תסמינים של תפקוד לקוי של מערכת השתן

העצבוב הקורטיקלי של מרכזי עמוד השדרה של מתן שתן וצואה הוא דו-צדדי; עם נזק חד-צדדי למרכז הקורטיקלי, לא נצפים תסמינים של הפרעות מתן שתן וצואה, כפי שקורה עם נזק חד-צדדי לעמודה הצידית. התסמינים המרכזיים לכאורה של הפרעות מתן שתן וצואה מתפתחים רק עם נזק דו-צדדי למרכזים הקורטיקליים או לעמודות הצידיות.

נגעים דו-צדדיים של מרכזים קורטיקליים של מתן שתן וצואה מכל אטיולוגיה גורמים לתסמינים מתמשכים של הפרעות במתן שתן: בתקופה הראשונית, יש עיכוב במתן שתן וצואה, אשר בתקופה המאוחרת מוחלף בפעולה אוטומטית. נגעים של מרכזים קורטיקליים יכולים לגרום לקושי חולף במתן שתן. עשיית צרכים אינה סובלת. הפרעות שלפוחית השתן מסוג עיכוב לטווח קצר נצפות עם נגעים של מרכזים תת-קורטיקליים, במיוחד באזור ההיפותלמוס. עם נגעים מוחיים, בניגוד לנגעים בעמוד השדרה, מחוץ לאצירת שתן, ריקון שלפוחית השתן כמעט מוחלט, ללא שתן שיורי, שבגללו סיבוכים אורוספטיים הם נדירים. גורמים לנגעים מוחיים: תהליך אטרופי, גידולים, טראומה, שבץ מוחי, טרשת עורקים מוחית.

התסמינים החמורים ביותר של הפרעות במתן שתן מתרחשים כאשר המוליכים והגרעינים של חוט השדרה ניזוקים, כאשר פעולות ההשתנה וההוצאה חדלות להיות רצוניות. במקרה זה, הפרעות אלו משולבות עם תסמונות קליניות אחרות של נזק למערכת העצבים ברמה המתאימה. הפרעות כאלה מתרחשות עם נגעים רוחביים חריפים של החלקים הצוואריים והחזה של חוט השדרה, בדרך כלל ממקור זיהומי או טראומטי; לעתים רחוקות יותר, הן מתרחשות עם דימומים תוך-מוחיים, גידולים ומוקדים לויקמיים. כאשר חוט השדרה נדחס על ידי גידולים חוץ-מוחיים, המטומה, מורסה או חוליה מעוותת, הפרעות במתן שתן וההוצאה מתרחשות בשלב מאוחר יותר, עם התפתחות של דחיסה מלאה של השדרה.

שיבוש הקשרים בין המרכזים המוחיים והשדרתיים מוביל להפרעות קשות במתן שתן וביציאה מהסוג המרכזי. החולה אינו יכול להשפיע באופן רצוני על מתן שתן, הדחף ותחושת מעבר השתן דרך השופכה נעלמים. מתרחשת עצירת שתן מוחלטת. בתקופה הראשונית של המחלה, כאשר כל פעילות הרפלקס של חוט השדרה מדוכאת, נעלמים גם תפקודי הרפלקס השדרתי של שלפוחית השתן. במקרה זה, רפלקס ההתרוקנות נעלם - הסוגרים נמצאים במצב של התכווצות, והדטרוזור רפוי ואינו מתפקד. שתן, המצטבר בשלפוחית השתן ואין לו מוצא, יכול למתוח אותו לגדלים גדולים, כאשר הגבול העליון בחלל הבטן נקבע בגובה הטבור ומעלה. ללא צנתור, קרע בדופן שלפוחית השתן אפשרי.

בהמשך מתפתחת מה שנקרא איסכוריה פרדוקסלית, כאשר כתוצאה מלחץ תוך-שלפוחיתי גבוה ומתמיד, מתחילה מתיחה פסיבית של צוואר שלפוחית השתן וסוגרי שלפוחית השתן עם שחרור תקופתי של שתן בטיפות או מנות קטנות. כמות קטנה של שתן משתחררת גם כאשר מופעל לחץ דרך דופן הבטן לאזור שלפוחית השתן. תסמינים של הפרעות במתן שתן בצורה של שתן פרדוקסלית, במיוחד עם תוספת של דלקת שלפוחית השתן, יכולים להתפתח לדליפת שתן מתמדת עם שתן שיורי בשלפוחית השתן, מה שתורם לתוספת של זיהום אורוספטי.

לאחר 2-3 שבועות, ולפעמים במועד מאוחר יותר, עם שחרור קשת הרפלקס הספינטרית, עצירת השתן מוחלפת בדליפת שתן. במקרה זה, השתן משתחרר בכמויות קטנות, המוגדרות כדליפת שתן מחזורית (לסירוגין). תסמונת זו מבוססת על ריקון אוטומטי של שלפוחית השתן המבוסס על קשת הרפלקס הספינטרית, כאשר מידה מסוימת של מילוי גורמת להרפיית הסוגר של השריר החלק ולהתכווצות הדטרוזור.

מתן שתן רפלקס יכול להיגרם גם מגירויים אחרים מהפריפריה, כגון רפלקס הגנה מפני כיפוף הרגליים או אינדוקציה ממושכת של קלונוס של כפות הרגליים.

בשלב זה עדיין נעדרת השפעה רצונית על מתן שתן. בשלבים מאוחרים יותר, עם נזק רוחבי מלא לחוט השדרה, מתרחשים רפלקסים, כולל מתן שתן אוטומטי, דעיכה ודליפת שתן מלאה.

במקרה של נגעים חלקיים דו-צדדיים בעמוד השדרה בגובה מקטעי הצוואר והחזה, תסמיני הפרעות במתן שתן כוללים תחושת דחפים, אך המטופל אינו מסוגל להחזיק אותם בפנים מרצונו, שכן במקביל לדחף, שלפוחית השתן מתרוקנת - דחפים ציוויים. למעשה, הם מבוססים על עלייה ברפלקס ההתרוקנות, המשולב עם ביטויים קליניים אחרים של חוסר עיכוב של רפלקסים בעמוד השדרה (רפלקסים גבוהים של גידים עם הרחבת אזורים רפלקסוגניים, קלונוס של כף הרגל, רפלקסים מגנים וכו').

הפרעות עשיית צרכים במקרה של פגיעה רוחבית מלאה של חוט השדרה של לוקליזציה צווארית וחזה דומות להפרעות בדרכי השתן. המטופל מפסיק להרגיש את הדחף לעשות צרכים, מילוי פי הטבעת ויציאת צואה. שני הסוגרים של פי הטבעת נמצאים במצב של עווית. מתרחשת עצירת צואה מתמשכת. עם הצטברות משמעותית של צואה, מתיחה פסיבית של הסוגר אפשרית עם מעבר של כמות קטנה של צואה.

תפקוד לקוי של איברי האגן ההיקפיים מתרחש עם דלקת מח המעי הגס של לוקליזציה המותנית והסקרלית, תהליכים טראומטיים, וסקולריים, גידוליים ותהליכים אחרים במרכזי עמוד השדרה, כמו גם עם נזק לשורשי עמוד השדרה של זנב הסוס ועצבים היקפיים המובילים לשלפוחית השתן, פי הטבעת והסוגרים שלהם. מחלות כרוניות, כגון סוכרת, עמילואידוזיס, עלולות להוביל לנזק לעצבים האוטונומיים.

בכיבוי חריף של מרכזי עמוד השדרה או נזק לשורשים ולעצבים, מופיעים תסמינים חמורים יותר של הפרעות במתן שתן בשלב הראשוני מאשר בהתפתחות תת-אקוטית או כרונית של המחלה. בתקופה האקוטית, עקב שיתוק של הדטרוזור ושימור גמישות צוואר שלפוחית השתן, ניתן לראות עצירת שתן מוחלטת או מתן שתן פרדוקסלי עם שחרור שתן בטיפות או מנות קטנות. במקרה זה, מתגלה כמות גדולה של שתן שיורי בשלפוחית השתן. עם זאת, צוואר שלפוחית השתן מאבד במהרה מגמישותו. מכיוון ששני הסוגרים פתוחים בשיתוק היקפי, מתרחשת בריחת שתן אמיתית עם שחרור קבוע של שתן כשהוא נכנס לשלפוחית השתן. לעיתים שלפוחית השתן מתרוקנת אוטומטית, אך לא עקב קשת הרפלקס הספינקטרית, ששלמותה נותרת נפגעת באופן מתמיד, אלא עקב שימור תפקוד הגרעינים התוך-מורליים של שלפוחית השתן.

במקרה של תהליכים פתולוגיים באזור זנב הסוס, כמו גם לאורך עצבי ההיפוגסטריים (מורסות, פציעות, צלקות), ייתכן שיופיעו דחפים כואבים תכופים גם עם הצטברות של כמות קטנה של שתן בשלפוחית השתן. הסיבה לכך היא גירוי של הסיבים המביאים של עצבי ההיפוגסטריים והשורשים.

הפרעות עשיית צרכים עם נזק למרכזי עמוד השדרה באזור הקונוס, שורשי עמוד השדרה של זנב הסוס ועצבים היקפיים של פי הטבעת והסוגרים שלו, מתרחשות באותו מנגנון כמו תסמיני הפרעות במתן שתן. עם כיבוי חריף שלהם, מתרחש שיתוק של הסוגרים מהסוג ההיקפי עם חוסר אפשרות מוחלט או חלקי של עשיית צרכים רצונית. הרפלקס האנאלי נופל, הפריסטלטיקה הרפלקסית של פי הטבעת נעדרת. בהמשך, מתפתחת בריחת שתן אמיתית עם מעברה בחלקים קטנים עם כניסתה לפי הטבעת. הסוגר הפנימי יכול לפצות חלקית על תפקוד הסוגר החיצוני המשורטט. עם זאת, פיצוי זה יכול להיות מוגבל מאוד. בתקופה מרוחקת יותר, מתרחש תפקוד אוטומטי של פי הטבעת עקב מקלעת התוך-מורלית - מתרחשת פריסטלטיקה קלה שלו. שליטה רצונית על פעולת העשיית צרכים עם הפעולה האוטומטית של פי הטבעת נעדרת.

כאשר שורשי עמוד השדרה ועצבים היקפיים מגורים עקב דחיסה, ניתן לראות טנסמוס של פי הטבעת, דבר הכואב מאוד עבור המטופל; הם בדרך כלל משולבים עם טנסמוס שלפוחית השתן בהתקף בודד או מופיעים בנפרד.

תסמינים של הפרעות פסיכוגניות במתן שתן

תפקידה המיוחד של הנפש ביישום תפקוד מתן שתן, לפחות מעצם הברור מאליו, מעולם לא היה בגדר עוררין על ידי איש. עם זאת, בפועל, האפשרות של תפקוד לקוי של מתן שתן בעל אופי פסיכוגני לא תמיד נלקחת בחשבון.

לעיתים קרובות, דליפת שתן לא רצונית נגרמת בעיקר או אף אך ורק מסיבות פסיכוגניות. האפשרות של בריחת שתן במאמץ כתגובה ספסטית חריפה בשיא הרגש ידועה היטב, ולא במקרה "מכנסיים רטובים" משומשים בפולקלור מאז ומעולם כעדות הברורה ביותר לרמות קיצוניות של פחד.

בריחת שתן רפלקסית עשויה להיות גם פסיכוגנית לחלוטין. תסמינים דומים של הפרעות בדרכי השתן נתקלים בפרקטיקה היומיומית לא רק במקרים של הפרעות תודעה קשות או דמנציה סנילית, אלא גם בקליניקה של פתולוגיה רגשית. בריחת שתן פסיכוגנית עשויה להתבסס על אותו מנגנון כמו בפתולוגיה המתפתחת בילדות, המתוארת כירידה ברגישות שלפוחית השתן.

מתן שתן מוגבר בחדות נחשב זה מכבר לאחד הסימנים הקליניים החשובים ביותר ל"שלפוחית רגיזה" בקליניקה של הפרעות נוירוטיות. הסיבה הספציפית לתפקוד לקוי זה היא "דלקת השתן הלא יציבה", היוצרת לחץ מוגבר בשלפוחית השתן בין פעולות מתן שתן בתגובה לכל גירוי (אפילו חלש מאוד), המתבטא קלינית בפולקיאוריה, נוקטוריה ובריחת שתן.

התבוננות עצמית פתולוגית ורעיונות היפוכונדריים לגבי, למשל, סוכרת משוערת, יכולים להוביל למתן שתן מוגבר עד 20-50 פעמים ביום, אך מבלי להגדיל את נפח השתן היומי. תסמינים של הפרעות במתן שתן בהפרעות נוירוטיות כוללים התפתחות של פולקיאוריה (בדומה לאבנים בשלפוחית השתן) בשעות היום, אם כי אצל חולים אלה לא נמצאות אבנים בדרכי השתן. מתן שתן תכוף (עד 5-10 פעמים) בלילה (תחושה של דחפים ציוויים עקב אותן דאגות וחרדות ספציפיות שאינן משאירות את המטופל ער או ישן) עם נפח שתן יומי תקין יכול להיות גם בעל אופי פסיכוגני גרידא (ללא כל קשר לאדנומה של הערמונית).

תסמינים של הפרעות במתן שתן, כמו עצירת שתן אמיתית במרפאה של מצבים נוירוטיים, ככלל, גורמים לספקות לגיטימיים אצל קלינאים. מה שנקרא אנוריה היסטרית נחשב אף ל"פיקציה, סימולציה של מיתוסנים, שנעלמת ברגע שהנבדק נמצא תחת השגחה". אף על פי כן, עצירת שתן ספסטית (עד 24-36 שעות) יכולה להתרחש לאחר התקף היסטרי או "הלם עצבי" על רקע אסתניה בולטת של המטופל, ולעתים קרובות משולבת עם פחדים, רעיונות היפוכונדריים וספקות. פוליאוריה פסיכוגנית אופיינית למשברים וגטטיביים.

הבסיס לבדיקות אבחון דיפרנציאליות המשמשות לקביעת מקור הפוליאוריה הוא העמדה שחולה המסוגל לרכז שתן כך שצפיפותו תעלה על 1.009 אינו סובל מסוכרת תפלה. במקרים כאלה, קלינאים רוסים ממליצים על "מניעת מים" - מבחן אכילה יבשה או "מבחן צמא", כאשר החולה אינו צורך נוזלים במשך 6-8 שעות. חולים עם פולידיפסיה פסיכוגנית סובלים בדיקה זו בקלות יחסית; נפח השתן המופרש יורד, וצפיפותו עולה ל-1.012 ומעלה.

עד כה, אין שיטות מחקר ישירות שיכולות להעריך ישירות את מצב מנגנון העצבים של שלפוחית השתן והרקטום. עם זאת, פותחו ונמצאות בשימוש נרחב כמה טכניקות אורולוגיות, אשר, אם כי בעקיפין, מאפשרות לנו לנתח את הסימפטומים של הפרעות במתן שתן, לקבוע את סוג ההפרעות ואת רמת הנזק למערכת העצבים, ולאשר או לשלול פתולוגיה אורולוגית.