פקקת סטנט

סטנט, כמו כל גוף זר במגע עם דם, עלול לגרום לפקקת באתר ההשתלה. לפני השטח של הסטנט יש את היכולת "למשוך" טסיות דם, אך לאחר פרק זמן קצר, פני המתכת מכוסים בחלבונים משקעים, מה שמפחית במידה מסוימת את הסיכון לפקקת בתומכן. לאחר 2-4 שבועות לאחר השתלת HTIC ומספר חודשים לאחר השתלת DES, שכבת החלבון מכוסה בניאואינטימה, מה שמפחית באופן דרמטי את הסיכון לפקקת בתומכן.

מאפיינים זמניים של טרומבוז סטנט

סוג של טרומבוז	זמן הפיתוח
חָרִיף	0 24 שעות
סאב-אקוטי	24 שעות - 30 ימים
מְאוּחָר	30 ימים שנה אחת
מאוחר מאוד	לאחר שנה או יותר

[ 1 ], [ 2 ]

גורמים לפקקת סטנט

גורמי סיכון לפקקת חריפה של סטנט הם התקנת סטנט באוטם שריר הלב חריף, התערבויות בשתלי מעקפים ורידיים, אי נטילת ASA וקלופידוגרל יום לפני ההליך, כמו גם קרישה לא מספקת במהלך PCI, ודיסקציה שיורית מתמשכת. גורמי הסיכון העיקריים לפקקת סטנט תת-חריפה הם: דיסקציה שיורית מתמשכת, פקקת, בליטה של רקמה דרך תאי התומכן לתוך לומן כלי הדם, התקנת סטנט בנגעים גדולים ומסובכים, כמו גם פריסה לא מספקת של התומכן, והפסקת מתן תכשירים נוגדי טסיות.

הסיכון לפקקת בתומכן מוגבר בחולים עם תסמונת כלילית כלילית (ACS) וסוכרת מסוג 2. בחולים עם ACS, גורמי הסיכון החשובים ביותר לפקקת בתומכן הם חומרת מחלת העורקים הכליליים, רמות המוגלובין נמוכות, קוטר קטן של התומכן המושתל והיעדר תיאנופירידינים לפני ההליך.

מבין כל מקרי התרומבוזיס בתומכן, תרומבוזים סאב-אקוטיים (41%) ותוקפיים בתומכן (32%) הם הנפוצים ביותר, כאשר תרומבוזים מאוחרים ומאוחרים מאוד בתומכן מהווים כ-26% מכלל המקרים. בניגוד לתרומבוזים מאוחרים, שכיחות תרומבוזים חריפים ותאב-אקוטיים בתומכן דומה עם LES ו-DES. לפחות במחקר אחד, תומכנים משחררי הפרין הפחיתו את שכיחות תרומבוזים חריפים בתומכן בהשוואה ל-LES קונבנציונלי.

במחקרים מוקדמים, בהם הומלץ שימוש ב-ASA, דיפירידמול וורפרין לאחר התקנת סטנט, שכיחות פקקת התומכן הגיעה ל-20%, כאשר דימום מתפתח לעיתים קרובות. מאוחר יותר הוכח שברוב המקרים, טורוזיס חריף מתרחש עקב פריסה לא נכונה של התומכן, מה שהוביל לשימוש שגרתי בלחץ גבוה במהלך התקנת התומכן. בנוסף, הוכחה יעילותו של טיפול כפול נוגד טסיות (ASA + טיקלופידין) בן 4 שבועות לאחר התקנת סטנט. כל האמצעים הללו אפשרו להפחית את שכיחות פקקת התומכן החריפה והתת-חריפה לפחות מ-1%. הזמן הממוצע של הופעת טורוזיס תת-חריפה ירד מ-6 ל-1-2 ימים. במקביל, הוצאת וורפרין ממשטר המניעה החובה של טורוזיס הפחיתה את שכיחות הסיבוכים הדימומיים. לאחר מכן, טיקלופידין הוחלף כמעט באופן אוניברסלי על ידי קלופידוגרל, מכיוון שעם אותה יעילות הוא מאופיין בשכיחות נמוכה יותר של תופעות לוואי.

למרות הירידה בשכיחות, פקקת בתומכן נותרה אחת הסיבוכים המסוכנים ביותר של התקפת תומכן. ככלל, היא מתבטאת כהתקף תעוקת חזה חמור המלווה בעליית מקטע ST. במחקר STRESS, התמותה בתורמיזת תומכן תת-אקוטית הייתה 20%, וב-80% הנותרים מהמקרים, התפתחה Q-MI או CABG חירום. ברישומים האחרונים, שיעור התמותה ו-MI הכולל לאחר 30 יום נותרו גבוהים - 15% ו-78% בהתאמה. במחקר OPTIMIST, התמותה אפילו במהלך PCI עבור פקקת תומכן הייתה 12% לאחר 30 יום ו-17% לאחר 6 חודשים. סוג התומכן שאיתו התפתחה הפקקת אינו משפיע על התמותה בטווח הקצר והארוך. גורמים שליליים המחמירים את הפרוגנוזה לאחר 6 חודשים בחולים כאלה כוללים חוסר שחזור של זרימת דם אופטימלית, השתלת תומכן שני לאחר פקקת תומכן ראשונית, מחלת שלושה כלי דם ונוכחות של 2 תומכנים חופפים או יותר.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

טיפול בפקקת סטנט

פקקת בתומכן היא מצב חירום מסכן חיים. ההליך המועדף הוא אנגיופלסטיה ראשונית, שמטרתה היא תיעול מכני מחדש של התומכן הטרומבוזי. שחזור זרימת הדם האנטי-גרדית מושג ב-90% מהמקרים בממוצע, אך התוצאה האופטימלית נצפית רק ב-64% מהמקרים. התוצאה האופטימלית הושגה לעיתים רחוקות במקרה של נגע LAD, התפתחות CGS, נגע רב-כלי דם, וכן במקרה של אמבוליזציה דיסטלית של מסות טרומבוטיות. במהלך ההליך מומלץ להשתמש בחוסמי קולטני IIb/IIIa, במיוחד בחולים בסיכון גבוה: קרישיות יתר, טרומבוציטוזה, השתלת סטנטים ארוכים, נגע ביפורקציה, קוטר כלי דם קטן, נוכחות דיסקציה שיורית, תופעת אי-הזרמה חוזרת. ברוב המקרים, אנגיופלסטיה בלון מספיקה, אם אפשר באמצעות מכשירי שאיבת טרומבוס. יש לבצע סטנט חוזר רק במקרה של דיסקציה שיורית משמעותית. על פי רישום OPTIMIST, השתלת סטנט נדרשת בממוצע של 45% מהמקרים. אם לא ניתן לבצע PCI, משתמשים ב-TLT.

השיעור הכולל של טרומבוזיס חוזר בששת החודשים הקרובים הוא גבוה, כ-16.2% (כאשר שיעורי טרומבוזיס מוכח, סביר ואפשרי הם 6.7%, 5.7% ו-3.8% בהתאמה, לפי סיווג ARC). הזמן הממוצע עד טרומבוזיס חוזר הוא 45 ימים (טווח, 2-175 ימים). סוג התומכן אינו משפיע על שיעור טרומבוזיס חוזר. במקרה של השתלת תומכן חוזר במהלך PCI חירום, הסיכון לטרומבוזיס חוזר עולה פי 4. הטיפול בטרומבוז חוזר בתומכן זהה לטיפול הראשוני. במקרה של צבירה לא מספקת של טסיות דם בזמן נטילת טיפול כפול נוגד טסיות סטנדרטי (<50% מהנורמה), יש להעלות את מינון הקלופידוגרל ל-150 מ"ג/יום.

לפיכך, ניתן להסיק את המסקנות הבאות בנוגע לפקקת סטנט:

• השכיחות הכוללת של טרומבוז סטנט היא כ-1.5%.
• בהתאם לזמן ההופעה לאחר PCI, נבדלים TS חריף, תת-חריף, מאוחר ומאוחר מאוד.
• הנפוצים ביותר הם תסמונת הריאה חריפה ותת-חריפה. לאחר השתלת ה-LES, תסמונת הריאה המאוחרת מתרחשת לעיתים רחוקות מאוד, היא אופיינית יותר ל-DES.
• TS מתבטא בהתקף חמור של תעוקת חזה, מלווה בדינמיקה איסכמית ב-ECG (בדרך כלל עם עליית מקטע ST).
• השיטה המועדפת לטיפול בתסמונת טרומבוזיס היא אנגיופלסטיה ראשונית, שמטרתה היא ניתוח מחדש מכני של התומכן הטרומבוזי. אם לא ניתן לבצע PCI, מתבצע אנגיופלסטיה ראשונית (TLT).
• בניתוח PCI עבור ניתוח תסמונת השדרה (TS), מושתל סטנט שני רק במקרים של דיסקציה שיורית משמעותית. מומלץ להשתמש בחוסמי קולטני IIb/IIIa במהלך ההליך.
• שיעור ההישנות של TS גבוה (כ-16%) ואינו תלוי בסוג התומכן.
• האמצעים העיקריים למניעת טרומבוז בתומכן הם הבטחת פריסה מלאה של התומכן והיענות ללוח הזמנים של טיפול כפול נוגד טסיות.