^

בריאות

A
A
A

קנדידה פולשנית: קנדידה וקנדידה מפושטת חריפה

 
, עורך רפואי
סקירה אחרונה: 07.07.2025
 
Fact-checked
х

כל תוכן iLive נבדק מבחינה רפואית או נבדק למעשה כדי להבטיח דיוק עובדתי רב ככל האפשר.

יש לנו קווים מנחים קפדניים המקור רק קישור לאתרים מדיה מכובד, מוסדות מחקר אקדמי, בכל עת אפשרי, עמיתים מבחינה רפואית מחקרים. שים לב שהמספרים בסוגריים ([1], [2] וכו ') הם קישורים הניתנים ללחיצה למחקרים אלה.

אם אתה סבור שתוכן כלשהו שלנו אינו מדויק, לא עדכני או מפוקפק אחרת, בחר אותו ולחץ על Ctrl + Enter.

מיני קנדידה הם הפתוגנים הנפוצים ביותר הגורמים למיקוזות פולשניות ביחידה לטיפול נמרץ. קנדידה פולשנית מתרחשת בדרך כלל בחולים עם גורמי סיכון ומאופיינת בתופעות קליניות חמורות ותמותה גבוהה (10-49%).

הווריאנטים הנפוצים ביותר של קנדידה פולשנית הם קנדידמיה, קנדידה מפושטת חריפה (ADC) ודלקת הצפק קנדידית; וריאנטים אחרים פחות שכיחים, בדרך כלל בחולים עם גורמי סיכון ספציפיים.

trusted-source[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

גורמי סיכון לקנדידה פולשנית

אצל מבוגרים:

  • שהייה ממושכת ביחידה לטיפול נמרץ,
  • התיישבות שטחית נרחבת (>2 לוקוסים) עם מיני קנדידה,
  • שימוש באנטיביוטיקה רחבת טווח, סטרואידים או תרופות מדכאות חיסון,
  • שימוש ארוך טווח ב-CVC,
  • חומרת מצבו של המטופל,
  • ניקוב או טיפול כירורגי של מערכת העיכול,
  • נמק לבלב נגוע,
  • תזונה פרנטרלית כוללת,
  • אוורור ריאות מלאכותי,
  • עירויי דם חוזרים ונשנים,
  • סוכרת ונויטרופניה חמורה.

קולוניזציה שטחית של מיני קנדידה מזוהה ב-40-80% מהחולים ביחידה לטיפול נמרץ.

אצל יילודים:

  • גיל הריון פחות מ-29 שבועות,
  • משקל לידה פחות מ-1500 גרם,
  • ציון אפגר נמוך,
  • שימוש באנטיביוטיקה מקבוצות הקרבפנם והגליקופטידים,
  • קנדידה נרחבת של העור והריריות,
  • קולוניזציה של רירית מערכת העיכול על ידי מיני קנדידה.

עד 10% ממקרי הקנדידה וה-ADC קשורים להתפרצויות של זיהום שנרכש בבית חולים, אשר עשוי לדרוש צעדים נוספים (זיהוי מקור הזיהום, בדיקת ידיים של צוות רפואי וכו'). המקורות העיקריים של הפתוגן הם צנתרים בכלי הדם המרכזיים, מערכת העיכול ודרכי השתן של המטופל. כמעט כל המטופלים מפתחים קולוניזציה שטחית של מיני קנדידה 5-6 ימים לפני קנדידה פולשנית, לעתים קרובות רב-מוקדית.

קנדידה וקנדידה מפושטת חריפה

קנדידה וקנדידה מפושטת חריפה (כלומר, קנדידה בשילוב עם מוקד/מוקדי דימסטרציה או מוקדי דימסטרציה מרובים) מהוות 75-90% מכלל מקרי הקנדידה הפולשנית. קנדידה וקנדידה פולשנית מתפתחות לרוב בחולים ביחידה לטיפול נמרץ, במחלקות המטולוגיה ואונקולוגיה, בפגים, בחולים עם כוויות נרחבות. שכיחות הקנדידה וה-ADC ביחידה לטיפול נמרץ משתנה בין 2 ל-200 לכל 1000 חולים מאושפזים, בהתאם לנוכחות גורמי סיכון. כאשר מתרחשות קנדידה ו-ADC, ההסתברות לתוצאה קטלנית במהלך האשפוז עולה פי שניים, משך הטיפול - פי 3-30 ימים, ועלות הטיפול - פי 2-5.

רוב הגורמים לקנדימיה ו-ODC (דלקת מפרקים שגרונית) הם C. albicans (15-60%), C. parapsilosis (5-40%), C. glabrata (5-25%), C. tropicalis (5-15%) ו-C. krusei (3-7%). כ-3-7% מהגורמים הם C. lusitaniae, C. guillermondii, C. rugosa, C. kefyr ועוד. מגוון הגורמים לקנדימיה ו-ODC במוסדות רפואיים שונים משתנה מאוד ותלוי במספר החולים, בשיטות הטיפול והמניעה בהן נעשה שימוש, ביעילות השיטות לשליטה בזיהומים ביתיים ועוד. השימוש בתרופות אנטי-פטרייתיות מסוג אזול למניעה ולטיפול אמפירי מוביל לירידה בשיעור C. albicans בקרב הגורמים לקנדימיה פולשנית. אצל יילודים עם משקל לידה נמוך, מגוון הגורמים לקנדימיה ו-ODC שונה באופן משמעותי מזה שבמבוגרים. הסוגים הנפוצים ביותר הם C. albicans (40-75%), C. parapsilosis (7-45%) ו-C. tropicalis (5-15%), בתדירות נמוכה יותר - C. glabrata, C. krusei, C. kefyr ו-C. guillermondii.

פתוגנים פולשניים של קנדידה נוטים יותר להיות עמידים לחומרים נגד פטריות בהשוואה לפתוגנים שטחיים של קנדידה. זאת בעיקר בשל השיעור הגבוה יותר של קנדידה שאינה מזן אלביקנס בקרב פתוגנים פולשניים של קנדידה, מכיוון שלמיני קנדידה מסוג C אלביקנס יש סיכוי נמוך משמעותית להיות עמידים לחומרים נגד פטריות בהשוואה למיני קנדידה אחרים (שאינם מזן אלביקנס). בנוסף, עמידות משנית עשויה להתפתח כתוצאה משימוש מונע או אמפירי בחומרים נגד פטריות.

trusted-source[ 8 ], [ 9 ]

תסמינים של קנדידה פולשנית

סימנים קליניים של קנדידה אינם ספציפיים ואינם שונים מתסמיני אלח דם חיידקי. עלייה בטמפרטורת הגוף >38 מעלות צלזיוס, עמידה לשימוש באנטיביוטיקה רחבת טווח, מזוהה ב-90-96% מהחולים, ARF - ב-15-21%, הלם רעיל זיהומי - ב-15-20%, סימני נזק לאיברים שונים - ב-30-40%. לכן, לצורך גילוי בזמן של קנדידה, כל החולים עם גורמי סיכון וסימנים קליניים חשודים עוברים בדיקה לזיהוי מוקדי התפשטות, תרביות דם חוזרות וחומר מהמוקדים שזוהו.

ODC מתרחש כתוצאה מהתפשטות המטוגנית של מיני קנדידה בגוף. עם ODC, כמעט כל האיברים והרקמות בגוף יכולים להיות מושפעים, אך לרוב הריאות, הכליות, איברי הראייה, המוח, הלב, העצמות, העור ושומן תת עורי מעורבים בתהליך הפתולוגי.

נזק לכליות מתרחש ב-5-20% מהחולים עם קנדידמיה ומלווה בדרך כלל בהתפתחות של מיקרומורסות. חולים מפתחים חום, צמרמורות, כאבים בגב התחתון או בבטן, שינויים בבדיקת שתן. ARF מתפתח ב-5-15% מהחולים עם קנדידמיה.

נזק למערכת העצבים המרכזית מתפתח ב-5-15% מהחולים עם דלקת קרום המוח (ODC). אצל מבוגרים, מורסות מוחיות מתרחשות בתדירות גבוהה יותר, אצל יילודים - דלקת קרום המוח. הביטויים הקליניים אינם ספציפיים (כאב ראש, פוטופוביה, בחילות, הקאות ותסמינים נוירולוגיים מוקדיים).

אנדוקרדיטיס קנדידלי מתפתחת ב-5-13% מהחולים עם אנדוקרדיטיס חיידקי, דלקת שריר הלב או דלקת קרום הלב מופיעות בתדירות נמוכה יותר. גורמי סיכון נוספים הם נוכחות של מסתמי לב או כלי דם תותבים, התמכרות לסמים באמצעות זריקות. ביטויים קליניים (חום, דפיקות לב, קוצר נשימה וכאב באזור הלב) וסימני אקו לב אינם ספציפיים ואינם שונים מתסמיני אנדוקרדיטיס חיידקית.

נגעים של העור ושומן תת עורי נצפים ב-3-10% מהחולים עם ODC, המאופיינים בהופעת פריחה פפולרית בקוטר של 0.5-1.0 ס"מ או בהתפתחות של מורסות תת עוריות.

ליקוי ראייה (אנדופתלמיטיס קנדידלי) מתפתח ב-2-10% מהחולים עם ODC. כאב חמור, ליקוי ראייה ואובדן ראייה אופייניים. רטיניטיס קנדידלי עשויה להיות סיבוך מאוחר ולהתפתח לאחר ביטויים סיסטמיים של קנדידמיה. לכן, מומלץ לכל החולים עם קנדידמיה לעבור אופטלמוסקופיה עם הרחבת אישונים במהלך הבדיקה הראשונית של המטופל וכאשר מעריכים את יעילות הטיפול.

אצל תינוקות במשקל לידה נמוך, שכיחות הקנדידהמיה וה-ODC נעה בין 2% ל-6%, אך עולה ל-12-32% אצל חולים עם גורמי סיכון. אצל תינוקות שנולדו במועד במשקל לידה תקין, קנדידה פולשנית היא נדירה מאוד. בהתאם לזמן ההדבקה, מבחינים בין קנדידה מולדת לנרכשת. קנדידה מולדת מאובחנת מהשעות הראשונות לאחר הלידה ועד 6 ימים.

קנדידה מולדת היא תוצאה של זיהום טרנס-שליה או אנכי (עולה) של העובר. מבחינה קלינית, קנדידה מולדת ונרכשת עשויה להתבטא כנגעים בעור ובריריות, קנדידהמיה, דלקת קרום המוח (ODC) וקנדידה פולשנית של איברים שונים. קנדידה של העור והריריות מאובחנת בדרך כלל בשבוע השני לחיים (טווח בין 6 ל-14 ימים) בתדירות של 6 עד 8%. קנדידה של העור בבדיקה נראית כפריחה אדמומית מפושטת הדומה לכוויה שטחית. נגעים בריריות - קנדידה פסאודו-ממברנוזית חריפה של חלל הפה. קנדידהמיה ו-ODC מזוהות בדרך כלל בתקופה שבין 15 ל-33 ימים הראשונים לחיים. הביטויים הקליניים העיקריים של קנדידהמיה ו-ODC אינם ספציפיים, אינם שונים מאלח דם חיידקי. שכיחות גבוהה של דלקת קרום המוח קנדידה אופיינית (10-40%); בתדירות נמוכה יותר, הכליות, האנדוקרדיום ואיברי הראייה מושפעים.

דלקת הצפק קנדידלית

דלקת הצפק קנדידלית מהווה 10-15% מכלל מקרי קנדידה פולשנית. היא מתפתחת בדרך כלל בחולים ביחידה לטיפול נמרץ או כסיבוך של מחלת פרקינסון.

trusted-source[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

גורמי סיכון

ניקוב מערכת העיכול, נמק לבלב מזוהם, ניתוח בטן, PD. שכיחות העמידות של פתוגנים הגורמים לדלקת הצפק קנדידה לפלוקונאזול היא 15-20%, בחלק מבתי החולים היא עולה על 30%.

תסמינים

לתסמינים קליניים של דלקת הצפק קנדידה אין סימנים ספציפיים, למעט היעדר השפעה של טיפול אנטיבקטריאלי. ב-90-100% מהחולים, מופיעים חום עמיד לאנטיביוטיקה וסימנים אחרים של תגובה דלקתית מערכתית, כמו גם נוכחות של הפרשה מוגלתית מחלל הבטן או עכירות של נוזל הדיאליזה. שכיחות ההלם בדלקת הצפק קנדידה עולה על 15%. בנוסף, אופיינית שכיחות גבוהה של קנדידמיה ודלקת מפרקים שגרונית עם נזק לאיברים ומערכות שונות.

אבחון

האבחון מבוסס על גילוי של מיני קנדידה בנוזל הצפק. במהלך הבדיקה יש צורך לשלול נזק לאיברים ומערכות אחרים. קריטריונים לאבחון הם סימנים קליניים, אנדוסקופיים או מעבדתיים של דלקת הצפק בשילוב עם גילוי של מיני קנדידה על ידי מיקרוסקופיה ו/או תרבית של נוזל הצפק.

trusted-source[ 17 ], [ 18 ]

טיפול בדלקת הצפק הקנדידלית

בחירת התרופה תלויה בסוג הפתוגן ובמצבו של המטופל. יש לקחת בחשבון את התדירות הגבוהה של עמידות פתוגנים של דלקת הצפק קנדידה לפלוקונאזול. לכן, בדרך כלל רושמים תחילה תרופות בעלות תדירות נמוכה של עמידות (קספופונגין, אמפוטריצין B), ופלוקונאזול משמש לאחר קביעת סוג הפתוגן וייצוב מצבו של המטופל. השימוש בתרופות אנטי-פטרייתיות נמשך שבועיים לאחר היעלמות הסימנים הקליניים והמעבדתיים של דלקת הצפק. מתן תוך-צפקי של אמפוטריצין B אינו מומלץ עקב הסבירות הגבוהה לפתח דלקת הצפק כימית. תנאי מוקדם לטיפול מוצלח הוא התערבות כירורגית, ניקוז חלל הבטן, הוצאת קטטר עבור PD.

trusted-source[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

קנדידה של מערכת העצבים המרכזית

קנדידה של מערכת העצבים המרכזית עשויה להיות ביטוי של ADC או סיבוך אצל פגים ובליידות במשקל נמוך עם גורמי סיכון להתפתחות קנדידה פולשנית, אצל חולים נוירוכירורגיים עם שאנטים חדריים, מכורים לסמים בזריקות וכו'.

trusted-source[ 22 ]

תסמינים של קנדידה של מערכת העצבים המרכזית

הקורס בדרך כלל ממושך, בהתחלה הסימנים של תסמונת יתר לחץ דם-הידרוצפלית שולטים, תסמינים מוקדיים מתגלים מאוחר יותר.

אבחון

האבחנה מבוססת על גילוי של מיני קנדידה ב-CSF, שנשאבו ממורסה מוחית. נקבעים סוג הפתוגן ורגישותו לתרופות אנטי-פטרייתיות. בדיקה קלינית כללית של ה-CSF מגלה פליוציטוזיס מעורבת בינונית, דיסוציאציה של חלבונים-תאים. במהלך הבדיקה יש צורך לשלול נזק לרקמת המוח, לאיברים ומערכות אחרות (MRI, CT וכו').

קריטריונים לאבחון: גילוי מיני קנדידה על ידי מיקרוסקופיה ו/או תרבית של נוזל שדרתי (CSF), חומר ממורסה במוח.

יַחַס

בבחירת חומר אנטי-פטרייתי, יש לקחת בחשבון את סוג הפתוגן ורגישותו, את מצבו של המטופל ואת הפרמקוקינטיקה והפרמקודינמיקה של התרופה. פלוקונאזול וווריקונאזול עוברים היטב דרך מערכת העיכול הבקרנית (BBB). רמת הפלוקונאזול ב-CSF של חולים עם דלקת קרום המוח הפטרייתית היא 52-85% מהריכוז בפלזמת הדם, וווריקונאזול היא כ-50%. בנוסף, ווריקונאזול יוצר ריכוזים גבוהים ברקמת המוח. איטרקונאזול עובר בצורה גרועה דרך מערכת העיכול הבקרנית ויוצר ריכוזים נמוכים מאוד ב-CSF. אמפוטריצין B עובר בצורה גרועה דרך מערכת העיכול הבקרנית; יעילותו בטיפול בדלקת קרום המוח הפטרייתית מוסברת על ידי ריכוזו הגבוה בקרום המוח ופעולתו קוטלת הפטריות. אמפוטריצין B ליפוזומלי יוצר ריכוז נמוך ב-CSF וריכוז גבוה ברקמת המוח. ריכוז הקספופונגין ב-CSF וברקמת המוח נמוך.

התרופות המועדפות הן ווריקונזול דרך הווריד 6 מ"ג/ק"ג ב-2 מנות ביום הראשון, לאחר מכן 4 מ"ג/ק"ג ב-2 מנות, אמפוטריצין B 0.7-1.0 מ"ג/(ק"ג x יום). פלוקונזול 6.0-12 מ"ג/(ק"ג x יום) נקבע לאחר התייצבות מצבו של המטופל וזוהה פתוגן רגיש, אמפוטריצין B ליפוזומלי 3.0-5.0 מ"ג/(ק"ג x יום) - אם אמפוטריצין B סטנדרטי אינו יעיל או רעיל. משך השימוש בתרופה אנטי-פטרייתית הוא לפחות 4 שבועות לאחר היעלמות כל סימני הזיהום. תנאי מוקדם להצלחה בטיפול הוא הסרת צנתרים, שאנטים ומכשירים דומים, ותיקון לחץ תוך שרירי (ICP).

trusted-source[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

אנדוקרדיטיס קנדידה, פריקרדיטיס ופלביטיס

אנדוקרדיטיס קנדידלית, דלקת קרום הלב ודלקת פלביטיס הן בדרך כלל ביטוי של ODC. אנדוקרדיטיס קנדידלית, דלקת קרום הלב ודלקת פלביטיס מבודדות מתפתחות לעיתים נדירות, בעיקר בחולים לאחר ניתוח לב, אצל מכורים לסמים בזריקות.

תסמינים

ביטויים קליניים של אנדוקרדיטיס מיקוטי דומים לאנדוקרדיטיס מאטיולוגיה חיידקית: תמונה אוסקולטורית של נזק למסתם, אי ספיקת לב גוברת, חום עמיד לאנטיביוטיקה. מסתמי אבי העורקים והמיטרלי מעורבים בנגע. אקו CG מגלה סימנים של אנדוקרדיטיס יבלתית. דלקת פריקרדיום ופלביטיס הן נדירות, ללא מאפיינים קליניים מלבד היעדר השפעה של טיפול אנטיבקטריאלי.

אבחון

האבחון מבוסס על גילוי של מיני קנדידה בחומר המסתמים הפגועים, אנדוקרדיום וכו'. שיטות אבחון סרולוגיות לא פותחו. בנוסף, האבחון נקבע כאשר מתגלים סימנים אופייניים לנזק קרדיווסקולרי בחולים עם קנדידמיה ו-ODC. במהלך הבדיקה, יש צורך לשלול נזק לאיברים ומערכות אחרים. קריטריונים לאבחון הם סימנים קליניים ואינסטרומנטליים (אקוCG וכו') של אנדוקרדיטיס, דלקת קרום הלב או פלביטיס בשילוב עם גילוי של מיני קנדידה במהלך תרבית דם, נוזל קרום הלב או במהלך בדיקה היסטולוגית ותרבית ביופסיה.

יַחַס

בסיס הטיפול הוא הסרה כירורגית של מסתמי לב נגועים, כריתה של אזורים נגועים של ורידים היקפיים וקרום הלב בשילוב עם שימוש ארוך טווח בחומרים אנטי-פטרייתיים. האפשרות האופטימלית של טיפול אנטי-פטרייתי לא נקבעה. בדרך כלל נקבעים קספופונגין, אמפוטריצין B או פלוקונאזול, בהתאם לסוג הפתוגן ולמצבו של המטופל. משך השימוש נגד פטריות הוא בדרך כלל בין חודשיים ל-12 חודשים, לפחות 6 שבועות לאחר הטיפול הכירורגי. אם לא ניתן להסיר את המסתמים הנגועים, יש צורך במניעה לכל החיים של הישנות באמצעות פלוקונאזול במינון של 3 מ"ג / (ק"ג x יום). לאחר השלמת הטיפול, מומלץ מעקב אחר המטופלים במשך שנה לפחות.

trusted-source[ 30 ]

אנדופתלמיטיס קנדידאלי

אנדופתלמיטיס קנדידלי היא דלקת של הקרומים הפנימיים של העין הנגרמת על ידי מיני קנדידה עם היווצרות מורסה בגוף הזגוגי. אנדופתלמיטיס קנדידלי מתפתחת כסיבוך ב-2-10% מהחולים עם ODC. אנדופתלמיטיס קנדידלי מבודד מתרחש לעיתים רחוקות, למשל, עם שימוש ממושך תוך ורידי בתרופות או אצל משתמשי סמים בהזרקה.

trusted-source[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]

תמונה קלינית

התלונות העיקריות הן ירידה בחדות הראייה, כאבי עיניים, נפיחות בינונית של העפעפיים והלחמית. בבדיקה ניתן למצוא בצקת בקרנית, היפופיון או הפרשה פיברית בחדר הקדמי של העין, מוקדים לבנים-צהובים עם קצוות מטושטשים על הרשתית, עכירות מוקדית או מפושטת של הגוף הזגוגי. התקדמות המחלה עלולה להוביל לפנופתלמיטיס, אובדן של העין ונזק למערכת העצבים המרכזית.

אבחון

האבחנה נקבעת בדרך כלל על ידי זיהוי שינויים אופייניים במהלך אופטלמוסקופיה בחולים עם קנדידה ו-ODC. נזק מבודד לאיברי הראייה מזוהה בתדירות נמוכה יותר. במקרים כאלה, נדרשת בדיקה לזיהוי מוקדי התפשטות באיברים אחרים. קריטריוני האבחון הם סימנים קליניים ואופטלמוסקופיים של אנדופלתמיטיס בשילוב עם בידוד של מיני קנדידה מהגוף הזגוגי, הדם או מוקדי התפשטות אחרים.

יַחַס

בסיס הטיפול הוא שימוש ארוך טווח בתרופות נגד פטריות; במקרה של נזק לגוף הזגוגי, טיפול כירורגי יעיל. בחירת התרופה תלויה בסוג הפתוגן ובמצבו של המטופל. משך השימוש נגד פטריות הוא בדרך כלל בין 6 ל-12 שבועות. יעילות הכנסת תרופות נגד פטריות לגוף הזגוגי לא נקבעה.

trusted-source[ 42 ]

אבחון קנדידה פולשנית

האבחון מבוסס על גילוי של מיני קנדידה בדם ובמצעים סטריליים אחרים בדרך כלל. לא פותחו שיטות אבחון סרולוגיות סטנדרטיות. בחולים עם גורמי סיכון וסימנים קליניים חשודים לקנדידהמיה ו-ODC, יש לבצע מיד אמצעי אבחון. יש צורך לקבוע את סוג הפתוגן, שכן בחירת התרופה נגד פטריות תלויה בכך. חשוב מאוד להעריך את שכיחות התהליך הפתולוגי ולזהות מוקדי הפצה, שכן הדבר משפיע על אופי הטיפול.

שיטות אבחון:

  • תרביות דם חוזרות ונשנות על גבי מצע ייעודי (סבורו, אגר וורט) - פעמיים ביום למשך 3 ימים לפחות,
  • מרכז החלק הדיסטלי של הקטטר התוך-וסקולרי,
  • מיקרוסקופיה ותרבית של ביוסובסטרטים (חומר מהלוע, שתן, צואה, נוזל שטיפת הסימפונות, הפרשות מניקוזים ופצעים) כדי לקבוע את מידת הקולוניזציה השטחית,
  • CT או צילום רנטגן של הריאות,
  • CT או אולטרסאונד של חלל הבטן,
  • אופתלמוסקופיה עם הרחבת אישונים,
  • ביופסיה של נגעים,
  • מיקרוסקופיה, תרבית, בדיקה היסטולוגית של חומר ביופסיה,
  • קביעה חובה של סוג הפתוגן שזוהה במהלך זריעת כל ביוסובסטרט סטרילי בדרך כלל.

קריטריונים לאבחון:

  • קנדידה - בידוד חד פעמי של מיני קנדידה במהלך תרבית דם שנלקח מחולה עם חום גוף מעל 38 מעלות צלזיוס או סימנים אחרים של תגובה דלקתית כללית,
  • קנדידה מפושטת חריפה - קנדידמיה בשילוב עם גילוי מיני קנדידה במהלך בדיקה היסטולוגית ו/או זריעת חומר מרקמות עמוקות (כולל רקמה תת עורית) או גילוי מיני קנדידה במהלך בדיקה היסטולוגית ו/או זריעת חומר מרקמות עמוקות משתי מיקומים או יותר.

trusted-source[ 43 ], [ 44 ], [ 45 ]

טיפול בקנדידה פולשנית

אם מתגלים סימנים של קנדידה פולשנית, מתחילים מיד טיפול אנטי-פטרייתי; מתן מאוחר של תרופות אנטי-פטרייתיות רק לאחר בידוד חוזר של מיני קנדידה מהדם וממצעים אחרים מגביר את התמותה. תרופות לטיפול בקנדידה פולשנית הן קספופונגין, פלוקונאזול, ווריקונאזול ואמפוטריצין. יעילותן של תרופות אלו בקנדידהמיה ו-ODC נעה בין 66 ל-81%. קטוקונאזול ואיטרקונאזול אינן בשימוש עקב זמינות ביולוגית משתנה כאשר נלקחים דרך הפה. לכל החולים עם קנדידה פולשנית מומלץ הסרה מוקדמת (החלפה) של כל הצנתרים התוך-וסקולריים ומקורות אפשריים אחרים של הפתוגן (צנתרים בדרכי השתן, שאנטים, תותבות וכו').

מרכיב חשוב בטיפול הוא ביטול או הפחתה של גורמי סיכון (הפסקה או הפחתה של מינון הגלוקוקורטיקואידים, אופטימיזציה של השימוש בתרופות אנטיבקטריאליות, פיצוי על סוכרת וכו').

בשל יעילות לא מספקת של האבחון והתמותה הגבוהה המיוחסת לקנדידיאזיס פולשנית, טיפול אנטי-פטרייתי אמפירי נמצא בשימוש נרחב - מרשם תרופות אנטי-פטרייתיות לחולים עם סיכון גבוה לקנדידיאזיס פולשנית לפני אישור מעבדה.

בחירת התרופה נגד פטריות תלויה במצב הקליני ובגיל המטופל, כמו גם בסוג הפתוגן וברגישותו לחומרים נגד פטריות.

בחירת תרופה נגד פטריות לטיפול בקנדידהמיה, קנדידה מפושטת חריפה

מצבו של המטופל אינו יציב (הלם, אי ספיקת נשימה עוויתית וכו')

קספופונגין תוך ורידי 70 מ"ג/יום ביום 1, לאחר מכן 50 מ"ג/יום תוך ורידי בימים שלאחר מכן,
אמפוטריצין B 0.6 מ"ג/(ק"ג x יום),
ווריקונזול תוך ורידי במינון של 6 מ"ג/ק"ג ב-2 מנות ביום 1, לאחר מכן 4 מ"ג/ק"ג ב-2 מנות

יילודים במשקל לידה נמוך מאוד

אמפוטריצין B 0.6-1.0 מ"ג/(ק"ג יום), פלוקונאזול 5-12 מ"ג/(ק"ג יום)

סוג הפתוגן לא נקבע.

קספופונגין תוך ורידי 70 מ"ג/יום ביום 1, בימים שלאחר מכן 50 מ"ג/יום תוך ורידי
אמפוטריצין B 10 מ"ג/(ק"ג x יום)

פתוגן C. glabrata

אמפוטריצין B 0.8-1.0 מ"ג/(ק"ג × יום),
קספופונגין תוך ורידי 70 מ"ג/יום ביום הראשון, בימים שלאחר מכן 50 מ"ג/יום תוך ורידי
פלוקונאזול 12 מ"ג/(ק"ג × יום)

הגורם הסיבתי הוא C. krusei

קספופונגין תוך ורידי 70 מ"ג/יום ביום 1, לאחר מכן 50 מ"ג/יום תוך ורידי בימים שלאחר מכן,
ווריקונזול תוך ורידי 6 מ"ג/ק"ג ב-2 מנות ביום 1 ולאחר מכן 4 מ"ג/ק"ג ב-2 מנות

הגורם הסיבתי הוא C. lusitaniae C. guillermondii

פלוקונאזול 6.0 מ"ג/(ק"ג x יום),
קספופונגין תוך ורידי 70 מ"ג/יום ביום 1, 50 מ"ג/יום תוך ורידי בימים שלאחר מכן,
ווריקונאזול תוך ורידי 6 מ"ג/ק"ג ב-2 מנות ביום 1, לאחר מכן 4 מ"ג/ק"ג ב-2 מנות

פתוגן C. albicans, C. tropicalis, C. parapsilosis

פלוקונאזול 6.0 מ"ג/(ק"ג x יום), אמפוטריצין B 0.6 מ"ג/ק"ג/יום,
קספופונגין תוך ורידי 70 מ"ג/יום ביום 1, לאחר מכן 50 מ"ג/יום תוך ורידי בימים שלאחר מכן,
ווריקונאזול תוך ורידי 6 מ"ג/ק"ג ב-2 מנות ביום 1, לאחר מכן 4 מ"ג/ק"ג ב-2 מנות

בחולים שאינם יציבים קלינית, וכן עד לזיהוי הפתוגן, יש לרשום תרופה נגד פטריות בעלת סיכון נמוך לעמידות לפתוגן (למשל, קספופונגין או אמפוטריצין B). בחולים כאלה, השימוש בפלוקונאזול אינו מומלץ בשל פעילותו המיקוסטטית והסבירות הגבוהה לעמידות לפתוגן לפלוקונאזול. פלוקונאזול משמש לאחר התייצבות מצבו של המטופל וזוהה הפתוגן, שבדרך כלל רגיש לפלוקונאזול (C albicans, C tropicalis, C parapsilosis, C lusitaniae, C guillermondii).

אצל יילודים, רוב הפתוגנים רגישים לאמפוטריצין B ולפלוקונאזול, והרעילות הכלייתית של אמפוטריצין B נמוכה יותר מאשר אצל מבוגרים. התרופות המועדפות הן אמפוטריצין B ופלוקונאזול; בעת השימוש באחרון, יש לקחת בחשבון את המאפיינים הפרמקוקינטיים של פגים. פלוקונאזול אינו מרשם לחולים שקיבלו בעבר תרופה זו באופן פרופילקטי. אם אמפוטריצין B או פלוקונאזול אינם יעילים או רעילים, ניתן להשתמש בקספופונגין.

בנוסף, בעת מתן תרופות נגד פטריות, יש לקחת בחשבון את המצב האפידמיולוגי המקומי. אם תדירות הגילוי של מיני קנדידה שאינם אלביקנס גבוהה במוסד רפואי או במחלקה, נקבעת תחילה תרופה רחבת טווח, כגון קספופונגין או אמפוטריצין B, ולאחר שמצבו של המטופל התייצב וזוהה הפתוגן, נקבעת פלוקונאזול. בחירת התרופה מושפעת גם מטיפול מונע נגד פטריות קודם או מטיפול אמפירי. אם המטופל קיבל פלוקונאזול או איטרקונאזול לפני תחילת קנדידה פולשנית, נקבעות תרופות מסוגים אחרים, כלומר קספופונגין או אמפוטריצין B.

השפעת הטיפול נגד פטריות בהיעדר הידרדרות מהירה במצבו של המטופל מוערכת ביום ה-4-7. חוסר היעילות של טיפול בקנדימיה וב-ODC עשוי לנבוע מעמידות הפתוגן לחומר נגד פטריות, התיישבות של קטטר תוך-וסקולרי ושתן, תותבות כלי דם או מסתמי לב, דיכוי חיסוני מתמשך, נוכחות של מוקדי התפשטות הדורשים טיפול כירורגי (אנדוקרדיטיס, פלביטיס, מורסות וכו'). לכן, אם הטיפול הראשוני אינו יעיל, נקבע חומר נגד פטריות מסוג אחר, תוך התחשבות בסוג וברגישות הפתוגן, המטופל נבדק שוב כדי לזהות מוקדי התפשטות, מקורות זיהום אפשריים מוסרים, ובמידת הצורך, מבוצע טיפול כירורגי.

טיפול אנטי-פטרייתי נמשך לפחות שבועיים לאחר היעלמות כל הסימנים הקליניים של קנדידה פולשנית והגילוי האחרון.

מיני קנדידה בדם ובתרבית ביוסובסטרט מנגעים. לאחר השלמת הטיפול, מומלץ להשגיח במשך חודשיים לפחות כדי לשלול הופעה של מוקדים מאוחרים של התפשטות המטוגנית, כולל רטיניטיס, אוסטאומיאליטיס וכו'.

מניעה אנטי-פטרייתית של קנדידה פולשנית

השימוש בתרופות אנטי-פטרייתיות למניעה ראשונית של קנדידה פולשנית מיועד רק לחולים עם סיכון גבוה (לפחות 10%) לסיבוך זה. שכיחות מיקוזות פולשניות מצטמצמת רק על ידי שימוש מונע בתרופות אנטי-פטרייתיות סיסטמיות במינונים נאותים (לדוגמה, פלוקונאזול), והשימוש בפוליאנים פומיים שאינם נספגים (ניסטטין, נטמיצין, לבורין) אינו יעיל.

שימוש מונע במינונים נמוכים של פלוקונאזול, כמו גם טיפול מונע נגד פטריות בקבוצות של חולים עם סיכון נמוך לקנדידיאזיס פולשנית, הם חסרי תועלת ומזיקים, שכן הם מובילים לתופעות לוואי ולאינטראקציות בין תרופתיות, תורמים לבחירת פתוגנים עמידים לתרופות נגד פטריות ומגדילים את עלות הטיפול.

בנוסף לשימוש בחומרים נגד פטריות, תנאי חשוב להפחתת שכיחות קנדידה פולשנית הוא הקפדה על כללי אספטיה (כולל שטיפת ידיים יסודית), טיפול אופטימלי בצנתרים וסקולריים ושתן, ושימוש הולם בתרופות אנטיבקטריאליות.

טיפול מונע ראשוני של קנדידה שטחית אינו מומלץ. לא פותחו שיטות יעילות לטיפול מונע ראשוני נגד פטריות של אספרגילוזיס פולשנית ופטריות אחרות בחולים ביחידה לטיפול נמרץ.

trusted-source[ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ], [ 50 ], [ 51 ]

מניעת קנדידה פולשנית לאחר ניתוח

טיפול מונע אנטי-פטרייתי ביחידה לטיפול נמרץ אינו צריך להיות שגרתי. יש לשמור אותו ליחידות עם שכיחות גבוהה של קנדידה פולשנית, למרות טכניקה אספטית, טיפול קפדני בקטטר ואופטימיזציה של שימוש אנטיבקטריאלי.

טיפול מונע אנטי-פטרייתי מתאים רק לקבוצות חולים עם תדירות התפתחות קנדידה פולשנית של יותר מ-10%, למשל, בחולים עם ניקוב חוזר של מערכת העיכול. בנוסף, השילובים הבאים של גורמי סיכון משמשים לזיהוי חולים עם סיכון לקנדידה פולשנית של יותר מ-10%. גורם ניבוי חשוב לקנדידה פולשנית בחולים ביחידה לטיפול נמרץ הוא התיישבות שטחית רב-מוקדית של מיני קנדידה של ריריות ועור, המתפתחת 5-6 ימים לפני קנדידה פולשנית כמעט בכל החולים.

התרופה המועדפת לטיפול מונע נגד פטריות ביחידה לטיפול נמרץ היא פלוקונאזול במינון של 400 מ"ג ליום, המשמשת עד להתייצבות מצבו של המטופל ואי-היעלמותם של גורמי הסיכון להתפתחות קנדידה פולשנית.

השימוש במינונים נמוכים של פלוקונאזול, כמו גם אזולים אחרים (קטוקונאזול, איטראקונאזול) או פוליאנים (ניסטטין וכו') אינו יעיל ומוביל לברירת מיני קנדידה עמידים בפני נוגדי פטריות. אינדיקציות למניעה:

  • ניקוב חוזר של מערכת העיכול,
  • נמק לבלב נגוע,
  • נוכחות של שני גורמי סיכון או יותר לקנדידה פולשנית (קטטר תוך ורידי, שימוש באנטיביוטיקה רחבת טווח, דלקת לבלב, HD, הזנה פרנטרלית, שימוש בסטרואידים סיסטמיים תוך 3 ימים לפני טיפול נמרץ, שימוש בתרופות מדכאות חיסון תוך 7 ימים לפני טיפול נמרץ), בשילוב עם התיישבות שטחית נרחבת (שני לוקוסים או יותר שאינם קשורים) עם מיני קנדידה.
  • אשפוז בטיפול נמרץ יותר מ-3 ימים, נוכחות שלושה גורמי סיכון לקנדידה פולשנית (קטטר תוך ורידי, הנשמה מכנית, שימוש באנטיביוטיקה רחבת טווח במשך יותר מ-3 ימים), בשילוב עם אחד מגורמי הסיכון הבאים: ניתוח בטן, הזנה פרנטרלית, HD, דלקת לבלב, שימוש בסטרואידים סיסטמיים ב-3 ימים לפני טיפול נמרץ, שימוש בתרופות מדכאות חיסון ב-7 ימים לפני טיפול נמרץ.

התרופה נגד פטריות שנבחרה היא פלוקונאזול 400 מ"ג/יום - עד להתייצבות מצבו של המטופל.

מניעת קנדידה פולשנית אצל פגים במשקל לידה נמוך מאוד

טיפול מונע נגד פטריות משמש במחלקות עם שכיחות גבוהה של קנדידה פולשנית, למרות עמידה בכללי אספטיה, טיפול קפדני בקטטרים ואופטימיזציה של השימוש בתרופות אנטיבקטריאליות. יעילות הטיפול המונע נגד פטריות נקבעה בניסויים קליניים מבוקרים. בחולים כאלה, שימוש מונע בפלוקונאזול מוביל לירידה בתמותה המיוחסת.

תדירות מתן פלוקונאזול תלויה בגיל הילד. טיפול מונע נגד פטריות נמשך לאורך כל תקופת שהותו של הילד ביחידה לטיפול נמרץ.

אינדיקציות למניעה: יילודים עם תקופת הריון של פחות מ-32 שבועות ומשקל גוף של פחות מ-1500 גרם בלידה.

התרופה נגד פטריות שנבחרה היא פלוקונאזול 3 מ"ג/ק"ג. 1-2 שבועות לחיים - כל 72 שעות, 3-4 שבועות לחיים - כל 48 שעות, החל מהשבוע החמישי לחיים - כל 24 שעות.

מניעת קנדידה פולשנית אצל מושתלי כבד

יעילות הטיפול המונע נגד פטריות נקבעה בניסויים קליניים מבוקרים. טיפול מונע מבוצע אם למקבל מושתל כבד יש גורמי סיכון. משך השימוש באמפוטריצין B ליפוזומלי הוא 5 ימים, בפלוקונאזול - 10 שבועות או עד להקלה בגורמי הסיכון.

אינדיקציות למניעה:

  • נוכחות של שניים או יותר מגורמי הסיכון הנ"ל אצל מושתלי כבד,
  • השתלת כבד חוזרת,
  • רמת קריאטינין מעל 2.0 מ"ג,
  • כולדוכוג'ג'ונוסטומיה,
  • שימוש ביותר מ-40 יחידות של רכיבי דם במהלך ניתוח,
  • גילוי של קולוניזציה שטחית של מיני קנדידה בתוך יומיים לפני ושלושה ימים לאחר הניתוח.

בחירת תרופה נגד פטריות:

  • פלוקונאזול 400 מ"ג/יום,
  • אמפוטריצין B ליפוזומלי במינון 1 מ"ג/(ק"ג × יום).

מהי הפרוגנוזה של קנדידה פולשנית?

נמצא כי עם קנדידה, ההסתברות לתוצאה קטלנית של חולים במהלך אשפוז עולה פי 1.8-2.5. במבוגרים, התמותה הכוללת תוך 30 יום לאחר גילוי קנדידה ו-ADC היא 30-70%, התמותה המיוחסת היא 10-49%. יחד עם זאת, כמחצית מהחולים מתים ב-14 הימים הראשונים לאחר גילוי הקנדידה. נמצא כי התמותה הכוללת והמיוחסת יורדת משמעותית עם הסרה (החלפה) של ה-CVC, טיפול אנטי-פטרייתי מוקדם וממושך. גורמים שליליים מבחינה פרוגנוסטית הם מדד APACHE ומעל 18, גידול ממאיר, שימוש בקטטר שתן ועורקי, מין זכר, שימוש בגלוקוקורטיקואידים. בפגים, התמותה הכוללת תוך 30 יום לאחר גילוי קנדידה ו-ADC היא 32-40%. לסוג הפתוגן יש גם משמעות פרוגנוסטית. לדוגמה, קנדידה ו-C. krusei, C. glabrata ו-C. albicans גורמים לשיעורים גבוהים של תמותה כוללת ומיוחסת בהשוואה ל-C. parapsilosis.

Translation Disclaimer: The original language of this article is Russian. For the convenience of users of the iLive portal who do not speak Russian, this article has been translated into the current language, but has not yet been verified by a native speaker who has the necessary qualifications for this. In this regard, we warn you that the translation of this article may be incorrect, may contain lexical, syntactic and grammatical errors

You are reporting a typo in the following text:
Simply click the "Send typo report" button to complete the report. You can also include a comment.