פגיעות סגורות בעמוד השדרה: גורמים, תסמינים, אבחון, טיפול

בהתרחשות של פגיעות שונות בעמוד השדרה, יש להבחין בין ארבעה מנגנוני פעולה עיקריים של אלימות מזיקה: כיפוף, כיפוף-סיבוב, הארכה ודחיסה. כל אחד מסוגי האלימות הללו מוביל לצורה מסוימת של פגיעה בעמוד השדרה, שכל אחד מהם ניתן לסווג כפגיעות יציבות או לא יציבות.

את המושג של שברים יציבים ולא יציבים בעמוד השדרה בטראומטולוגיה הציג ניקול בשנת 1949 עבור עמוד השדרה המותני-חזי, ובשנת 1963 הולסוורת' הרחיב אותו לכל עמוד השדרה.

[ 1 ]

גורמים לפגיעות סגורות בעמוד השדרה

כדי להבין את ההצגה הנוספת, יש צורך להיזכר במושגים הבסיסיים (אודות האופן שבו חוליות בודדות מחוברות לאיבר אחד - עמוד השדרה). למעט שתי החוליות הראשונות - האטלס והציר, גופי כל החוליות הבסיסיות מחוברים זה לזה באמצעות דיסקים בין-חולייתיים - תצורות אנטומיות מורכבות, שאחד מתפקידיהם הוא להחזיק את גוף חוליה אחת יחסית לגוף של חוליה אחרת. לפיכך, יציבות החלקים הקדמיים של עמוד השדרה מובטחת על ידי הדיסקים הבין-חולייתיים או, ליתר דיוק, הטבעות הסיביות שלהם, כמו גם הרצועות האורכיות הקדמיות, ובמידה פחותה, האחוריות.

החלקים האחוריים של החוליות מוחזקים זה ביחס לזה על ידי מפרקים בין-חולייתיים אחוריים-חיצוניים עם המנגנון הרצועות והקפסולרי שלהם, הרצועות הבין-ספינליות, הסופר-ספינליות והצהובות.

יציבות החוליות מסופקת בעיקר על ידי ארבעת המבנים הללו: המפרקים הבין-חולייתיים האחוריים-צדדיים או, כפי שהם נקראים גם, הסינוביאליים, הרצועות הבין-ספיניוזיות, הסופרספיניוזיות והצהובות, אותן כינינו "קומפלקס התמיכה האחורי" ("קומפלקס הרצועות האחורי" על פי הולדסוורת'). בכל המקרים בהם אלמנטים של "קומפלקס התמיכה האחורי" נותרים שלמים, הפגיעה בעמוד השדרה נשארת יציבה. בכל המקרים בהם "קומפלקס התמיכה האחורי" ניזוק, הפגיעה בעמוד השדרה אינה יציבה.

מנגנון כיפוף. אלימות כיפוף המשפיעה על עמוד השדרה מתרחשת עם כיפוף חד פעמי משמעותי ופתאומי של פלג הגוף העליון של האדם. מנגנון אלימות זה מתרחש כאשר חפצים כבדים נופלים על כתפי הקורבן, בעת נפילה מגובה על הישבן או על יוגים ישרים וכו'. כוח השבירה מושקע בהתגברות על ההתנגדות של שרירי האקסטנסור ועל שבר גוף החוליה, והוא נכבה על ידי שבר זה. ככלל, עם מנגנון אלימות זה, המבנים האנטומיים של "קומפלקס התמיכה האחורי" אינם ניזוקים. מתרחש שבר דחיסה טיפוסי בצורת טריז של גוף החוליה, שבר האופייני למיקום המותני והחזה התחתון. מכיוון שמבני "קומפלקס התמיכה האחורי" אינם ניזוקים, יש לסווג סוג זה של פגיעה בעמוד השדרה כיציב.

במקרים נדירים, כאשר לאחר שבר בגוף החוליה הכוח המזיק ממשיך לפעול ועולה בעוצמתו, הרצועות של "קומפלקס התמיכה האחורי" עלולות להיקרע. אז עלולה להתרחש פגיעה לא יציבה.

בעמוד השדרה הצווארי, שבו המבנים האנטומיים של "קומפלקס התמיכה האחורי" פחות חזקים, כוח הכיפוף עלול לגרום לפריקות כיפוף או פריקות שבר, הנחשבות לפציעות לא יציבות.

מנגנון מתיחה. עד השנים האחרונות, האמינו שפגיעות מתיחה של עמוד השדרה הן נדירות ביותר. ואכן, מנגנון פגיעה זה הוא לעיתים רחוקות הגורם לפגיעות בעמוד השדרה החזי והמותני. עם זאת, הוא נפוץ בעמוד השדרה הצווארי. כמחצית מהפגיעות בעמוד השדרה הצווארי מתרחשות כתוצאה מאלימות מתיחה.

אלימות במתיחה מתרחשת בהיפר-אקסטנציה פתאומית וחד פעמית של עמוד השדרה. במנגנון אלימות זה, המבנים האנטומיים של "קומפלקס התמיכה האחורי" נשארים שלמים. ישנו שבר באזור שורשי הקשתות, או, כפי שנצפה לעתים קרובות יותר בעמוד השדרה הצווארי, קרע ברצועה האורכית הקדמית ובדיסק הבין-חולייתי או בחומר הספוגי של גוף החוליה ליד לוחית הקצה, ומתרחשת פריקה במתיחה. פגיעה זו יציבה בתנאי שתנוחת הכיפוף נשמרת. אם קורבן כזה מטופל בהיפר-אקסטנציה, אזי עלול להיגרם לו נזק בלתי הפיך. פגיעות במתיחה בעמוד השדרה הצווארי מתרחשות לעיתים קרובות אצל נהגים וצוללנים כאשר הראש היה במצב מתיחה ברגע הפגיעה בקרקעית הנהר.

מנגנון כיפוף-סיבוב. כאשר נחשפים לכוח כיפוף-סיבוב או לסיבוב טהור, ככלל, מתרחשת נזק למבנים האנטומיים של "קומפלקס התמיכה האחורי". אם רק הרצועות ניזוקות, דבר הנצפה לרוב באזור הצווארי, מתרחשת פריקה טהורה: אם התהליכים המפרקיים והחלקים הקדמיים של עמוד השדרה נשברים בו זמנית, מתרחשת שבר-פריקה. גם פריקות וגם שברים-פריקה שייכות לקטגוריה של פציעות לא יציבות. בצורתן הטהורה, פריקות מתרחשות לרוב בעמוד השדרה הצווארי, הרבה פחות באזור המותני, ולעולם אינן מתרחשות באזור בית החזה, שיש לו חיבור נוקשה נוסף בצורת בית החזה.

המקום הקלאסי להתרחשות שברים-פריקה הוא עמוד השדרה המותני והמותני-חזי. הם אינם נדירים כל כך בעמוד השדרה הצווארי ונדירים ביותר בעמוד השדרה החזי. אלימות כפיפה-סיבובית מתרחשת כאשר משקל נופל על אזור כתף אחת או עצם השכם, כאשר היא פועלת בצורה אסימטרית ולא רק מתכופפת, אלא גם מסובבת את עמוד השדרה סביב צירה האנכי. מנגנון אלימות זה מתרחש לעתים קרובות בתאונות רכבת ודרכי דרכים. לעתים קרובות מאוד, שברים כאלה משולבים עם נזק לתוכן תעלת עמוד השדרה.

מנגנון דחיסה. מנגנון הדחיסה של האלימות מורכב מכך שכוח השבירה פועל לאורך קו אנכי המופעל על גופי החוליות. מנגנון אלימות כזה אופייני רק לעמוד השדרה הצווארי והמותני, שגופים אלה בתנוחה מסוימת יכולים להיות ממוקמים אך ורק לאורך קו אנכי. התנוחה הרגילה של עמוד השדרה הצווארי והמותני היא לורדוזיס פיזיולוגי. במצב של כיפוף קל, עמוד השדרה הצווארי או המותני מתיישר, הלורדוזיס מוסר, וגופי החוליות ממוקמים לאורך קו אנכי. כאשר ברגע זה האלימות פועלת אנכית על גופי החוליות, מתרחש שבר דחיסה קצוץ של גוף החוליות. עם נזק כזה, המבנים של "מכלול התמיכה האחורי" נשארים שלמים, ולכן סוג זה של נזק מסווג כיציב.

מנגנון השבר הזה נחקר בפירוט ותואר על ידי רואף בשנת 1960. במקרה זה, נזק חמור לחוט השדרה ולמרכיביו מתרחש לעיתים קרובות עקב תזוזה של השבר האחורי של החוליה השבורה לכיוון תעלת השדרה.

אלו הם ארבעת המנגנונים העיקריים של פגיעה בעמוד השדרה הקובעים את אופייה של כל פגיעה נתונה בעמוד השדרה.

[ 2 ], [ 3 ]

תסמינים של פגיעה סגורה בעמוד השדרה

תסמינים של פגיעה בעמוד השדרה צריכים לשקף את מידת היציבות של הפגיעה הקיימת, את נוכחותם או היעדרם של סיבוכים מחוט השדרה או ממרכיביו ואת הצורה הקלינית הספציפית של פגיעה בעמוד השדרה. ניתן לקבוע אבחנה קלינית מפורטת על סמך בירור מפורט של נסיבות הפגיעה והסיבה החומרית שגרמה לה, בירור מקום יישומה ואופי הפגיעה האפשרית, נתונים מבדיקה וסקר אובייקטיביים ולבסוף, ספונדילוגרפיות איכותיות בשתי השלכות לפחות - קדמית וצידית.

עם זאת, בעת מתן עזרה ראשונה לקורבן בזירת האירוע, חשוב לדעת לפחות בקירוב האם הפגיעה יציבה או לא יציבה. חשוב לדעת זאת מכיוון שהובלת קורבן עם פגיעה לא יציבה היא אחראית יותר ודורשת נקיטת צעדים כדי לשלול את האפשרות של נזק נוסף או משני לתוכן תעלת השדרה. הרופא יכול לחשוד בפגיעה לא יציבה על סמך ההיסטוריה והבדיקה של הקורבן. נוכחות נפיחות, עקבות של חבורה בצורת שפשופים וחבורות באזור הבין-שכמות מאפשרים לחשוב על מנגנון כיפוף טהור, נוכחות של חבורות ושפשופים באזור כתף אחת או עצם השכם - על מנגנון כיפוף-סיבוב וכו'. עלייה משמעותית במרחב הבין-ספינוזי מאפשרת לחשוב על אפשרות של קרע ברצועות הסופרספינוזיות והבין-ספינוזיות. עלייה במרחב הבין-ספינוזי וקווים שבורים של הזחלים הספינוזיים בצורת כידון מאפשרים להתייחס לאמינות לחשד לפגיעה לא יציבה. נפילת משקל על ראש כפוף מעט מאפשרת לחשוב על שבר דחיסה מפורק של גוף החוליה הצווארית, חבורות ושפשופים בחלק האחורי של ראשו של הצולל - על פגיעה בכיפוף, במצח ובפנים - על פגיעה במתיחה.

האבחנה הקלינית הסופית מנוסחת לאחר בדיקה מפורטת של הקורבן ומהווה נקודת מוצא יעילה לבחירת שיטת הטיפול הרציונלית והמתאימה ביותר.

טיפול בפגיעת עמוד שדרה סגורה

להתערבויות כירורגיות בעמוד השדרה במקרה של פגיעות בו והשלכותיהן יש מספר מאפיינים ספציפיים. מאפיינים אלה נובעים מייחודיותו של עמוד השדרה כאיבר והתפקיד הרב-גוני והאחראי שהוא ממלא בחיי האדם, כמו גם ממיקומו בגוף האדם. כל זה מחייב את הרופא המחליט לבצע התערבות כירורגית בעמוד השדרה הצווארי, החזי או המותני להכיר היטב, בצורה מושלמת, את האנטומיה הנורמלית והפתולוגית של עמוד השדרה, את היחסים הטופוגרפיים-אנטומיים של עמוד השדרה עם התצורות הסובבות אותה, ולהיות מסוגל לנווט ביניהן. בעת חדירה לעמוד השדרה, על המנתח להיות מוכן למנוע סיבוכים אפשריים עקב נזק שנגרם בעבר או שנגרם במהלך הניתוח לתצורות הפרה-ורטברליות.

עמוד השדרה, הממוקם על פני מרחק ניכר בגוף האדם, נמצא במגע הדוק עם המבנים האמצעיים של הצוואר, המדיאסטינום האחורי והחלל הרטרוצפקיאלי, איברי בית החזה וחלל הבטן. בעת שימוש בגישות כירורגיות קדמיות לעמוד השדרה, המנתח בא באופן בלתי נמנע במגע עם כל המבנים שהוזכרו לעיל אשר עלולים להינזק במהלך הניתוח. כל זה דורש מהמנתח המבצע את עמוד השדרה שליטה מושלמת בניתוחי חללי בית החזה והבטן, ניתוחי איברי הצוואר, ניתוחי כלי דם ואלמנטים של נוירוכירורגיה.

התערבויות כירורגיות רבות בעמוד השדרה אפשריות רק תחת הרדמה אנדוטרכאלית. שירות הרדמה מבוסס הוא תנאי הכרחי להתערבויות כירורגיות בעמוד השדרה הפגוע. תנאי חשוב וחובה לא פחות הוא היכולת להתחיל טיפול נמרץ והחייאה מיידיים במקרה של הלם חמור או אובדן דם. חידוש מלא ובזמן של אובדן הדם במהלך הניתוח דורש אספקה מספקת של דם משומר. לבסוף, התערבויות כירורגיות בעמוד השדרה הפגוע דורשות ציוד ומתקנים מיוחדים.

אינדיקציות והתוויות נגד. השימוש בשיטות טיפול כירורגיות מצוין במקרים הבאים.

1. פגיעות בעמוד השדרה הצווארי:
   1. ) כל הפגיעות הלא יציבות (פריקות, שברים, פריקות), במיוחד אם הן משולבות עם נזק לתוכן תעלת השדרה. בפגיעות אלו, אנו רואים בשיטות טיפול כירורגיות כפחות מסוכנות עבור הנפגע. הן מאפשרות קיבוע פנימי אמין במקום הפגיעה הקודמת והופכות פגיעה לא יציבה ליציבה; מונעות התרחשות והתפתחות עתידית של תהליכים ניווניים באזור הדיסקים הבין-חולייתיים בגובה הפגיעה הקודמת, ובמובן זה הן לא רק טיפוליות גרידא, אלא גם טיפוליות ומניעתיות; מקלות משמעותית על הטיפול בחולה והופכות את המטופל לנייד. הן מפחיתות את זמן השהייה של הנפגע במיטה ובבית החולים;
   2. שברים מצומצמים של חוליות צוואר הרחם;
   3. כל סוגי הפגיעות בעמוד השדרה הצווארי, בהן שיטות וטכניקות שמרניות מוכיחות את עצמן כלא יעילות ואינן משיגות את האפקט הרצוי.
2. פגיעות בעמוד השדרה החזי והמותני:
   1. שברים בצורת טריז דחיסה לא מסובכים של גופי חוליות המותניים והחזה התחתון;
   2. שברי דחיסה מרוסקים של גופי החוליות המותניים;
   3. שברים ופריקות של עמוד השדרה המותני והחזי.

התוויות נגד: חוסר הכישורים הנדרשים וניסיון מספק של המנתח, הציוד הנדרש, המתקנים והשירותים הרדמה מבוססים; מצב קשה של הנפגע עקב פגיעה קיימת בעמוד השדרה או פגיעות קשות נלוות השוללות את האפשרות של התערבות כירורגית; נוכחות מחלות השוללות את האפשרות של התערבות כירורגית; גיל מבוגר מבחינה ביולוגית של הנפגע.

הקלה בכאב. בבחירת שיטת הקלה בכאב, יש צורך להתחשב בשני הסעיפים העיקריים הבאים - בטיחות שיטת הקלה בכאב עבור הנפגע ונוחות המנתח. בכל הנוגע להתערבויות כירורגיות בעמוד השדרה, הרדמה אנדוטרכאלית עונה בצורה הטובה ביותר על שתי דרישות אלו.

הרדמה אנדוטרכאלית מודרנית, המבוצעת על ידי מרדים מוסמך ומנוסה, נראית כבטוחה ביותר עבור הנפגע. סוג זה של הרדמה יוצר גם נוחות מרבית עבור המנתח. הרפיית שרירים וכיבוי נשימה ספונטנית יוצרים נוחות משמעותית במהלך התערבויות המבוצעות בעמוד השדרה המותני באמצעות גישות כירורגיות חוץ-צפקיות. נשימה מבוקרת מבטלת את הסכנות הכרוכות בפגיעה מקרית בפלאורה במהלך גישות חוץ-פלאורליות לגופי חוליות בית החזה, עם פגיעה בפלאורה המדיאסטינומית או הקודקודית בצד הנגדי בעת שימוש בגישה כירורגית טרנספלורלית. פתיחה רחבה של חלל הפלאורה, מניפולציות באזור המדיאסטינום האחורי, ליד קרום הלב ושורשי הריאות, קשת אבי העורקים וכלי דם גדולים המתפצלים ממנו מובילים בהכרח לשיבוש הנשימה החיצונית וההמודינמיקה, בפרט, לחץ ורידי מרכזי. ניתוח תורקוטומיה המבוצע בתנאי נשימה מבוקרים מאפשר לפצות במידה רבה על ההשפעות השליליות של פנאומוטורקס. תפקידו של סוג זה של הרדמה בהתערבויות כירורגיות בעמוד השדרה הצווארי הוא בעל ערך רב. היכולת לעבור לנשימה מבוקרת ארוכת טווח בכל עת במידת הצורך במקרה של פציעות או התערבויות כירורגיות בעמוד השדרה הצווארי מאפשרת לבצע בביטחון את המניפולציות הנדרשות הן בחלקים הקדמיים והן בחלקים האחוריים של חוליות הצוואר, בחלקים התחתונים, האמצעיים ובמיוחד העליונים של עמוד השדרה הצווארי.

החייאה. התערבויות כירורגיות בחלקים הקדמיים של עמוד השדרה הפגוע מתבצעות במגע בלתי נמנע עם כלי דם ראשיים גדולים. במקרה של פגיעה בכלי דם גדולים אלה, במיוחד ורידיים, עלול להתרחש דימום מסיבי, המוביל לקריסה חמורה ואף למוות קליני. חייו של הקורבן במקרים אלה תלויים במהירות ובשלמות המניפולציות המבוצעות להחייאת הקורבן. לכן, יש לארגן התערבויות כירורגיות בעמוד השדרה כך שניתן יהיה להתחיל באופן מיידי בכל אמצעי ההחייאה הדרושים. בנוסף, ציוד החייאה מיוחד (סטים לעירוי דם תוך עורקי, סט טרכאוסטומיה, מכשיר נשימה אוטומטי, דפיברילטור וכו') וסט של תרופות נחוצות. רופא מיוחד ממונה לסייע לרופא המרדים, הבקיא בכל מניפולציות ההחייאה ומוכן להתחיל מיד ביישומן. מראש, לפני הניתוח, יש צורך להכין את הגזעים הוורידיים והעורקיים הנגישים ביותר לחשיפה מהירה, כדי לא לבזבז דקות יקרות בחיפוש אחריהם בעת הצורך.

השימוש בגישות כירורגיות אחוריות במספר התערבויות כירורגיות בעמוד השדרה אינו קשור לצורך במגע ישיר עם גזעי עורקים ורידיים גדולים. למרות זאת, אובדן הדם במהלך התערבויות כירורגיות אלו גדול לאין שיעור מאשר בעת שימוש בגישות כירורגיות קדמיות המבוצעות בצורה נכונה מבחינה טכנית. לכן, במהלך התערבויות כירורגיות בעמוד השדרה האחורי, יש לעקוב בקפידה אחר כמות אובדן הדם ולחדש את אובדן הדם בצורה יעילה.

ככלל, בגישות קדמיות, עמוד השדרה נחשף ללא אובדן דם, ורק מניפולציות על החוליות מובילות אליו. כמות אובדן הדם במקרים אלה היא ביחס ישר לנפח המניפולציות על עמוד השדרה - ככל שהספונג'יוזה חשופה רחבה יותר, כך גדל מספר גופי החוליות חסרי העצם הקומפקטית, כך גדל אובדן הדם. אובדן הדם גובר במיוחד במהלך מניפולציות ליד שורשי הקשתות ופתחים בין חוליות. אובדן דם יכול להיות משמעותי במהלך התערבויות כירורגיות לפגיעות בעמוד השדרה ישנות. במהלך התערבויות כירורגיות בגופי חוליות של ילדים, עלול להתרחש דימום משמעותי מכלי הדם הבסיסיים של החוליות.

הכנת הקורבן לניתוח תלויה באופי הפגיעה הקיימת, במיקומה, בדחיפות ההתערבות, במצבו של הקורבן, בנוכחות או בהיעדר פציעות ומחלות נלוות.

גישה כירורגית. הצלחת ההתערבות הכירורגית תלויה במידה רבה בגישה רציונלית לאובייקט ההתערבות. גישות כירורגיות קיימות לאלמנטים חולייתיים ניתן לחלק בעיקר לקדמית ואחורית. גישות כירורגיות אחוריות נמצאות בשימוש נרחב ביותר בהתערבויות כירורגיות עבור פגיעות עמוד שדרה שונות. מבלי להכחיש את החשיבות והיתרון של גישות אלו עבור התערבויות מסוימות בעמוד השדרה האחורי, אנו מדגישים כי גישות אלו אינן מצדיקות את עצמן במספר התערבויות כירורגיות בעמוד השדרה הפגוע. יחד עם זאת, גישות קדמיות - ישירות לגופי החוליות ולדיסקים הבין-חולייתיים, לרוב חשופות לנזק, רחוקות מלהיות בשימוש מספיק בניתוחי פגיעות בעמוד השדרה. קיימת תפיסה מוטעית שגישות קדמיות לעמוד השדרה קשות ומסוכנות מדי עבור הקורבנות, ולעתים מחמירות את מצבם החמור ממילא. כמות אובדן הדם וחומרת מצבם של אלו המנותחים בגישות כירורגיות אחוריות גדולות לאין שיעור, התקופה שלאחר הניתוח קשה וקשה יותר ורצויה בסיבוכים קטנים יותר, אך גדולים יותר.

היתרונות העיקריים של גישות כירורגיות קדמיות, כאשר הן אינדיקציה מתאימה, הם שהן מספקות: גישה רחבה לחלקים הקדמיים של עמוד השדרה הפגוע; אפשרות להרחבת גישה זו במהלך ההתערבות, במידת הצורך; אפשרות לשליטה חזותית על מניפולציות בעמוד השדרה; אפשרות להתערבות בשלב אחד במקרה של פגיעות חוליות מרובות; אפשרות להתערבות בשלב אחד במקרה של סוגים מסוימים של פגיעות משולבות; סיכון מינימלי לנזק למבנים אנטומיים פארא-ורטברליים וסילוק סיבוכים אם הם מתעוררים; חוסר מגע ישיר עם חוט השדרה, קרומיו, שורשי עמוד השדרה, גנגליונים וכו'; שמירה על החלקים האחוריים הלא פגועים של עמוד השדרה.

כל היתרונות הנ"ל חשובים ביותר.

מניפולציות על עמוד שדרה פגוע. אופי המניפולציות המבוצעות על החלק הפגוע של עמוד השדרה תלוי בכל מקרה לגופו בצורה הקלינית של הפגיעה הקיימת, בנוכחות או בהיעדר סיבוכים מתוכן תעלת השדרה, במצב הקורבן ובמטרות והיעדים שיש להשיג באמצעות התערבות זו. יש להדגיש כמה סעיפים.

1. בפציעות לא יציבות, סוגים שונים של השתלת עצם הן בחלק הקדמי והן בחלק האחורי של עמוד השדרה הפגוע אינם יוצרים יציבות ראשונית מוקדמת של החלק הפגוע של עמוד השדרה. במקרים אלה, היציבות מתרחשת רק לאחר תחילת חסימת עצם, לאחר הזמן הנדרש להשתלה ולשחזור של השתלות עצם.
2. ניתן להשיג יציבות ראשונית מוקדמת של מקטע עמוד השדרה הפגוע רק על ידי קיבוע מקטע עמוד השדרה הפגוע באמצעות קיבועים מתכתיים קשיחים.
3. בדרך כלל, קיבועים שונים ממתכת או קשיחים אחרים תקינים למשך פרק זמן מסוים, ולאחר מכן הם מאבדים את תפקידם השימושי. יש לנצל את תקופת הקיימות הזו של מבני מתכת בחוכמה כדי להשיג יציבות קבועה באמצעות קיבוע פלסטי לעצם.
4. השיטה המתאימה ביותר היא ביצוע ייצוב סימולטני באמצעות מבני מתכת והשתלת עצם, אם יש אינדיקציות מתאימות. במקרים אלה, ייצוב מוקדם יסופק על ידי מבני מתכת, וייצוב סופי יסופק על ידי גוש העצם שנוצר במהלך תקופה זו.
5. אם לא ניתן לבצע ייצוב חד-שלבי של החלק הפגוע בעמוד השדרה באמצעות מבני מתכת וקיבוע פלסטי של העצם, אם יש אינדיקציות מתאימות, יש לבצע ספונדילודזיס עם השתלות עצם בשלב השני לפני הרמת הקורבן למצב אנכי.
6. במקרה של פציעות יציבות, השימוש בקיבועי מתכת ובסוגים שונים של השתלת עצם מוכיח את עצמו כיעיל.
7. "השתלה" מושלמת והרמונית יותר של השתלות אוטובוט נותנת עדיפות לאוטובון. ניתן להשתמש בהומובון רק עבור אינדיקציות מאולצות.