אבחון עור מגרד

באבחנה המבדלת של גירוד, יש לקחת בחשבון כי מסטוציטוזיס, פמפיגואיד או דרמטוזיס הרפטיפורמיס של דורינג עשויים להתבטא בתחילה כגירוד על עור בריא קלינית, וסבסטזיס בחולי עור כמעט ולא ניתנת לאובייקטיביזציה.

במקרים בהם לא ניתן לקשר גירוד למחלת עור כלשהי, יש לחפש סיבות אחרות. גירוד כללי, בהיעדר מחלת עור ראשונית, עשוי להיות סימן חשוב למחלה פנימית: גירוד אורמי (מחלת כליות); גירוד כולסטטי (צהבת מכנית, דלקת כבד כולסטטית, שחמת מרה ראשונית); גירוד אנדוקרינופתי (סוכרת, גירוד בהריון); גירוד פארא-נאופלסטי (מחלת הודג'קין, קרצינומה ויסצרלית); גירוד נוירוגני (מחלות נוירולוגיות); גירוד פסיכוגני (מחלת נפש); גירוד הנגרם מתרופות (נטילת תרופות מסוימות).

בבדיקת גופו של מטופל המתלונן על גירוד, יש צורך להבדיל עוד יותר בין גירוד עם לבין גירוד ללא ביטויים עוריים. עם זאת, לפני שמסיקים שאין ביטויים עוריים, יש צורך לבצע בדיקה יסודית ביותר של גוף המטופל, החל מעור כפות הרגליים ועד לקרקפת, כולל חלל האף ותעלת השמיעה החיצונית, פי הטבעת, שק האשכים והפות, כמו גם הציפורניים והמרווחים הבין-דיגיטליים. ורק כאשר כל אזורי הגוף הללו נותרו ללא שינוי, אנו מדברים על גירוד ללא ביטויים עוריים. לאחר מכן, יש לשים לב האם יש הגדלה של בלוטות הלימפה, הטחול, האקסופתלמוס או סימנים של סוכרת וכמובן, זירוזיס.

הערכה נכונה של גירוד היא המשימה הקשה ביותר, הדורשת בדיקה יסודית של המטופל. חובה לבצע אנמנזה מפורטת לגבי זמן הופעת הגירוד, מהלךו ועוצמתו. תמיד יש צורך לערוך סקר לגבי מאפייני הגירוד הבאים: גירוד כללי - מקומי; גירוד מתמשך - התקפי; גירוד מתקדם - דועך; תלוי בטמפרטורה, במצב, ובשעה ביום.

חשוב לברר האם הגירוד נגרם או מחמיר עקב גורמים כמו מים, חום, יובש או לחות, מאמץ פיזי או קירור העור. חשוב תמיד לברר לגבי שהייה באזורים הטרופיים, מגע עם בעלי חיים, תרופות, הרגלי תזונה ומאכלים אהובים (צבעי מאכל, תוספים, חומרים משמרים). יש לכלול גם אנמנזה יסודית בנוגע לאטופיה, כמו גם עיסוק, מעמד חברתי ואפילו חיי מין. גם ללא בדיקת עור המטופל, שאלה פשוטה האם בני משפחה או בני זוג אחרים סובלים מגירוד עשויה להצביע על מקור זיהומי. גירוד ששוכך עם ההירדמות, אינו מפריע לשינה ועוצמתו עולה באופן ניכר עם הקימה מעיד על מתח, שעשוי להיות מותנה פסיכולוגית. גירוד המונע מהמטופלים לישון או שגורם להם להתעורר בלילה נוטה יותר להיגרם על ידי מחלה מערכתית. מחלות עור שונות מאופיינות בגירוד מתמשך, כגון אטופיק דרמטיטיס, שבה רק שינה עקב תשישות "מכסה" על התקפי הגירוד. הזעות לילה וטמפרטורות תת-חוםיות הקשורות לגירוד הן כמעט פתוגנומוניות למחלת הודג'קין ולעתים קרובות נגרמות על ידי צריכת אלכוהול בערב. דוגמאות מעטות אלו ממקדות את תשומת ליבו של הרופא בניסוח נכון של שאלות בעת איסוף אנמנזה מחולה הסובל מגירוד, במיוחד ללא ביטויים עוריים אופייניים.

היסטוריה של המחלה עם גירוד בעור

• התחלה (חדה, הדרגתית)
• זרם (רציף, לסירוגין)
• אופי (חודר, בוער)
• משך (ימים, חודשים)
• זמן (מחזורי, במהלך היום, בלילה)
• מידת הסבל (השפעה על חיי היומיום)
• לוקליזציה (מוכללת, מוגבלת)
• גורמים מעוררים (מים, טמפרטורה, חיכוך)
• נטילת תרופות
• גורמים סביבתיים (מקצוע, היגיינה, חיות מחמד)
• מצבים פסיכו-טראומטיים בעבר הקרוב
• אלרגיות, אטופיה
• היסטוריית נסיעות (נסיעות עסקים, חופשות)
• היסטוריה מינית
• טיפול קודם

גירוד הוא לעיתים רחוקות רציף. לפעמים הוא תלוי בשינוי בטמפרטורה, למשל, בכניסה לחדר חם לאחר שהייה באוויר קר. גירוד עשוי להופיע במצבי משבר במהלך היום, אך לרוב הוא מתעצם בלילה. בחלק מהדרמטוזות (למשל, גרד תת-אקוטי פשוט), דלקת מוגבלת של העור נגרדת עד לזרימת דם, רק אז הגירוד נפסק. לעתים קרובות באקזמה, הגירוד מתעצם עם הגירוד ושוכך כאשר המטופל מותש מהגירוד. ידוע שהגירוד נעדר במהלך היום ומתחדש בלילה: אנמנזה אופיינית לגרדת.

קביעת גירוד שמקורו לא ידוע היא בעיה מרכזית באבחנה מבדלת. בגיל מאוחר יותר יש לחשוב על נוכחות בו זמנית של מספר מחלות שעלולות לגרום לגירוד (סבסטזיס הקשור לגיל בשילוב עם הפרעות הורמונליות, מחסור תזונתי או גידולים ממאירים). בפועל, מומלץ לבצע טיפול מקומי ניסיוני עם משחות אדישות על בסיס שומן. לפעמים קשה להבדיל בין השפעות משניות של גירוד על העור לבין דרמטוזות ראשוניות. השפעת גירוד ממושך על נפש המטופל, הגורמת לנדודי שינה ממושכים או נוירסטניה, לא צריכה להוביל לאבחון שגוי של מחלה פסיכיאטרית. חשוב לקבוע האם לחולה יש לימפדנופתיה או הפטוספלנומגליה, מכיוון שלימפומות יכולות להיות מלווה בגירוד. גירוד ללא פריחות עור משמש לפעמים כאינדיקטור לזיהום HIV, ולעתים קרובות מלווה בקנדידה אוראלית ולימפדנופתיה. לפעמים, בבדיקת העור, פריחות נחשבות בטעות כגורם לגירוד, למרות שלמעשה הן תוצאה שלו.

העזרים הבאים עשויים לסייע באבחון עור מגרד: זכוכית מגדלת (אולי מיקרוסקופ), סרגל זכוכית, פינצטה קטנה, מכשיר קהה (מרית), גשש, פינצטה אנטומית קטנה. בנוסף לבדיקה ויזואלית, הרופא יזדקק לחוש המישוש של המטופל (מישוש, בדיקה כללית), ובמקרים מסוימים, גם לציפורן. לפני הבדיקה הקלינית, יש לאסוף את ההיסטוריה הרפואית של המטופל בצורה יסודית ככל האפשר. עבור הבדיקה עצמה, המטופל מתבקש להתפשט לחלוטין. במקרים של גירוד, חשוב לבחון כל סנטימטר בעורו של המטופל, גם אם המטופל מכחיש שיש לו נגעים עוריים גלויים.

בנוסף לאנמנזה ולבדיקה גופנית, יש לבצע תוכנית הערכה אישית ממוקדת, מכיוון שגירוד עשוי להקדים את ביטוי המחלה הסיסטמית. יש לעקוב מקרוב אחר המטופלים לאחר מכן.

תוכנית המעבדה המינימלית לקביעת גורמים אפשריים לגירוד בהיעדר ביטויים אופייניים של כל דרמטוזיס צריכה לכלול, בנוסף לקביעת פרמטרי הדלקת (ESR וחלבון C-reactive), בדיקת דם דיפרנציאלית עם ספירת מספר האאוזינופילים והטסיות, טרנסאמינאזות עם פוספטאז אלקליין ובילירובין, כמו גם טרנספרין וברזל, אוריאה וקריאטינין, חומצת שתן וסוכר, סידן ופוספט. התוכנית משלימה על ידי לימוד הורמונים, בלוטת התריס ובלוטת יותרת התריס, קביעת הרמה הכוללת של IgE בקשר לראיות לטפילות מעיים.

תוכנית בדיקה למטופל עם עור מגרד

• בדיקה כללית (טמפרטורה, הזעה, עייפות, ירידה במשקל)
• עור (פיגמנטציה, יובש, צרבת, עקבות של גירוד)
• ציפורניים (שינוי צבע, ניוון, אוניקוליזיס)
• עיניים (אקסופתלמוס, שינוי בצבע הסקלרלי)
• מערכת אנדוקרינית (רעד, הפרעת תרמורגולציה, פולידיפסיה, פוליאוריה)
• מערכת הדם (אנמיה, דימום, לימפדנופתיה)
• מערכת העיכול (בחילה, הקאות, צואה, נזלת ודליפת צבע)
• מערכת השתן (צבע השתן, דליפת שתן, וסת, הריון)
• מערכת העצבים (כאבי ראש, נימול, הפרעות ראייה)
• מצב נפשי (מצב רוח, הפרעות שינה, הזיות, דליריום)

תוכנית בדיקה לחולה עם גירוד בעור

• ספירת דם מלאה
• ביוכימיה של הדם (פוספטאז אלקלי, בילירובין, אוריאה, קריאטינין)
• T4 (תירוקסין), TSH (גלובולין קושר תירוקסין)
• בדיקת דם לברזל, פריטין
• בדיקת דם לחלבון כולל ולחלקי חלבון (A1, A2, בטא, גמא)
• סרולוגיה של HIV (HIV ELISA)
• בדיקת דם סמוי בצואה
• ניתוח צואה לאיתור ביצי הלמינת
• בדיקת שתן (חומצה 5-הידרוקסי-אינדול-אצטית, 17-קטוסטרואידים)
• ביופסיה של עור (היסטולוגיה, אימונופלואורסצנציה, מיקרוסקופ אלקטרונים)
• בדיקת רנטגן ואולטרסאונד
• אנדוסקופיה (פיברואסופוגבסטרודואודנוסקופיה, רקטוסקופיה, קולונוסקופיה, לפרוסקופיה)

אם יש חשד לגירוד הקשור לפאראנאופלסיה, יש לבצע בדיקות מתאימות באמצעות סמני גידול ובדיקות זעיר פולשניות כגון צילום רנטגן של החזה ואולטרסאונד.

לעיתים כדאי לקבוע את רמת ההיסטמין, הסרוטונין והטריפטאז (מסטוציטוזיס מפושטת, נפרופתיה, הפטופתיה). במקרה של נגעים ליכנואידיים, ביופסיה תאפשר לשלול דרמטוזות גרנולומטוטיות. מחקרים הקשורים לזיהומים צריכים להתבצע תמיד באופן מכוון.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]