המומחה הרפואי של המאמר
פרסומים חדשים
פקקת ורידים עמוקה ותסחיף ריאתי בחולי סרטן
סקירה אחרונה: 05.07.2025

כל תוכן iLive נבדק מבחינה רפואית או נבדק למעשה כדי להבטיח דיוק עובדתי רב ככל האפשר.
יש לנו קווים מנחים קפדניים המקור רק קישור לאתרים מדיה מכובד, מוסדות מחקר אקדמי, בכל עת אפשרי, עמיתים מבחינה רפואית מחקרים. שים לב שהמספרים בסוגריים ([1], [2] וכו ') הם קישורים הניתנים ללחיצה למחקרים אלה.
אם אתה סבור שתוכן כלשהו שלנו אינו מדויק, לא עדכני או מפוקפק אחרת, בחר אותו ולחץ על Ctrl + Enter.
גורמים לפקקת ורידים עמוקה
התערבויות כירורגיות בחולי סרטן מעוררות היווצרות של פקקת ורידים עמוקה ללא קשר למיקום הגידול ולנפח הניתוח. כעת הוכחה כדאיות מניעת פקקת ורידים עמוקה בחולים שעוברים טיפול כירורגי.
ההסתברות לפקקת ורידית תלויה בצורות הנוזולוגיות של הגידולים. בחולים עם סרטן ריאות, פקקת מתגלה ב-28% מהמקרים, בסרטן הקיבה, המעי הגס והלבלב שכיחותם היא 17, 16 ו-18% בהתאמה. בסרטן הערמונית, סרטן הרחם וסרטן השחלות, פקקת ורידית נצפית ב-7% מהמקרים. פקקת לאחר ניתוח של הוורידים העמוקים של הגפיים התחתונות והאגן מתגלה ב-60-70% מהמנותחים, וב-70% מהמקרים הפקקת היא אסימפטומטית.
תסמינים של פקקת ורידים עמוקה ו-PE
בפקקת ורידים עמוקה, לאחר ניתוח, מתגלים נפיחות גוברת של הגפה, לחץ במהלך מישוש שרירי השוק וכאב לאורך הוורידים הפגועים, אולם, ייתכן גם מהלך אסימפטומטי.
מבחינה קלינית, יש לחשוד בתסמונת רעלת הרירית (PE) במקרה של קוצר נשימה פתאומי, כאבים בחזה, היפוקסמיה, טכיקרדיה וירידה בלחץ הדם עד להלם. PE מאופיין כחמור בנוכחות תת לחץ דם עורקי או הלם בינוני (עם סימני אולטרסאונד של ירידה בכיווץ החדר הימני) ולא חמור.
מִיוּן
פקקת ורידים עמוקה מסווגת לפרוקסימלית (מעל לגומה הפופליטאלית) ודיסטלית (מתחת לגומה הפופליטאלית).
אבחון
[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]
מחקר מעבדתי
קביעת רמת ה-O-dimer בדם. מחקרים הראו כי בחולים עם תסחיף ריאתי, תכולת ה-D-dimer עולה פי 10-15 בהשוואה לחולים ללא סיבוכים טרומבוטיים. הריכוז הגבוה ביותר של D-dimer (12-15 מיקרוגרם/מ"ל) נצפה בחולים עם תרומבואמבוליזם מסיבי, בחולים עם טרומבוז, רמת ה-D-dimer היא 3.8-6.5 מיקרוגרם/מ"ל.
מחקר אינסטרומנטלי
צילום רנטגן של החזה, א.ק.ג. ואקוקרדיוגרפיה מועטים במקרים של ריאה מוקדמת.
דופלרוגרפיה אולטרסאונד של כלי הדם בגפיים התחתונות מבוצעת אחת ל-3-4 ימים לאחר הניתוח בחולים עם אי ספיקה ורידית כרונית. לשיטה רגישות ממוצעת, במיוחד בפקקת ורידים עמוקה דיסטלית (30-50%).
סינטיגרפיה ריאתית באמצעות אוורור-פרפוזיה היא שיטה לא פולשנית ואינפורמטיבית למדי (90%) לאבחון תסחיף ריאתי.
אולטרסאונד של ורידי הגפיים התחתונות מבוצע בתקופה שלפני הניתוח במקרים הבאים:
- נפיחות של הרגל התחתונה או של כל הגפה התחתונה,
- כאב בשריר השוק בעת הליכה,
- נוכחות של דליות,
- כאב במישוש של צרור כלי הדם של הגפה התחתונה,
- היסטוריה של תסחיף ריאתי וטרומבוז ורידים עמוק,
- הַשׁמָנָה,
- אי ספיקת דם.
יַחַס
טיפול לא תרופתי
אם מתגלה טרומבוז ורידים עמוק, מומלץ להכניס פילטר קאווה לפני הניתוח.
טיפול תרופתי
טיפול אנטי-תרומבוטי ותרומבוליטי מסומנים כטיפול תרופתי.
טיפול אנטי-תרומבוטי הוא הבסיס לטיפול תרופתי פתוגנטי בפקקת ורידים עמוקה, אשר מפחית את השלכותיה, מונע התקדמות נוספת והתפתחות סיבוכים. מומלץ לרשום נוגדי קרישה ישירים ועקיפים.
UFH או LMWH נקבעים כנוגדים נוגדי קרישה הפועלים ישירות.
- UFH נקבע לטיפול בפקקת ורידית במינון התחלתי של 5,000 יחידות תוך ורידי או תת עורי, מתן תוך ורידי של עד 30,000 יחידות ליום, מינון התרופה נשלט בעיקר על ידי קביעת APTT. בפקקת ורידית לא מסובכת, טיפול UFH נמשך 5 ימים. השימוש בתרופה למשך 10-14 ימים בחולים עם DVT ו-PE הפך לנפוץ בפרקטיקה הקלינית בארצות הברית. במדינות אירופה, משך הטיפול בנתרן הפרין קצר יותר והוא 4-5 ימים. ברוסיה, מומלץ לתת נתרן הפרין למשך 7 ימים לפחות על פי התוכנית הבאה: UFH תוך ורידי כבולוס של 3,000-5,000 יחידות, ולאחר מכן תת עורי במינון של 250 יחידות/ק"ג, 2 פעמים ביום, למשך 5-7 ימים בסך הכל. מינון התרופה נבחר כדלקמן: UFH תוך ורידי בבולוס של 80 יחידות/ק"ג, לאחר מכן תוך ורידי בעירוי של 18 יחידות/ק"ג (שעה), אך לא פחות מ-1250 יחידות/שעה, 5-7 ימים. יש לתת את התרופה במינון כך ש-APTT גבוה פי 1.5-2.5 מערכו הרגיל במעבדה של מוסד רפואי נתון. במהלך תקופת בחירת המינון, APTT נקבע כל 6 שעות, כאשר ערכים טיפוליים יציבים של המדד - פעם ביום. יש לקחת בחשבון שהצורך בהפרין גבוה יותר בימים הראשונים לאחר הופעת הפקקת.
- השימוש ב-LMWH אינו דורש ניטור מעבדה, אולם בטיפול בהפרעת עצבים חמורה, יש לתת עדיפות ל-UFH, מכיוון שהיעילות של LMWH לא נחקרה במלואה. תרופות LMWH הן דלטפרין נתרן, נדרופרין סידן, אנוקספרין נתרן. דלטפרין נתרן מנוהל תת עורי לבטן במינון של 200 אנטי-Xa IU/ק"ג, מקסימום 18,000 אנטי-Xa IU פעם ביום, עם סיכון מוגבר לדימום במינון של 100 אנטי-Xa IU/ק"ג פעמיים ביום, 5-7 ימים. נדרופרין סידן תת עורי בבטן במינון של 86 אנטי-Xa יחב"ל/ק"ג פעמיים ביום או 171 אנטי-Xa יחב"ל/ק"ג, מקסימום 17,100 אנטי-Xa יחב"ל פעם ביום, 5-7 ימים. אנוקספרין נתרן תת עורי בבטן במינון של 150 אנטי-Xa יחב"ל/ק"ג (1.5 מ"ג/ק"ג, מקסימום 180 מ"ג) פעם אחת ביום או 100 אנטי-Xa יחב"ל/ק"ג (1 מ"ג/ק"ג) פעמיים ביום, 5-7 ימים.
- נוגדי קרישה עקיפים נמצאים בשימוש נרחב בטיפול בפקקת ורידים עמוקה ותסחיף ריאתי. ככלל, התרופות נקבעות לאחר ייצוב התהליך עם הפרינים ובמקביל לתחילת טיפול בהפרין או בימים הקרובים, המינון נבחר על סמך רמת ה-INR, שערכי היעד שלה הם 2.0-3.0. עדיפות ניתנת לנוגדי קרישה עקיפים מסדרת קומרין (וורפרין, אצנוקומרול) בשל תכונותיהם הפרמקוקינטיות הטובות יותר והשפעתם נוגדת הקרישה הצפויה יותר. אצנוקומרול נקבע דרך הפה במינון של 2-4 מ"ג ליום (מינון התחלתי), ומינון התחזוקה נבחר באופן דומה. וורפרין נלקח דרך הפה במינון של 2.5-5.0 מ"ג ליום (מינון התחלתי), מינון התחזוקה נבחר באופן דומה. הפרינים מופסקים לא לפני 4 ימים מתחילת נטילת נוגדי קרישה עקיפים ורק אם ערכי ה-INR הטיפוליים נשמרים במשך יומיים רצופים. משך השימוש בנוגדי קרישה עקיפים הוא לפחות 3-6 חודשים.
טיפול טרומבוליטי
נכון לעכשיו, אין ראיות ברורות ליתרון של טיפול טרומבוליטי על פני הפרין נתרן. טיפול טרומבוליטי לפקקת ורידים עמוקים כמעט בלתי אפשרי עקב הסיכון הגבוה ביותר לסיבוכים דימומיים בתקופה המיידית שלאחר הניתוח. סיכון כזה מוצדק רק במקרים של איום על חיי המטופל עקב פקקת ורידים עמוקה (PE) מסיבית. תרופות טרומבוליטיות מסומנות לחולים עם פקקת ורידים עמוקה חמורה ותת לחץ דם עורקי, הלם, היפוקסמיה עמידה או אי ספיקת חדר ימין. טיפול טרומבוליטי מאיץ את תהליך שחזור הפטינות של עורק הריאה הסתום, ומפחית את חומרת יתר לחץ הדם הריאתי ואת העומס לאחר הניתוח על החדר הימני בהשוואה להשפעת הפרין נתרן. עם זאת, אין ראיות משכנעות לכך ששיפור מהיר בפרמטרים ההמודינמיים משפר את התוצאות הקליניות בפקקת ורידים עמוקה חמורה. עדיין לא ברור האם הסיכון הגבוה יותר לסיבוכים דימומיים מוצדק. תקופת השימוש היעיל בטיפול טרומבוליטי היא 14 שניות לאחר הופעת הסימפטומים. סטרפטוקינאז ואורוקינאז משמשים כטיפול יחיד. אלטפלז ניתן בשילוב עם נתרן הפרין וניתן לתת אותו (או לחדש אותו) לאחר השלמת התרומבוליזה וזמן הפרותרומבין או APTT נמוך מפי שניים מהערך התקין. ניתן אחד מהתרופות הבאות:
- אלטפלז מתן תוך ורידי במינון של 100 מ"ג למשך שעתיים,
- סטרפטוקינאז דרך הווריד באמצעות עירוי במינון של 250,000 יחידות למשך 30 דקות, ולאחר מכן בקצב של 100,000 יחידות לשעה למשך 24 שעות,
- אורוקינאז בעירוי תוך ורידי במינון של 4400 יחב"ל/ק"ג שעה במשך 10 דקות, ולאחר מכן בקצב של 4400 יחב"ל/ק"ג שעה במשך 12-24 שעות.
טיפול כירורגי
במחלקות כירורגיית כלי דם ייעודיות, ניתוח תרומבקטומיה מבוצע במקרים של פקקת סגמנטלית של ורידי הירך, הכסל והווריד הנבוב התחתון. האופי הרדיקלי של ההתערבות בוורידים הראשיים מבטל את הסיכון לתסחיף ריאתי מסיבי ומשפר את הפרוגנוזה ארוכת הטווח של פקקת ורידית.
יחד עם זאת, חומרת מצבו של המטופל, עקב אופי והיקף ההתערבות הכירורגית הראשונית והמחלות הנלוות, מאפשרת פנייה להליך זה במספר מוגבל מאוד של מקרים. זו הסיבה שבמקרים של הופעת פקקים בווריד הירך, הכסל או הווריד הנבוב התחתון, בנוסף לטיפול נוגד קרישה, יש לפנות לסגירה חלקית של הווריד הנבוב התחתון. השיטה המועדפת בקבוצת החולים לאחר הניתוח היא השתלת מסנן נבוב. אם התערבות זו אינה אפשרית בחולים המתוכננים לעבור ניתוח בטן, ניתן להתחיל בהדבקה של הווריד הנבוב התחתון באמצעות תפר מכני.
מְנִיעָה
כדי לקבוע את האינדיקציות לשימוש באמצעי מניעה, חולים כירורגיים מחולקים לקבוצות סיכון. על פי חומרי ועידת הקונצנזוס השישית בנושא טיפול אנטי-תרומבוטי של המכללה האמריקאית למנתחי חזה (2001), לחולי סרטן יש את הסיכון הגבוה ביותר לפתח סיבוכים תרומבואמבוליים. בהיעדר טיפול מונע לאחר ניתוח, מתפתחת פקקת ב-40-50% מחולי הסרטן, מתוכם ב-10-20% יש פקקת פרוקסימלית, אשר ב-4-10% מהמקרים מסתבכת בתסחיף ריאתי, קטלנית ב-0.2-5% מהמקרים. מניעת סיבוכים תרומבוטיים נחוצה בכל שלבי הטיפול הכירורגי.
כדי למנוע פקקת ורידים עמוקה (DVT) לאחר ניתוח, נעשה שימוש באמצעים פיזיים (מכניים) ותרופתיים שונים:
- אמצעים מכניים מאיצים את זרימת הדם הוורידית, מה שמונע קיפאון דם בוורידים של הגפיים התחתונות והיווצרות קרישי דם; אלה כוללים את "דוושת הרגל", דחיסה אלסטית ודחיסה לסירוגין.
- דחיסה אלסטית של הגפיים התחתונות בעזרת גרביים או גרביים אלסטיות מיוחדות.
- דחיסה פנאומטית לסירוגין של הרגליים באמצעות מדחס מיוחד ואזיקים.
- "דוושת הרגל" מספקת כיווץ פסיבי של שרירי השוק במהלך ואחרי הניתוח.
- חומרים פרמקולוגיים שומרים על רמת APTT בין זריקות העולה פי 1.5 על ערך ה-APTT במעבדה של מוסד רפואי נתון. נוגדי קרישה, אנטיביוטיקה ותרופות הפועלות על קשר טסיות הדם לצורך עצירת דימום מסומנים למניעת פקקת כירורגית.
נוגדי קרישה ישירים נקבעים לפני הניתוח וממשיכים להינתן בתקופה המיידית שלאחר הניתוח (7-14 ימים), אולם במקרה של מהלך מורכב, ייתכן שיידרש טיפול תרופתי ארוך יותר (לפחות חודש). הפרין נתרן אינו נקבע בתקופות שלפני הניתוח ובתחילת הניתוח בניתוחים לסרטן הוושט, גידולים באזור הכבד והלבלב והתריסריון והסרת רקטלית באמצעות קרינה לפני הניתוח וכו'. טיפול מונע בהפרינים לפני הניתוח אינו משמש בחולים עם אובדן דם מסיבי צפוי במהלך הניתוח או משטח כירורגי נרחב והפרשה בשפע מרקמות פגועות. השימוש בהפרין נתרן במינונים נמוכים מפחית את הסיכון לפקקת ורידים עמוקה לאחר הניתוח בכ-2/3, ותסחיף ריאתי - פי 2.
- הפרין נתרן יינתן תת עורי 5000 יחידות שעתיים לפני הניתוח, ולאחר מכן 2-3 פעמים ביום, בתקופה שלאחר הניתוח המינון מותאם בהתאם ל-APTT.
- דלטפרין נתרן באופן תת עורי במינון של 2500 יחידות בינלאומיות (IU) אנטי-Xa 12 שעות לפני הניתוח ו-12 שעות לאחריו, או 5000 יחידות בינלאומיות אנטי-Xa 12 שעות לפניו, ולאחר מכן 5000 יחידות בינלאומיות אנטי-Xa פעם ביום.
- נדרופרין סידן מוזרק תת עורית במינון של 38 אנטי-Xa IU 12 שעות לפני הניתוח, 12 שעות לאחריו, ולאחר מכן 57 אנטי-Xa IU פעם ביום.
- אנוקספרין נתרן מתן תת עורי של 4000 אנטי-Xa IU 40 מ"ג 12 שעות לפני הניתוח, ולאחר מכן פעם ביום.
- חומצה אצטילסליצילית אינה התרופה המועדפת למניעת טרומבוז ורידים עמוק, אך קיימים נתונים אמינים לפיהם השימוש בתרופה במשך שבועיים לאחר הניתוח מפחית את שכיחות ה-DVT מ-34% ל-25%.
- דקסטרן הוא פולימר גלוקוז המפחית את צמיגות הדם ובעל השפעה נוגדת טסיות דם.
- עירויים של ריאופוליגלוצין 400 מ"ל מדי יום עם פנטוקסיפילן במשך 5-7 ימים לאחר הניתוח או חומרים אחרים המשפיעים על קשר טסיות הדם להמוסטאזיס (קלופידוגרל, דיפירידמול וכו') בחולים בקבוצות הנוזולוגיות שצוינו יעילים בשילוב עם אמצעים מכניים.
במקרה של החמרה של טרומבוז ורידים שטחיים, מומלץ טיפול אנטיבקטריאלי ונוגדי קרישה לפני הניתוח.