פלצבו ונוסבו בטיפול בכאבי גב

תְרוּפַת סְרָק

פטריק ד. וול, המתאר את תגובת הפלצבו במדריך על כאב, כותב שהמילה "פלצבו" מוזכרת בתהילים קי"ז, פסוק ט': "פלצבו דומו אין אזור חי" (Placebo Domo in regione vivorum) בשורה הראשונה של תפילת הערב. כוהנים ונזירים הטרידו אנשים בכך שאילצו אותם לשלם עבור תפילות ערב. פלצבו היה ביטוי של זלזול בתפילות לא פופולריות ויקרות, כפי שכתב פרנסיס בייקון בשנת 1625, "שירו לו שיר פלצבו במקום מחילה". שלוש שנים לאחר מכן, כתב ברטון בספרו "אנטומיה של מלנכוליה", "לעתים קרובות רופא חכם, או מנתח טיפש, משיג מקרים מוזרים יותר של החלמה מאשר רופא חכם, משום שלמטופל יש יותר אמון בו". כעת, יותר מארבע מאות שנה לאחר מכן, תגובת הפלצבו עדיין משמשת ברפואה והמנגנון שמאחורי תופעה זו הולך ומובן טוב יותר.

פלצבו הוא חומר אינרטי פיזיולוגית המשמש כתרופה, שההשפעה הטיפולית החיובית שלו קשורה לציפייה הפסיכולוגית הלא מודעת של המטופל. בנוסף, המונח "אפקט פלצבו" מתייחס לתופעה של השפעות שאינן תרופתיות, לא רק של תרופה, אלא, למשל, של קרינה (לעיתים משתמשים במכשירים "מהבהבים" שונים, "טיפול בלייזר") וכו'. לקטוז משמש לעתים קרובות כחומר פלצבו. מידת הביטוי של אפקט הפלצבו תלויה בסבירות של האדם ובנסיבות החיצוניות של ה"טיפול", למשל, בגודל ובבהירות צבע הטבליה, במידת האמון ברופא, ובסמכות המרפאה.

הנרי ביצ'ר, ראש מחלקת ההרדמה הראשון בבית החולים הכללי של מסצ'וסטס, פרסם את ספר הלימוד הקלאסי שלו, "כוחו של הפלצבו", בשנת 1955. בו הוא הציע כי ציפיית המטופל לתועלת מספיקה כדי להשיג אפקט טיפולי. הוא גם הציע כי ההשפעה המשככת כאבים הכוללת של מורפין היא סכום פעולתו הרפואית ואפקט הפלצבו. כחמישים שנה מאוחר יותר, בעזרת הטכנולוגיה המודרנית, המחקר המדעי הצליח לאשר את השערתו של ביצ'ר ולהוכיח את המנגנון הנוירוביולוגי של תופעה זו. מחקר מודרני הראה גם כי אפקט הפלצבו רחוק מלהיות נס. בהתאם לתנאים, אפקט הפלצבו יכול להיות ממוקד באופן צר ולהיות בעל ארגון סומטוסוטופי.

מנגנון משככי הכאבים באמצעות פלצבו נבחן מכמה נקודות מבט. התיאוריה הקוגניטיבית קובעת כי ציפיות המטופל ממלאות תפקיד חשוב בתגובת הפלצבו. ציפיות המטופל הן המנבא הטוב ביותר לתוצאה בניהול כאב. ההנחה היא כי משככי כאבים באמצעות פלצבו עשויים להיות מתווכים חלקית על ידי אופיואידים אנדוגניים, מכיוון שההשפעה יכולה להיות מעוכבת על ידי האנטגוניסט האופיואידי נלוקסון. מוצע כי הציפייה להקלה בכאב יכולה לעורר את שחרור האופיואידים האנדוגניים במערכת העצבים המרכזית. התיאוריה המותנית קובעת כי לימוד קשרים אסוציאטיביים חשוב בתגובת הפלצבו. תיאוריה זו מציעה שתגובת הפלצבו היא תגובה מותנית לגירוי הגורם להקלה בתסמינים ומוביל לשיפור במצב הפיזי. מניחים דמיון עם הרפלקס המותנה הקלאסי שתואר על ידי א. פבלוב בכלבים. הוא דיווח על כלבים שקיבלו מורפין בתא ספציפי והראו אפקט דמוי מורפין כאשר הוחזרו לאותו תא, למרות שלא קיבלו מורפין. קשרים חוזרים ונשנים בין משככי כאבים יעילים, הקלה בכאב וסביבה טיפולית יכולים לייצר תגובת פלצבו משככת כאבים מותנית. כפי שנטען לעיל, אופיואידים אנדוגניים עשויים להיות אחראים לפחות באופן חלקי לאנלגזיה של פלצבו, מכיוון שהאנטגוניסט האופיואידי נלוקסון יכול להפוך את אנלגזיית הפלצבו. אמנציו ובנדטי, תוך שימוש במודל ניסיוני של כאב איסכמי בבני אדם, גרמו לתגובה אנלגטית של פלצבו באמצעות בובה, תרופות (מורפין או קטורול), ושילוב של השניים. הבובה גרמה לאפקט פלצבו שנחסם לחלוטין על ידי האנטגוניסט האופיואידי נלוקסון. השימוש המשולב בפלצבו ובמורפין גרם גם לאפקט פלצבו שנוטרל לחלוטין על ידי נלוקסון. השימוש במורפין ללא פלצבו גרם לאפקט פלצבו הפיך לנלוקסון. עם זאת, אפקט הפלצבו שנגרם מנטילת קטורול ופלצבו נוטרל על ידי נלוקסון רק באופן חלקי. השימוש בקטורול ללא פלצבו גרם לתגובת פלצבו שלא הייתה רגישה לנלוקסון. המחברים הסיקו כי ציפייה מפעילה את שחרור האופיואידים האנדוגניים, בעוד שאמצעים לשיפור המצב הפיזי מפעילים תת-מערכות ספציפיות.

מחקרי טומוגרפיה של פליטת פוזיטרונים הראו כי משכך כאבים אופיואידי ופלצבו מפעילים את אותם מבנים עצביים, כולל קליפת המוח הסינגולרית הקדמית הרוסטראלית, קליפת המוח הקדם-מצחית וגזע המוח, אזורים המעורבים בוויסות כאב. המחקר מציע גם כי שונות בתגובת הפלצבו בין אנשים עשויה להיות קשורה ליכולת האישית להפעיל מערכת זו. מעניין לציין, שאלו שהגיבו היטב לפלצבו הראו הפעלה גדולה יותר של מערכת זו במהלך משכך כאבים עם רמיפנטניל.

הוצע כי דופמין מתווך את אפקט הפלצבו הקשור לציפיות. מחקר PET של חולים במחלת פרקינסון שקיבלו רקלופריד המסומן ב-SP הראה כי שחרור דופמין אנדוגני המושרה על ידי פלצבו היה קשור להפחתת תסמינים. גודל תגובת הדופמין באפקט הפלצבו היה דומה למינון הטיפולי של לבודופה.

בשנת 1999, בנדטי ועמיתיו חקרו עוד יותר את תפקידה של מערכת האופיואידים בציפייה מכוונת מטרה לאנלגזיה. הם גירו את כפות הרגליים והידיים באמצעות קפסאיצין תת עורי. ציפייה ספציפית לאנלגזיה הושרתה על ידי מריחת קרם פלצבו על אחד מחלקי הגוף הללו, כאשר נאמר לנבדק שמדובר בהרדמה מקומית חזקה. התוצאות הראו שמערכת אופיואידים אנדוגנית מאורגנת סומטוטופית מאוד שילבה ציפייה, קשב וסכמת גוף.

ניתן לשפר את תגובת הפלצבו על ידי אינטראקציה טובה בין רופא למטופל. ציפיות המטפל ותחושת התקווה של המטופל תורמות גם הן לאפקט הפלצבו.

נוצבו

לעיתים קרובות, חולים בקבוצת הפלצבו מדווחים על תופעות לוואי דומות לאלו בקבוצת הטיפול בפועל. תופעות לוואי שליליות כאלה של הפלצבו כונו תופעות נוצבו. המנגנונים הקוגניטיביים והמותנים המפעילים את תגובת הנוצבו זהים לאלה המעורבים בתגובת הפלצבו. חשוב לקחת זאת בחשבון בעת תכנון ניסוי קליני. יידוע החולים ושאילת שאלות מנחות לגבי תופעות לוואי עשויים להשפיע על התוצאות. חשוב גם שחולים יחוו לעיתים קרובות תסמינים כגון עייפות, הזעה מוגברת ועצירות בתחילת הניסוי, לפני תחילת הניסוי. כדי להגביר את בורותו האמיתית של המטופל, לעיתים משתמשים בפלצבו פעיל. פלצבו פעיל מחקה את התרופה הנחקרת, וגורם לתופעות לוואי מבלי להשפיע באופן ספציפי על ביטויי המחלה הבסיסית.

אפקט פלצבו במרפאה

מחקרים מראים כי משככי כאבים פלצבו הם בעלי בסיס נוירופיזיולוגי וכי אנשים שונים מראים מגוון רחב של תגובות פלצבו. לכן ברור כי לא ניתן להשתמש בפלצבו כדי לקבוע האם מטופל באמת סובל מכאבים או לא. לא ניתן להשתמש בתרופות פלצבו כחלופה למשככי כאבים. עם זאת, ניתן להשתמש במנגנוני משככי כאבים פלצבו שנחשפו, במיוחד באינטראקציה בין רופא למטופל, כדי לשפר את יעילות הטיפול. חשיבות האינטראקציה בין רופא למטופל הוכרה לאורך ההיסטוריה, אך הבסיס הנוירוביולוגי שלה מתבהר רק כעת. אם מטפלים היו משתמשים בטכניקות יעילות בהן הם האמינו, ואם היו מעבירים אמונה זו למטופל, הטיפול שלהם היה יעיל יותר מאותו טיפול שניתן על ידי ספקנים.