פתוגנזה של תפקוד לקוי של מערכת השתן

כדי להבין את הפתוגנזה של הפרעות במתן שתן ויציאות עם רמות שונות של נזק למערכות המווסתות אותן, יש צורך קודם כל להתמקד במנגנוני העצבוב של שלפוחית השתן והחלחולת.

תפקיד מתיחת שלפוחית השתן במהלך הצטברות שתן והתכווצותו במהלך התרוקנות מתבצע על ידי שריר הדטרוזור החלק. הסינרגטים של הדטרוזור במהלך התרוקנות הם שרירי הלחיצה הבטנית והפרינאום. פתח שלפוחית השתן אל השופכה נסגר על ידי שני סוגרים - שריר חלק פנימי ושריר חלק חיצוני משורטט. הדטרוזור והסוגרים פועלים הדדית: בעת ריקון שלפוחית השתן, הדטרוזור מתכווץ והסוגרים מתרפים, כאשר שלפוחית השתן נסגרת, היחס מתהפך, כלומר הדטרוזור מתרפה והסוגרים מתרפים.

השליטה על תפקוד שלפוחית השתן היא בעיקר פארא-סימפתטית. המרכז הפארא-סימפתטי הספינלי של שלפוחית השתן ממוקם בקונוס מדולריס, בגרעיני הקרניים הצדדיות של מקטעי העצה SII-SIV.

סיבי הגרעין עוברים בתחילה כחלק ממקלעת הפודנדל, לאחר מכן עוברים לאורך שני צידי הרקטום, ומצטרפים לעצבים הסימפתטיים ההיפוגסטריים ויוצרים את המקלעת הווסיקלית. סיבים פארא-סימפתטיים פוסט-גנגליוניים מעצבבים את השרירים החלקים של שלפוחית השתן, צווארה והשופכה. חלק מהעצבים הפרה-גנגליוניים מסתיימים בגרעינים התוך-מורליים בעובי שלפוחית השתן, וגורמים למתן שתן אוטומטי עם דה-עצבוב חלקי או מלא של שלפוחית השתן. באופן כללי, גירוי פארא-סימפתטי מלווה בהתכווצות הדטרוזור ובהרפיה של הסוגר הפנימי. כתוצאה מכך, שלפוחית השתן מתרוקנת. נזק למסלולים הפארא-סימפתטיים מוביל לאטוניה של שלפוחית השתן.

סיבי עצב סימפתטיים פרה-גנגליוניים מקורם בגרעינים הבין-מדי-צדדיים של הקרניים הצדדיות של מקטעי עמוד השדרה TXI, TXII, LI, LII. חלקם, לאחר שעברו דרך הגזע הסימפתטי, מסתיימים במקלעת המסנטרית התחתונה וההיפוגסטרית. נוירונים פוסט-גנגליוניים מופנים מכאן אל השרירים החלקים של דופן שלפוחית השתן והסוגר הפנימי. חלק אחר של העצבים הסימפתטיים הפרה-גנגליוניים מסתיים במקלעת השלפוחית סביב צוואר שלפוחית השתן או בגרעינים התוך-מורליים של דופן שלפוחית השתן.

מחקרים היסטוכימיים חשפו מספר רב של קצות עצבים אדרנרגיים לאורך שלפוחית השתן והשופכה, במיוחד רבים בבסיס שלפוחית השתן ובשופכה הפרוקסימלית (קולטנים α-אדרנרגיים), ופחות בגוף שלפוחית השתן (קולטנים אלפא-אדרנרגיים). גירוי של קולטנים אלפא-אדרנרגיים גורם לעלייה בהתנגדות היציאה (התכווצות הסוגר הפנימי), וגירוי של קולטנים בטא-אדרנרגיים מוביל להרפיה של גוף שלפוחית השתן (הרפיה של הדטרוזור). ניסויים בבעלי חיים הדגימו את נוכחותם של קולטנים אלפא-אדרנרגיים בגרעינים הפאראסימפתטיים של הדטרוזור. ההנחה היא ששליטה סימפתטית בשלפוחית השתן מתווכת על ידי השפעות סימפתטיות על ההעברה בגרעינים הפאראסימפתטיים. לפיכך, גירוי סימפתטי גורם להרפיה של הדטרוזור ולהתכווצות הסוגר הפנימי, מה שמוביל לעלייה במילוי שלפוחית השתן ולעיכוב פינוי השתן ממנה. ההנחה היא שנזק לעצבים הסימפתטיים אינו מוביל להפרעות משמעותיות במתן שתן.

הסוגר החיצוני של שלפוחית השתן הוא שריר משורטט ומקבל עצבוב סומטי מתאי הקרן הקדמית של מקטעי העצה (SII-SIV). למרות שהוא נמצא תחת שליטה רצונית, הוא נפתח רק כאשר השתן עובר דרך הסוגר הפנימי, והוא נשאר פתוח עד שהשלפוחית ריקה לחלוטין.

דחפים אפרנטיים משלפוחית השתן מועברים על ידי עצבי ההיפוגסטריה, רגישות החלק הרירי של השופכה נקבעת על ידי עצבי האגן והפודנדל. חלק מהסיבים הללו מגיעים לקרניים האחוריות של חוט השדרה, ומשתתפים ביצירת קשת הרפלקס הספינלי (ברמה של SII-SIV), חלקם עולים כחלק מחבילות דקות (חבילות גול) למוח, ומספקים תחושה של דחף להשתין וקיומו הרצוני.

מרכז קליפת המוח של מתן שתן, על פי רוב המחברים, ממוקם באונה הפרה-מרכזית. קיימת גם דעה לגבי מיקומו בגירוס המרכזי הקדמי, באזור מרכז שרירי הירך. סיבי קורטיקוספינל עוברים בעמודות הקדמיות והצדדיות של חוט השדרה ויש להם קשר דו-כיווני עם גרעיני עמוד השדרה. מרכזים תת-קורטיקליים ממוקמים בתלמוס, באזור ההיפותלמוס ובכמה חלקים אחרים. המחקר בתחום זה טרם הושלם.

לפיכך, תפקוד שלפוחית השתן מבוסס על רפלקסים עמוד השדרה, הנמצאים ביחסי גומלין במהלך התרוקנות וסגירה. רפלקסים בלתי מותנים אלה נתונים להשפעה קורטיקלית, אשר, על פי עקרון הרפלקס המותנה, גורמת להשתנה רצונית.

הקשרים האנטומיים והתפקודיים של פעולת העשייה דומים למתן שתן. היציאה מהפי הטבעת סגורה על ידי סוגר פנימי חלק-שרירי, הפועל באופן לא רצוני, וסוגר חיצוני משורטט, הפועל באופן רצוני. שרירי הנקבים, ובמיוחד שריר ה-m.levator ani, ממלאים תפקיד עזר בכך. כאשר צואה נכנסת לפי הטבעת, היא גורמת באופן רפלקסיבי לפריסטלטיקה עקב התכווצות השרירים המעגליים האורכיים שלה ופתיחת הסוגר הפנימי, המקבל עצבוב פארא-סימפתטי מגרעיני מקטעי הסקרל II-IV. סיבים אלה הם חלק מעצבי האגן. עצבים סימפתטיים, שמקורם בגרעינים הבין-צדדיים של הקרניים הצדדיות של מקטעי המותניים I-II, ניגשים לסוגר הפנימי החלק-שרירי. גירוי סימפתטי מוביל לעיכוב הפריסטלטיקה. הסוגר החיצוני הרצוני של פי הטבעת מקבל דחפים מהמנגנון הקרני הקדמי של חוט השדרה דרך עצב הפודנדל.

בדופן פי הטבעת, כמו גם בשלפוחית השתן, יש מקלעת תוך-חדירה, שבאמצעותה ניתן לבצע את התפקוד האוטונומי של פי הטבעת בתנאים של דה-עצבוב.

סיבים חושיים מהפי הטבעת עוברים לחוט השדרה דרך השורשים האחוריים. חלק אחד של סיבים אלה משתתף ביצירת קשת הרפלקס הספינטרי, השני עולה למוח, וגורם לתחושת דחף לעשות צרכים. מרכז הצואה הקורטיקלי, על פי רוב המחברים, ממוקם בחלק העליון של הגירוס המרכזי הקדמי. מוליכים מהקליפת המוח למרכזי עמוד השדרה עוברים בעמודות הקדמיות והקדמיות של חוט השדרה. המנגנון התת-קורטיקלי ממוקם בהיפותלמוס, גרעיני גזע המוח. דחפים מביאים הנכנסים לקליפת המוח נוצרים כאשר צואה עוברת לפי הטבעת ונעה לכיוון פי הטבעת. ניתן לעכב את הצואה באופן רצוני על ידי התכווצות שרירי רצפת האגן והסוגר החיצוני. עשיית צרכים רצונית מתרחשת בתנאים של פריסטלטיקה של פי הטבעת, הרפיה של הסוגר הפנימי של השריר החלק ופתיחת הסוגר החיצוני. במקביל, שרירי הבטן מתכווצים באופן סינרגטי.

פעילות הרפלקס הבלתי מותנית של קשת הרפלקס השדרתי במהלך עשיית צרכים, כמו גם במהלך מתן שתן, נמצאת תחת שליטה מתמדת של מנגנונים מורכבים יותר, ובפרט מרכז קליפת המוח, שתפקידו נקבע על ידי התנאים המתאימים. הפתוגנזה של הפרעות במתן שתן מורכבת משיבוש הקשרים הנבחנים כתוצאה מפגמים מבניים בנגעים שונים במערכת העצבים, המובילים להפרעות במתן שתן ובעשיית צרכים, בשילוב במצבים פתולוגיים.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]