Polycythemia אמיתי: גורם, סימפטומים, אבחון, טיפול

פוליציטמיה (polycythemia העיקרית) היא מחלה כרונית אידיופטית myeloproliferative מתאפיין במספר גדל של תאי דם אדומים (polycythemia), להגדיל ב המטוקריט וצמיגות הדם, מה שעלול להוביל להתפתחות פקקת. עם מחלה זו, hepatosplenomegaly יכול להתפתח. כדי לקבוע את האבחנה, יש צורך לקבוע את מספר תאי הדם האדומים ולא לכלול גורמים אחרים של אריתרוציטוזה. הטיפול מורכב מדימום תקופתי, במקרים מסוימים, באמצעות תרופות מיאלוסופרסיביות.

אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה

Polycythemia אמיתי (PI) מתרחשת לעתים קרובות יותר מאשר מחלות myeloproliferative אחרים; שכיחות היא 5 מקרים ל 1000 000 אנשים, גברים נוטים יותר לחלות (היחס הוא כ 1.4: 1). הגיל הממוצע של החולים בעת האבחון הוא 60 שנים (מ 15 עד 90 שנים, אצל ילדים מחלה זו נדירה); בזמן הופעת המחלה 5% מהחולים מתחת לגיל 40 שנים.

[1], [2]

גורם ל פוליציטמיה אמיתית

הקלד	סיבה
ראשי	פוליציטמיה אמיתית
משני	חמצון של הרקמות מופחתת: מחלת ריאות, חשיפה בגובה רב (מעל פני הים), פריקה דם intracardiac, תסמונות hypoventilation, hemoglobinopathies, מעשנים karboksigemoglobinemiya. ייצור סוטה של erythropoietin: גידולים, ציסטות
יחסית (תסמונת שווא או Gaysbek)	מוקד דם: משתנים, כוויות, שלשולים, מתח

[3], [4], [5]

פתוגנזה

Polycythemia אמיתי מאופיין על ידי התפשטות מוגברת של כל שורות תאים, כולל אריתרוציט, ליקוציט ונבטים טסיות. גידול מבודד של שגשוג כדורית הדם מיועד על ידי המונח "אריתרוציטוזה ראשונית". עם polycythemia אמיתי, היווצרות כדורית משופרת מתרחשת באופן עצמאי של erythropoietin (EPO). Hematopoiesis Extramedullary הוא ציין את הטחול, הכבד במקומות אחרים עם פוטנציאל hematopoiesis. מחזור החיים של תאי הדם ההיקפיים מתקצר. בשלבים המאוחרים של המחלה, כ 25% מהחולים, תוחלת החיים של אריתרוציטים פוחתת, hematopoiesis מספקת מתרחשת. אנמיה, טרומבוציטופניה ומיאלופיברוזיס יכולים להתפתח; מבשרי אריתרוציטים ו leukocytes יכולים להיכנס למחזור מערכתית. בהתאם לטיפול המתמשך, שכיחות הטרנספורמציה של המחלה ללוקמיה חריפה נעה בין 1.5 ל -10%.

עם polycythemia אמיתי, נפח מגביר את צמיגות הדם עולה, אשר יוצר נטייה פקקת. מאז פונקציה של טסיות נפגעת, הסיכון לדימום גדל. יש החמרה חדה של מטבוליזם. צמצום מחזור החיים של תאים מוביל hyperuricemia.

[6], [7],

תסמינים פוליציטמיה אמיתית

Polycythemia אמיתי לעתים קרובות מתרחשת אסימפטומטית. לפעמים נפח מוגבר וצמיגות הדם מלווה חולשה, כאבי ראש, סחרחורת, הפרעות ראייה, עייפות וקוצר נשימה. גירוד תכופים, במיוחד לאחר מקלחת חמה / אמבטיה. אולי יש hyperemia של הפנים, מלאות של הוורידים של הרשתית. גפיים תחתונות יכול להיות hyperemic, חם למגע וכואב, לפעמים איסכמיה של האצבעות (erythromelalgia) הוא ציין. המאפיין את הגידול בכבד, בנוסף, 75% מהחולים גם להראות splenomegaly, אשר יכול להיות בולט מאוד.

פקקת יכול להתרחש כלי שונה, לפיו שבץ אפשרי, התקף איסכמי חולף, פקקת ורידים עמוקים, אוטם שריר הלב, חסימה של עורק הרשתית או וריד, אוטם הטחול או תסמונת באד-קיארי.

דימום (בדרך כלל במערכת העיכול) מתרחשת 10-20% מהחולים.

סיבוכים ותוצאות

סיבוכים של hyperuricemia (למשל, צנית, אבנים בכליות), ככלל, נצפים בשלבים מאוחרים יותר של polycythemia אמיתי. Hypermetabolism יכול להיות הסיבה להתפתחות subfebrile וירידה במשקל.

[8], [9], [10], [11], [12]

אבחון פוליציטמיה אמיתית

SP צריך להיות שליליים בחולים עם תסמינים טיפוסיים (במיוחד בנוכחות תסמונת באד-קיארי), אך החשד הראשון של מחלה זו לרוב מתרחשת במציאת אבנורמליות בניתוח הכללי של הדם (למשל, כאשר Ht> 54% בקרב גברים ו> 49% אצל נשים ). מספר נויטרופילים וטסיות יכול להיות מוגבר, ואת המבנה המורפולוגי של תאים אלה יכולים להיות מופרעים. מאז SP הוא panmieloz, האבחנה מוטלת בספק במקרה של התפשטות של דם היקפיים 3 חיידקים בשיתוף עם העדר splenomegaly גורם erythrocytosis משנית. עם זאת, כל השינויים המפורטים אינם תמיד נוכחים. בנוכחות myelofibrosis, התפתחות של אנמיה ו thrombocytopopenia, כמו גם splenomegaly מסיבי, אפשרי. בתאי הדם הלבנים מצאו גזע של דם היקפיים ואת תאי הדם האדומים, שם הוא מבוטא Anisocytosis ו poikilocytosis, יש microcytes, elliptotsity ותאי בצורת דמעה. בדרך כלל מבוצעת בדיקת מח העצם, שבה panylelosis, מוגרקריטים מוגדלים ומצטברים, (לפעמים) סיבים reticulin מזוהים. בניתוח cytogenetic של מוח העצם, שיבוט חריגה, המאפיין של תסמונת myeloproliferative, נמצא לפעמים.

מאז Ht מייצג את החלק היחסי של תאים אדומים ליחידת נפח של דם מלא, גדל Ht עלול להיגרם גם על ידי ירידה בנפח הפלסמה (erythrocytosis היחסי או שקר, אשר גם הוא המכונה polycythemia תסמונת דחק או Gaysbeka). בתור אחד המבחנים הראשונים כדי לעזור להבחין בין polycythemia אמיתי מ hematocrit מוגברת עקב hypovolemia, הוצע לקבוע את מספר תאי הדם האדומים. שים לב בנפח הפלסמה פוליציטמיה יכול גם להיות מוגברת, במיוחד בנוכחות splenomegaly, מה שהופך Ht lozhnonormalnym, למרות נוכחותם של erythrocytosis. לכן, עבור אבחנה של אריתרוציטוזיס אמיתי, עלייה במסה של כדורית הדם נחוצה. בקביעת התא האדום באמצעות אריתרוציטים מסומנים עם כרום רדיואקטיבי ( ⁵¹ Cr), מסה כדורית עולה 36 מ"ל / ק"ג בזכרים (28.3 ± שיעור 2.8 מ"ל / ק"ג) ו יותר מ 32 מ"ל / ק"ג אצל נשים (הנורמה 25, 4 + 2.6 מ"ל / ק"ג) נחשב פתולוגי. למרבה הצער, מעבדות רבות לא לנהל מחקרים נפח הדם.

[13], [14], [15]

קריטריונים אבחנתיים של polycythemia אמיתי

Erythrocytosis, היעדר polycythemia משנית ושינויים אופייניים במוח העצם (panmyelosis, גדל megakaryocytes עם אגרגטים) S שילוב עם כל אחד מהגורמים הבאים:

• Splenomegaly.
• רמת erythropoietin פלזמה הוא <4 mU / ml.
• מספר הטסיות הוא> 400,000 / μl.
• מושבות אנדוגניות חיוביות.
• רמת נויטרופילים> 10 000 / μL בהעדר זיהום.
• עיוותים ציטוגנטיים משובטים במח העצם

יש צורך לחשוב על הסיבות של אריתרוציטוזה (אשר יש די הרבה). Erythrocytosis משנית לרוב נתקלים בשל היפוקסיה (ריכוז NbO ₂ בדם העורקי <92%), מעשנים polycythemia, בשל רמות גבוהות של הפקת אריתרופואטין carboxyhemoglobin ואת הגידול חומר eritropoetinpodobnye. יש צורך לקבוע את ריווי החמצן של דם העורקי, סרום EPO ו P (לחץ חלקי O2 שבה רווית המוגלובין היא 50%). מחקר F לקבוע קרבה המוגלובין עבור O2 ולא כולל נוכחות של זיקה מוגברת של המוגלובין (מחלה תורשתית) כגורם erythrocytosis. ניתן גם להשתמש בגישה אבחון אלטרנטיבי - מחפשים סיבות erythrocytosis לקבוע את RBC: HT עם יותר מ 53% אצל גברים או גדול מ 46% עבור נשים בהעדר סיבות סבירות polycythemia erythrocytosis משנית יותר מ 99%; עם זאת, אין הסכמה בשלב זה על ההצדקה של גישה זו.

הרמה בסרום EPO בחולים עם פוליציטמיה בדרך כלל מצטמצמת או רגילה, עם polycythemia, בהיפוקסיה - גדלה בבית erythrocytosis הקשורים הגידולים - הרגיל או מוגבה. חולים עם רמות גבוהות של EPO או microhematuria יש לבדוק באמצעות CT לחפש פתולוגיה כלית או גידולים אחרים מפרישים EPO, אשר מוביל לפיתוח של אריתרוציטוזה משנית. שלא כמו מח העצם של אנשים בריאים, תרבות מוח העצם של חולים עם polycythemia אמיתי יכול ליצור מושבות דם אדומות ללא תוספת של EPO (כלומר, מושבות אנדוגניות חיוביות).

למרות פוליציטמיה עלול להיתקל במגוון של הפרעות במעבדה אחרת ניתוחי, רובם לא צריך להשקיע: רמת ויטמין B12 ו- B12 מחייב קיבולת מועלה לעתים קרובות, אך בדיקות אלה אינן הולמות מנקודת מבט כלכלית. ביופסית מח העצם היא בדרך כלל גם אין צורך: בהפעלתו בדרך כלל מוגדרי היפרפלזיה של חיידקים בדם, megakaryocytes אשכולות, מאגרי ברזל מופחתים (העריכו טוב לשאוב מח עצם) וכן תכולה גבוהה של reticulin. Hyperuricemia ו hyperuricosuria להתרחש ביותר מ -30% מהחולים. לאחרונה, בדיקות אבחון חדשות הוצעו: קביעת ביטוי גבוה של גן PRV-1 ב לויקוציטים ביטוי מופחת של C-MPL (הקולטן thrombopoietin) עבור megakaryocytes וטסיות.

[16], [17]

יַחַס פוליציטמיה אמיתית

מאז polycythemia נכון הוא הצורה היחידה של אריתרוציטוזיס שבו טיפול myelosupressive יכול להיות מוצג, חשוב מאוד לעשות אבחנה מדויקת. הטיפול צריך להתבצע באופן אינדיווידואלי תוך התחשבות בגיל, במין, במצב הכללי של המטופל, בתופעות הקליניות של המחלה ופרמטרים המטולוגיים.

Phlebotomy. Phlebotomy מפחיתה את הסיכון של פקקת, משפר את הסימפטומים והוא יכול להיות השיטה היחידה של הטיפול. דימום הוא טיפול הבחירה של נשים בגיל הפוריות וחולים מתחת לגיל 40, שכן אין לו אפקט mutagenic. בדרך כלל, אינדיקציה עבור phlebotomy הוא Ht רמה מעל 45% אצל גברים מעל 42% אצל נשים. בתחילת הטיפול, 300-500 מ"ל של דם הוא exfused כל יום אחר. נפח קטן יותר של עירויים (200-300 מ"ל פעמיים בשבוע) מיוצר בחולים קשישים, כמו גם חולים שיש להם מחלות לב ו cerebrovascular במקביל. לאחר ההמטוקריט הוריד מתחת לסף, זה צריך להיקבע פעם בחודש ומתוחזק ברמה זו על ידי דימום נוסף (לפי הצורך). לפני התערבות כירורגית מתוכננת צריך להפחית את מספר תאי הדם האדומים עם phlebotomies. במידת הצורך, נפח intravascular עשוי להיות נתמך על ידי חליטות של גביש של אויד או פתרונות colloidal.

אספירין (במינון של 81-100 מ"ג דרך הפה פעם ביום) מקטין את השכיחות של סיבוכים טרומבוטיים. מטופלים שהם רק phlebotomies או phlebotomies בשילוב עם טיפול myelosppressive צריך לקחת אספירין, אם אין התוויות נגד.

טיפול מיאלוסופרסיבי. טיפול Myelosuppressive ניתן מיועד לחולים עם טסיות שחשוב יותר מ 1 / L, עם תחושה של אי נוחות עקב הגידול של האיברים הקרביים, בנוכחות פקק, אם כי פחות מ 45% HT, סימפטומי hypermetabolism או גירוד בלתי מבוקר, כמו גם בחולים מעל גיל 60 שנים של גיל או חולים עם לב-ריאה מחלות וסקולריות שאינן סובלות מאש דם.

זרחן רדיואקטיבי ( ³² P) יעיל 80-90% מהמקרים. משך ההפוגה הוא מ -6 חודשים ועד מספר שנים. P נסבל היטב, ועם מהלך יציב של המחלה, ניתן לצמצם את מספר הביקורים במרפאה. עם זאת, טיפול P קשורה עם שכיחות מוגברת של התמרה לוקמיה, ועם התפתחות של לוקמיה לאחר טיפול עם זרחן היא לעתים קרובות עמידות כימותרפיה אינדוקציה. לכן, טיפול P דורש בחירה זהירה של חולים (למשל, רק אצל חולים עם הסתברות גבוהה למוות עקב הפרעות אחרות בתוך 5 שנים).

Hydroxyurea - מעכב של רדוקטאז דיפוספט אנזים ribonucleoside - זמן רב שימש myelosuppression, leykozogenny הפוטנציאל שלה ממשיך להיחקר. Ht להפחית פחות מ 45% על ידי דימום, לאחר מכן חולים מקבלים hydroxyurea במינון של 20-30 מ"ג / ק"ג בעל פה פעם ביום. המטופלים עוברים ניטור שבועי עם בדיקת דם כללית. כאשר המדינה יציבה הוא הגיע, מרווח בין בדיקות דם שליטה הוארך ל 2 שבועות, ולאחר מכן עד 4 שבועות. עם ירידה בספירת תאי הדם הלבנים של פחות מ 4000 / μL או פחות מ 100,000 / μL, hydroxyurea מושעה, וכאשר מנורמל, הוא מתחדש במינון מופחת של 50%. חולים עם שליטה ירודה של המחלה הדורשת phlebotomy או חולים תכופים עם תרומבוציטוזיס (טסיות ספירת> 600,000 / ul) במינון ניתן להעלות 5 מ"ג / ק"ג מדי חודש. רעילות חריפה היא נדירה, לפעמים עלולה להיות פריחה, תסמינים של נזק במערכת העיכול, חום, שינויים בציפורניים וכיבים בעור, אשר עשויים לדרוש הפסקה של hydroxyurea.

אינטרפרון a2b שימש במקרים בהם הידרוקסוריאה לא הצליח להשיג שליטה ברמת תאי הדם או כאשר התרופה הייתה נסבלת. מינון ההתחלה הרגיל הוא 3 יחידות תת עורית 3 פעמים בשבוע.

Anagrelide היא תרופה חדשה, כי יש השפעה ספציפית יותר על התפשטות של megakaryocytes לעומת תרופות אחרות, והוא משמש כדי להפחית את רמות הטסיות בחולים עם מחלות myeloproliferative. בטיחותה של תרופה זו בשימוש ממושך נלמדת כיום, אך על פי הנתונים הקיימים היא אינה תורמת למעבר המחלה ללוקמיה חריפה. בעת שימוש בתרופה, פיתוח של vasodilation עם כאבי ראש, palpitations ושמירת נוזלים אפשרי. כדי למזער את הצד סמים זיהו תופעות להתחיל לקחת מנה ראשונית של 0.5 מ"ג פעמיים ביום, אז מנה שבועית הועלה ל 0.5 מ"ג להפחית טסיות לספור פחות מ 450,000 / מ"ל או עד למינון לא להיות 5 מ"ג פעמיים ביום. המינון הממוצע של התרופה הוא 2 מ"ג ליום.

רוב התרופות alkylating ובמידה פחותה זרחן רדיואקטיבי (ששימש בעבר עבור מיאל דיכוי) יש אפקט leukemoid, ואת השימוש בהם יש להימנע.

טיפול בסיבוכים של polycythemia אמיתי

עם hyperuricemia, אם זה מלווה סימפטומים או אם החולה מקבל בו זמנית טיפול Myelosppressive, allopurinol צריך לקחת 300 מ"ג דרך הפה פעם ביום. גירוי יכול להיות משוחרר לאחר נטילת antihistamines, אבל זה לא תמיד קורה; הטיפול היעיל ביותר עבור סיבוך זה הוא לעיתים קרובות טיפול מיאלוסופרסיבי. כדי להקל על הגרד עלול לשמש גם בתוך g כולסטיראמין 4 שלוש פעמים ביום, cyproheptadine 4 מ"ג 3-4 פעמים ביום, tsime-tidin 300 מ"ג 4 פעמים ביום, מ"ג פרוקסטין 20-40 דרך הפה פעם ביום. לאחר האמבטיה, העור צריך להיות ניגב בעדינות. אספירין מקל על הסימפטומים של אריתרומלגיה. התערבות כירורגית מתוכננת עבור polycythemia נכון צריך להתבצע רק לאחר ירידה של 42% Ht ו ספירת טסיות של פחות מ 600 000 / μL.

תַחֲזִית

ללא טיפול, 50% מהחולים הסובלים מסימפטומים של המחלה מתים תוך 18 חודשים מהדיאגנוזה. בטיפול, ההישרדות החציונית היא יותר מ -10 שנים, וחולים צעירים יכולים לשרוד כמה עשורים. הסיבה הנפוצה ביותר למוות של חולים היא פקקת, בעקבות תדירות סיבת המוות - סיבוכים של metaplasia מיאלואידית ואת המעבר של המחלה ללוקמיה.

[18],