אפידרמוליזה בולוסית מולדת (וסיקוליטיס תורשתית): גורמים, תסמינים, אבחון, טיפול

אפידרמוליזה בולוסית מולדת (פמפיגוס תורשתי) היא קבוצה גדולה של מחלות עור לא דלקתיות המאופיינות בנטייה של העור והריריות לפתח שלפוחיות, בעיקר באתרים של טראומה מכנית קלה (חיכוך, לחץ, בליעת מזון מוצק). מחלה זו תוארה לראשונה על ידי האצ'ינסון בשנת 1875. הלופיאן זיהה בשנת 1896 שתי צורות של המחלה: פשוטה ודיסטרופית. נכון לעכשיו, נבדלות קלינית שלוש צורות של המחלה: אפידרמוליזה בולוסית פשוטה (אוטוזומלית דומיננטית), אפידרמוליזה בולוסית גבולית (רצסיבית) ואפידרמוליזה בולוסית דיסטרופית (אוטוזומלית רצסיבית).

גורמים ופתוגנזה של אפידרמוליזה בולוסית מולדת (פמפיגוס תורשתי). באפידרמוליזה בולוסית פשוטה, נוצרות שלפוחיות ברמת הקרטינוציטים של השכבה הבסיסית, מכיוון שתמס של קרטינוציטים מתרחש כתוצאה מהפעלת אנזימים ציטוליטיים תחת השפעת טראומה. נקבעה מוטציה של הגנים המקודדים את ביטוי הקרטינים 5 (12 q 11-13) ו-14 (17q 12-q21).

בצורות גבוליות של המחלה, שלפוחיות נוצרות באזור הלמינה לוצידום של קרום הבסיס כתוצאה מהיפופלזיה או היעדר המידסמסומים. מוטציה אפשרית באחד משלושה גנים (LAMC 2, lq51; LAMB 3, lq32, LAMA 3, 18a 11, 2) המקודדים משלימים של חלבון הסיבים העוגנים lalimin 5.

בצורות דיסטרופיות, שלפוחיות נוצרות בין קרום הבסיס לדרמיס עקב היעדר או התפתחות לקויה של סיבים, וייתכן, עקב ליזיס של חומר היסוד וסיבים של הדרמיס. בצורות אלו זוהו מוטציות בגן לקולגן מסוג VII (כרומוזום 3 p 21).

הפתוגנזה של אפידרמוליזה בולוסה מבוססת על חסר מולד בסינרגיזם של אנזימי רקמות ומעכבים.

תסמינים של אפידרמוליזה בולוסית מולדת (פמפיגוס תורשתי). אפידרמוליזה בולוסית פשוטה, או שפירה, מתחילה בלידה או בימים הראשונים לחיים. המחלה מאופיינת בהופעת שלפוחיות באתרי טראומה מכנית - מרפקים, ברכיים, ידיים, רגליים, גב תחתון. אך פריחות יכולות להופיע גם באזורים אחרים של העור. שלפוחיות בגדלים שונים, שקופות, לעיתים רחוקות - תוכן דימומי. שחיקות שנוצרות לאחר פתיחת שלפוחיות מתפתחות במהירות לאפיתל, מבלי להשאיר עקבות. ריריות מושפעות לעיתים רחוקות מאוד. לוחיות הציפורניים בדרך כלל אינן מעורבות בתהליך הפתולוגי. חלק מהדרמטולוגים מבחינים בין סוגים הרפטיפורמיים וקיציים (מבוגרים) של אפידרמוליזה בולוסית פשוטה. עם הסוג ההרפטיפורמי, שלפוחיות ממוקמות בקבוצות, ניוון ציפורניים, ניתן לראות קרטודרמה של כפות הידיים והפלנטריות. סוג הקיץ מופיע אצל מבוגרים, שלפוחיות מופיעות בקיץ, בעיקר על הרגליים. נצפית קרטודרמה של כפות הרגליים והיפרהידרוזיס של כפות הידיים והסוליות. מצבם הכללי של החולים אינו סובל.

אפידרמוליזה בולוסית דיסטרופית קיימת מלידה או מתחילה בילדות, המחלה נמשכת שנים רבות. הצורה הדיסטרופית שכיחה יותר מהפשוטה, היא מתרחשת כאפידרמוליזה בולוסית של קוקיין-טוריין, גרסה פפולואידית לבנה של פאסיני וכו'. שלפוחיות מופיעות על הגפיים, הגו, אך לרוב במקומות הנתונים ללחץ, ריריות, בעיקר חלל הפה. צורה זו מאופיינת בריפוי שלפוחיות עם היווצרות צלקות, אזורים אטרופיים היפרפיגמנטיים, ציסטות אפידרמליות דמויות מיליום. תסמין ניקולסקי חיובי, אך קשה לעורר אותו. לעיתים נצפים ריקבון כיבי, צמחייה, היפרקרטוזות יבלות. תוארה התפתחות של מוטולציה. לעיתים קרובות מעורבים בתהליך הריריות של הפה, הגרון והוושט, מה שמוביל לבליעה, צרידות. לויקופלקיה עשויה להישאר באתר השלפוחיות הנרפאות. נצפים אוניקודיסטרופיה עד אפוניכיה, ניוון שיניים ושיער, ועיכוב בהתפתחות גופנית.

מבין הצורות הגבוליות של אפידרמוליזה בולוסית, אפידרמוליזה בולוסית מולדת קטלנית (epidermolysis bullosa hereditaria letalis Herlitz) היא הצורה החמורה ביותר, המאופיינת בנטייה מולדת ליצירת שלפוחיות. שלפוחיות עם תוכן סרוזי או דימומי מופיעות בימים הראשונים לחיים. נוצרות שחיקות נרחבות ולעיתים פגמים עוריים עמוקים יותר. לאחר הריפוי של השחיקה, נותרות ניוון או צלקות. כתמים היפו- או היפר-פיגמנטיים וציסטות מילאריות. עם היווצרות שלפוחיות על הריריות של חלל הפה, הלוע, הגרון, נצפים כאב, קושי בבליעה, קול צרוד. ריפוי צלקות מוביל להתפתחות מיקרוסטומה, ניידות מוגבלת של הלשון, היצרויות וחסימה של הוושט. תסמין ניקולסקי הוא בדרך כלל חיובי. הישנות המחלה עם היווצרות שלפוחיות על עור הידיים, הרגליים, באזור הברך, המרפק, מפרקי שורש כף היד מובילה להיווצרות חוזים, איחוי של האצבעות. לוחיות הציפורניים יכולות להיות מעובה, מדוללות, נתונות לדלקת ציפורניים או דחייה. נצפתה עששת, עיכוב בהתפתחות גופנית, אנמיה וכו'.

המחלה מופיעה במהלך הלידה או בילדות המוקדמת עם פריחות שלפוחיות, שחיקות בחלקים הדיסטליים של הגפיים. נוכחות של פפולות סגולות וצמתים, הממוקמות באופן ליניארי בעיקר על השוקיים, האמות ולפעמים על הגו, אופיינית. אצל מבוגרים, הנגעים מיוצגים על ידי פלאקים חזזיים.

הפרוגנוזה תלויה בצורת הדרמטוזיס. באפידרמוליזה בולוסית פשוטה, נצפית תוצאה חיובית, ובצורות דיסטרופיות וגבוליות - תוצאה שלילית, עד קטלנית. בצורות דיסטרופיות וגבוליות, חולים מתים ממחלות שונות (תהליכים ספטיים, דלקת ריאות, שחפת, קרצינומה, דלקת כליות, קכקסיה, עמילואידוזיס וכו'). סרטן העור יכול להתפתח על פני השטח של נגעים קיימים זמן רב.

היסטופתולוגיה. באפידרמוליזה פשוטה, נמצאות שלפוחיות תוך-אפידרמליות, אך הגומי אינו ניזוק. בצורות דיסטרופיות וגבוליות של אפידרמוליזה, שלפוחיות ממוקמות תת-אפידרמליות, הגומי נהרס. בדרמיס ניתן לראות אאוזינופילים בודדים, שינויים סיביים וציסטות מילאריות, צרורות של סיבי רקמת חיבור, שבאזורם נעלמים סיבים אלסטיים.

יש לבצע אבחנה מבדלת עם מחלות שלפוחיות שנצפו בתקופת היילוד: פמפיגוס יילוד, פמפיגוס עגבת, הידרוה וקיניפורמיה, עם שלב מוקדם של בריחת שתן פיגמנטית, גורפיריה עורית, אקסנטמה רעילה.

טיפול באפידרמוליזה בולוסית מולדת (פמפיגוס תורשתי). יש להימנע מפציעות וחימום יתר, שכן הן עלולות לגרום להשפעה מעוררת. נקבע טיפול כללי לחיזוק (ויטמינים, תכשירי ברזל, סידן, אפילאק, קרניטין כלוריד, הורמונים אנבוליים, סולקוזריל וכו'), מומלץ תזונה עשירה בחלבון.

בגרסה הדיסטרופית, מינונים גבוהים של גלוקוקורטיקוסטרואידים נקבעים דרך הפה בשילוב עם אנטיביוטיקה וחומרים אנטיבקטריאליים חיצוניים. מסומנים פניטואין או דיפנין, בעלי השפעה מעכבת על קולגנוזיס, אוויט, תחמוצת אבץ, רטינול פלמיטט או ניאוטיגזון (0.3-0.5 מ"ג/ק"ג). חומרי חיטוי, אנטיבקטריאליים, חומרים קורטיקוסטרואידים וכו' משמשים חיצונית.