פולשנית קנדידיאזיס: קנדידמיה ו דלקת קנדידה מופרזת חריפה

קנדידה spp הם הפתוגנים הנפוצים ביותר של mycoses פולשני ביחידה לטיפול נמרץ. פולשנית פולשנית, ככלל, מתרחשת בחולים עם גורמי סיכון, המאופיינים על ידי ביטויים קליניים חמורים וקטלניות גבוהה לייחס (10-49%).

וריאנטים הנפוצים ביותר של פטרת פולשנית - קנדידמיה קנדידה המופרחת החריפה (UEC) וצפקת קנדידה, הגירסות אחרות של הקורס הם פחות נפוצים, בדרך כלל אצל חולים עם גורמי סיכון ספציפיים.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

גורמי סיכון לדלקת קנדידה פולשנית

במבוגרים:

• שהייה ממושכת ביחידה לטיפול נמרץ,
• נפוץ (> 2 loci) קולוניזציה פני השטח של קנדידה spp,
• שימוש באנטיביוטיקה רחבת היקף, סטרואידים או חיסונים,
• שימוש ארוך טווח של ועדת הבחירות המרכזית,
• חומרת מצבו של החולה,
• ניקוב או טיפול כירורגי של דרכי העיכול,
• נמק הלבלב נגוע,
• תזונה פרנטרלית מלאה,
• IVL,
• עירוי דם חוזר,
• סוכרת, נויטרופניה קשה.

שטח קולוניזציה של קנדידה spp מזוהה 40-80% מהחולים במחלקה לטיפול נמרץ.

אצל תינוקות:

• גיל הריון פחות מ -29 שבועות,
• משקל לידה פחות מ 1500 גרם,
• ציון אפגר נמוך,
• שימוש באנטיביוטיקה מקבוצות של carbapenems וגליקופפטידים,
• קנדידיאזיס נפוץ של העור וקרום הרירי,
• קולוניזציה של קנדידה spp של הריריות של מערכת העיכול.

עד 10% מהמקרים של קדנמיה ו- OCD קשורים להתפרצויות של זיהום נוזוקומיאלי, הדבר עשוי לדרוש צעדים נוספים (זיהוי מקור הזיהום, בדיקת ידיים של אנשי רפואה וכו '). המקורות העיקריים של הפתוגן הם קטטרים בתוך כלי הדם המרכזיים, מערכת העיכול ודרכי השתן של המטופל. כמעט כל החולים במשך 5-6 ימים לפני קנדידאזי פולשני מפתחת קולוניזציה שטחית של קנדידה spp, לעתים קרובות multifocus.

קנדידמיה והפרעות קנדידיות מופצות

קנדידמיה ו קנדידה חריפה מופצת (מ. א קנדידמיה בשיתוף עם המקור / או מוקדים מרובים של מוקדי הפצת ההפצה) מהווה 75-90% מכלל המקרים של פטרת פולשנית. קנדידמיה ו- ODC מתפתחות לעיתים קרובות בחולים במחלקות לטיפול נמרץ, המטולוגי ואונקולוגי, אצל יילודים בטרם עת, בחולים עם כוויות נרחבות. ההיארעות של כאנדאלמיה ו- OCD ביחידה לטיפול נמרץ משתנה מ -2 ל -200 ל -1,000 חולים המאושפזים, בהתאם לגורמי הסיכון שלהם. במקרה של candemia ו ODC, ההסתברות לתוצאה קטלנית במהלך האשפוז עולה פעמיים, משך הטיפול הוא 3-30 ימים, עלות הטיפול הוא 2-5 פעמים.

רוב (93-97%) ו APC מטהרי קנדידמיה מהווים ג אלביקנס (15-60%), parapsilosis ג (5-40%), ג glabrata (5-25%), tropicalis ג (5-15% ) ו ג krusei (3-7%) כ פתוגנים 3-7% מהווים ג lusitaniae, ג guillermondii, rugosa ג, kefyr ג, וכו 'קנדידמיה ספקטרום exciters ו APC בבתי חולים שונים משתנה מאוד ותלוי מהחולים, להחיל שיטות טיפול ויעילות למניעת שיטות מלאות זיהומים הנרכשים בבית חולים אחרים. שימוש antifungals azole למניעה וטיפול אמפירי מפחית את שיעור ג אלביקנס בקרב EXC turer של קנדידה פולשנית. אצל תינוקות עם משקל לידה נמוך, הספקטרום של קנדידה ו- UDC פתוגנים שונה באופן משמעותי מזה של מבוגרים. לרוב לזהות ג אלביקנס (40-75%), ג parapsilosis (7-45%) ו tropicalis ג (5-15%), בתדירות נמוכה יותר - ג glabrata, ג krusei, ג ו ס kefyr guillermondii .

בפתוגנים של קנדידאזיס פולשניים, בהשוואה לפתוגנים של קנדידיזיס שטחית, ההתנגדות לאנטי-מייקוטיקה מזוהה הרבה יותר. זהו בעיקר בשל המספר הגדול של קנדידה אלביקנס-לא בקרב פתוגנים של קנדידיאזיס פולשנית, כמו C albicans הוא משמעותי פחות סיכוי להיות עמידים לתרופות אנטי-פטרייתי יותר מאחרים (לא albicans) spp קנדידה. בנוסף, פיתוח של התנגדות משנית כתוצאה של מניעה או שימוש אמפירי של סוכני אנטי פטרייתי אפשרי.

[8], [9],

תסמינים של דלקת קנדידה פולשנית

סימנים קליניים של קאנדמיה אינם ספציפיים ואינם שונים מהסימפטומים של אלח דם חיידקי. טמפרטורת גוף מוגברת> 38 מעלות צלזיוס, עקשן לשימוש באנטיביוטיקה רחב טווח, זוהתה 90-96% מחולים, ODN - ב 15-21%, הלם רעיל - 15-20 נגעי סימני% של איברים שונים - 30 -40%. לכן, לצורך גילוי מוקדם של המועמדויות, כל החולים עם גורמי הסיכון והסימנים הקליניים המשוערים הראו בדיקה לזיהוי מוקדי הפצה, זריעה חוזרת של דם וחומר ממוקדים מזוהים.

OCD מתרחשת כתוצאה של התפשטות hematogenous של קנדידה spp. בגוף. עם UDC, כמעט כל האיברים והרקמות של הגוף יכולים להיות מושפעים, אך לעתים קרובות יותר הריאות, הכליות, העיניים, המוח, הלב, העצמות, העור, ושומן תת עורית מעורבים בתהליך הפתולוגי.

פגיעה בכליות מתרחשת בין 5% ל -20% מהחולים עם כריתת הלב, ובדרך כלל מלווה בהתפתחות מיקרו-אבסות. בחולים, חום, צמרמורות, כאבים במותניים או בבטן, שינויים בניתוח שתן, OPN מתפתחת ב 5-15% מהחולים עם כריתת הלב.

התבוסה של מערכת העצבים המרכזית מתפתחת 5-15% מהחולים עם UDC. אצל מבוגרים, לעתים קרובות מתרחשות מורסות של המוח, אצל ילדים צעירים - דלקת קרום המוח - גילויים קליניים אינם ספציפיים (כאב ראש, פוטופוביה, בחילה, הקאות ותסמינים נוירולוגיים מוקדמים).

קנדידיס אנדוקרדיטיס מתפתח ב 5-13% מהחולים עם OCD, שריר הלב או פריקרדיטיס להתרחש בתדירות נמוכה יותר. גורמי סיכון נוספים - נוכחות של שסתומים לבביים או כלי דם, הזרקת התמכרות לסמים. ביטויים קליניים (חום, דפיקות, קוצר נשימה וכאב בלב) ואקוקרדיוגרפיה אינם ספציפיים ואינם שונים מהסימפטומים של אנדוקרדיטיס בקטריאלי.

הנגע של העור ושומן תת עורית היא נצפתה 3-10% מהחולים עם UDC, המאופיינת על ידי הופעת פריחה papular עם קוטר של 0.5-1.0 ס"מ או התפתחות של מורסות תת עורי.

התבוסה של האברים החזותיים (קנדידיאזיס endophthalmitis) מתפתחת ב 2-10% מהחולים עם UDC. מאופיין על ידי כאב חמור, פגיעה ואובדן ראייה קנדידה רטיניטיס עשוי להיות סיבוך מאוחר ולהתפתח לאחר גילויי מערכתית של קאנדאמיה. לכן, כל המטופלים עם candemia מוצגים ophthalmoscopy עם הרחבת התלמיד במהלך הבדיקה הראשונית של המטופל בהערכת האפקטיביות של הטיפול.

אצל יילודים עם משקל לידה נמוך, שכיחות של candemia ו OCD הוא 2 עד 6%, אבל בחולים עם גורמי סיכון זה מגדיל ל 12-32%. אצל תינוקות עם משקל גוף תקין, קנדידיזיס פולשני מתרחש לעיתים רחוקות מאוד. בהתאם לזמן ההדבקה, קנדידיאזיס מלידה ונרכשת מוקצה: קנדידיזיס מלידה מאובחנת משעות הלידה הראשונות ועד 6 ימים.

דלקת קנדידיס מולדת היא תוצאה של זיהום טרנסצנטאלי או אנכי (עולה) של העובר. קנדידיסיות מולדת ונרכשת קלינית יכולה להתבטא כנגע של העור והריריות הריריות, כאנדאנדמיה, UDC וממתק פולשני של איברים שונים. קנדידאזיס של העור והריריות הריריות מאובחנות בדרך כלל בשבוע השני של החיים (טווח 6 עד 14 ימים) עם תדירות של 6 עד 8%. קנדידאזיס של העור כאשר הוא נראה כמו פריחה erythematous מפוזר, דומה לשרוף שטחית. הנגע של ממברנות ריריות - דלקת קרום הנשימה מדומה חריפה של חלל הפה. קנדידה ו- UDC מתגלים בדרך כלל בתקופה שבין 15 ל -33 ימי חיים. התופעות הקליניות העיקריות של כאנדאלמיה ו- ODC אינן ספציפיות, אינן נבדלות מאלח דם חיידקי. שכיחות גבוהה של דלקת קרום המוח הימנית (10-40%) אופיינית, כליות, אנדוקארדיום ואיברי ראייה מושפעים פחות.

קנדידה הצפק

דלקת קרום הנשימה היא 10-15% מכלל המקרים של קנדידאזיס פולשני. בדרך כלל מתפתח בחולים במחלקה לטיפול נמרץ או כסיבוך של PD.

[10], [11], [12], [13], [14], [15], [16],

גורמי סיכון

ניקוב של דרכי העיכול, נמק הלבלב נגוע, ניתוח הבטן, PD תדירות ההתנגדות של פתוגנים של דלקת קרום הנשימה פריטיוניטיס כדי fluconazole הוא 15-20%, בכמה בתי חולים זה עולה על 30%.

תסמינים

לסימפטומים קליניים של דלקת צפק פנינה אין סימנים ספציפיים, למעט חוסר ההשפעה של טיפול באנטיביוטיקה. ב-90-100% מהחולים, קדחת עמידות לאנטיביוטיקה וסימנים אחרים לתגובה דלקתית מערכתית, כמו גם נוכחות של פריקה סתומה מחלל הבטן או מעונן של הדיאליזט. תדירות התפתחות ההלם בדלקת צפקות פנינה עולה על 15%. בנוסף, יש שכיחות גבוהה של כאנדמיה ו- ODC עם נזק לאיברים ומערכות שונות.

אבחון

אבחון מבוסס על זיהוי של קנדידה spp בנוזל פריטוניאלי. הבדיקה צריכה לכלול את התבוסה של איברים ומערכות אחרות, קריטריונים לאבחון סימנים קליניים, אנדוסקופיים או מעבדה של דלקת הצפק בשילוב עם גילוי של קנדידה ספ במיקרוסקופיה ו / או בתרבית נוזלים פריטונליים.

[17], [18]

טיפול דלקת צפקית

הבחירה של התרופה תלויה בסוג הפתוגן ומצבו של המטופל. יש צורך לקחת בחשבון את ההיארעות הגבוהה של עמידות של פתוגנים של דלקת קנדידה פריטוניטיס כדי fluconazole. לכן, זה בדרך כלל תרופות מרשם הראשון עם תדירות נמוכה של התנגדות (caspofungin, amphotericin B), ו fluconazole משמש לאחר קביעת סוג של הפתוגן וייצוב מצבו של המטופל. השימוש ב- antimycotics נמשך שבועיים לאחר היעלמות הסימנים הקליניים והמעבדהיים של דלקת הצפק. הממשל intraperitoneal של amphotericin B הוא התווית בגלל ההסתברות הגבוהה של פיתוח צפק כימי. תנאי חובה לטיפול מוצלח הוא התערבות כירורגית, ניקוז של חלל הבטן, הסרת קטטר עבור PD.

[19], [20], [21]

קנדידיאזיס של מערכת העצבים המרכזית

פטרת CNS עשוי להיות ביטוי של הג'וינט או סיבוך של פגים ותינוקות LBW עם גורמי סיכון עבור קנדידה פולשני בחולים נוירוכירורגי עם shunts ventriculoperitoneal, הזרקת משתמשים בסמים ועוד.

[22],

תסמינים של קנדידיאזיס של מערכת העצבים המרכזית

הקורס מתמשך בדרך כלל, הסימנים הראשונים של תסמונת יתר לחץ דם-הידרוצפליות שולטים, וסימפטומטולוגיה מוקדמת מתגלה מאוחר יותר.

אבחון

אבחון מבוסס על זיהוי של קנדידה spp ב CSF, לשאוב מן המורסה של המוח. הקפד לקבוע את סוג הפתוגן ואת הרגישות שלו antimycotics. במחקר קליני כללי של CSF, מתברר כי הפלוציטוזה המתונה של אופי מעורב, דיסוציאציה של תאי חלבון, מתגלה. במהלך הבדיקה, יש צורך להוציא נזק לחומר המוח, איברים אחרים ומערכות (MRI, CT, וכו ').

קריטריונים לאבחון: איתור של קנדידה spp במהלך מיקרוסקופיה ו / או זריעת CSF, חומר מן המורסה המוח.

טיפול

בעת בחירת antimycotic צריך לקחת בחשבון את סוג של הפתוגן ואת הרגישות שלו, מצבו של המטופל, פרמקוקינטיקה ופרמקודינמיקה של התרופה Fluconazole ו voriconazole גם לעבור BBB. רמת fluconazole ב CSF בחולים עם דלקת קרום המוח פטרייתיים הוא 52-85% של הריכוז בדם פלזמה, voriconazole - כ 50%. בנוסף, voriconazole יוצר ריכוז גבוה במוח המוח Itraconazole עובר בצורה גרועה דרך BBB ויוצר ריכוזים נמוכים מאוד CSF. Amphotericin B עובר בצורה גרועה דרך BBB, האפקטיביות שלה בטיפול דלקת קרום המוח פטריית מוסבר על ידי ריכוז גבוה של קרום המוח קרום פעולה פטריות. Liposomal amphotericin B יוצר ריכוז נמוך ב- CSF וריכוז גבוה בחומר המוח. הריכוז של caspofungin ב CSF וחומר המוח הוא נמוך.

ניסוחים voriconazole הבחירה לווריד 6 מ"ג / ק"ג ב 2 הממשל ביום 1, ואחריו 4 מ"ג / ק"ג ב 2 הממשל אמפוםרצין B 0.7-1.0 מ"ג / (kghsut). Fluconazole 6.0 כדי 12 מ"ג / (kghsut) מנוהל לאחר שהמטופל הוא התייצב זיהוי רגיש של הפתוגן, liposomal Amphotericin B 3.0-5.0 מ"ג / (kghsut) - ב-יעילות או רעילות תקן משך Amphotericin B של antimycotics יישום - לפחות 4 שבועות לאחר היעלמותם של כל סימני ההדבקה. תנאי חובה לטיפול מוצלח הוא הסרת צנתרים, shunts ומכשירים דומים, תיקון של ICP.

[23], [24], [25], [26], [27], [28], [29]

דלקת קרום הלב, דלקת קרום הלב ואת דלקת הלב

דלקת קרום הלב, דלקת הקרנית והפלטיטיס הם בדרך כלל ביטוי של OCD, דלקת קרום הלב, דלקת קרום הלב והפרעה הלבבית המופיעה לעיתים רחוקות, בעיקר בחולים לאחר ניתוח לב, בהזרקה.

תסמינים

ביטויים קליניים ב אנדוקרדיטיס myocotic דומים endocarditis של אטיולוגיה חיידקית, דפוס ouscultatory של התבוסה של השסתומים, הגדלת אי ספיקת לב, עמיד בפני חום אנטיביוטיקה. שסתומים אבי העורקים ומיטרל מעורבים הנגע. ב Echocardiography, סימנים של אנדוקרדיטיס יבלות מתגלות. פריקרדיטיס ופלטיטיס מופיעים לעיתים רחוקות, אין להם תכונות קליניות מלבד היעדר ההשפעה של טיפול אנטיביוטי.

אבחון

האבחנה מתבססת על זיהוי של spp קנדידה בחומר של מחלת לב מסתמית, אנדוקרדיטיס וכן הלאה. שיטות אבחון סרולוגיות שיפותחו. בנוסף, האבחנה נקבעת בעת זיהוי הסימנים האופייניים לנזק קרדיווסקולרי בחולים עם קדנמיה ו- UDC. הסקר יש צורך לחסל אובדן איברים ומערכות אחרים של קריטריונים לאבחון קליניים כלי (אקוקרדיוגרפיה, וכו '). אנדוקרדיטיס סימנים, פריקרדיטיס דלקת ורידים או בשילוב עם זיהוי spp קנדידה של זריעת דם, קרום לב בחינה נוזלת או היסטולוגית של ביופסיה וזריעה.

טיפול

בסיס הטיפול הוא הסרה כירורגית של שסתומי הלב הנגועים, כריתה של החלקים המושפעים של ורידים פריפריאליים ופריקרדיום בשילוב עם שימוש ממושך באנטי-מייקוטיקה. הגרסה האופטימלית של טיפול אנטי פטרייתי אינה מוגדרת. בדרך כלל prescribed caspofungin, amphotericin B או fluconazole, בהתאם לסוג הפתוגן ומצבו של המטופל. משך הטיפול נעה בין 2 ל -12 חודשים, לפחות 6 שבועות לאחר הטיפול הכירורגי. אם לא ניתן להסיר את השסתומים הנגועים, יש צורך בטיפול מונע לכל החיים עם fluconazole ב 3 מ"ג (ק"ג x 10). לאחר השלמת הטיפול, החולים נצפו לפחות שנה אחת.

[30]

קנדידיס אנדופלתמיטיס

קנדידה endophthalmitis - נגרמת על ידי דלקת קנדידה spp של הקונכיות הפנימיות של העין עם היווצרות של מורסה בזגוגית. קנדידה endophthalmitis מתפתחת כמו סיבוך ב 2-10% מהחולים עם UDC. דלקת קנדידיס מבודדת אנדופתלמיטיס מתרחשת לעיתים רחוקות, למשל, עם שימוש תוך ורידי ממושך בסמים או משתמשים בהזרקה.

[31], [32], [33], [34], [35], [36], [37], [38], [39], [40], [41]

תמונה קלינית

התלונות העיקריות מופחתות חדות הראייה, כאבים בעין, בצקת עפעפיים קלה ו הלחמית. הבדיקה חושפת בצקת קרנית, hypopion או פיבריני exudate בחדר הקדמי של העין, מוקדי צהוב לבן עם שוליים חלשים על הרשתית, opocalification מוקדי או מפוזר של הזגוגית. התקדמות יכולה להוביל panophthalmitis, אובדן של העין, נזק CNS.

אבחון

האבחנה נקבעת בדרך כלל בעת זיהוי השינויים האופייניים ב ophthalmoscopy בחולים עם כאנדוממיה ו- ODC. הנזק המבודד לאיברי הראייה נפוץ פחות. במקרים כאלה נערך סקר לזיהוי מוקדי הפצה באיברים אחרים. הקריטריונים האבחנתיים הם סימנים קליניים ו Ophthalmoscopic של endophthalmitis בשילוב עם בידוד של קנדידה spp מן הזגוגי, דם או מוקדים אחרים של הפצה.

טיפול

הבסיס לטיפול הוא שימוש ארוך טווח של antimycotics, עם התבוסה של הגוף זגוגי, טיפול כירורגי הוא יעיל. הבחירה של התרופה תלויה בסוג הפתוגן ומצבו של המטופל. משך הטיפולים נעה בין 6 ל -12 שבועות, אך היעילות של הטיפול בחומרים אנטי-פטרייתיים לזגוגית אינה מוגדרת.

[42], [43]

אבחן דלקת קנדידה פולשנית

האבחון מבוסס על זיהוי של קנדידה spp. בדם ובשאר, סטרילי, מצעים נורמליים. שיטות אבחון סרולוגיות סטנדרטיות לא פותחו. בחולים עם גורמי סיכון וסימנים קליניים פוטנציאליים של קדנמיה ו- OCD, יש לבצע מיד פעולות אבחון. יש צורך לקבוע את סוג הפתוגן, שכן הבחירה של תרופה אנטי פטריית תלוי בכך. חשוב מאוד להעריך את שכיחות התהליך הפתולוגי ולזהות מוקדי הפצה, שכן זה משפיע על אופי הטיפול.

שיטות אבחון:

• תרבויות דם חוזרות על מדיה מיוחדת (סאבורו, אגר war) - 2 פעמים ביום במשך לפחות 3 ימים,
• tsosev שבר דיסטלי של קטטר intravascular,
• מיקרוסקופיה וזריעה של ביוסובסטראטים (חומר מרסיסים, שתן, צואה, נוזל שטיפה הסימפונות, מופרדים מנקזים ופצעים) כדי לקבוע את מידת ההתנחלות על פני השטח,
• CT או רדיוגרפיה של הריאות,
• CT או אולטרסאונד של חלל הבטן,
• ophthalmoscopy עם תלמיד מורחב,
• ביופסיה של נגעים,
• מיקרוסקופיה, זריעה, בדיקה היסטולוגית של חומר ביופסיה,
• קביעת חובה של סוג הפתוגן זוהה במהלך זריעה של כל ביוסובסטראט סטרילי סטרילי.

קריטריונים לאבחון:

• קנדידמיה - פריקה אחת של קנדידה spp כאשר זורעים דם המתקבל מטופל עם טמפרטורת גוף> 38 ° C, או סימנים אחרים של תגובה דלקתית כללית,
• חריפה מופצת קנדידה - קנדידמיה בשילוב עם היסטולוגית spp איתור קנדידה ו / או חומר יבול מן הרקמות עמוקות (כולל רקמה התת עורית) או זיהוי spp קנדידה על ידי בדיקה היסטולוגית ו / או חומר יבול מן הרקמות העמוקות של שני מיקומים או יותר.

[44], [45], [46]

טיפול פולשני פולשני

אם יש סימנים של טיפול אנטי-פטרייתי קנדידיאזיס פולשני הוא התחיל מיד, לאחר מינויו של אנטי פטרייתי רק לאחר הקצאה מחדש של spp קנדידה מן הדם ומגביר הקטלניות של מצעים אחרים. תכשירים לניקוי של קנדידה פולשנית - קספופונגין, fluconazole, voriconazole ו אמפוםרצין. האפקטיביות של תרופות אלו עם כאנדאלמיה ו- ODC הוא בין 66 ל 81%. Ketoconazole ו itraconazole אינם משמשים בשל הזמינות הביולוגית משתנה כאשר בליעה. כל החולים עם הסרת מוקדם לראות קנדידיאזיס פולשנית (החלפה) של צנתרים intravascular ומקורות אפשריים אחרים של הסוכן (צנתרים השתן, שתלי, פרוטזות, וכו ').

מרכיב חשוב של הטיפול הוא חיסול או הפחתת חומרת גורמי הסיכון (ביטול או הקטנת מינון גלוקוקורטיקואידים, אופטימיזציה של שימוש בתרופות אנטיבקטריאליות, פיצוי לסוכרת, וכו ').

בשל חוסר היעילות של אבחון ותמותה גבוהה של קנדידה פולשנית attributive בשימוש נרחב לטיפול אנטי-פטרייתי אמפירי - חולים antimycotics המשימה בסיכון גבוה עבור קנדידה פולשנית אישור מעבדה.

הבחירה בתרופה אנטי-פטרייתית תלויה במצב הקליני ובגילו של המטופל, כמו גם בסוג הפתוגן וברגישותו לחומרים אנטי-פטרייתיים.

הבחירה של סוכן אנטי פטרייתי לטיפול בקנדאמיה, דלקת קנדידה מופצת חריפה

מצבו של המטופל אינו יציב (הלם, הלם וכו ').	קספופונגין לווריד 70 מ"ג / יום ביום 1, בימים הבאים 50 מ"ג / יום תוך ורידי אמפוםרצין B 0.6 מ"ג / (kghsut), voriconazole לווריד בבית 6 מ"ג / ק"ג ב 2 הממשל ביום 1, אז 4 מ"ג / ק"ג ב 2 הממשלים
תינוקות עם משקל גוף נמוך מאוד	Amphotericin B 0.6-1.0 מ"ג / (ק"ג x 10), fluconazole 5-12 מ"ג / (kgxut)
סוג הפתוגן לא מוגדר	CASPofungin תוך ורידי 70 מ"ג ליום ביום הראשון בימים הבאים 50 מ"ג / יום amphotericin תוך ורידי B 1 0 מ"ג / (kghsut)
פתוגן ג 'גלברה	Amphotericin B 0.8-1.0 מ"ג / ק"ג, cappofungin תוך ורידי 70 מ"ג ליום ביום הראשון, בימים הבאים 50 מ"ג / יום תוך ורידי fluconazole 12 מ"ג / ק"ג ק"ג)
פתוגן ג קרוזי	קספופונגין לווריד 70 מ"ג / יום ביום 1, בימים הבאים לווריד 50 מ"ג / יום, voriconazole לווריד 6 מ"ג / ק"ג ב 2 של המבוא ביום 1 st ואחריו 4 מ"ג / ק"ג לכל זריקה 2
פתוגן ג 'לוסיטניה ס' גילרמונדי	Fluconazole 6.0 מ"ג / (kghsut), קספופונגין לווריד 70 מ"ג / יום יום 1 st בימים שלאחר מכן 50 מ"ג / יום לווריד, voriconazole לווריד 6 מ"ג / ק"ג ב 2 הממשל ביום 1, ואחריו 4 מ"ג / ק"ג ב 2 ההיכרויות
פתוגן C. אלביקנס, C. טרופי, C. Parapsilosis	6.0 fluconazole מ"ג / (kghsut) אמפוםרצין B 0.6 מ"ג / ק"ג / יום, קספופונגין לווריד 70 מ"ג / יום ביום 1, בימים הבאים 50 מ"ג / יום לווריד, voriconazole לווריד 6 מ"ג / ק"ג 2 מינון ביום 1, ולאחר מכן 4 מ"ג / ק"ג ב 2 זריקות

בחולים לא יציבים מבחינה קלינית, כמו גם לפני זיהוי הפתוגן, יש לקבוע תרופה אנטי-פטרייתית עם סיכון נמוך להתנגדות של הגורם הסיבתי (לדוגמה, caspofungin או amphotericin B). בחולים אלה השימוש ב- Fluconazole אינו מוצג בהקשר לפעילותו המיקוסטטית וההסתברות הגבוהה של הגורם הסיבתי ל- fluconazole. החל fluconazole לאחר ייצוב מצבו של המטופל לזהות את הפתוגן רגישים בדרך כלל fluconazole (C אלביקנס, C tropicalis, C parapsilosis, C lusitaniae, C guillermondii).

אצל יילודים, רוב הפתוגנים רגישים ל- amphotericin B ו- fluconazole, ונפרוטוקסיות B אמפוטריצין B נמוכה מזו של מבוגרים. סמים של בחירה - amphotericin B ו fluconazole, בעת שימוש האחרון צריך לקחת בחשבון את התכונות של פרמקוקינטיקה אצל תינוקות שזה עתה נולדו. Fluconazole אינו מרשם לחולים שקיבלו בעבר תרופה זו באופן מניעתי. אם amphotericin B או fluconazole אינו יעיל או רעיל, אז caspofungin עשוי לשמש.

בנוסף, מינוי של antimycotics צריך לקחת בחשבון את המצב האפידמיולוגי המקומי. אם מחלקה בבית חולים או שכיחות גבוהה של אי-אלביקנס spp קנדידה, prescribers הראשון ספקטרום רחב, למשל אמפוםרצין B או קספופונגין, ואחרי התייצבות החולה וקביעת הגורם הסיבתי -. Fluconazole. הבחירה של התרופה מושפעת גם על ידי טיפול מונע אנטי פטרייתי קודם או טיפול אמפירי. אם החולה קיבל fluconazole או itraconazole לפני קנדידאזיס פולשני, אז סמים של שיעורים אחרים, te caspofungin או amphotericin ב.

הערכת השפעת טיפול אנטי-פטרייתי בהעדר ההידרדרות המהירה של המטופל מתבצעת ביום 4-7 ה. טיפול כישלון קנדידמיה ו APC יכול להיות בגלל התנגדות antimycotics קולוניזציה הפתוגן של צנתרים השתן תוך-, פרוטזות כלי הדם או במסתמי הלב, נוכחות דיכוי חיסוני מתמשך המחייב נגעים הפצת הניתוח (אנדוקרדיטיס, דלקת ורידים, מורסות וכו '). זו הסיבה לחוסר היעילות של הטיפול הראשוני שנקבע antimycotics בכיתה אחרת, בהתאם לסוג ורגישות של הפתוגן, בדיקה שנייה של המטופל לזהות את הפצתו של נגעים הוסרו מקורות אפשריים של זיהום וטיפול כירורגי במידת הצורך.

טיפול אנטי-פטרייתי נמשך לפחות שבועיים לאחר היעלמותם של כל הסימנים הקליניים של קנדידאזיס פולשני והאבחון האחרון.

קנדידה spp כאשר זורעים דם biosubstrates מ lesions. לאחר השלמת הטיפול, תצפית של לפחות חודשיים מוצג להוציא את המופע של מוקדים מאוחרים של הפצה hematogenous, כולל רטיניטיס, osteomyelitis, וכו '

מניעת דלקת פולשנית פולשנית

Antimycotics Application למניעה ראשונית של קנדידה פולשנית מוצג רק בחולים עם גבוה (לפחות 10%) את הסיכון לסיבוך זה. זה מפחית את תדירות זיהומים פטרייתיים פולשניים רק antimycotics המערכתית מניעתי במינונים נאותים (לדוגמא, fluconazole) ו polyenes האוראלי nonabsorbable המשימה (nystatin, Natamycin, levorin) לא יעיל.

יישום המניע של מינונים נמוכים של fluconazole כטיפול מונע נגד פטריות וגם הקבוצות של חולים עם קנדידה פולשנית סיכון נמוך חסר תועלת ומזיק, בגלל היתרון ל תרופתי רצוי ולתרום את הבחירה של אנטי-פטרייתיות זיהומים פטרייתיים עמידות, להגדיל את עלות הטיפול.

בנוסף שימוש antifungals, תנאים הכרחיים בהפחתת שכיחות פטרת פולשנית - ההקפדה על טכניקה מזוהמת (כולל שטיפת ידות יסודית), את הטיפול האופטימלי של צנתרי כלי דם ואת השתן, שימוש נאה סוכנים אנטיבקטריאלי.

מניעה ראשונית של קנדידיזיס שטחית אינה מצוינת. לא פותחו שיטות יעילות של מניעת פטריות ראשונית של אספרגילוס פולשני ומיקוסים נוספים בחולים במחלקה לטיפול נמרץ.

[47], [48], [49], [50], [51], [52]

מניעת פולשנית פולשנית לאחר ניתוח

טיפול מונע נגד פטריות במחלקה לטיפול נמרץ לא צריך להיות שגרתי. זה צריך להתבצע במחלקות עם שכיחות גבוהה של קנדידיזיס פולשני, למרות ציות לכללי אפרסיס, טיפול זהיר של קטטר ואופטימיזציה של השימוש בתרופות אנטיבקטריאליות.

טיפול אנטי פטרייתי מונע מתאים רק בקבוצות של חולים עם תדר קנדידיאזיס פולשנית של יותר מ 10%, למשל בחולים עם שידור חוזר ניקוב העיכול. בנוסף, השילובים הבאים של גורמי הסיכון משמשים לזיהוי חולים בסיכון של דלקת קנדידה פולשנית של יותר מ -10%. מנבא חשוב של קנדידיאזיס פולשני בחולים בטיפול נמרץ - קולוניזציה משטח מולטיפוקליות של ריריות spp קנדידה העור, המפתחת בתוך 5-6 ימים לפני קנדידיאזיס פולשנית כמעט בכל החולים.

התרופה המועדפת על טיפול מניעתי נגד פטריות ב- ICU היא fluconazole במינון של 400 מ"ג ליום, המשמשת לייצוב מצבו של המטופל והיעלמות גורמי הסיכון להתפתחות קנדידיזיס פולשני.

השימוש במינונים קטנים של fluconazole, כמו גם אחרים azoles (ketoconazole itraconazole) או polyenes (ניסטטין ואחרים) אינו יעיל ומוביל לבחירה של אנטי קנדידה עמיד קנדידה spp. אינדיקציות למניעה:

• ניקוב חוזר של מערכת העיכול,
• נמק הלבלב נגוע,
• נוכחות של גורמי סיכון שניים או יותר עבור קנדידה פולשנית (קטטר תוך ורידי, השימוש באנטיביוטיקה קשת רחבה, דלקת בלבלב, DG, תזונה parenteral, שימוש בסטרואידים סיסטמיים עבור 3 ימים לפני immunosuppressors החלת טיפול נמרץ במשך 7 ימים לפני ICU), בשיתוף עם נפוצה ( שני או יותר loci קשורים) על ידי ההתנחלות פני השטח של קנדידה spp.
• להישאר בטיפול נמרץ במשך יותר מ 3 ימים, בנוכחות גורמי שלוש הסיכון של קנדידה פולשנית (קטטר תוך ורידי, אוורור מכני, השימוש באנטיביוטיקה רחבת טווח עבור יותר מ 3 ימים), בשילוב עם אחד מגורמי הסיכון הבאים ניתוח בטן, תזונה parenteral, DG, דלקת בלבלב, השימוש במערכת סטרואידים במשך 3 ימים לפני טיפול נמרץ, שימוש בחומרים חיסוניים למשך 7 ימים לפני טיפול נמרץ.

בחירה של תרופה אנטי פטריית Fluconazole 400 מ"ג / יום - עד התייצבות יציבה של המטופל.

מניעת דלקת קנדידה פולשנית אצל תינוקות לפני לידה עם משקל לידה נמוך מאוד

טיפול מונע אנטי פטרייתי מבוצע במחלקות עם שכיחות גבוהה של קנדידיזיס פולשני, למרות ציות לכללי אספסיס, טיפול זהיר בצנתורים ואופטימיזציה של שימוש בתרופות אנטיבקטריאליות. היעילות של טיפול מונע פטרייתי נקבעת בניסויים קליניים מבוקרים. בחולים כאלה, שימוש מונע של fluconazole מוביל לירידה קטלניות לייחס.

תדירות הניהול של fluconazole תלוי בגיל הילד. טיפול מונע נגד פטריות נמשך לאורך כל תקופת שהותו של הילד ביחידה לטיפול נמרץ.

אינדיקציה למניעת יילודים עם תקופת הריון של פחות מ -32 שבועות עם משקל גוף של פחות מ -1,500 גרם בלידה.

הבחירה של תרופה אנטי פטרייתית fluconazole ב 3 מ"ג / ק"ג 1-2 שבועות של חיים - כל 72 שעות, 3-4 שבועות של חיים - כל 48 שעות, עם השבוע החמישי של החיים - כל 24 שעות.

מניעת דלקת קנדי פולשנית במקבלי השתלת כבד

היעילות של טיפול מונע פטרייתי נקבעת בניסויים קליניים מבוקרים. טיפול מניעתי מבוצע אם למקבלי השתלת הכבד יש גורמי סיכון. משך השימוש של amphotericin Liposomal B הוא 5 ימים, fluconazole הוא 10 שבועות או עד גורמי הסיכון סגור.

אינדיקציות למניעה:

• נוכחותם של שניים או יותר מגורמי הסיכון הללו בקרב מקבלי השתלת כבד,
• השתלות כבד חוזרות ונשנות,
• רמת קריאטינין היא יותר מ 2.0 מ"ג,
• choledochoejunostomy,
• השימוש ביותר מ 40 יחידות של מרכיבי דם במהלך הניתוח,
• איתור של קולוניזציה שטחית של קנדידה ספ למשך יומיים לפני שלושה ימים לאחר הניתוח.

בחירת תרופה נגד פטריות:

• fluconazole 400 מ"ג / יום,
• לימפוזומלי amphotericin B ב 1 מ"ג / (ק"ג).

מה הפרוגנוזה הפולשנית הפולשנית?

נמצא כי כאשר מתרחש סרטן הערמונית, הסיכוי לתוצאה קטלנית של חולים במהלך אשפוז גדל 1.8-2.5 פעמים. במבוגרים, את הקטלניות הכוללת בתוך 30 ימים לאחר גילוי של candemia ו UDC הוא 30-70%, ייחוס קטלני - 10-49%. יחד עם זאת, כמחצית מהחולים מתים בתוך 14 הימים הראשונים לאחר גילוי הכרונמיה. הוא קבע כי הקטלניות הכוללת ניתן לייחס באופן משמעותי עם הסרה (החלפה) של CIC, טיפול אנטי פטרייתי מוקדם וממושך. גורמים לא רצויים מבחינה פרוגנוסטית מדד APACHE ויותר מ -18, ניאופלסמה ממאירה, יישום של קטטר ושתן עורקי, מין זכר, שימוש בגלוקוקורטיקואידים. ב פגים תינוקות, הקטלניות הכוללת בתוך 30 ימים לאחר גילוי של כאנדמיה ו UDC הוא 32-40%. לסוג הפתוגן יש גם משמעות פרוגנוסטית. לדוגמה, כונאנדמיה ו- ODC שנגרמו על ידי S. קרוזי, C. Glabrata ו- C. Albicans, נבדלים בשיעורים גבוהים של קטלניות כללית ויחסית בהשוואה ל- C. פרפסילוזיס.