פנאומוציסטיס

פנאומוציסטיס היא גורם סיבתי למחלת ריאות נשימתית המופיעה אצל אנשים מקבוצת סיכון. מחלה זו אינה אופיינית לאנשים בריאים, מכיוון שהגורם הסיבתי הוא אופורטוניסטי. שכיחות דלקת ריאות פנאומוציסטיס בקרב האוכלוסייה נמוכה, אך בקרב אנשים עם מצבי חוסר חיסוני ראשוני, פתולוגיה זו שכיחה מאוד: בחולים עם לוקמיה, לימפוגרנולומטוזיס, אונקופתולוגיות אחרות, עם חוסר חיסוני מולד, כמו גם עם זיהום ב-HIV. בחולים עם איידס, פנאומוציסטוזיס היא "סמן" של המחלה ומופיעה ביותר ממחצית הנדבקים.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

מבנה של פנאומוציסטיס

פנאומוציסטיס קריני הוא מיקרואורגניזם שבודד מאדם חולה מדרכי הנשימה בסמפונות באתר ההסתעפות (carina), ומכאן מגיע שמו של מין זה. פתוגן זה חי באופן טבעי בריאות של בעלי חיים רבים, כמו גם אצל אנשים מסוימים, מהם מתרחשת ההדבקה. דרך ההדבקה היא דרך המטוס. עם זאת, אנשים בעלי מצב חיסוני תקין עשויים שלא לחלות, אלא להיות רק נשאים, מכיוון שפנאומוציסטיס היא אופורטוניסטית. במצבי חוסר חיסוני, מתפתחים תסמינים קליניים של המחלה.

כאשר למדנו את מבנה המיקרואורגניזם הזה, התקיימו דיונים רבים לגבי איזו ממלכה לסווג את המין הזה. המאפיינים המבניים של RNA, מיטוכונדריה וממברנת חלבונים אפשרו לסווג אותו כפטריות, אך היעדר ארגוסטרול ומאפייני מחזור החיים מאשרים ש-Pneumocystis הוא פרוטוזואה.

המבנה של פנאומוציסטיס אינו כה פשוט. זאת בשל חוסר העקביות במבנה היסודות התאיים עקב מחזור התא המורכב. גודלם של הפשוטים ביותר נע בין 1 ל-10 מיקרומטר, בהתאם לשלב המחזור. לכן, לפי המיקרוסקופ, יכולות להיות צורות מגוונות - מצורות קטנות עם דופן תא דקה ועד גדולות עם דופן עבה יותר.

פנאומוציסטיס הוא טפיל חוץ-תאי והוא ממוקם בעיקר בנאדיות מסדר ראשון ושני. המיקרואורגניזם יכול להתקיים בארבע צורות עיקריות: טרופוזואיט, פרהציסט, ציסטה וספורוזואיט.

טרופוזואיט הוא צורת קיום המאופיינת בקוטר תא משמעותי ובצורה לא סדירה. הממברנה עבה ובעלת גידולים בצורת פסאודופוד, כך שצורת הטרופוזואיט אינה קבועה. מבנים אלה נועדו למגע קרוב של הפתוגן עם תא האלוואולוציט. בתוך התא נמצאת ציטופלזמה עם אברונים האופייניים למיקרואורגניזמים רבים: מיטוכונדריה, דגי-זומים, ואקואולות עם מיץ תא ורכיבי ליפידים ופחמן. הגרעין תופס מספיק מקום ומוקף בשתי ממברנות כדי להגן על החומר הגנטי.

לציסטות הפרה-ציסטה יש צורה אליפסה, ללא גידולים, גודלן קטן ובעל קרום תא דק. במרכז המבנים הללו, הגרעינים מתחלקים ליצירת ציסטות.

ציסטות הן גם עגולות בצורתן, אך גודלן גדול יותר, מכיוון שהן מכילות גופים מיוחדים - מבשרי ספורוזואיט. לציסטות יש קליפה וקרום עבה בן שלוש שכבות, אשר לאחר קרע יש לו צורה לא סדירה וכך המחזור חוזר על עצמו.

פנאומוציסטיס מתרבה פשוט על ידי חלוקת החומר הגנטי שלו לשניים, ולאחר מכן חלוקת תוכן הציטופלזמה עם הממברנה.

מחזור החיים של פנאומוציסטיס

פנאומוציסטיס הוא טפיל על-תאי, אך יחד עם זאת, צורות קיום שונות מאפשרות לו לחדור לתא. ההדבקה מתרחשת דרך טיפות הנישאות באוויר. ציסטה חודרת לגוף האדם, אשר, עם תגובה חיסונית מספקת, מנוטרלת על ידי תאים בעלי מערכת חיסון תקינה. אם לא, הציסטה גדלה וממשיכה את מחזור ההתפתחות שלה עם היווצרות צורות בוגרות. ניתן לחלק את המחזור כולו לשני שלבים - מיני וא-מיני.

מחזור החיים של פנאומוציסטיס מורכב למדי ועובר דרך מספר צורות חיים בשלבים: טרופוזואיט, פרהציסט, ציסטה וספורוזואיט. הטרופוזואיט הוא צורה וגטטיבית הנצמדת לאלוואולוציט באמצעות הפסאודופודיה שלו ומקיימת אינטראקציה הדוקה עם קרום התא. לאחר מכן, באמצעות חלוקת התא, נוצרים שני תאים בוגרים, וכך מתרחשת רבייה. זהו השלב הא-מיני של התפתחות פנאומוציסטיס.

הטרופוזואיט יוצר פרה-ציסטה, בעלת גרעין ענק וחומרי הזנה הדרושים לציסטה העתידית המרוכזים סביבה. עם חלוף הזמן, הגרעין מתחלק ונוצרת ציסטה, שבדרך כלל מכילה 8 גרעינים. מיקרואורגניזמים - ספורוזואיטים - יוצאים מהציסטה. יש להם סט אחד של מידע גנטי, וכאשר הם מתמזגים זה עם זה, הם יוצרים שוב טרופוזואיט, ומחזור ההתפתחות חוזר על עצמו. זהו השלב המיני של ההתפתחות.

ציסטות, כאשר הן חודרות לגוף האדם, ממוקמות בנאדיות. עם רבייה אינטנסיבית של טרופוזואיטים וציסטות, יש יותר ויותר ונאדיות מתקלפות, ואז מופיעים ביטויים קליניים. התגובות החיסוניות הראשונות לתהליך זה מתפתחות עקב חסינות תאית. מקרופאגים ועוזרים מסוג T מגיבים לגורמים זרים ומנסים לבצע פגוציטים שלהם, אך לציסטות יש את היכולת להיות בתוך המקרופאג ולא להיות מושפעות מאנזימי הליזוזומלים שלו. לכן, התגובה החיסונית התאית אינה מספיקה לתגובה חיסונית מקיפה ולסילוק פנאומוציסטיס. כאשר הקשר ההומוריסטי של החסינות מופעל בעזרת מנגנוני מפל תחת השפעת עוזרי T, אימונוגלובולינים משפיעים על טרופוזואיטים ומקרופאגים נגועים. זו הסיבה, אצל אנשים עם פתולוגיה של התגובה החיסונית, מחלה זו מתפתחת מהר מאוד, מכיוון שלהגנה נאותה, רמה טובה של חסינות תאית מקומית והומורלית נחוצה.

תסמינים של דלקת ריאות פנאומוציסטיס

תקופת הדגירה של המחלה היא בין שבוע לחמישה שבועות. זה תלוי בגיל ובמידת הדיכוי החיסוני של הגוף. לעתים קרובות המחלה יכולה להתקדם כמחלת נשימה חריפה נפוצה, ואז הסימנים הקליניים מתבטאים חלשים ואדם יכול למות על רקע מהלך קל.

בהתחשב בשינויים המורפולוגיים בריאות, נבדלים מספר שלבים קליניים:

1. שלב הבצקת - מתרחש במהלך תחילת שינויי הסננה ומאופיין בתסמיני שכרות ומצוקה נשימתית גוברת.
2. שלב האטלקטזיס – הפרעה בזרימת ההפרשות מהנאדיות תורמת להידבקותן זו לזו ולהתפתחות של אטלקטזיס ריאתי. מבחינה קלינית, מופיע שיעול, אי ספיקת נשימה גוברת.
3. שלב אמפיזמה - נמשך תקופה בלתי מוגבלת, בהתאם ליעילות הטיפול. התסמינים מופחתים, אך השפעות שיוריות בריאות בצורת בועות אמפיזמטיות מייצרות צליל דמוי קופסה בעת הקשה.

תסמיני דלקת ריאות מסוג פנאומוציסטיס שונים אצל מבוגרים וילדים. ילדים יכולים לחלות במקרה של פגות, פתולוגיה של מערכת העצבים המרכזית, פגיעות סביב הלידה, זיהומים תוך רחמיים. במקרה זה, המחלה מתפתחת בחודשים 3-4 לחייו של הילד. לאחר מכן הילד יורד במשקל, מסרב לינוק, שנתו מופרעת, מופיעים תסמינים של קוצר נשימה וציאנוזיס סביב הפה. הילד משתעל כמו שעלת, לפעמים עם שחרור של כיח מוקצף. בצילום הרנטגן ייתכנו שינויים כמו חדירות אינטרסטיציאליות או כמו ריאות "עכורות".

במבוגרים, סימנים קליניים מתפתחים שבוע לאחר ההדבקה בחולים שטופלו בתרופות מדכאות חיסון, ולאחר 2-3 חודשים בחולי איידס. המחלה מתחילה בעליית הטמפרטורה לרמות תת-חום, שיעול בינוני, קוצר נשימה בזמן מאמץ פיזי וכאב באזור החזה. בהיעדר טיפול, שבוע לאחר מכן התסמינים מתחזקים, מופיעות ציאנוזיס וטמפרטורה גבוהה. מהלך חמור של המחלה נובע מהתפשטות מפושטת מהירה של דלקת לשתי הריאות. זה מגביר את הכשל הנשימתי, ועל רקע דיכוי חיסוני כללי, מסוכן עקב בצקת ריאות.

אצל חולי HIV, המאפיינים המוזרים של פנאומוציסטוזיס הם התפתחות איטית של תסמיני המחלה, אשר לעיתים קרובות תורמת למהלך סוער עם תוצאה קטלנית. לכן, אצל חולי איידס, ישנן אינדיקציות מסוימות להתחלת טיפול מונע בדלקת ריאות פנאומוציסטית, גם אם אין ביטויים קליניים מיוחדים.

אבחון זיהום פנאומוציסטיס קריני

בהתחשב בעובדה שתסמיני דלקת ריאות פנאומוציסטיס אינם ספציפיים והמחלה מתקדמת לעיתים קרובות ללא ביטויים קליניים בולטים, אך עם מהלך סוער, אימות אטיולוגי במקרה זה חשוב מאוד לטיפול בזמן.

הביטויים הקליניים אינם פתוגנומוניים, לכן, בהתבסס על אנמנזה ובדיקה אובייקטיבית, הרופא יכול לקבוע רק את נוכחותה של דלקת ריאות, וקשה לחשוד באופייה.

עובדה חשובה באנמנזה היא נוכחות של אונקופתולוגיה, טיפול בציטוסטטיקה, וזיהום HIV אצל המטופל. זה מאפשר לנו לחשוד בסוג זה של דלקת ריאות על רקע ירידה משמעותית בתגובתיות החיסונית. לכן, חשוב לבחון קבוצה כזו של חולים בקפידה רבה ולבצע אמצעי מניעה.

לכן, שיטות אבחון מעבדתיות ואינסטרומנטליות הן המובילות באימות האבחנה.

צילום רנטגן של בית החזה הוא שיטה חובה לאבחון ואישור דלקת ריאות. שינויים אופייניים הם תופעת "ריאה לבנה" או "ריאה עכורה", אך תסמינים אלה אינם כה שכיחים ובשלבים הראשוניים שינויים אלה עדיין אינם מתפתחים. אצל ילדים, פנאומוציסטוזה יכולה להתבטא בצילום הרנטגן כדלקת ריאות אינטרסטיציאלית.

מומלץ לבצע ברונכוסקופיה לביצוע שטיפת סימפונות ובדיקה נוספת של ההפרשה.

ניתן לזהות פנאומוציסטיס בכיח אם יש כמות משמעותית שלו בנאדיות. בדיקת כיח היא אחת השיטות האמינות לאימות האבחנה. בנוסף לכיח, ניתן להשתמש בשטיפה ברונכו-אלוואולרית כחומר לבדיקה. נעשה שימוש בשיטה מיקרוסקופית עם צביעת רומנובסקי-גימזה של החומר, ומזהים תאים סגולים עם גרעין אדום. אך שיטה זו לא תמיד נותנת תוצאה, מכיוון שייתכן שכמות מספקת של הפתוגן לא חדרה מתחת לעדשת המיקרוסקופ. שיטה מדויקת יותר היא פרזיטולוגית. החומר המתקבל מהמטופל נזרע על מצע מזין והפתוגן גדל תוך מספר ימים, מה שמאשר את האבחנה.

שיטות אלו משמשות לעיתים רחוקות בתנאים מודרניים, שכן קבלת התוצאה אורכת זמן רב, ונדרשת גם מעבדה עם ציוד, שאינו זמין בכל מוסד רפואי. לכן, שיטות אבחון סרולוגיות נפוצות כיום.

ניתוח לקביעה איכותית של פנאומוציסטות יכול להתבצע באמצעות מחקר לא רק של כיח, אלא גם של דם. נעשה שימוש בשיטת תגובת שרשרת פולימראזית - שיטה גנטית מולקולרית המבוססת על גילוי DNA בחומר של המטופל.

שיטת מחקר סרולוגית פשוטה יותר (מחקר סרום דם) היא גילוי נוגדנים ל-pneumocystis. מכיוון שאימונוגלובולינים מיוצרים כנגד הפתוגן, רמתם או נוכחותם מעידים על פעילות התהליך. רמת האימונוגלובולינים מסוג G ו-M נקבעת על ידי אימונו-אסאי אנזים או שיטת אימונופלואורסצנציה. רמה מוגברת של אימונוגלובולינים מסוג M מעידה על זיהום חריף, ועם עלייה באימונוגלובולינים G, זיהום כרוני ארוך טווח אפשרי.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

טיפול ומניעה של פנאומוציסטוזיס

טיפול במחלה זו הוא משימה מורכבת, שכן אנטיביוטיקה אינה פועלת על הפתוגן. בנוסף, יש להתחיל בטיפול מוקדם ככל האפשר ורק באופן ספציפי. לפני תחילת הטיפול, יש לקבוע את חומרת המחלה, המאופיינת במידת אי ספיקת הנשימה על ידי רמת הלחץ החלקי של חמצן בדם.

הטיפול האטיולוגי בפנאומוציסטוזה הוא שימוש בסולפמתוקסאזול/טרימתופרים-ביספטול. במקרים קלים, נקבעים מתן פומי של התרופה או עירויים תוך ורידיים במינון של 100 מ"ג/ק"ג ו-20 מ"ג/ק"ג, בהתאמה. עם זאת, בהתחשב בנוכחות ליקוי חיסוני נלווה אצל חולים, תרופות אלו גורמות לתופעות לוואי רבות: פריחה בעור, אנמיה, לוקופניה, אגרנולוציטוזיס, בחילות, תופעות של דיספפסיה. לכן, מהלך הטיפול האופטימלי הוא שבועיים.

במקרים חמורים, מוסיפים לתרופה זו פנטמידין - תרופה בעלת השפעה ספציפית, שכן היא פוגעת במערכות הרבייה של פנאומוציסטות. היא משמשת במינון של 4 מ"ג/ק"ג כאשר היא מדוללת ב-5% גלוקוז. מהלך הטיפול הוא 2-3 שבועות.

זהו רק טיפול אתיוטרופי, אך משתמשים גם בתרופות סימפטומטיות להורדת חום, טיפול בניקוי רעלים, התייבשות, תרופות נגד פטריות ואנטיביוטיקה לחולים נגועים ב-HIV.

מניעת פנאומוציסטוזה הכרחית עקב מורכבות המחלה ומהלך המחלה המורכב בקבוצת החולים. שיטות מניעה יכולות להיות לא ספציפיות וספציפיות - תרופתיות. שיטות מניעה לא ספציפיות מאופיינות בבדיקת חולים מקבוצת הסיכון במקרה של אינדיקציות אפידמיולוגיות, וכן בטיפול אנטי-רטרוויראלי נכון ותקין בחולי איידס. עבור אנשים כאלה, שגרת יום נכונה, תזונה נאותה וחיסול הרגלים רעים הם בעלי חשיבות רבה.

שיטות מניעה ספציפיות הן שימוש בתרופות אתיוטרופיות. אותן תרופות משמשות למניעה כמו לטיפול. האינדיקציה למניעה ראשונית כזו היא רמת תאי CD4 מתחת ל-300, שכן זו נחשבת לרמת הסיכון לזיהום פנאומוציסטיס.

פנאומוציסטיס היא הגורם למחלה מורכבת מאוד, אשר בהיעדר סימנים קליניים ספציפיים יש לאבחן אותה בשלב מוקדם ולקבוע לה טיפול נכון, שכן ההשלכות עלולות להיות חמורות מאוד. פנאומוציסטיס מתפתח אצל אנשים עם ליקויים חיסוניים ראשוניים או משניים ומצבים אלה מחמירים זה את זה. לכן, בקבוצות מסוימות של חולים, יש צורך למנוע מחלה זו הן בשיטות ספציפיות והן בשיטות לא ספציפיות.