פתוגנזה של עור מגרד

גירוד (pruritus) הוא תחושה תחושתית או נוסיספציה ספציפית לעור (ולריריות סמוכות), אשר מבחינה פיזיולוגית פועלת כמערכת התרעה על גירוי מדגדג, תחושות כאב תת-ספי, ובדרגות איכותיות וכמותיות שונות מלווה מחלות עור רבות.

גירוד הוא אחת התלונות הנפוצות ביותר בנוגע לעור. זוהי תחושה לא נעימה המלווה בצורך מתמשך בתגובה מכנית לעור. גירוד כרוני, כמו כאב, יכול להשפיע באופן משמעותי על מצבו הכללי של המטופל ובמקרים קיצוניים להוביל לאיום התאבדות. עם זאת, גירוד והגירוד שאחריו נתפסים באופן שלילי מבחינה חברתית ולכן, במיוחד באזור האנוגניטלי, מתוארים לעתים קרובות על ידי מטופלים כתחושת צריבה או יובש. גירוד, מצד אחד, הוא נוסיספציה פונקציונלית המשמשת להסרת טפילים מזיקים ופסולת צמחים מהעור, מצד שני, זהו סימפטום של מחלה שיכולה להוביל לנזק לעור.

גירוד קשור קשר הדוק לכאב, אך שונה ממנו בנקודות הבאות: שתי התחושות אינן נעימות, אך כאב מיישם את רפלקס ה"הימנעות", וגירוד, לעומת זאת, הוא רפלקס "עיבוד" כמעט מאולץ, שיישומו במהלך גירוד ושפשוף מוביל להקלה מספקת מיידית (גם אם לטווח קצר). שינוי כזה בתחושות מחוסר נעימות לנעימות הוא אחת הסיבות לכך שמחלות עור נתפסות כאישיות. בנוסף, השפעות הגירוד עקב גירוד כלולות בתמונה המורפולוגית של מספר דרמטוזות ויכולות, מצידן, שוב דרך מעגל קסמים, להיות מעורבות בפתוגנזה של גירוד ומחלות עור.

הבסיס המבני המשותף לכאב וגירוד מודגם על ידי תצפיות רבות: היעדר תחושות אלו, מולדות ונרכשות כאחד, מתרחש כמעט תמיד בזוגות. עם זאת, גירוד אינו זהה לכאב קל, שכן לשתי התחושות איכות וספקטרום עוצמה משלהן, אינן עוברות זו לזו והן ניתנות להפרדה: חימום העור ל-40 מעלות צלזיוס חוסם את הגירוד, אך מגביר את תחושת הכאב; הסרת האפידרמיס מובילה לאובדן תחושת הגירוד, אך תחושת הכאב נותרת; גירוי בזרמים בתדר גבוה גורם לכאב עם גירוי גירוד מועט.

בתיווך גירוד וכאב, הקצוות החופשיים של סיבי דלתא מסוג A וסיבים מסוג C ממלאים תפקיד מכריע. אם בעבר הדבר אושר רק על ידי תצפיות קליניות, כיום ישנם גם מחקרים נוירופיזיולוגיים התומכים בתיאוריה שסיבי גירוד וכאב הם שלם אחד עם ספי פעילות שונים.

ספקטרום התפיסה של גירוד משתנה מדגדוג קל, חימום-צריבה, חיתוך ועד עמום וכואב. לכן, "תגובות העיבוד" דמויות הרפלקס שונות לחלוטין: גירוד, כמו באקזמה, מתאים לניסיון להסיר מקורות נקודתיים של גירוד מהעור (פעולה הרסנית); שפשוף עדין, כמו בליכזן פלנוס; עם מקור גירוד לא מקומי או נפוץ (לדוגמה, מיקוזיס פונגואידס או אורטיקריה מכנית) או קירור (אורטיקריה חריפה). לכן, גירוד אינו תוצאה מובנת מאליה של גירוד. כנראה, הבדל זה בתפיסת הגירוד מאוזן על ידי מגוון המתווכים הסיבתיים או השינוי שלהם.

בנוסף לתפקודי המחסום הפיזיקליים, הכימיים, הביוכימיים, האנטי-מיקרוביאליים והאימונולוגיים של העור, בתפקידו כאזור גבול בין הגוף לסביבה, לעצבוב של הדרמיס והאפידרמיס תפקיד מכריע מבחינת התחושה והתגובה המתאימה. כיום, כבר לא מקובל שיהיו קולטנים ספציפיים נפרדים לתחושות שונות. כיום מניחים שישנם קולטנים מעורבים לתפיסת חום, קור, כאב, גירוד ומגע. חלק מהנוסיצפטורים מגיבים לגירויים כימיים, אך התנהגותם כלפי כימיקלים שונים שונה גם היא בבירור. כיום, אין כימיקלים מוגדרים בבירור שגורמים רק לגירוד או רק לכאב; אפילו היסטמין גורם לגירוד או לכאב, תלוי במינון.

גם מיקרוסקופיית אור וגם מיקרוסקופיית אלקטרונים אינן מסוגלות להבדיל באופן מלא וחד משמעי בין נוירונים סנסוריים באפידרמיס. ורק טכניקת אימונוהיסטוכימיה בשילוב עם מיקרוסקופיית אימונואלקטרונים ושימוש בנוגדנים לנוירופפטידים אפשרו התמיינות נוספת. בתוך סיבי העצב של העור, ניתן היה לאתר חומרים כגון חומר P, פפטיד גן קלציטונין, נוירוטרופין ופפטיד מעיים וזואקטיבי (VIP). ידוע גם שחלק מהסיבים מסופקים עם שילוב של נוירופפטידים כאלה.

מנקודת מבט של פיזיולוגיה של החושים, תהליך התפתחות הגירוד כסימפטום תלוי בעצבוב העור. קולטני עור שונים מעבירים את תחושת הגירוד בעיקר דרך סיבי עצב רב-מודאליים מסוג C ו-A. בין קולטני העור נבדלים הבאים:

• קולטני מגע: (דיסקיות מרקל, סיבי A, גופיפי מגע של מייזנר, גופיפי למלריים של ואטר-פצ'יני וגופיפי גולג'י-מצוני).
• קולטני טמפרטורה: (רשת העצבים השטחית של הדרמיס מכילה קולטנים לתפיסת קור - צלוחיות קראוס, ולתפיסת חום - גופיפי רופיני).
• קולטני כאב מיוצגים על ידי קצות עצבים חופשיים.

גירוד מועבר בעיקר דרך סיבי C לא מיאלינים, המוליכים לאט, למערכת העצבים המרכזית. גירוד נגרם על ידי גירוי מכני, תרמי, חשמלי או כימי של סיבי עצב C רב-מודאליים. קצות העצבים החופשיים של סיבי עצב לא מיאלינים אלה בצומת האפידרמיס-דרמלי משמשים כנוסיצפטורים ומעוררים באופן ישיר או עקיף על ידי שחרור של מתווכים שונים. חומרים הגורמים לגירוד כוללים אמינים (היסטמין, סרוטונין), פרוטאזות (פפאין אקסוגני, קליקריין, טריפסין) ופפטידים שונים (ברדיקינין, סקרטין), נוירופפטידים (סובסטנס P, פוליפפטיד מעיים כלי דם אקטיבי), הורמון בלוטת התריס קלציטונין, כמו גם מטבוליטים של חומצה ארכידונית, אינטרלוקין-2, גורמי גדילה וחומרים פעילים ביולוגית שונים של אאוזינופילים וטסיות דם. פרוסטגלנדינים ואנדורפינים פועלים כמווסתים של מערכות העצבים ההיקפיות והמרכזיות. רבים מחומרים אלה הם משחררי היסטמין פוטנציאליים; אחרים, כמו פפאין וקליקריין, גורמים ישירות לגירוד. היסטמין הוא מתווך חשוב אך לא היחיד של גירוד, מה שמסביר את התגובה הטיפולית הלא מספקת לעיתים לאנטי-היסטמינים.

דחפים עצביים המספקים את תחושת הגירוד מועברים דרך סיבי עצב מביאים לקרניים האחוריות של חוט השדרה, שם הם מועברים לנוירונים של מערכת הספינותלמית, דרכם הם מועברים לתלמוס ולאחר מכן לאזור החושי של קליפת המוח.

בשל העירור הצולבת של סיבי C רב-מודאליים, גירוד מקבל איכויות שונות. לדוגמה, מוקנאין, מבודד מתרמילי הצמח Mycina pruriens, גורם לגירוד טהור, בעוד שתחושת ההיסטמין האופיינית מורכבת מכ-60% גירוד ו-40% כאב. לעומת זאת, שמן חרדל גורם לכאב צריבה טהור. גירוי של קולטנים נוסיספטיביים על ידי ברדיקינין, וייתכן שסביבת הרקמה החומצית בדרמטוזות דלקתיות, מובילים לכך שהפעולה האלקטרופורטית של היסטמין נתפסת כצריבה.

מתווכים בודדים או שילוב שלהם מסוגלים להפעיל קולטנים בודדים בסיבים C שהוזכרו לעיל, וכתוצאה מכך חורגים מסף גירוי מסוים או מתחילים מפל, אשר במהלך גירוי עצבי מעובד במערכת העצבים המרכזית כאות פרשני של גירוד.

מרכז הגירוד הטיפוסי במערכת העצבים המרכזית טרם זוהה. באמצעות טומוגרפיה תפקודית של פליטת פוזיטרונים (FFP), הודגמה עלייה במהירות זרימת הדם בקליפת המוח הסינגולרית כסימן להפעלה עצבית בגירוד הנגרם על ידי היסטמין. חוקרים מסוימים מציעים כי אזור זה עשוי להיות אחראי להיבט החושי של גירוד הנגרם על ידי היסטמין, בעוד שהאזור הפרה-מוטורי אחראי ככל הנראה להכנה לגירוד.

היסטמין הוא החומר הידוע ביותר שנחקר בקשר לגירוד. הוא מרכיב של תאי מאסט, וכאשר הוא משתחרר על ידי דה-גרנולציה שלהם וקשירה לקולטני אלפא, מתרחשות שלוש תופעות, על פי לואיס (1927): אדמומיות נקודתית עם התרחבות נימים, אדמומיות ללא עלייה במסת הרקמה, התפתחות של צביטה לאחר 60-90 שניות, ולאחר מכן היווצרות אזור אנמי קטן הנגרם על ידי בצקת ודחיסה נלווית של הנימים.

ניתן לעצור לחלוטין או חלקית את פעולת ההיסטמין על ידי חסימת קולטני היסטמין באמצעות אנטי-היסטמינים H1. לכן, אנטי-היסטמינים תמיד שימשו לדיכוי גירוד במחלות עור שונות ובמגוון מחלות פנימיות. יחד עם זאת, התברר שמספר צורות של גירוד אינן מגיבות לאנטי-היסטמינים, ולכן החיפוש אחר מתווכים אחרים הפך הכרחי עוד יותר.

אמין ביוגני נוסף, סרוטונין, מסוגל גם הוא לגרום לגירוד ולפצעי כאב בעת הזרקה או אלקטרופורזה. עם זאת, זהו גורם גירוד חלש יותר מהיסטמין. סרוטונין אינו מצטבר בתאי מאסט ויכול לייצר השפעות אלג'יות ומשככות כאבים כאחד. ייתכן שהוא ממלא תפקיד מיוחד בגירוד אורמי או בכבד. מחקרים הראו שקפסאיצין, למרות שהוא מפחית פצעי כאב הנגרמת על ידי סרוטונין, אינו יכול להשפיע על האדמתמה שמסביב. פרוטאינזות הן גם גורמות לגירוד. טריפסין וכימוטריפסין גורמים לגירוד, אך השפעתם מתבטלת על ידי שימוש באנטי-היסטמינים, ויש לציין כי הוויסות מתרחש באמצעות שחרור היסטמין. פפאין וקליקריין, לעומת זאת, אינם גורמים להשפעות תלויות היסטמין משלהם.

לאחרונה הוקדשה תשומת לב רבה לקשר בין נוירופפטידים לגירוד. חומר P גורם לגירוד עז, בין היתר באמצעות היסטמין. שימוש טיפולי בקפסאיצין הבהיר עוד יותר סוגיה זו. מריחה מקומית של קפסאיצין על העור גורמת לדלדול של חומר P על ידי נוירופפטידים עד כדי פגיעה בסיבים מסוג C שאינם ממיאלין. בתחילה, מופיעים צריבה וכאב עזים, כמו גם גירוד, ולאחר מכן התפיסה או הייצור של חומר P נחסמים.

פעולתם של אופיואידים סייעה להבהיר את אופי הגירוד. מורפין מבטל כאב, אך מצד שני גורם לגירוד. למרות שאופיואידים כמו מורפין גורמים לגירוד על ידי שחרור היסטמין מתאי מאסט, אנטי-היסטמינים אינם מסוגלים להפסיק אותו באמצעות חסימת קולטנים.

פרוסטגלנדינים ואיקוזנואידים, הנמצאים בכמויות גדולות בעור כחלק מתגובות אימונולוגיות ואלרגיות, כנראה גם הם משחקים תפקיד בגירוד. לאחר הזרקה, פרוסטגלנדינים יכולים לגרום לגירוד קל, שהוא, עם זאת, נמוך בהרבה מהגירוד הנגרם על ידי היסטמין, אך ככל הנראה מתווך על ידי היסטמין או שגירוד היסטמין יכול להיות מוגבר על ידי פרוסטגלנדין E2. לויקוטריאנים, כגון LTB4, גורמים לאדום, אך אינם יוצרים שלפוחיות לאחר הזרקה לעור. מעכבי סינתזת פרוסטגלנדינים, כגון חומצה אצטילסליצילית או אינדומטצין, אינם מסוגלים לווסת את הגירוד הזה. מצד שני, חומצה אצטילסליצילית ממלאת תפקיד מכריע בטיפול בגירוד חמור בשליש השלישי של ההריון והיא יעילה יותר מכלורפנירמין, אנטגוניסט H1.

תפקידם של ציטוקינים וגורמי גדילה מבחינת הקשר האפשרי שלהם לגירוד מתבהר. בהקשר זה, חשיבות מיוחדת היא למחקר שהצליח להוכיח כי לגורם הנוירוטרופי נוירוטרופין-4 יש תפקיד בהקשר של גירוד בדלקת עור אטופית.

גירוד הוא התסמין הנפוץ ביותר בדרמטולוגיה, שיכול להופיע בקשר למספר מחלות עור או ללא מחלת עור גלויה קלינית: קסרודרמה (עור יבש), דרמטוזונוזות (גרדת, פדיקולוזיס, עקיצות חרקים), אטופיק דרמטיטיס, דלקת עור ממגע, טוקסיקודרמה הנגרמת על ידי תרופות, ליזן פלנוס, אקזמה, אורטיקריה, פרוריגו, דרמטוזיס הרפטיפורמיס על שם דוהרינג, דלקת עור סולארית.

בדרמטוזות, גירוד הוא סימפטום ותוצאה של מחלת עור. הדרמטוזיס המקביל מאובחן על ידי פריחות אופייניות. מחלות עור רבות מלוות בגירוד. גירוד עז, המוביל לגירוד והשפעותיו, נצפה באקזמה, דלקת עור אטופית, חלק ממיקוזות ומחלות עור טפיליות. בדרמטוזות רבות (ליכן פלנוס, אורטיקריה), למרות עוצמת הגירוד, אין השפעות של גירוד, מכיוון שהעור משפשף ולא נשרט. לחולים כאלה יש לוחיות ציפורניים מבריקות אופייניות. משברי גירוד אופייניים לדרמטיטיס אטופית. בגירוד תת-אקוטי פשוט, גירוד גורם לפריחה, שלאחריה הגירוד מפסיק לפתע, נותרים רק קרום דימומי, אך אין עקבות של גירוד. גירוד הוא גם סימפטום של אורטיקריה ומתעצם על ידי גירוד, אך לא מתרחשות גירוד.

אמבטיות חמות תכופות או מקלחות חמות יומיות עם סבונים דלי שומן ובמיוחד תוספי אמבט עלולים לייבש את העור, לעתים קרובות עם קילוף בקושי נראה לעין, והעור מגיב בגירוד עז. אצל אנשים מבוגרים, אזורים בעור דלים בבלוטות שומן מגרדים, במיוחד האמות והשוקיים, במיוחד בחורף כאשר לחות האוויר בדירה נמוכה עקב חימום.

כל חולה הסובל מגירוד צריך להיבדק לאיתור דרמטוזונוזות (גרדת, עקיצות חרקים, פדיקולוזיס). גרדת היא מחלת העור המגרדת הטפילית הנפוצה ביותר. גירוד עם גרדת נפוץ במיוחד בלילה. במקרה של גירוד בקרקפת ובאוזניים, יש לשלול כינים; במקרה של גירוד באזור הערווה, חיץ הנקבים, החזה, בתי השחי - פדיקולוזיס ערווה; במקרה של גירוד באזור המותני, השכמות, הצוואר - פדיקולוזיס הנגרמת על ידי כיני גוף.

גירוד הוא בן לוויה קבוע של דלקת עור אטופית. עוצמתו משתנה; היא יכולה להיות מפושטת או מקומית, לעיתים מוגבלת לאזור של פריחות בודדות. האחרון מופיע אצל חולים אטופיים קשישים עם שינויים מגרדים. גירוד יכול להקדים הישנות של דלקת עור אטופית. השפעות הגירוד הנגרמות על ידי גירוד סוגרות את המעגל הקסמים, וגורמות לדלקת, המובילה לזיהום סטפילוקוקלי, וכך שוב לדלקת, התורמת להימשכות המחלה.

גירוד בעור עם פריחות אורטיקריות, כמו גם אטופיק דרמטיטיס, נגרמים על ידי היסטמין המתווך הקלאסי. מחלות עור רבות אחרות יכולות להיות מלוות גם הן בגירוד בעור. ניתן לקבוע את האבחנה של "puritus sine materia" כאשר כל אפשרויות האבחון מוצו, והסיבה הסומטית לגירוד ממושך אינה נקבעת. גירוד מאולץ לא מודע מוביל לפסים ליניאריים על העור. לפעמים דרמטולוגים מדברים על "puritus sine materia" כאשר, בבדיקה, העור בריא בדרך כלל. גירוד כסימפטום תלוי פחות בהיסטמין, אלא במתווכים אחרים (סרוטונין, פרוסטגלנדין וחומרים כלי דם פעילים אחרים). גירוד כרוני ללא סיבה ברורה משפיע לעתים קרובות יותר על אנשים מבוגרים, במיוחד גברים. באבחנה המבדלת, יש לקחת בחשבון pruritus senilis או xerosis כללי (עור יבש).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]