הראשון צריך להיות קירור, בדרך כלל קרח, או קומפרס קר. ביום השני, ניתן לטפל בפציעה באמצעות תרופות כמו משחות קירור, הן מצילות מחבורות הן כגורם גירוי מקומי, הפחתת נפיחות והן כשיטה להקלה על כאבים.

בניגוד לתכשירים חיצוניים מחממים, המצוינים ביום השלישי-רביעי, למשחות קירור אין השפעה מובהקת של גירוי קולטני העצבים של העור, אך הן מקלות היטב על התסמינים הראשוניים לאחר חבורה בשל רכיבי ההרדמה והנוגדים לקרישה הכלולים בתכשיר.

[ 1 ], [ 2 ]

אינדיקציות לשימוש

כמעט כל החבורות מלוות בפגיעה ברקמה התת עורית במידה זו או אחרת. הרקמה התת עורית (Tela subcutanea) רוויה ברקמת שומן ומסוגלת לרכך, לרכך מכות והשפעות מכניות אחרות על הרקמות הרכות של הגוף. במכה הראשונה, הרקמה ניזוקה, כלי דם קטנים נפגעים, בצקת והמטומה מתפתחות. על מנת לעצור את התהליך, יש צורך בתרופה שיכולה לשקם במהירות את המיקרו-סירקולציה, לעצור דימום מקומי עקב השפעה מטרידה ומגרה על קולטני העור. תרופות כאלה הן MRS - חומרים מגרים מקומיים לשימוש חיצוני. הן מחולקות לקבוצות - משחות מחממות ומקררות, שהן, ככלל, גם תרופות אנטי דלקתיות נגד חבורות. קירור אינו אומר ירידה מקומית בטמפרטורת הגוף באזור הפציעה, אלא התחושה הסובייקטיבית של "קור" עקב ההשפעה על הקולטנים מסייעת בהקלה על הכאב, לכן MRS עם אפקט קירור מסומנים לשימוש לא רק בחבלות ברקמות רכות, אלא גם לטיפול במחלות אחרות של מערכת השרירים והשלד. משימותיהן של צורות מינון כאלה:

• הרדמה מקומית.
• אפקט הסחת דעת עקב תגובת מנטול או שמנים אתריים עם קולטני עור.
• השפעה מקומית על התהליך הדלקתי בהיפודרמיס.
• הפעלת המיקרו-סירקולציה באזור הפגוע.
• הקלה על אזורי נפיחות.

משחות קירור, אינדיקציות לשימוש:

• כאבי שרירים.
• ארתרלגיה.
• חבלות של רקמות רכות, כולל שברים סגורים.
• נקעים.
• בַּצֶקֶת.
• נוירלגיה.
• חבורות, המטומות.
• דַלֶקֶת הַגִיד.
• דלקת גידים.
• פציעות ספורט.
• ראומטיזם חוץ-מפרקי.
• גב תחתון.

פרמקודינמיקה

משחות קירור לחבלות כיום מכילות לרוב הרכב משולב, הכולל רכיבים נוגדי דלקת ונוגדי קרישה, כמו גם מנטול או שמנים אתריים בעלי אפקט קירור. ההשפעה העיקרית של תחושת ה"קור" נובעת מהמנטול - החומר האורגני הפעיל ביותר, אשר "מסיחה" את קולטני העצבים של העור מהפונקציה העיקרית שלהם - להעביר אות כאב. העור מצויד בקולטני טמפרטורה, הכוללים את הקבוצות הבאות:

• מיקום קרוב, ישירות על העור - בקבוקוני קר של קראוס.
• מיקום עמוק בדרמיס, רקמת שומן תת עורית - גופי הבולבוסים של רופיני.
• עמוק בתאים האפיקליים של העור נמצאים גופי גולג'י-מצוני.

ההשפעה, או ליתר דיוק הפרמקודינמיקה של מנטול יכולה להיות שונה, הכל תלוי בריכוז.

1. אם התכשיר הרפואי החיצוני מכיל פחות מ-1% מנטול, הוא עלול להפחית את רגישות הקולטנים התרמיים האחראים על ויסות חום.
2. אם הריכוז עולה על 1.2-1.5%, מנטול מגרה באופן אינטנסיבי את קצות העצבים, וגורם לשינוי בתחושות - מקור לגירוי, חום.

משחת קירור מונחת תמיד באופן חיצוני בלבד, באזור החבורה, וגורמת לדלקת מקומית לטווח קצר, ופועלת כגורם מגרה מסיח את הדעת. הפרמקודינמיקה של המרכיבים הפעילים העיקריים של משחות בעלות אפקט קירור נובעת מעיכוב תפקודם של ליפוקסיגנאז וציקלואוקסיגנאז משני הסוגים. עיכוב תגובת המפל הארכידוני של סינתזה של חומצות שומן רב בלתי רוויות (PUFA) מחומצנות מוביל להאטה בייצור פרוסטגלנדינים באזור החבורה, ובכך מפחיתה את תחושת הכאב ובמידה מסוימת מספקת אפקט אנטי דלקתי.

גירוי מיידי של קולטנים מעורר תגובת רפלקס, ומפעיל את זרימת הדם עקב התרחבות כלי דם קטנים. דחפים מקולטני עור תרמו-רגולטוריים חודרים למוח ויוצרים עירור מקומי בקליפת המוח - קליפת המוח. באזורים אלה משתחררים חומרים פעילים ביולוגית מסוג אנדוגני - פפטידים, אנקפלינים, קינינים, אנדורפינים, האחראים על ויסות התחושות. לפיכך, הסחת הדם של הדחף העצבי בעזרת רפלקסים עוריים-ויסצרליים בהתאם לאזורי העצבוב מסייעת לפזר מחדש באופן זמני את תחושת הכאב הסובייקטיבית.

פרמקוקינטיקה

בעת מריחת משחות כלשהן על העור, ספיגה וחדירה של חומרים פעילים לזרם הדם כמעט ואינן מתרחשות. צורות ג'ל של חומרים חיצוניים מתגברות על המחסום מעט מהר יותר ובקלות רבה יותר, הפרמקוקינטיקה שלהן דינמית, משחות נספגות לאט יותר, פעולתן מכוונת בעיקר להקל על אזור כואב ומודלק מסוים. לפיכך, הריכוז הטיפולי של התרופה במשחה המקררת הוא רק באתר הפציעה, מבלי להתפשט באופן נרחב, ומבלי להשפיע על אזורים נפרדים של העור. כמות החומר הפעיל בשכבות התת עוריות היא פרופורציונלית לקוטר הפציעה ועשויה להיות תלויה בתדירות השימוש במוצר.

כאשר מורחים על עור שאין בו נזק גלוי - פצעים, שריטות או כיבים, קצב הספיגה של משחת הקירור אינו עולה על 2.8 מ"מ לשעה. הספיגה לזרם הדם המערכתי אינה עולה על 0.1%, כאשר בודקים פלזמת דם 8 שעות לאחר מריחת משחות עם מנטול או קמפור במינון של 4 גרם פעמיים ביום, רמת החומרים הפעילים אינה עולה על האינדיקטורים הבאים:

• קמפור – 41±5.8 ננוגרם/מ"ל.
• מנטול - 31.9±8.8 ננוגרם/מ"ל.

ככל שריכוז המנטול והקמפור במשחה גבוה יותר וככל שמינון המוצר גבוה יותר, כך מספר עקבותיהם בפלזמה גבוה יותר; בעת שימוש ב-2 גרם של משחה או ג'ל, חומרים פעילים אינם מזוהים בדם.

הפרמקוקינטיקה של משחות המכילות קמפור היא העזה ביותר. כמו טרפנואידים אחרים, הוא מסוגל להתגבר על מחסום הדם-מוח ויכול גם לחדור דרך השליה לדם. לכן, ישנן התוויות נגד לשימוש בחומרים כאלה בטיפול בנשים בהריון ובמהלך ההנקה. קמפור מופרש בעיקר על ידי הכליות, אך בשל חומרים נדיפים, חלק קטן ממנו נכנס לריאות ומופרש דרכן עם ריר. דרך הפרשה זו אפשרית בטיפול בחבורות במחצית העליונה של הגוף, בראש.

משחות קירור לחבלות: רשימת תכשירים

רשימת המוצרים שניתן להשתמש בהם מיד לאחר חבורה היא ארוכה. תכשירים חיצוניים מקררים יכולים להקל על כאבים מהפציעה, לספק אפקט נוגד קרישה ולמנוע התפתחות של שטף דם, בתנאי שהמשחה או הג'ל מורחים על אזור החבורה בזהירות (לא ניתן לשפשף אותם), בשכבה דקה.

• גבקאמן. מכיל מנטול, תמצית פרחי ציפורן, שמן אקליפטוס. המשחה שייכת לקטגוריית MPC והיא מסומנת כמשכך כאבים, מגרה מקומי לחבלות, כאבי שרירים, דלקת פרקים.
• בום-בנג'. מכיל מתיל סליצילט ושמן מנטה. המשחה מיועדת כחומר מסיח דעת ונוגד דלקת לכאבי שרירים, כאבי מפרקים, נקעים וחבורות. שכבה דקה מספקת קירור לטווח קצר, מריחה צפופה יותר עלולה לגרום לתחושת צריבה.
• בן-גיי. המשחה מכילה רסמנטול ומתיל סליצילט. התרופה מיועדת לטיפול חיצוני במיוזיטיס, חבורות, לעיסוי, וגם כמשכך כאבים לכאבי גב תחתון ולכאבי מפרקים.
• בנגין. מכיל מתיל סליצילט כמרכיב אנטי דלקתי ומנטול כחומר קירור. המשחה מסייעת בפציעות מסוג סגור, דלקת פרקים, כאבי שרירים, מיוזיטיס.
• טרוקסווסין. למרות שלמשחה או לג'ל אין אפקט קירור בולט, הם מטפלים בהצלחה בחבורות כאנגיו-פרוטקטורים הודות להרכב, הכולל טרוקסרוטין. תהליך החמצון-חיזור שהתרופה מתחילה מסייע לעצור שטפי דם, להפחית נפיחות ולשקם את המיקרו-סירקולציה התקינה באזור הפציעה.
• ג'ל מנובזין. מכיל נובוקאין, מנטול, חומר הרדמה. הג'ל מיועד כמשכך כאבים וחומר קירור לאזור הפגוע.
• משחת מנטול, המכילה מתיל סליצילט, לנולין, מנטול, מסומנת לכל סוג של כאבי שרירים, וגם מתמודדת בהצלחה עם התסמינים העיקריים של חבורות ברקמות רכות.
• ג'ל רפאריל, מכיל תמצית ערמון סוס, הפרין. מיועד כמשכך כאבים, כחומר קירור לנפיחות, לימפוסטזיס וחבורות.
• אפקאמון. כאשר מורחים אותו בשכבה דקה, יש לו אפקט קירור מקומי הודות לקמפור בשילוב עם מנטול ושמנים אתריים של אקליפטוס וציפורן. מתיל סליצילט כמרכיב במשחה מקל על דלקת מקומית.
• פלקסול, ג'ל המכיל קמפור, מנטול, סליצילטים, תמצית אלוורה וויטמין E. מסייע לחבלות, דלקת פרקים, דלקת בורסה, כאבי גב תחתון.

[ 3 ]

כיצד להשתמש במשחות קירור לחבלות?

יש למרוח משחות קירור מיד לאחר פציעה סגורה או יום לאחר מכן, לאחר שמניחים קור ותחבושת לחץ. תחושת ה"קור" מסייעת להרדים את אזור החבורה, למנוע את התפשטות הדימום המקומי הפנימי. יש למרוח את המשחה בשכבה דקה, אין לשפשף אותה כדי למנוע פגיעה נוספת ברקמה התת עורית. לאחר ספיגת המוצר, ניתן לעטוף את החלק הפגוע בגוף בתחבושת, ליצור קומפרס יבש. מאמינים שחבורה מטופלת מהר יותר בעזרת צורת ג'ל, מכיוון שמרקם כזה נספג מהר יותר, והחומרים הפעילים של הג'ל נספגים היטב בשכבות עמוקות למדי של הדרמיס. מומלץ למרוח את הג'ל מיד לאחר הפציעה, רצוי להשתמש במשחה עם אפקט קירור מאוחר יותר - ביום השני או השלישי. יש לציין ששכבה עבה מדי של ג'ל אינה מספקת הקלה מהירה בכאב, להיפך, היא יוצרת מעין שכבה שמפריעה לספיגת התרופה.

משטר הטיפול, אופן המריחה והמינון תלויים בחומרת הפציעה, בהיקף האזור הפגוע, אך ככלל, המשחה מורחת 2-3 פעמים ביום למשך 5 ימים לכל היותר. אם לאחר שלושה ימים תסמיני הפציעה אינם שוככים, אלא מתחזקים, יש לפנות לרופא לצורך אבחון מדויק של הפציעה ולשלול שבר או פריקה. יש להיות קשובים גם לתגובות חריגות מהעור; אם מופיעים פריחה, גירוד או גירוי חמור, יש להסיר את המוצר ולהפסיק את השימוש בו.

הנה דוגמה למריחת משחת גבקמן למבוגרים:

• העור צריך להיות נקי ויבש.
• יש למרוח את המשחה בשכבה דקה, תוך פיזור שווה בשווה על פני כל קוטר החבורה.
• לאחר מריחת המשחה, יש לשטוף את הידיים היטב כדי למנוע מגע של המוצר עם ריריות (עיניים, אף).
• עבור שטח של עד 800 סמ"ר (קוטר מפרק הברך), נדרשים עד 4 גרם של משחה.
• רצועת המשחה לא צריכה להיות באורך של 3-4 סנטימטרים.
• המינון המקסימלי לשימוש במשחה הוא 4 פעמים ביום.
• המינון המקסימלי הוא 8 גרם ליום.
• משך הטיפול לא יעלה על 5 ימים.

המלצות מיוחדות:

• לא מומלץ למרוח את משחת הקירור בשילוב עם קומפרס; הדבר מומלץ לאחר ספיגה מלאה של המוצר.
• עבור פגיעה שאובחנה כחריפה, הצורה המתאימה ביותר תהיה ג'ל ולא משחה.
• לאחר טיפול של יומיים-שלושה בחומרי קירור, מומלץ להשתמש במשחות מחממות לחבלות.
• אסור לבקר בסולריום או לקבל טיפולי שמש לאחר מריחת המשחה כדי להימנע מפוטודרמטיטיס ואלרגיות.
• אין להחיל MRS עם אפקט קירור לפני ביקור בבית מרחץ או סאונה.

שימוש במהלך הריון

במהלך כל תקופת ההריון, יש לנקוט משנה זהירות בשימוש בתרופות כלשהן, לכן, למרות בטיחותן היחסית, גם חומרים חיצוניים נכללים בקבוצת התרופות שאסור לרשום במהלך ההריון. באשר למשחות קירור, השימוש בהן במהלך ההריון וההנקה אינו מומלץ.

1. קמפור, שהוא חלק מהמשחות, יכול להתגבר על מחסום הדם-מוח (BBB) ולחדור לשליה. הוא נמצא במשחה בכמויות מינימליות ומידת הספיגה שלו נמוכה, אך עדיין יש לקחת בחשבון סיכון זה בעת שימוש קבוע במשחה המקררת.
2. גם מנטול וגם קמפור ורכיבים אחרים של חומרים חיצוניים מקררים עלולים לעורר תגובה אלרגית אצל האם ההרה.
3. קיימת דעה כי טרפנים מסוגלים לחדור לזרם הדם המערכתי ומופרשים חלקית עם חלב אם, לכן, משחות קירור לחבלות במהלך ההנקה אינן מומלצות.
4. רופאים רבים משוכנעים כי מנטול, כטרפנואיד פעיל, יכול להשפיע על רמות האסטרוגן ונושא סיכון להפעלת לידה מוקדמת.

השימוש בכל חומר חיצוני במהלך ההריון, כולל תרופות שמטרתן לטפל בחבלות, צריך להיות בפיקוח הרופא המטפל, שכן שילוב של MRS (גירויים מקומיים) עלול לגרום לתופעות לוואי לא רצויות ואף לסיבוכים.

התוויות נגד לשימוש

מכיוון שכל ה-MRS בעלי אפקט קירור מכילים רכיבים פעילים המגרים את העור, יש להם התוויות נגד לשימוש.

אין להשתמש במשחות קירור לחבלות במחלות ובמצבים הבאים:

• הריון, במיוחד השליש הראשון.
• תקופת הנקה.
• ילדות. לילדים, משחה לחבורות נקבעת על ידי רופא. ככלל, מוצרים כאלה אינם מומלצים לילדים מתחת לגיל 5-7 שנים.
• היסטוריה של אלרגיות.
• דלקת עור ממגע.
• הפרת שלמות העור - חתכים, שפשופים, פצעים.
• רגישות אישית למרכיבי המשחה.
• מה שנקרא טריאדת אספירין - בזהירות במקרה של כיב קיבה, כיב תריסריון, מחלות הקשורות להפרעות קרישת דם. התווית נגד זו חלה על משחות קירור המכילות מתיל סליצילט.
• שימוש ארוך טווח עלול להחמיר את מחלת הכליות.

תופעות לוואי

תופעות לוואי של משחות קירור נגרמות על ידי רכיבים פעילים - רסמנטול, שמנים אתריים, תמציות צמחים, קמפור ומרכיבים אנטי דלקתיים. לרוב, תופעות הלוואי קשורות לתגובה אלרגית, המתפתחת בצורה של ביטויים עוריים - נפיחות, היפרמיה, פריחה, גירוד. אם המשחה רב-רכיבית ומכילה את החומרים הנ"ל, מומלץ לערוך בדיקת עור לפני השימוש בה - למרוח כמות מינימלית על העור ולהמתין 10-15 דקות. אם תגובת העור תקינה, ניתן להשתמש במוצר לפי ההוראות.

ההוראות, שחייבות להיות באריזת היצרן, מציינות רשימה ארוכה למדי של תופעות לוואי אפשריות, אך סביר יותר שהיא קשורה לאזהרות מפני כל הסיכונים הפוטנציאליים מאשר לעובדות סטטיסטיות אמיתיות של סיבוכים. הנה רשימה של תופעות לוואי צפויות שעלולות להתרחש בשימוש רשלני או ממושך מדי ב-MRS עם אפקט קירור:

• אריתמה אקסודטיבית.
• רגישות לאור כאשר העור נחשף לאור שמש. זה חשוב במיוחד אם המשחה מכילה שמנים אתריים של הדרים ומתיל סליצילט.
• פריחה, גירוד.
• היפרמיה של האזור הפגוע.
• נְפִיחוּת.
• אלרגיה, לעיתים רחוקות סיבוך בצורת בצקת קווינקה.
• כאב ראש כתגובה לשמנים אתריים, קמפור או מנטול.
• לעיתים רחוקות - ברונכוספזם, החמרה של אסתמה הסימפונות.
• לעיתים רחוקות - הפרעה בקצב הלב או שינויים בלחץ הדם.

מנת יתר

מקרים של מנת יתר קלאסית בשימוש בחומרים מגרים מקומיים בעלי אפקט קירור לא תוארו, אך לעיתים קרובות תופעות לוואי וסיבוכים קשורים ליישום יתר של תרופות כאלה. במאמץ להקל במהירות על הכאב בחבורה, אדם עשוי להשתמש במשחה לעתים קרובות מדי או למרוח אותה על שטחים גדולים של עור.

בנוסף, מנת יתר עלולה להיות אפשרית בעת שימוש ב-MRS על עור פגום, כלומר על פצעים, שריטות או שפשופים. במקרה זה, הרכיבים הפעילים של התרופה מסוגלים לחדור לזרם הדם הסיסטמי ולהשפיע לרעה על הגוף.

כדי להימנע מסיבוכים כאלה, עליך להשתמש במשחה בהתאם להמלצת הרופא או להתייעץ עם רוקח.

בעת רכישת משחת הקירור ולפני מריחתה, שימו לב לתכונותיה:

• המשחה והג'ל צריכים להיות קלים למריחה ולהסרה בעזרת מטלית כותנה יבשה או מפית.
• המשחה או הג'ל צריכים להיות בעלי עקביות אחידה.
• אסור שאריזת היצרן תראה סימני נזק, והשפופרת חייבת להיות אטומה הרמטית.

אינטראקציות עם תרופות אחרות

שלא כמו סוגים אחרים של משחות לחבלות, חומרי קירור פעילים יותר באינטראקציה עם תרופות אחרות. זאת בשל הרכבם, שעשוי לכלול מנטול, שמנים אתריים, קמפור ורכיבים אחרים המכילים חומרים נדיפים, טרפנים (לימונן, קרבון, מנטול, דיהידרוקרבון).

ככלל, במשחת קירור משולבת עם מנטול, החומרים הבאים אינם משתלבים היטב, ומנטרלים זה את זה:

• רסורצינול.
• קמפור (מותר רק במינונים קטנים אם יש מרכיב שמנטרל את פעילות הקמפור).
• תימול.
• אנטיפירין.
• סליצילטים.
• כלורל הידראט.

שילוב זה מוביל לדילול הרכיבים והמוצר מאבד את יעילותו. כמעט כל הטרפנים, כאשר הם מקיימים אינטראקציה עם תרופות אחרות, מחלישים את הפעילות של עצמם ושל "היריבים" שלהם. רוקחים היוצרים תרופות קירור חיצוניות מקטגוריית המגרים המקומיים (מגרים מקומיים) מבינים זאת ונלקחים בחשבון. לכן, אין צורך לחשוש מתופעות לוואי מהמשחה עצמה, שלעתים קרובות מורכבת ממספר רכיבים. ושילוב משחות עם חומרים חיצוניים אחרים אינו סביר, מכיוון שהן מיושמות לסירוגין. דרך אפשרית נוספת של אינטראקציה של חומר קירור עם תרופות דרך הפה גם אינה מסוגלת לגרום לסיבוכים עקב רמת הספיגה הנמוכה של הג'ל או המשחה. המאפיין היחיד נוגע לשילוב של טרפנים וטרפנואידים (צינאולה, מנטול, קרבון וסוגים אחרים) עם תרופות מקבוצת NSAID (תרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות). השימוש בו-זמני בחומרים כאלה מפעיל באופן משמעותי את השפעתם, ומקדם חדירה עמוקה יותר לשכבות העמוקות של הדרמיס, אך זהו היבט חיובי של האינטראקציה מאשר התווית נגד לשילוב כזה. כמו כן, ניתן לשפר את השפעת משחת הקירור על ידי מריחה מקדימה של DMSO - דימתיל סולפוקסיד או, פשוט יותר, דימקסיד. דימקסיד מאפשר לך להאיץ את הספיגה המערכתית של כל המרכיבים הפעילים של המשחה, ספיגה כזו מובילה להקלה מהירה בכאב ולנטרול הנפיחות במקום הפציעה.

תנאי אחסון

הנוחים ביותר לאחסון הם תכשירים חיצוניים בצורת משחות על בסיס שומן; משחות המבוססות על אמולסיה רגישות יותר לתנאי סביבה.

תנאי אחסון לג'לים בעלי אפקט קירור ממליצים להניח אותם במקום שאינו נגיש לילדים. עדיף לאחסן את המשחה, הג'ל, בערכת עזרה ראשונה מיוחדת, במקום יבש בטמפרטורה שאינה עולה על 15 מעלות. בנוסף, כדי לשמר את פעילות מרכיבי המשחה, שהם לרוב טרפנים של שמנים אתריים, יש לפתוח את השפופרת מיד לפני מריחת המוצר, ולאחר השימוש בתרופה יש לסגור אותה היטב. בעתיד, עד למריחה הבאה של MRS, יש לאחסן אותה בשפופרת אטומה הרמטית.

תנאי אחסון סטנדרטיים לתכשירי קירור חיצוניים מצוינים על אריזת המפעל, כמו גם על אצוות התרופה ותאריך התפוגה שלה.

תאריך אחרון לשיווק

חיי המדף של משחת הקירור אינם עולים על 3 שנים, תאריך הייצור המדויק של התרופה ותאריך השימוש או המכירה הסופי מצוינים תמיד על אריזת היצרן. אם תאריך התפוגה פג, יש להשליך את התרופה. השימוש במוצר עם תאריך תפוגה פג אינו רק שאינו מומלץ, אלא גם אסור בהחלט על מנת למנוע תופעות לוואי וסיבוכים.

משחות קירור לחבלות נחשבות לאחד הטיפולים היעילים ביותר, המאפשרים לנטרל במהירות נפיחות ולעצור את תהליך ההפרעות הטרופיות ברקמות הרכות. מגוון המשחות המוצעות על ידי תעשיית התרופות המודרנית מסייע בבחירת התרופה היעילה והאפקטיבית ביותר, ורופא או רוקח בבית המרקחת יעזרו לכם בבחירה.