פקקת ורידים עמוקים ותסחיף ריאתי בחולי סרטן

PE - סגירת הלומן של תא המטען הראשי או ענפי העורק הריאתי (תסחף), אשר מוביל לירידה חדה בזרימת הדם בריאות.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9],

אפידמיולוגיה

טרומבואמבוליזם לאחר הניתוח בחולי סרטן מתפתח פי 5 יותר מאשר בחולים עם פרופיל כירורגי כללי.

[10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17],

גורם פקקת ורידים עמוק

התערבויות כירורגיות בחולי סרטן מעוררות את התרחשות של פקקת ללא קשר למיקום הגידול ואת נפח הפעולה. נכון לעכשיו, הוכח כי יש למנוע את פקקת ורידים עמוקים בחולים העוברים טיפול כירורגי.

ההסתברות של פקקת ורידי תלוי בצורות נוסטולוגיות של גידולים. בחולים עם סרטן ריאות, פקקת מזוהה ב -28% מהמקרים, עם סרטן הקיבה, המעי הגס והלבלב, התדירות שלהם היא 17, 16 ו -18%, בהתאמה. בסרטן הערמונית, הרחם וסרטן השחלות, טרומבי ורידי נרשמים ב -7% מהמקרים. פקקת לאחר הניתוח של ורידים עמוקים בגפיים התחתונות ובאגן מגלה ב-60-70% מהחולים המופעלים, וב -70% מהמקרים, פקקת מתפתחת באופן אסימפטומטי.

[18], [19], [20], [21], [22], [23],

סימפטומים של פקקת ורידים עמוקים ו- PE

בשינה פקק ורידים עמוקים לאחר הניתוח זוהה נפיחות בגפיים עולות, הצפיפות של שרירי שוק במישוש ורגישות לאורך הווריד החולה, לעומת זאת, אפשריות ללא תסמינים.

מהבחינה הקלינית PE יש לחשוד הופעתו הפתאומית של קוצר נשימה, כאבים בחזה, hypoxemia, טכיקרדיה וירידה של לחץ דם עד ההלם פייט מאופיין בנוכחות תת לחץ דם חמור או הלם מתון (כאשר סימנים קולים הפחתת ההתכווצות של החדר ממני) ולא כבדה.

קפה

פקקת ורידים עמוקים מסווגת לפרוקסימלי (מעל פופליטה פופליטל) ו דיסטלי (מתחת fossa popliteal).

[24], [25], [26], [27]

אבחון

[28], [29], [30], [31], [32], [33], [34], [35], [36],

מחקר מעבדה

קביעת רמת O-dimer בדם. מחקרים שנערכו הראו כי בחולים עם PE, התוכן של D-dimer עולה ב 10-15 פעמים בהשוואה לחולים ללא סיבוכים טרומבוטיים. הריכוז הגבוה ביותר של D-dimer (12-15 מיקרוגרם / מ"ל) נצפתה בחולים עם thromboembolism מסיבי, בחולים עם פקקת רמת D-dimer היה 3.8-6.5 מיקרוגרם / מ"ל.

סטרו Media0נות

חזה רנטגן, ECG ו EchoCG ב PE הם אינפורמטיבי מעט.

דופלרוגרפיה אולטרה-סונית של כלי הגפיים התחתונות מבוצעת פעם ב 3-4 ימים לאחר הניתוח בחולים עם אי ספיקת ורידים כרונית. בשיטה יש רגישות ממוצעת, במיוחד פקקת ורידים עמוק דיסטלי (30-50%).

אוורור-זלוף ריאות scintigraphy הוא לא פולשני, אינפורמטיבי (90%) שיטה לאבחון PE.

אולטרסאונד של הוורידים בגפיים התחתונות מבוצע בתקופה הטרום-ניתוחית עם:

• בצקת של הרגל התחתונה או את כל הגפיים התחתונות,
• כאב בשרירי השוק בעת הליכה,
• נוכחות של דליות,
• כאב על המישוש של צרור כלי הדם של הגפיים התחתונות,
• PE ו פקקת ורידים עמוק באנמנסיס,
• השמנה,
• חוסר מחזור הדם.

טיפול

טיפול לא תרופתי

אם פקקת ורידים עמוקים מזוהה, את ההקדמה של מסנן קאווה לפני הניתוח מצוין.

תרופות

כטיפול תרופתי, טיפול אנטי-תרומבוטי וטרומבוליטי מסומן.

טיפול אנטי-תרופתי הוא הבסיס לטיפול תרופתי פתוגנטי של פקקת ורידים עמוקים, אשר מקטין את השלכותיו, מונע התקדמות נוספת ופיתוח של סיבוכים. מינוי של נוגדי קרישה של פעולה ישירה ועקיפה מוצג.

כמו נוגדי קרישה ישירה, NFH או LMWH הוא prescribed.

• UFH שנקבעו לטיפול פקקת ורידית במינון ההתחלתי של 5000 IU / או n / k הממשל עוקב מתבצע טפטוף / ל 30 000 יחידות ליום, המינון של התרופה נשלטת בעיקר נחישות aptt. עם פקקת ורידי מסובך, טיפול UFH נמשך 5 ימים. השימוש בתרופה למשך 10-14 יום בחולים עם DVT ו- PE הפך נפוץ בפועל הקליני בארצות הברית. במדינות אירופה, משך הטיפול עם הפרין סודיום הוא קצר יותר והוא 4-5 ימים. ברוסיה, מומלץ להזריק סודיום הפרין לפחות 7 ימים על פי התוכנית: UFH ב / ב בולוס של 3000-5000 יחידות, ואז sc, 250 יחידות / ק"ג, 2 פעמים ביום, רק 5-7 ימים. מינון של התרופה נבחרת כדלקמן UFH ב / ב בולוס ב 80 יחידות / ק"ג, ואז / עירוי של 18 יחידות / ק"ג), אבל לא פחות מ 1250 יחידות לשעה, 5-7 ימים. מינון של התרופה הוא הכרחי באופן כזה APTT הוא 1.5-2.5 פעמים גבוה יותר מאשר הערך הרגיל שלה במעבדה של מוסד רפואי זה. במהלך הבחירה של המינון, APTT נקבע כל 6 שעות, עם ערכים טיפוליים יציבים של מחוון - פעם אחת ביום. יש לציין כי הצורך בהפרין גבוה יותר בימים הראשונים לאחר תחילת פקקת הדם.
• השימוש ב- LMWH אינו דורש ניטור מעבדה, אך בטיפול ב- PE קשה, יש לתת עדיפות ל- UFH, שכן האפקטיביות של LMWH לא הובנה במלואה. תכשירים של LMW dalteparin sodium, supraparin סידן, נתרן enoxaparin. נתרן dalteparin מוזרק מתחת לעור הבטן עם 200 אנטי Xa IU / ק"ג, בפעם אנטי Xa IU 1 מקסימום 18,000 ליום, עם סיכון של דימום מוגבר, 100 פעמיים אנטי Xa IU / ק"ג ליום, 5-7 ימים. הבטן סידן nadroparin מתחת לעור של 86 אנטי Xa IU / kg פעמיים ביום או 171 אנטי Xa IU / ק"ג, 17 מקסימום 100 פעמים אנטי Xa לי יום, 5-7 ימים enoxaparin נתרן מתחת לעור הבטן 150 אנטי Xa IU / kg (1.5 מ"ג לק"ג, מקסימום 180 מ"ג) פעם ביום או 100 נוגדי חיסונים IU / ק"ג (1 מ"ג / ק"ג) פעמיים ביום, 5-7 ימים.
• נוגדי קרישה של פעולה עקיפה נמצאים בשימוש נרחב בטיפול פקקת ורידים עמוק PE. באופן כללי, תרופות המוחדרות לאחר תהליך הייצוב באמצעות heparins ו הפרין במקביל לתחילה או בימים הקרובים, רמת המינון נבחר על ידי INR, אשר למקד ערכים הם 2.0-3.0. העדפה ניתנת נוגדי קרישה של פעולה עקיפה של סדרת coumarin (warfarin, acenocumarol) בשל תכונות פרמקוקינטיטיות טוב יותר השפעה נוגדת קרישה יותר. Aceococamarol מנוהל באופן פנימי ב 2-4 מ"ג ליום (מינון ראשוני), ואת מינון התחזוקה נבחרה בנפרד תחת שליטה של INR. Warfarin הוא נלקח בעל פה 2.5-5.0 מ"ג / יום (מנה ראשונית), מינון התחזוקה נבחרה באופן דומה. Heparins מבוטל לא לפני 4 ימים לאחר תחילת נטילת נוגדי קרישה של פעולה עקיפה ורק אם ערכים טיפוליים של INR יישארו ללא שינוי במשך יומיים רצופים. משך היישום של נוגדי קרישה של פעולה עקיפה לא פחות מ 3-6 חודשים.

טיפול תרומבוליטי

נכון לעכשיו, אין עדות ברורה של היתרונות של טיפול thrombolytic לפני השימוש הפרין הנתרן. הטיפול thrombolytic פקקת ורידים עמוק הוא כמעט בלתי אפשרי בגלל הסיכון הגבוה ביותר של סיבוכים hemorrhagic בתקופה שלאחר הניתוח המיידי. סיכון כזה מוצדק רק במקרים של איום על חייו של חולה עם PE מסיבי. תרופות thrombolytic מסומנים בחולים עם לחץ דם חריף PE ו העורקים, הלם, hypoxemia עקשן, או אי ספיקת החדר הימני. טיפול טרומבוליטי מאיץ שיקום patency של העורק הריאתי המלוכד, הפחתת חומרת יתר לחץ דם ריאתי afterload חדר ממני לעומת השפעת הממשל של נתרן הפרין. עם זאת, אין ראיות משכנעות כי שיפור מהיר של הפרמטרים ההמודינמיים משפר את התוצאות הקליניות PE קשה. עדיין לא ברור אם סיכון גבוה יותר לפתח סיבוכים hemorrhagic מוצדקת. תקופת השימוש היעיל בטיפול תרומבוליטי היא 14 שניות לאחר הופעת הסימפטומים שלה. Streptokinase ו urokinase משמשים monotherapy. Alteplase מבוא לשלב עם הפרין סודיום, אפשר להקצות (או הממשל לחדש) לאחר thrombolysis כאשר פרותרומבין זמן aptt או יהפכו פחות מפעמיים הערך הנורמלי. הקצה אחת מהפעולות הבאות:

• alteplase אינפוזיה עירוי 100 מ"ג במשך 2 שעות,
• עירוי IV streptokinase של 250,000 יחידות במשך 30 דקות, ולאחר מכן בשיעור של 100,000 U / h במשך 24 שעות,
• עירוי urokinase IV ב 4400 IU / kghh) במשך 10 דקות, ולאחר מכן בשיעור של 4400 IU / kghh) במשך 12-24 שעות.

טיפול כירורגי

ביחידות אנגיורגיות מיוחדות לבצע thrombectomy במקרים של פקקת קטטורי של הירך הפמוראלי, iliac ונחות הווריד. האופי הרדיקלי של ההתערבות על הוורידים הראשיים מבטל את הסיכון של PE מסיבי ומשפר את הפרוגנוזה לטווח ארוך של פקקת ורידי.

עם זאת, חומרת מצבו של המטופל, המותנית באופי ובמידת ההתערבות הכירורגית הראשית ובמחלות הנלוות, מאפשרת גישה לנוהל זה במספר מצומצם מאוד של מקרים. זו הסיבה התרחשות של טרומבי ב הפמוראלי, iliac או נחות הווריד הנבוב גורם, בנוסף לטיפול נוגדי קרישה, לנקוט חסימה חלקית של הנבוב הווריד נחות. שיטת הבחירה בחולים שלאחר הניתוח של החולים היא השתלת מסנן קאווה. אם התערבות זו לא יכולה להתבצע בחולים שעברו ניתוח בטן, זה יכול להיות התחיל עם plication של הנבוב הווריד נחות על ידי תפר מכני.

מניעה

כדי לקבוע את האינדיקציות לשימוש באמצעי מניעה, החולים החולי מחולקים לקבוצות סיכון. על פי החומרים של כנס השיקום ה -6 בנושא טיפול באנטי-תרומבוטי של הקולג 'האמריקאי למנתחים (2001), לחולי סרטן יש את הסיכון הגבוה ביותר לפתח סיבוכים טרומבואמבוליים. בהעדר הטיפול המונע של פקק לאחר פעולות מפתחת ב 40-50% מחולים בסרטן, מתוכם 10-20% נצפו פקקו הפרוקסימלי, אשר 4-10% ממקרים המסובכים ידי תסחיף ריאתי, קטלניים ב 0.2-5% ממקרים. מניעת סיבוכים טרומבוטיים היא הכרחית בכל שלבי הטיפול הכירורגי.

כדי למנוע פקקת ורידים עמוקים לאחר הניתוח (DVT), משמשים סוכנים פיסיקליים (מכניים) ופרמקולוגיים שונים:

• מכני פירושו להאיץ את זרימת הדם הוורידית, אשר מונעת את קיפאון הדם בעורקים של הגפיים התחתונות ואת פקקת, הם כוללים "דוושת רגל", דחיסה אלסטית לסירוגין.
• דחיסה אלסטית של הגפיים התחתונות על ידי גולף אלסטיים מיוחדים או גרביים.
• לסירוגין pneumocompression של הרגליים עם מדחס מיוחד ואזיקים.
• "דוושת הרגל" מספק הפחתה פסיבית של שרירי gastrocnemius במהלך ואחרי הניתוח.
• תרופות פרמקולוגיות תומכות APTT בין זריקות ברמה העולה על ערך APTT במעבדה של בית החולים הזה פי 1.5. עבור מניעת פקקת אופרטיבית, נוגדי קרישה, אנטיביוטיקה ותרופות המפעילות על טסיות הדם טסיות מוצגים.

קרישה וישירה מנוהלת לפני ניתוח ומנהל ממשיך בתקופה שלאחר הניתוח המיידית (7-14 ימים), אולם בשינה מסובכת עשויים לדרוש טיפול תרופתי ארוך (לפחות חודש 1). הפרין סודיום לא מנוהל בתקופות לאחר הניתוח לפני הניתוח וארלי ניתוח סרטן הוושט, גידולים אזור כריתה hepatopancreatoduodenal של הרקטום עם הקרנה לפני הניתוח ו- m. P. טיפול הפרין מניעתי לפני הניתוח אינו משמש בחולים עם איבוד דם מסיבי חשודים במהלך התערבות כירורגית או נרחב משטח הניתוח הפרשת שפע של רקמות שנפצעו. שימוש הפרין סודיום במינונים נמוכים להפחית את הסיכון של פקק ורידים עמוקים לאחר ניתוח בכ 2/3, ו PE - 2 פעמים.

• הפרין נתרן s / c ל 5000 יחידות במשך 2 שעות לפני הניתוח, ולאחר מכן 2-3 פעמים ביום, במהלך התקופה שלאחר הניתוח, המינון מותאם בהתאם APTT.
• Dalteparin נתרן s / c עד 2500 יחידות אנטי- Xa הבינלאומי (IU) 12 שעות לפני הניתוח ו 12 שעות לאחר זה או 5000 נגד HA IU במשך 12 שעות לפני, אז 5000 אנטי HU IU פעם ביום.
• Nadroparin סידן sc ב 38 anti-Ha IU במשך 12 שעות לפני הניתוח, 12 שעות לאחר מכן ולאחר מכן 57 נגד Ha IU פעם ביום.
• Anoxaparin נתרן n / c 4000 anti-Ha IU 40 מ"ג במשך 12 שעות לפני הניתוח, ולאחר מכן פעם אחת ביום.
• חומצה אצטילסליצילית - לא תרופת הבחירה למניעת פקקת ורידים עמוקים, אבל יש ראיות טובות כי השימוש בתרופות עבור 2 שבועות לאחר הניתוח מפחית את השכיחות של DVT מן 34 ל -25%.
• Dextran הוא פולימר גלוקוז המפחית את צמיגות הדם ויש לו אפקט אנטי טסיות.
• עירוי Reopoliglyukina של 400 מ"ל יומי עם pentoxifylline עבור 5-7 ימים לאחר הניתוח או באמצעים אחרים להשפיע על המוסטאסיס טסיות (קלופידוגרל, דיפירידאמול, וכו '), חולים אלה קבוצות nosological יעילים בשילוב עם אמצעים מכניים.

עם החמרה של פקקת של דליות דליות שטחיות לפני הניתוח, קורס של טיפול אנטיבקטריאלי נוגדי קרישה הוא ציין.

תחזית

תמותה ללא טיפול מ PE מגיע 25-30%, עבור הממשל של תרופות נגד קרישת דם מופחת 8%, את הסיכון מחדש התרחשות של תסחיף הוא הגבוה ביותר PE 4-6 השבועות הראשונים יכולים להוביל הלם למוות מכשל נשימתי חמור. ההשלכות לטווח ארוך הן לחץ דם ריאתי כרוני וכשל נשימתי.

[37], [38]