פגיעות בדיסק בין-חולייתי מותני: גורמים, תסמינים, אבחון, טיפול

נזק לדיסקים הבין-חולייתיים המותניים והחזיים נפוץ הרבה יותר ממה שנהוג לחשוב. הוא מתרחש כתוצאה מאלימות עקיפה. הסיבה המיידית לנזק לדיסקים הבין-חולייתיים המותניים היא הרמת חפצים כבדים, תנועות סיבוביות מאולצות, תנועות כיפוף, מאמץ חד פתאומי ולבסוף, נפילה.

נזק לדיסקים הבין-חולייתיים החזיים מתרחש לרוב במכה ישירה או מכה באזור קצוות החוליות של הצלעות, תהליכים רוחביים בשילוב עם מתח שרירים ותנועות מאולצות, דבר שנצפה במיוחד אצל ספורטאים המשחקים כדורסל.

נזק לדיסקים בין חולייתיים כמעט ולא נצפה בילדות, אך מתרחש בגיל ההתבגרות ובנוער, והוא נפוץ במיוחד בקרב אנשים בעשור השלישי והרביעי לחייהם. זה מוסבר על ידי העובדה שנזק מבודד לדיסק בין חולייתי מתרחש לעתים קרובות בנוכחות תהליכים ניווניים בו.

[ 1 ]

מה גורם לנזק לדיסק בין חולייתי?

עמוד השדרה המותני והמותני הם האזורים שבהם מתפתחים לרוב תהליכים ניווניים. הדיסקים המותניים הרביעי והחמישי נתונים לרוב לתהליכים ניווניים. הדבר מתאפשר הודות למאפיינים האנטומיים והפיזיולוגיים הבאים של דיסקים אלה. ידוע שחוליה מותנית הרביעית היא הניידת ביותר. הניידות הגדולה ביותר של חוליה זו מובילה לכך שהדיסק הבין-חולייתי הרביעי חווה לחץ משמעותי ולרוב נתון לפציעה.

הופעת תהליכים ניווניים בדיסק הבין-חולייתי החמישי נגרמת על ידי המאפיינים האנטומיים של מפרק בין-חולייתי זה. מאפיינים אלה מורכבים מפער בין הקוטר הקדמי-אחורי של גופי החוליות המותניות החמישית והעצובות הראשונות. לדברי וויליס, הבדל זה נע בין 6 ל-1.5 מ"מ. פלטשר אישר זאת על סמך ניתוח של 600 צילומי רנטגן של עמוד השדרה המותני-עצובי. הוא סבור כי פער זה בגדלים של גופי חוליות אלה הוא אחד הגורמים העיקריים לתהליכים ניווניים בדיסק המותני החמישי. הדבר מתאפשר גם על ידי הסוג הקדמי או הקדמי העיקרי של הפאות המותניות התחתונות והעצובות העליונות, כמו גם הנטייה האחורית-צדדית שלהם.

הקשרים האנטומיים שהוזכרו לעיל בין התהליכים המפרקיים של חוליית עמוד השדרה הראשונה, שורשי עמוד השדרה המותניים החמישית ושורשי עמוד השדרה המותניים החמישית יכולים להוביל לדחיסה ישירה או עקיפה של שורשי עמוד השדרה האמורים. שורשי עמוד השדרה הללו הם בעלי אורך משמעותי בתעלת השדרה והם ממוקמים בחריצים הרוחביים שלה הנוצרים מלפנים על ידי המשטח האחורי של דיסק בין-חולייתי מותני החמישי וגוף החוליה המותנית החמישית, ומאחור - על ידי התהליכים המפרקיים של עצם העצה. לעתים קרובות, כאשר מתרחש ניוון של דיסק בין-חולייתי מותני החמישי, עקב נטיית התהליכים המפרקיים, גוף החוליה המותנית החמישית לא רק יורד כלפי מטה, אלא גם זז אחורה. זה מוביל בהכרח להיצרות החריצים הרוחביים של תעלת השדרה. זו הסיבה שלעתים קרובות מתרחש "קונפליקט דיסקו-רדיקולרי" באזור זה. לכן, התסמינים הנפוצים ביותר של שריר השדרה המותני הם אלו הכוללים את שורשי עמוד השדרה המותניים החמישיים והשורשים המותניים החמישיים.

קרעים בדיסקים הבין-חולייתיים המותניים מתרחשים בתדירות גבוהה יותר אצל גברים העוסקים בעבודה פיזית. הם שכיחים במיוחד בקרב ספורטאים.

לדברי ו.מ. אוגריומוב, קרעים של דיסקים מותניים בין-חולייתיים מנוונים מתרחשים אצל אנשים בגיל העמידה וקשישים, החל מגיל 30-35. על פי תצפיותינו, פגיעות אלו מתרחשות גם בגיל צעיר יותר - בגילאי 20-25, ובמקרים מסוימים אפילו בגילאי 14-16.

דיסקים בין חולייתיים: מידע אנטומי ופיזיולוגי

הדיסק הבין-חולייתי, הממוקם בין שני משטחים סמוכים של גופי החוליות, הוא מבנה אנטומי מורכב למדי. מבנה אנטומי מורכב זה של הדיסק הבין-חולייתי נובע ממערכת הפונקציות הייחודית שהוא מבצע. לדיסק הבין-חולייתי שלושה תפקידים עיקריים: תפקיד של חיבור חזק ושמירה על גופי חוליות סמוכים זה ליד זה, תפקיד של מפרק למחצה, המבטיח את ניידות גוף החוליה ביחס לגוף של חוליה אחרת, ולבסוף, תפקיד של בולם זעזועים, המגן על גופי החוליות מפני טראומה מתמדת. גמישות וחוסנו של עמוד השדרה, ניידותו ויכולתו לעמוד בעומסים משמעותיים נקבעים בעיקר על ידי מצב הדיסק הבין-חולייתי. את כל הפונקציות הללו ניתן לבצע רק על ידי דיסק בין-חולייתי מלא ולא משתנה.

המשטחים הגולגולתיים והזנביים של גופי שתי חוליות סמוכות מכוסים בעצם קורטיקלית רק בחלקים ההיקפיים, שם עצם קורטיקלית יוצרת גבול עצם - הלימבוס. המשטח הנותר של גופי החוליות מכוסה בשכבה של עצם ספוגית צפופה מאוד וייחודית, הנקראת לוח הקצה של גוף החוליה. גבול העצם השולי (לימבוס) מתנשא מעל לוח הקצה וממסגר אותו.

הדיסק הבין-חולייתי מורכב משני לוחות היאליניים, טבעת סיבית וגרעין עיסה. כל אחד מהלוחות ההיאליניים צמוד היטב ללוח הקצה של גוף החוליה, שווה לו בגודלו ומוכנס לתוכו כמו שעון שעון המסתובב בכיוון ההפוך, ששפתו היא הלימבוס. פני השטח של הלימבוס אינם מכוסים בסחוס.

ההנחה היא שגרעין הפולפוסוס הוא שריד של מיתר השדרה של העובר. המיתר מצטמצם חלקית בתהליך האבולוציה, וחלקית הופך לגרעין הפולפוסוס. יש הטוענים שגרעין הפולפוסוס של הדיסק הבין-חולייתי אינו שריד של מיתר העובר, אלא מבנה פונקציונלי מלא שהחליף את המיתר בתהליך ההתפתחות הפילוגנטית של בעלי חיים גבוהים יותר.

הגרעין הפולפוסוס הוא מסה ג'לטינית המורכבת ממספר קטן של תאי סחוס ורקמת חיבור וסיבים של רקמת חיבור נפוחים השזורים זה בזה באופן סיבי. השכבות ההיקפיות של סיבים אלה יוצרות מעין קפסולה המגבילה את הגרעין הג'לטי. גרעין זה סגור במעין חלל המכיל כמות קטנה של נוזל הדומה לנוזל סינוביאלי.

הטבעת הסיבית מורכבת מצרורות רקמת חיבור צפופה הממוקמת סביב הגרעין הג'לטיני ושזורה זו בזו בכיוונים שונים. היא מכילה כמות קטנה של חומר אינטרסטיציאלי ותאי סחוס ורקמת חיבור בודדים. צרורות הטבעת הסיבית ההיקפיים צמודים זה לזה, וכמו סיבי שארפי, מוכנסים לקצה העצם של גופי החוליות. סיבי הטבעת הסיבית הממוקמים קרוב יותר למרכז מסודרים באופן רופף יותר ועוברים בהדרגה לקפסולה של הגרעין הג'לטיני. החלק הגחוני - הקדמי של הטבעת הסיבית חזק יותר מהחלק הגבי - האחורי.

על פי פרנצ'סקיני (1900), הטבעת הסיבית של הדיסק הבין-חולייתי מורכבת מלוחות קולגן המסודרים בצורה קונצנטרית ועוברים שינויים מבניים משמעותיים במהלך החיים. אצל יילוד, מבנה הלמלרי של הקולגן מתבטא בצורה חלשה. עד גיל 3-4, באזורי בית החזה והמותן ועד גיל 20, באזור הצוואר, לוחות הקולגן מסודרים בצורת תצורות מרובעות המקיפות את ליבת הדיסק. באזורי בית החזה והמותן מגיל 3-4, ובאזור הצוואר מגיל 20, מתרחשת הפיכת תצורות קולגן מרובעות פרימיטיביות לתצורות אליפטיות. לאחר מכן, עד גיל 35, באזורי בית החזה והמותן, במקביל לירידה בגודל ליבת הדיסק, לוחות הקולגן מקבלים בהדרגה תצורה בצורת כרית וממלאים תפקיד משמעותי בתפקוד הריפוד של הדיסק. שלושת מבני הקולגן הללו, מרובעים - אליפטיים וצורת כרית, המחליפים זה את זה, הם תוצאה של פעולה מכנית על גרעין הפולפוסוס של הדיסק. פרנצ'סקיני מאמין שיש להתייחס לגרעין הדיסק כאל מכשיר שנועד להמיר כוחות הפועלים אנכית לכוחות רדיאליים. כוחות אלה הם בעלי חשיבות מכרעת ביצירת מבני קולגן.

יש לזכור שכל מרכיבי הדיסק הבין-חולייתי - הלוחות ההיאליניים, הגרעין הפולפוסוס והטבעת הסיבית - קשורים זה לזה מבחינה מבנית.

כפי שצוין לעיל, הדיסק הבין-חולייתי בשיתוף פעולה עם המפרקים הבין-חולייתיים האחוריים משתתף בתנועות שמבצע עמוד השדרה. המשרעת הכוללת של התנועות בכל מקטעי עמוד השדרה משמעותית למדי. כתוצאה מכך, הדיסק הבין-חולייתי מושווה למפרק חצי-חולייתי (Luschka, Schmorl, Junghans). גרעין הפולפוסוס במפרק חצי-חולייתי זה מתאים לחלל המפרק, הלוחות ההיאליניים תואמים לקצוות המפרקים, והטבעת הסיבית מתאימה לקפסולה המפרקית. גרעין הפולפוסוס תופס מיקומים שונים בחלקים שונים של עמוד השדרה: בעמוד השדרה הצווארי הוא ממוקם במרכז הדיסק, בחוליות בית החזה העליונות - קרוב יותר לחזית, בכל החלקים האחרים - על גבול השליש האמצעי והאחורי של קוטר הדיסק הקדמי-אחורי. כאשר עמוד השדרה נע, גרעין הפולפוסוס, המסוגל לזוז במידה מסוימת, משנה את צורתו ומיקומו.

הדיסקים הצוואריים והמותניים גבוהים יותר באזור הגחוני, והדיסקים החזיים גבוהים יותר באזור הגבי. זה כנראה נובע מנוכחותן של עקומות פיזיולוגיות תואמות של עמוד השדרה. תהליכים פתולוגיים שונים המובילים לירידה בגובה הדיסקים הבין-חולייתיים גורמים לשינוי בגודל ובצורה של עקומות פיזיולוגיות אלו של עמוד השדרה.

כל דיסק בין-חולייתי רחב במקצת מגוף החוליה המתאים ובולט קדימה ולצדדים בצורת רכס. הדיסק הבין-חולייתי מכוסה מלפנים ובצדדים על ידי הרצועה האורכית הקדמית, המשתרעת מהמשטח התחתון של עצם העורף לאורך כל המשטח הקדמי-צדדי של עמוד השדרה ועד למשטח הקדמי של עצם העצה, שם היא אובדת בפאשיה של האגן. הרצועה האורכית הקדמית מחוברת היטב לגופי החוליה ומתגלגלת בחופשיות מעל הדיסק הבין-חולייתי. בצוואר ובמותני - החלקים הניידים ביותר של עמוד השדרה, רצועה זו צרה במקצת, ובבית החזה - היא רחבה יותר ומכסה את המשטחים הקדמיים והצדדיים של גופי החוליה.

המשטח האחורי של הדיסק הבין-חולייתי מכוסה ברצועה האורכית האחורית, המתחילה מפני השטח המוחיים של גוף עצם העורף ועוברת לאורך כל תעלת השדרה עד עצם העצה כולל. שלא כמו הרצועה האורכית הקדמית, לרצועה האורכית האחורית אין קשרים חזקים עם גופי החוליות, אלא היא פרושה בחופשיות מעליהם, כשהיא מחוברת בחוזקה ובצורה הדוקה למשטח האחורי של הדיסקים הבין-חולייתיים. חלקי הרצועה האורכית האחורית העוברים דרך גופי החוליות צרים יותר מהחלקים המחוברים לדיסקים הבין-חולייתיים. באזור הדיסקים, הרצועה האורכית האחורית מתרחבת מעט ושזורה בטבעת הסיבית של הדיסקים.

הגרעין הג'לטיני של הדיסק הבין-חולייתי, בשל הטורגור שלו, מפעיל לחץ מתמיד על הלוחות ההיאליניים של חוליות סמוכות, ומנסה להרחיק אותן זו מזו. במקביל, מנגנון הרצועות החזק והטבעת הסיבית מנסים לקרב חוליות סמוכות זו לזו, ובכך לנטרל את הגרעין המוך של הדיסק הבין-חולייתי. כתוצאה מכך, גודלו של כל דיסק בין-חולייתי בודד וגודל עמוד השדרה כולו אינו ערך קבוע, אלא תלוי באיזון הדינמי של הכוחות המכוונים בניגוד של גרעין המוך והמנגנון הרצועות של שתי חוליות סמוכות. לדוגמה, לאחר מנוחת לילה, כאשר הגרעין הג'לטיני מקבל טורגור מקסימלי ומתגבר במידה רבה על המתיחה האלסטית של הרצועות, גובה הדיסק הבין-חולייתי עולה וגופי החוליות מתרחקים זה מזה. לעומת זאת, בסוף היום, במיוחד לאחר עומס דדליפט משמעותי על עמוד השדרה, גובה הדיסק הבין-חולייתי יורד עקב ירידה בטורגור של גרעין המוך. גופי החוליות הסמוכות מתקרבים זה לזה. לפיכך, במהלך היום אורך עמוד השדרה עולה או יורד. לפי AP ניקולייב (1950), תנודה יומית זו בגודל עמוד השדרה מגיעה ל-2 ס"מ. זה גם מסביר את הירידה בגובה של קשישים. ירידה בטורגור של הדיסקים הבין-חולייתיים וירידה בגובהם מובילות לירידה באורך עמוד השדרה, וכתוצאה מכך לירידה בגובה האדם.

על פי תפיסות מודרניות, שימור גרעין הפולפוסוס תלוי במידת הפולימריזציה של מוקופוליסכרידים, ובפרט חומצה היאלורונית. בהשפעת גורמים מסוימים, מתרחשת דה-פולימריזציה של החומר העיקרי של הגרעין. הוא מאבד את דחיסותו, הופך צפוף יותר ומתפרק. זוהי תחילתם של שינויים ניווניים-דיסטרופיים בדיסק הבין-חולייתי. נקבע כי בדיסקים ניווניים, ישנה שינוי בלוקליזציה של דה-פולימריזציה ניטרלית ודמוקרטת של מוקופוליסכרידים חומציים. כתוצאה מכך, שיטות היסטוכימיות עדינות מאשרות את הרעיון שתהליכים ניווניים-דיסטרופיים בדיסק הבין-חולייתי מתחילים בשינויים עדינים במבנה גרעין הפולפוסוס.

הדיסק הבין-חולייתי של אדם מבוגר נמצא בערך באותם תנאים כמו הסחוס המפרקי. עקב אובדן יכולתו להתחדש, אספקת דם לא מספקת (Bohmig) ועומס גדול על הדיסקים הבין-חולייתיים עקב התנוחה האנכית של האדם, מתפתחים בהם תהליכי הזדקנות מוקדם למדי. הסימנים הראשונים של הזדקנות מופיעים כבר בגיל עד 20 שנה באזור החלקים הדקים של הלוחות ההיאליניים, שם הסחוס ההיאליני מוחלף בהדרגה בסחוס רקמת חיבור עם התפוררותו לאחר מכן. זה מוביל לירידה בהתנגדות של הלוחות ההיאליניים. במקביל, מתרחשים השינויים שהוזכרו לעיל בגרעין הפולפוסוס, מה שמוביל לירידה באפקט בלימת הזעזועים שלו. עם הגיל, כל התופעות הללו מתקדמות. מצטרפים שינויים דיסטרופיים בטבעת הסיבית, מלווים בקרעים שלה גם תחת עומסים רגילים. בהדרגה: מצטרפים שינויים ניווניים במפרקים הבין-חולייתיים והקוסטו-ורטברליים. מתפתחת אוסטאופורוזיס בינונית של גופי החוליות.

בתנאים פתולוגיים, כל התהליכים המתוארים באלמנטים שונים של הדיסק הבין-חולייתי מתפתחים באופן לא אחיד ואפילו בנפרד. הם מופיעים מראש. בניגוד לשינויים הקשורים לגיל, הם כבר מייצגים נגעים ניווניים-דיסטרופיים של עמוד השדרה.

על פי הרוב המוחלט של המחברים, נגעים ניווניים-דיסטרופיים בדיסק הבין-חולייתי מתרחשים כתוצאה מעומס יתר כרוני. יחד עם זאת, אצל מספר חולים, נגעים אלה הם תוצאה של נחיתות נרכשת או חוקתית של עמוד השדרה, שבה אפילו העומס היומי הרגיל מתגלה כמוגזם.

מחקר מעמיק יותר של המורפולוגיה הפתולוגית של תהליכים ניווניים בדיסקים בשנים האחרונות טרם הביא עובדות חדשות באופן מהותי למושג התהליכים הניווניים שתוארו על ידי הילדברנדט (1933). לדברי הילדברנדט, מהות התהליך הפתולוגי המתמשך היא כדלקמן. ניוון גרעין הפולפוסוס מתחיל בירידה בטורגור שלו, הוא הופך יבש יותר, מתפרק ומאבד את גמישותו. מחקרים ביופיזיקליים וביוכימיים של התפקוד האלסטי של הדיסקים קבעו כי מדובר בהחלפת מבנה הקולגן של גרעין הפולפוסוס ברקמה סיבית וירידה בתכולת הפוליסכרידים. הרבה לפני התפרקות הגרעין לתצורות נפרדות, מעורבים בתהליך אלמנטים אחרים של הדיסק הבין-חולייתי. תחת השפעת לחץ מחוליות סמוכות, גרעין הפולפוסוס, שאיבד את גמישותו, משתטח. גובה הדיסק הבין-חולייתי יורד. חלקים מגרעין הפולפוסוס המפורק זזים לצדדים, הם מכופפים את סיבי הטבעת הסיבית כלפי חוץ. הטבעת הסיבית מתפוררת ונקרעת. נמצא כי עם עומס אנכי על הדיסק, הלחץ בדיסק המנוון נמוך משמעותית מאשר בדיסק הרגיל. במקביל, הטבעת הסיבית של הדיסק המנוון חווה עומס גדול פי 4 מהטבעת הסיבית של הדיסק הרגיל. הלוחות ההיאליניים והמשטחים הסמוכים של גופי החוליות נתונים לטראומה מתמדת. הסחוס ההיאליני מוחלף בסחוס סיבי. קרעים וסדקים מופיעים בלוחות ההיאליניים, ולפעמים חלקים שלמים מהם נדחים. פגמים בגרעין הפולפוסוס, בלוחות ההיאליניים ובטבעת הסיבית מתמזגים לחללים שחוצים את הדיסק הבין-חולייתי בכיוונים שונים.

תסמינים של נזק לדיסק המותני

תסמינים של נזק לדיסקים הבין-חולייתיים המותניים משתלבים בתסמונות שונות ויכולים לנוע בין כאב קל ופתאומי באזור המותני ועד לתמונה החמורה ביותר של דחיסה רוחבית מלאה של אלמנטים של זנב הסוס עם שיתוק ותפקוד לקוי של איברי האגן, כמו גם מגוון שלם של תסמינים וגטטיביים.

התלונה העיקרית של נפגעים היא כאב פתאומי בעמוד השדרה המותני לאחר הרמת משהו כבד, ביצוע תנועה פתאומית או, בתדירות נמוכה יותר, נפילה. הנפגע אינו יכול לנקוט בתנוחה טבעית ואינו מסוגל לבצע תנועות כלשהן בעמוד השדרה המותני. דפורמציה של הסקוליוטיקה מתפתחת לעיתים קרובות באופן אקוטי. הניסיון הקל ביותר לשנות תנוחה גורם לכאב מוגבר. כאבים אלה יכולים להיות מקומיים, אך יכולים להקרין לאורך שורשי עמוד השדרה. במקרים חמורים יותר, ניתן לראות תמונה של פרפרזיס חריפה, המתפתחת במהרה לשיתוק. עצירת שתן חריפה ואצירת צואה עלולה להתרחש.

בדיקה אובייקטיבית מגלה לורדוזיס מותני מוחלק עד להיווצרות עיוות קיפוטי זוויתי, עקמת, התכווצות של שרירי המותניים - תסמין "המושכות"; הגבלה של כל סוגי התנועות, ניסיון לשחזר אשר מגביר את הכאב; כאב בעת נקישה על הזחלים הקוציים של חוליות המותניות התחתונות, כאב סיאטי משתקף בעת נקישה על הזחלים הקוציים, כאב בנקודות הפרה-ורטברליות, כאב בעת מישוש החלקים הקדמיים של עמוד השדרה דרך דופן הבטן הקדמית; כאב מוגבר בעת שיעול, עיטוש, צחוק פתאומי, מאמץ, עם דחיסה של ורידי הצוואר; חוסר יכולת לעמוד על קצות האצבעות.

תסמינים נוירולוגיים של נזק לדיסק בעמוד השדרה תלויים ברמת הנזק לדיסק ובמידת המעורבות של אלמנטים בחוט השדרה. כפי שצוין לעיל, קרע בדיסק עם צניחה מסיבית של החומר שלו עלול לגרום למונופרזיס, פרפרזיס ואף שיתוק, תפקוד לקוי של איברי האגן. תסמינים דו-צדדיים מובהקים מצביעים על גודל צניחת החומר של הדיסק. עם מעורבות של שורש המותני הרביעי, ניתן לזהות היפוסטזיה או הרדמה באזור הישבן, החלק החיצוני של הירך, החלק הפנימי של כף הרגל. אם יש היפוסטזיה או הרדמה על גב כף הרגל, יש לחשוב על מעורבות של שורש המותני החמישי. צניחה או ירידה ברגישות שטחית על המשטח החיצוני של השוק, החלק החיצוני של כף הרגל, באזור האצבעות הרביעית והחמישית מרמזות על מעורבות של מקטע הסקרל הראשון. תסמינים חיוביים למתיחה נצפים לעיתים קרובות (תסמיני קרניג, לסג). ניתן לציין ירידה ברפלקסים של אכילס והברך. במקרה של נזק לדיסקים המותניים העליונים, אשר נצפה בתדירות נמוכה בהרבה, ייתכנו ירידה בכוח או אובדן תפקוד של שריר הארבע ראשי של הירך, והפרעות ברגישות על המשטח הקדמי והפנימי של הירך.

אבחון נזק לדיסק המותני

לשיטת הבדיקה באמצעות צילום רנטגן יש חשיבות רבה בזיהוי נזקים בדיסקים בין חולייתיים. סימפטומטולוגיה של נזק לדיסקים בין חולייתיים בגב התחתון היא למעשה סימפטומטולוגיה של אוסטאוכונדרוזיס בין חולייתי בגב התחתון.

בשלב הראשון של אוסטאוכונדרוזיס בין-חולייתי ("כונדרוזיס" על פי שמורל), התסמין המוקדם והאופייני ביותר בצילום רנטגן הוא ירידה בגובה הדיסק הבין-חולייתי. בהתחלה, זה עשוי להיות חסר משמעות ביותר ומתגלה רק על ידי השוואה השוואתית לדיסקים סמוכים. יש לזכור שהדיסק החזק ביותר, ה"גבוה ביותר", הוא בדרך כלל הדיסק הבין-חולייתי הרביעי. במקביל, מתגלה יישור של עמוד השדרה המותני - מה שנקרא תסמין "מיתר" או "נר", שתואר על ידי גונץ בשנת 1934.

במהלך תקופה זו, לבדיקות רנטגן פונקציונליות, המכונות בדיקות רנטגן, יש חשיבות אבחנתית רבה. בדיקת רנטגן פונקציונלית מורכבת מהפעולות הבאות. צילומי רנטגן מבוצעים בשני מצבים קיצוניים - במצב של כיפוף מקסימלי ויישור מקסימלי. עם דיסק תקין ולא משתנה, עם כיפוף מקסימלי, גובה הדיסק יורד מלפנים, עם יישור מקסימלי - מאחור. היעדר תסמינים אלה מצביע על נוכחות של אוסטאוכונדרוזיס - זה מצביע על אובדן תפקוד הריפוד של הדיסק, ירידה בטורגור ובאלסטיות של גרעין הפולפוסוס. ברגע היישור, ייתכן תזוזה אחורית של גוף החוליה שמעליה. זה מצביע על ירידה בתפקוד החזקת גוף חוליה אחד יחסית לאחר על ידי הדיסק. התזוזה האחורית של הגוף צריכה להיקבע על ידי קווי המתאר האחוריים של גוף החוליה.

במקרים מסוימים, צילומי רנטגן וטומוגרפיה באיכות גבוהה עשויים לחשוף צניחת דיסק.

ניתן גם לראות את תסמין ה"ספייסר", המורכב מגובה דיסק לא אחיד בצילום הרנטגן הקדמי-אחורי. חוסר אחידות זה מורכב מנוכחות של עיוות בצורת טריז של הדיסק - בקצה אחד של גופי החוליות, החלל הבין-חולייתי רחב יותר וצמצם בהדרגה בצורה בצורת טריז לכיוון הקצה השני של הגופים.

בתמונה רדיולוגית בולטת יותר ("אוסטאוכונדרוזיס" של שמורל), נצפית טרשת של לוחות הקצה של גופי החוליות. את הופעת אזורי הטרשת יש להסביר על ידי תופעות תגובתיות ופיצוי מצד המשטחים המתאימים של גופי החוליות, הנובעות כתוצאה מאובדן תפקוד בלימת הזעזועים של הדיסק הבין-חולייתי. כתוצאה מכך, משטחי שתי חוליות סמוכות הפונות זו לזו נתונים לטראומה שיטתית ומתמדת. מופיעים גידולים שוליים. שלא כמו גידולים שוליים בספונדילוזיס, גידולים שוליים באוסטאוכונדרוזיס בין-חולייתי ממוקמים תמיד בניצב לציר הארוך של עמוד השדרה, מקורם בלימבוס של גופי החוליות, יכול להופיע בכל חלק של הלימבוס, כולל הגב, לעולם לא מתמזגים זה עם זה ומתרחשים על רקע ירידה בגובה הדיסק. לעתים קרובות נצפית ספונדילוליסטזיס מדורג רטרוגרדי.

וולניאר (1957) תיאר את "תופעת הוואקום" - תסמין רנטגן אשר, לדעתו, מאפיין שינויים ניווניים-דיסטרופיים בדיסקים הבין-חולייתיים המותניים. "תופעת הוואקום" הזו מורכבת מהעובדה שבקצה הקדמי של אחת החוליות המותניות, נקבע בתמונת הרנטגן שקע בצורת חריץ בגודל ראש סיכה.

ספונדילוגרפיה באמצעות חומר ניגוד. שיטות בדיקה באמצעות צילום רנטגן באמצעות חומר ניגוד כוללות פנאומומיאלוגרפיה ודיסקוגרפיה. שיטות בדיקה אלו עשויות להיות שימושיות כאשר נתוני רנטגן קליניים וקונבנציונליים אינם מספקים תמונה מדויקת של נוכחות או היעדר נזק לדיסק. דיסקוגרפיה חשובה יותר במקרה של נזק טרי לדיסק בין חולייתי.

דיסקוגרפיה במקרים המוצגים מספקת מספר נתונים שימושיים המשלימים את האבחון הקליני. ניקור דיסק מאפשר לנו לקבוע את קיבולת חלל הדיסק, לגרום לכאב המשחזר את התקף הכאב המוגבר שחווה בדרך כלל המטופל, ולבסוף, לקבל דיסקוגרמה של חומר ניגוד.

ניקור הדיסקים התחתונים של המותניים מתבצע באופן טרנסדוראלי, על פי הטכניקה שהוצעה על ידי לינדבלום (1948-1951). המטופל יושב או שוכב בתנוחה עם תיקון מקסימלי אפשרי של לורדוזיס המותני. גבו של המטופל מקומר. אם הדיסק נוקב בתנוחת ישיבה, האמות הכפופות במרפקים נחות על הברכיים. החללים הבין-קוציים נקבעים בקפידה ומסומנים בתמיסה של כחול מתילן או ירוק מבריק. שדה הניתוח מטופל פעמיים בתמיסת יוד 5%. לאחר מכן יוד מוסר בעזרת מפית אלכוהול. העור, הרקמה התת עורית והחלל הבין-קוצי מורדמים בתמיסה של נובוקאין 0.25%. מחט עם סטיילט לניקור שדרה מוחדרת כמו לניקור שדרה. המחט עוברת דרך העור, הרקמה התת עורית, הפאשיה השטחית, הרצועות הסופר-קוציות והבין-קוציות, הרקמה האפידורלית האחורית והדופן האחורית של שק הדורה. המנדרין מוסר. מבוצעות בדיקות ליקוורודינמיות, נקבע לחץ הנוזל השדרתי. נוזל שדרתי נלקח לבדיקה. המנדרין מוחדר מחדש. המחט מוזזת קדימה. כיוון המחט משתנה בהתאם לתחושות המטופל. אם המחט באה במגע עם אלמנטים מזנב הסוס, המטופל מתלונן על כאב. אם מורגש כאב ברגל ימין, יש למשוך את המחט מעט לאחור ולהעביר אותה שמאלה, ולהיפך. דוקרים את הדופן הקדמית של שק הדורה, רקמת האפידורל הקדמית, הרצועה האורכית האחורית, החלק האחורי של הטבעת הסיבית של הדיסק הבין-חולייתי. המחט נופלת לתוך החלל. מעבר הרצועה האורכית האחורית נקבע על ידי תגובת המטופל - תלונות על כאב לאורך עמוד השדרה עד לחלק האחורי של הראש. מעבר הטבעת הסיבית נקבע על ידי התנגדות המחט. במהלך ניקור הדיסק, יש להדריך את האדם על ידי ספונדילוגרם פרופילי, המסייע לנווט בבחירת הכיוון הנכון למחט.

קיבולת הדיסק נקבעת על ידי החדרת תמיסה פיזיולוגית של מלח שולחן לחלל הדיסק דרך מחט באמצעות מזרק. דיסק תקין מאפשר החדרת 0.5-0.75 מ"ל של נוזל לחללו. כמות גדולה יותר מצביעה על שינוי ניווני בדיסק. אם ישנם סדקים וקרעים בטבעת הסיבית, כמות הנוזל האפשרית שתוחדר גדולה מאוד, מכיוון שהוא זורם לחלל האפידורלי ומתפשט בו. כמות הנוזל המוכנסת יכולה לשמש כדי להעריך בערך את מידת ניוון הדיסק.

שחזור הכאבים המעוררים מתבצע על ידי החדרה מוגזמת במקצת של התמיסה. על ידי הגברת הלחץ התוך-דיסקאלי, התמיסה המוכנסת מעצימה או גורמת לדחיסה של השורש או הרצועות ומשחזרת כאבים עזים יותר האופייניים למטופל הנתון. כאבים אלה לעיתים משמעותיים למדי - המטופל צועק לפתע מכאב. שאילת המטופל על אופי הכאב מאפשרת לנו לפתור את סוגיית ההתאמה של הדיסק הנתון לסיבת הסבל של המטופל.

דיסקוגרפיה של חומר ניגוד מבוצעת על ידי הזרקת תמיסה של קרדיוטרסט או הפאק דרך אותה מחט. אם חומר הניגוד זורם בחופשיות, אין להזריק יותר מ-2-3 מ"ל. מניפולציות דומות חוזרות על עצמן על כל הדיסקים המפוקפקים. הדיסק הקשה ביותר לניקוב הוא הדיסק V, הממוקם בין חוליית V המותנית לחוליית I העצה. זה מוסבר על ידי העובדה שגופי החוליות הללו ממוקמים בזווית פתוחה לחזית, שבגללה המרווח ביניהן מצטמצם משמעותית בחלק האחורי. בדרך כלל, זמן רב יותר מושקע בניקוב הדיסק V מאשר בניקוב העליונים.

יש לזכור כי צילום רנטגן מבוצע לא יאוחר מ-15-20 דקות לאחר הכנסת חומר הניגוד. דיסקוגרפיה של חומר הניגוד לא תעבוד לאחר תקופה מאוחרת יותר, מכיוון שהקרדיוטרסט יתמוסס. לכן, אנו ממליצים תחילה לנקב את כל הדיסקים הדרושים, לקבוע את קיבולתם ואת אופי הכאב הנגרם. המחט נשארת בדיסק ומוחדרת לתוכה מנדרין. רק לאחר שהמחטים הוכנסו לכל הדיסקים הדרושים יש להזריק במהירות את חומר הניגוד ולבצע דיסקוגרפיה באופן מיידי. רק במקרה זה יתקבלו דיסקוגרמות באיכות טובה.

ניתן לנקב באופן טרנסדורלי רק את שלושת הדיסקים המותניים התחתונים. חוט השדרה ממוקם למעלה, מה שאינו מאפשר ניקור טרנסדורלי של הדיסקים המותניים השני והראשון. אם יש צורך לנקב דיסקים אלה, יש להשתמש בגישה האפידורלית שהוצעה על ידי ארלאכר. המחט מוחדרת 1.5-2 ס"מ החוצה מהזוז הקוצי בצד הבריא. היא מופנית כלפי מעלה והחוצה מהמפרק הבין-חולייתי האחורי-חיצוני אל תוך חורים בין-חולייתיים ומוחדרת לדיסק דרך החלל שבין השורש לשק הדורה. שיטה זו של ניקור דיסק מורכבת יותר ודורשת מיומנות.

לבסוף, ניתן לנקב את הדיסק באמצעות הגישה החיצונית שהציע דה סזה. לשם כך, מחט באורך 18-20 ס"מ מוחדרת 8 ס"מ החוצה מהזוז הקוצי ומופנית פנימה ולמעלה בזווית של 45°. בעומק של 5-8 ס"מ, היא נשענת על הזוז הרוחבי. היא מעקפים מלמעלה והמחט מקודמת עמוק יותר לכיוון קו האמצע. בעומק של 8-12 ס"מ, קצהה נשענת על המשטח הצידי של גוף החוליה. באמצעות רנטגן, בודקים את מיקום המחט ומתבצעים תיקונים עד שהמחט נכנסת לדיסק. השיטה דורשת גם מיומנויות מסוימות ולוקחת זמן רב יותר.

ישנה אפשרות נוספת לבצע ניקור דיסק במהלך הניתוח. מכיוון שההתערבות מתבצעת תחת הרדמה, במקרה זה ניתן רק לקבוע את קיבולת חלל הדיסק ולבצע דיסקוגרפיה עם חומר ניגוד.

אופי הדיסקוגרמה תלוי בשינויים בדיסק. דיסקוגרמה תקינה נראית כצל עגול, מרובע וסגלגל דמוי חריץ הממוקם במרכז (השלכה קדמית-אחורית). בדיסקוגרמה פרופילית, צל זה ממוקם קרוב יותר לחלק האחורי, בערך בגבול השליש האחורי והאמצעי של קוטר הדיסק הקדמי-אחורי. במקרה של נזק לדיסקים הבין-חולייתיים, אופי הדיסקוגרמה משתנה. צל הניגוד באזור החלל הבין-חולייתי יכול ללבוש את הצורות המוזרות ביותר, עד לנקודה שבה הניגוד יוצא לרצועות האורכיות הקדמיות או האחוריות, תלוי במקום שבו התרחשה קרע הטבעת הסיבית.

אנו פונים לדיסקוגרפיה לעתים רחוקות יחסית, משום שלרוב, בהתבסס על נתונים קליניים ורדיולוגיים, ניתן לבצע אבחנה קלינית ואקטואלית נכונה.

[ 2 ]

טיפול שמרני בפגיעות דיסק בין חולייתי מותני

ברוב המכריע של המקרים, נזק לדיסקים הבין-חולייתיים המותניים מטופל בשיטות שמרניות. טיפול שמרני בנזק לדיסקים המותניים צריך להיות מקיף. קומפלקס זה כולל טיפול אורתופדי, תרופתי ופיזיותרפי. שיטות אורתופדיות כוללות יצירת מנוחה ופריקה של עמוד השדרה.

נפגע עם פגיעה בדיסק בין-חולייתי מותני מונח במיטה. זוהי תפיסה מוטעית שיש להניח את הנפגע על מיטה קשה בשכיבה על הגב. אצל נפגעים רבים, תנוחה כפויה כזו גורמת לכאב מוגבר. להיפך, במקרים מסוימים, הכאב מופחת או נעלם כאשר הנפגע מונח על מיטה רכה המאפשרת כיפוף משמעותי של עמוד השדרה. לעתים קרובות, הכאב נעלם או מופחת במנח צד כאשר הירכיים משוכות כלפי מעלה אל הבטן. לכן, במיטה, הנפגע צריך לאמץ תנוחה שבה הכאב נעלם או מופחת.

פריקת עמוד השדרה מושגת על ידי תנוחה אופקית של הנפגע. לאחר זמן מה, לאחר חלוף ההשפעות החריפות של הפגיעה הקודמת, ניתן להשלים פריקה זו על ידי מתיחה מתמדת של עמוד השדרה על מישור משופע באמצעות טבעות רכות לבתי השחי. כדי להגביר את כוח המתיחה, ניתן להשתמש במשקולות נוספות, התלויות מאגן הנפגע באמצעות חגורה מיוחדת. גודל המשקולות, זמן המתיחה ומידת המתיחה מוכתבים על ידי תחושות הנפגע. מנוחה ופריקה של עמוד השדרה הפגוע נמשכות 4-6 שבועות. בדרך כלל, במהלך תקופה זו, הכאב נעלם, הקרע באזור הטבעת הסיבית מחלים עם צלקת חזקה. בתקופות מאוחרות יותר לאחר הפגיעה הקודמת, עם תסמונת כאב מתמשכת יותר, ולפעמים במקרים חדשים, מתיחה לסירוגין של עמוד השדרה יעילה יותר מאשר מתיחה מתמדת.

ישנן מספר שיטות שונות למתיחת עמוד שדרה לסירוגין. מהותן היא שבמהלך תקופה קצרה יחסית של 15-20 דקות, באמצעות משקולות או מתיחה בורגית במינון, מתיחה מגיעה ל-30-40 ק"ג. גודל כוח המתיחה בכל מקרה נקבע על ידי מבנה הגוף של המטופל, מידת התפתחות שריריו, כמו גם על ידי תחושותיו במהלך תהליך המתיחה. המתיחה המקסימלית נמשכת 30-40 דקות, ולאחר מכן במהלך 15-20 הדקות הבאות היא מצטמצמת בהדרגה ללא.

מתיחת עמוד השדרה באמצעות מתיחת בורג מבוצעת על שולחן מיוחד, אשר פלטפורמותיו פרושות לאורך השולחן באמצעות מוט בורג בעל גובה הברגה רחב. הקורבן מאובטח בקצה ראש השולחן באמצעות חזייה מיוחדת, המונחת על החזה, ובקצה כף הרגל - באמצעות חגורה סביב האגן. כאשר פלטפורמות כף הרגל והראש נפרדות, עמוד השדרה המותני נמתח. בהיעדר שולחן מיוחד, ניתן לבצע מתיחות לסירוגין על שולחן רגיל על ידי תליית משקולות באמצעות חגורת האגן וחזייה על החזה.

מתיחה תת-ימית של עמוד השדרה בבריכה היא שימושית ויעילה מאוד. שיטה זו דורשת ציוד וציוד מיוחדים.

טיפול תרופתי בנזק לדיסק המותני כרוך במתן תרופות דרך הפה או ביישום מקומי. בשעות ובימים הראשונים לאחר הפציעה, עם תסמונת כאב חמורה, יש לכוון את הטיפול התרופתי להקלה על הכאב. ניתן להשתמש באנלגין, פרומדול וכו'. למינונים גדולים (עד 2 גרם ליום) של סליצילטים יש השפעה טיפולית טובה. ניתן לתת סליצילטים דרך הווריד. חסימת נובוקאין בשינויים שונים יכולה גם היא להיות שימושית. אפקט משכך כאבים טוב מסופק על ידי זריקות הידרוקורטיזון בכמות של 25-50 מ"ג לנקודות כואבות פארא-ורטברליות. יעיל עוד יותר הוא החדרת אותה כמות של הידרוקורטיזון לדיסק הבין-חולייתי הפגוע.

הזרקה תוך-דיסקלית של הידרוקורטיזון (תמיסת נובוקאין 0.5% עם 25-50 מ"ג הידרוקורטיזון) מבוצעת באופן דומה לדיסקוגרפיה בשיטה שהוצעה על ידי דה סזה. מניפולציה זו דורשת מיומנות ויכולת מסוימות. אך אפילו הזרקה פארא-ורטברלית של הידרוקורטיזון נותנת אפקט טיפולי טוב.

מבין ההליכים הפיזיותרפיים, זרמים דיאדינמיים הם היעילים ביותר. ניתן להשתמש בפופופורזיס עם נובוקאין ובטיפולים תרמיים. יש לזכור כי טיפולים תרמיים גורמים לעיתים קרובות להחמרת הכאב, אשר ככל הנראה מתרחשת עקב עלייה בבצקת רקמתית מקומית. אם מצבו של המטופל מחמיר, יש להפסיקם. לאחר 10-12 ימים, אם אין תסמינים בולטים של גירוי בשורשי עמוד השדרה, עיסוי שימושי מאוד.

בשלב מאוחר יותר, ניתן להמליץ על טיפול בלנאותרפיה לנפגעים כאלה (פיאטיגורסק, סאקי, צ'אלטובו, בלוקוריקה, מטססטה, קראצ'י). במקרים מסוימים, לבישת מחוכים רכים למחצה, מחוכים או "חן" יכולה להיות מועילה.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

טיפול כירורגי בפגיעות דיסק בין חולייתי בגב התחתון

אינדיקציות לטיפול כירורגי בפגיעות בדיסק הבין-חולייתי המותני מתרחשות במקרים בהם טיפול שמרני אינו יעיל. בדרך כלל, אינדיקציות אלו מתרחשות בשלב מאוחר לאחר הפגיעה הקודמת, ולמעשה, ההתערבות מתבצעת עקב השלכות הפגיעה הקודמת. אינדיקציות כאלה כוללות כאבי גב תחתון מתמשכים, אי ספיקה תפקודית של עמוד השדרה, תסמונת דחיסה כרונית של שורש השדרה שאינה נופלת מטיפול שמרני. במקרה של פגיעות טריות בדיסק הבין-חולייתי המותני, אינדיקציות לטיפול כירורגי מתרחשות במקרה של תסמונת דחיסה חריפה של הקאודה הסוסית עם פרפרזיס או שיתוק, תפקוד לקוי של איברי האגן.

ההיסטוריה של הופעתן ופיתוחן של שיטות כירורגיות לטיפול בנזק לדיסקים בין-חולייתיים בגב התחתון היא למעשה ההיסטוריה של הטיפול הכירורגי באוסטאוכונדרוזיס בין-חולייתי בגב התחתון.

טיפול כירורגי באוסטאוכונדרוזיס בין-חולייתי מותני ("רדיקוליטיס מותנית-סקרלית") בוצע לראשונה על ידי אלסברג בשנת 1916. אלסברג, פטיט, קוטיילס, אלאחואנין (1928) נטלו את חומר הדיסק הצנוח במהלך הנזק שלו עבור גידולים בין-עמוד השדרה - "כונדרומות". מיקסטר, בר (1934), לאחר שהוכיחו ש"כונדרומות" אינן אלא חלק צנוח של גרעין הפולפוסוס של הדיסק הבין-חולייתי, ביצעו ניתוח למינקטומיה והסירו את החלק הצנוח של הדיסק הבין-חולייתי באמצעות גישה טרנסדורלית או חוץ-דורלית.

מאז, במיוחד בחו"ל, שיטות טיפול כירורגי באוסטאוכונדרוזיס בין-חולייתי מותני הפכו לשימוש נרחב. די לומר כי מחברים בודדים פרסמו מאות ואלפי תצפיות על חולים שנותחו עקב אוסטאוכונדרוזיס בין-חולייתי מותני.

שיטות כירורגיות קיימות לטיפול בצניחת דיסק באוסטאוכונדרוזיס בין-חולייתית ניתן לחלק לפליאטיבי, רדיקלי מותנה ורדיקלי.

ניתוח פליאטיבי לפגיעה בדיסק המותני

ניתוחים כאלה כוללים את הניתוח שהוצע על ידי לאב בשנת 1939. לאחר שעבר כמה שינויים ותוספות, הוא נמצא בשימוש נרחב בטיפול בפריצת דיסק בין חולייתי מותני.

מטרת ההתערבות הכירורגית הזו היא רק להסיר את החלק הצנוח של הדיסק ולבטל דחיסה של שורש העצב.

הקורבן מונח על שולחן הניתוחים בשכיבה על הגב. כדי למנוע לורדוזיס מותני, מחברים שונים משתמשים בטכניקות שונות. ב. בויצ'ב מציע להניח כרית מתחת לבטן התחתונה. איי אוסנה נותן למטופל את "תנוחת הנזיר הבודהיסטי המתפלל". שתי השיטות הללו מובילות לעלייה משמעותית בלחץ התוך-בטני, וכתוצאה מכך לגודש ורידי, הגורם לדימום מוגבר מפצע הניתוח. פריברג תכנן "עריסה" מיוחדת שבה הקורבן מונח בתנוחה הרצויה ללא קשיי נשימה ולחץ תוך-בטני מוגבר.

מומלצות הרדמה מקומית, הרדמה ספינלית והרדמה כללית. תומכי הרדמה מקומית רואים ביתרון של סוג זה של הרדמה ביכולת לשלוט במהלך הניתוח על ידי לחיצה על שורש עמוד השדרה ותגובת המטופל לדחיסה זו.

טכניקת ניתוח דיסקים תחתונים בגב התחתון

העור, הרקמה התת עורית והפאשיה השטחית מנותקים שכבה אחר שכבה באמצעות חתך חצי-אובלי פארא-ורטברלי. הדיסק הפגוע צריך להיות באמצע החתך. בצד הפגוע, הפאשיה המותנית מנותקת לאורכה בקצה הרצועה הסופרספינטוס. המשטח הצידי של הזחלים הקוציים, הקשתות החצי-צדדיות והזחלים המפרקיים מנוצל בקפידה. יש להסיר מהם את כל הרקמות הרכות בזהירות רבה. הרקמות הרכות נמשכות לרוחב בעזרת וו רחב וחזק. הקשתות החצי-צדדיות, הרצועות הצהובות והזחלים המפרקיים הממוקמים ביניהן נחשפים. קטע מהרצועה הצהובה נכרת ברמה הנדרשת. הדורה מאטר נחשפת. אם זה אינו מספיק, חלק מהקטעים הסמוכים של הקשתות החצי-צדדיות ננשך או שהקשתות החצי-צדדיות הסמוכות מוסרות לחלוטין. ניתוח כריתת המילאמינקטומיה מקובל ומוצדק למדי להרחבת הגישה הכירורגית, אך קשה להסכים לניתוח כריתת למינקטומיה רחבה עם הסרת 3-5 קשתות. בנוסף לעובדה שניתוח למינקטומיה מחליש באופן משמעותי את עמוד השדרה האחורי, קיימת דעה שהיא מובילה לתנועה מוגבלת וכאב. תנועה מוגבלת וכאב הם ביחס ישר לגודל ניתוח הלמינקטומיה. מתבצעת עצירת דימום זהירה לאורך כל הניתוח. שק הדורה מוזז פנימה. שורש עמוד השדרה מזיז הצידה. נבדק המשטח האחורי-צדדי של הדיסק הבין-חולייתי הפגוע. אם פריצת הדיסק ממוקמת מאחורי הרצועה האורכית האחורית, היא נתפסת בכפית ומוסרת. אחרת, מנותקים הרצועה האורכית האחורית או החלק הבולט האחורי של הטבעת הסיבית האחורית. לאחר מכן, מוסרים חלק מהדיסק הצנוח. מתבצעת עצירת דימום. תפרים שכבתיים מוחדרים לפצעים.

חלק מהמנתחים מבצעים דיסקציה של הדורה מאטר ומשתמשים בגישה טרנסדורלית. החיסרון של הגישה הטרנסדורלית הוא הצורך בהסרה רחבה יותר של החלקים האחוריים של החוליות, פתיחת השכבות האחוריות והקדמיות של הדורה מאטר, והאפשרות לתהליכים ציטריקליים תוך-דורליים לאחר מכן.

במידת הצורך, ניתן לבצע שיפוע של פתח או שניים במפרק, מה שמרחיב את הגישה הכירורגית. עם זאת, הדבר פוגע באמינות יציבות עמוד השדרה ברמה זו.

במהלך היום, המטופל נמצא בתנוחת שכיבה. מתבצע טיפול תרופתי סימפטומטי. החל מהיום השני, המטופל רשאי לשנות תנוחה. ביום ה-8-10, הוא משוחרר לטיפול אמבולטורי.

ההתערבות הכירורגית המתוארת היא פליאטיבית בלבד ומבטלת רק את הדחיסה של שורש עמוד השדרה על ידי צניחת הדיסק. התערבות זו אינה מכוונת לריפוי המחלה הבסיסית, אלא רק לביטול הסיבוך שהיא גורמת. הסרת חלק בלבד מהדיסק הפגוע אינה שוללת את האפשרות של הישנות המחלה.

ניתוחים רדיקליים מותנים לנזק לדיסקים המותניים

ניתוחים אלה מבוססים על הצעתו של דנדי (1942) לא להגביל את הסרה של החלק הצנוח של הדיסק בלבד, אלא להסיר את כל הדיסק הפגוע באמצעות כף עצם חדה. בדרך זו, ניסה המחבר לפתור את בעיית מניעת ההישנות ויצירת תנאים להתפתחות אנקילוזיס פיברוטית בין גופים סמוכים. עם זאת, שיטה זו לא הובילה לתוצאות הרצויות. מספר ההישנות והתוצאות השליליות נותר גבוה. הדבר היה תלוי בכישלון ההתערבות הכירורגית המוצעת. האפשרות להסרה מלאה של הדיסק דרך פתח קטן בטבעת הסיבית שלו קשה ובעייתית מדי, הכדאיות של אנקילוזיס פיברוטית בחלק נייד ביותר זה של עמוד השדרה אינה סבירה מדי. החיסרון העיקרי של התערבות זו, לדעתנו, הוא חוסר האפשרות לשחזר את הגובה האבוד של הדיסק הבין-חולייתי ולנרמל את היחסים האנטומיים באלמנטים האחוריים של החוליות, וחוסר האפשרות להשיג איחוי עצם בין גופי החוליות.

ניסיונות של כמה מחברים "לשפר" ניתוח זה על ידי החדרת שתלי עצם בודדים לפגם שבין גופי החוליות גם הם לא הניבו את התוצאה הרצויה. ניסיוננו בטיפול כירורגי באוסטאוכונדרוזיס בין-חולייתי מותני מאפשר לנו לקבוע בביטחון מסוים כי בלתי אפשרי להסיר את לוחות הקצה של גופי חוליות סמוכים בעזרת כף עצם או קורטה עד כדי חשיפת העצם הספוגית, שבלעדיה בלתי אפשרי לצפות לאיחוי עצם בין גופי החוליות. מטבע הדברים, החדרת שתלי עצם בודדים למצע לא מוכן אינה יכולה להוביל לאנקילוזיס של העצם. החדרת שתלים אלה דרך פתח קטן היא קשה ואינה בטוחה. שיטה זו אינה פותרת את הבעיות של שחזור גובה החלל הבין-חולייתי ושיקום היחסים התקינים באלמנטים האחוריים של החוליות.

ניתוחים רדיקליים מותנים כוללים גם ניסיונות לשלב כריתת דיסק עם ספונדילודזיס אחורי (גורמלי, לאב, ג'ונג, סיקארד וכו'). לדברי המחברים, ניתן להפחית את מספר התוצאות הלא מספקות בטיפול כירורגי באוסטאוכונדרוזיס בין-חולייתי על ידי הוספת ספונדילודזיס אחורי להתערבות כירורגית. בנוסף לעובדה שבמצבים של פגיעה בשלמות עמוד השדרה האחורי, קשה ביותר להשיג ארתרודזה של עמוד השדרה האחורי, שיטת טיפול כירורגית משולבת זו אינה מסוגלת לפתור את בעיית שחזור הגובה התקין של החלל הבין-חולייתי ונרמול היחסים האנטומיים בחוליות האחוריות. עם זאת, שיטה זו היוותה צעד משמעותי קדימה בטיפול הכירורגי באוסטאוכונדרוזיס בין-חולייתי מותני. למרות העובדה שלא הובילה לשיפור משמעותי בתוצאות הטיפול הכירורגי באוסטאוכונדרוזיס בין-חולייתי, היא עדיין אפשרה לדמיין בבירור כי בלתי אפשרי לפתור את בעיית הטיפול בנגעים ניווניים של הדיסקים הבין-חולייתיים בגישה "נוירוכירורגית" אחת.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

ניתוחים רדיקליים לפגיעה בדיסקים המותניים

יש להבין התערבות רדיקלית כהתערבות כירורגית הפותרת את כל ההיבטים העיקריים של הפתולוגיה הנגרמת מנזק לדיסק הבין-חולייתי. היבטים עיקריים אלה הם הסרת הדיסק הפגוע כולו, יצירת תנאים לתחילת איחוי עצמות של גופי החוליות הסמוכות, שחזור הגובה התקין של החלל הבין-חולייתי ונורמליזציה של יחסים אנטומיים בחלקים האחוריים של החוליות.

הבסיס להתערבויות כירורגיות רדיקליות המשמשות לטיפול בפגיעות דיסק בין-חולייתי מותני הוא הניתוח של ו.ד. צ'קלין, שהוצע על ידו בשנת 1931 לטיפול בספונדילוליסטזיס. הנקודות העיקריות של ניתוח זה הן חשיפת החלקים הקדמיים של עמוד השדרה בגישה חוץ-צפקית קדמית-חיצונית, כריתה של 2/3 מהמפרק הבין-חולייתי והנחת שתל עצם בפגם שנוצר. כיפוף לאחר מכן של עמוד השדרה מסייע בהפחתת לורדוזיס מותני ותחילת איחוי עצם בין גופי החוליות הסמוכות.

ביחס לטיפול באוסטאוכונדרוזיס בין-חולייתי, התערבות זו לא פתרה את בעיית הסרת הדיסק הפגוע כולו ונרמול היחסים האנטומיים של האלמנטים האחוריים של החוליות. כריתה בצורת טריז של החלקים הקדמיים של המפרק הבין-חולייתי והנחת שתל עצם בגודל ובצורה המתאימים לפגם בצורת טריז שנוצר לא יצרו תנאים לשחזור הגובה התקין של החלל הבין-חולייתי והדיברגנציה לאורך הזחלים המפרקיים.

בשנת 1958, דיווח הנסל על 23 חולים עם אוסטאוכונדרוזיס מותני בין-חולייתי שטופלו בניתוח באמצעות הטכניקה הבאה. המטופל מונח על גבו. העור, הרקמה התת עורית והפאשיה השטחית מנותקים שכבה אחר שכבה באמצעות חתך פרמדיאני. נדן שריר הישר של הבטן נפתח. שריר הישר של הבטן נמשך החוצה. הצפק מקולף לאחור עד שחוליות המותניות התחתונות והדיסקים הבין-חולייתיים ביניהן הופכים נגישים. הדיסק הפגוע מוסר דרך אזור הביפורקציה של אבי העורקים. טריז עצם בגודל של כ-3 ס"מ נלקח מקצת הכסל ומוחדר לפגם שבין גופי החוליות. יש לנקוט משנה זהירות כדי להבטיח ששתל העצם לא יגרום ללחץ על השורשים ושק הדורה. המחבר מזהיר מפני הצורך להגן כראוי על כלי הדם בעת החדרת הטריז. מחוך גבס מונח במשך 4 שבועות לאחר הניתוח.

החסרונות של שיטה זו כוללים את האפשרות להתערב רק בשתי חוליות המותניות התחתונות, נוכחות כלי דם גדולים המגבילים את שדה הניתוח מכל הצדדים, ושימוש בשתל עצם בצורת טריז כדי למלא את הפגם בין גופי החוליות הסמוכות.

דיסקקטומיה מלאה וקורפורודזיס wedging

שם זה מתייחס להתערבות כירורגית המבוצעת במקרים של נזק לדיסקים הבין-חולייתיים המותניים, שבמהלכה מוסר כל הדיסק הבין-חולייתי הפגוע, למעט החלקים האחוריים-חיצוניים של הטבעת הסיבית, נוצרים תנאים לתחילת איחוי העצם בין גופי החוליות הסמוכות, משוחזר הגובה הרגיל של החלל הבין-חולייתי, ומתרחשת דחיסה - הטיה - של התהליכים המפרקיים הנטויים.

ידוע שכאשר דיסק בין-חולייתי מאבד גובה, הקוטר האנכי של הפתחים הבין-חולייתיים פוחת עקב הנטייה הבלתי נמנעת של התהליכים המפרקיים. הם תוחמים את הפתחים הבין-חולייתיים לאורך מרחק ניכר, בהם עוברים שורשי עמוד השדרה וכלי הדם הרדיקולריים, ובהם ממוקמים הגרעינים של עמוד השדרה. לכן, בתהליך ההתערבות הכירורגית, חשוב ביותר להחזיר את הקוטר האנכי הרגיל של החללים הבין-חולייתיים. נורמליזציה של היחסים האנטומיים בחלקים האחוריים של שתי חוליות מושגת על ידי קיבוע.

מחקרים הראו שבמהלך תהליך של קיבוע הקורפורודזיס, הקוטר האנכי של הפתחים הבין-חולייתיים גדל ל-1 מ"מ.

ההכנה לפני הניתוח כוללת את המניפולציות הרגילות המבוצעות לפני התערבות בחלל הרטרוצפקיאלי. בנוסף להליכי היגיינה כלליים, המעיים מנוקים היטב ושלפוחית השתן מרוקנת. בבוקר שלפני הניתוח, מגולחים את החיק ואת דופן הבטן הקדמית. בלילה שלפני הניתוח, המטופל מקבל כדורי שינה ותרופות הרגעה. חולים עם מערכת עצבים לא יציבה עוברים הכנת תרופות במשך מספר ימים לפני הניתוח.

הרדמה - הרדמה אנדוטרכאלית עם נשימה מבוקרת. הרפיית השרירים מקלה משמעותית על הביצוע הטכני של הניתוח.

הנפגע מונח על גבו. באמצעות כרית המונחת מתחת לגב התחתון, מגדילים את הלורדוזיס המותני. יש לעשות זאת רק כאשר הנפגע נמצא בהרדמה. עם לורדוזיס מותני מוגבר, עמוד השדרה נראה כאילו הוא מתקרב לפני הפצע - עומקו קטן יותר.

טכניקה של דיסקקטומיה מלאה ואיחוי wedging

עמוד השדרה המותני נחשף באמצעות גישת הפרמדיאן החוץ-צפקית הקדמית השמאלית שתוארה קודם לכן. בהתאם לגובה הדיסק הפגוע, נעשה שימוש בגישה ללא כריתה או עם כריתה של אחת הצלעות התחתונות. הגישה לדיסקים הבין-חולייתיים מתבצעת לאחר גיוס כלי הדם, דיסקציה של הפאשיה הקדם-חולייתית ותזוזה של כלי הדם ימינה. חדירת הדיסקים המותניים התחתונים דרך אזור החלוקה של אבי העורקים הבטני נראית לנו קשה יותר, וחשוב מכל, מסוכנת יותר. בעת שימוש בגישה דרך התפצלות אבי העורקים, שדה הניתוח מוגבל מכל הצדדים על ידי גזעים עורקיים ורידיים גדולים. רק הברז התחתון של החלל המוגבל נשאר נקי מכלי דם, בהם המנתח צריך לתמרן. בעת מניפולציה של הדיסקים, על המנתח לוודא תמיד שהמכשיר הניתוחי לא יפגע בטעות בכלי הדם הסמוכים. בעת תזוזה של כלי הדם ימינה, כל החלק הקדמי והצדדי השמאלי של הדיסקים וגופי החוליות נקיים מהם. רק שריר האיליופסואס נשאר צמוד לעמוד השדרה משמאל. המנתח יכול לתפעל את המכשירים בבטחה מימין לשמאל ללא כל סיכון לפגיעה בכלי הדם. לפני שתמשיך במניפולציות על הדיסקים, מומלץ לבודד ולהזיז את הגזע הסימפתטי בגבול השמאלי שמאלה. זה מגדיל משמעותית את היקף המניפולציות על הדיסק. לאחר ניתוח הפאשיה הקדם-ורטברלית והזזת כלי הדם ימינה, המשטח הקדמי-צדדי של גופי החוליות המותניות והדיסקים, המכוסים ברצועה האורכית הקדמית, נחשף באופן נרחב. לפני שתמשיך במניפולציות על הדיסקים, יש לחשוף את הדיסק הרצוי באופן נרחב מספיק. כדי לבצע דיסקקטומיה מלאה, יש לחשוף את הדיסק הרצוי ואת החלקים הסמוכים של גופי החוליות הסמוכות לכל אורכם. לדוגמה, כדי להסיר את הדיסק המותני החמישי, יש לחשוף את החלק העליון של גוף החוליה הסקרלית הראשונה, את הדיסק המותני החמישי ואת החלק התחתון של גוף החוליה המותנית החמישית. יש להגן באופן אמין על כלי דם שזזו על ידי מעליות כדי להגן עליהם מפני פגיעה מקרית.

הרצועה האורכית הקדמית מנותקת בצורת U או בצורת האות H, הממוקמת במצב אופקי. אין לכך חשיבות מהותית ואינו משפיע על היציבות המאוחרת של חלק זה של עמוד השדרה, ראשית, מכיוון שבאזור הדיסק שהוסר מתרחשת לאחר מכן איחוי עצם בין גופי החוליות הסמוכות, ושנית, מכיוון שבשני המקרים, הרצועה האורכית הקדמית גדלה לאחר מכן יחד עם צלקת באתר החתך.

הרצועה האורכית הקדמית המנותקת מופרדת בצורת שני דשים צדדיים או דש אחד בצורת סינר בבסיס הימני ומוזזת לצדדים. הרצועה האורכית הקדמית מופרדת כך שהלימבוס השולי והחלק הסמוך של גוף החוליה נחשפים. הטבעת הסיבית של הדיסק הבין-חולייתי נחשפת. לדיסקים הפגועים יש מראה ייחודי והם שונים מדיסק בריא. אין להם את הטורגור הרגיל שלהם והם אינם בולטים בצורת רכס אופייני מעל גופי החוליה. במקום הצבע הכסוף-לבן האופייני לדיסק רגיל, הם מקבלים צבע צהבהב או שנהב. לעין לא מיומנת, זה עשוי להיראות כאילו גובה הדיסק מצטמצם. רושם מוטעה זה נוצר מכיוון שעמוד השדרה המותני מתוח יתר על המידה על הרכס, מה שמגדיל באופן מלאכותי את הלורדוזיס המותני. החלקים הקדמיים המתוחים של הטבעת הסיבית יוצרים רושם מוטעה של דיסק רחב. הטבעת הסיבית מופרדת מהרצועה האורכית הקדמית לאורך כל המשטח הקדמי-צדדי. בעזרת אזמל רחב ופטיש, החלק הראשון נוצר במקביל לקצה גוף החוליה הסמוך לדיסק. רוחב האזמל צריך להיות כזה שהחתך יעבור לאורך כל רוחב הגוף, למעט הלוחות הקומפקטיים הצידיים. האזמל צריך לחדור לעומק של 2/3 מקוטר גוף החוליה הקדמי-אחורי, אשר בממוצע מתאים ל-2.5 ס"מ. החתך השני עשוי באותו אופן באזור גוף החוליה השני הסמוך לדיסק. חתכים מקבילים אלה עשויים באופן כזה שלוחות הקצה מופרדים יחד עם הסרת הדיסק והעצם הספוגית של גופי החוליה הסמוכים נחשפת. אם האזמל ממוקם בצורה שגויה ומישור החתך בגוף החוליה אינו עובר ליד לוח הקצה, עלול להתרחש דימום ורידי מהסינוסים הוורידיים של גופי החוליה.

אזמל צר יותר משמש ליצירת שני חלקים מקבילים לאורך קצוות הראשון במישור ניצב לשני החלקים הראשונים. באמצעות אוסטאוטום המוחדר לאחד החלקים, הדיסק המבודד ניתן בקלות לפרק אותו ממצעו ולהסירו. בדרך כלל, דימום ורידי קל ממצעו נעצר על ידי טמפונדה עם מפית גזה רטובה בתמיסה פיזיולוגית חמה של מלח שולחן. החלקים האחוריים של הדיסק מוסרים באמצעות כפיות עצם. לאחר הסרת הדיסק, החלק האחורי של הטבעת הסיבית נראה בבירור. "פתח הבקע" נראה בבירור, שדרכו ניתן לחלץ את החלק שנפל של גרעין הפולפוסוס. יש להסיר את שאריות הדיסק באזור הפתחים הבין-חולייתיים בזהירות רבה באמצעות כפית עצם קטנה ומעוקלת. המניפולציות צריכות להיות זהירות ועדינות כדי לא לפגוע בשורשים העוברים דרכם כאן.

בכך משלים את השלב הראשון של הניתוח - דיסקקטומיה מלאה. כאשר משווים את מסת הדיסק שהוסר בגישה הקדמית עם הכמות שהוסר בגישה האחורית-חיצונית, מתברר למדי עד כמה הניתוח שבוצע בגישה האחורית הוא פליאטיבי.

הרגע השני, החשוב והאחראי לא פחות, של הניתוח הוא קורפורודזיס "טריז". ההשתלה המוחדרת לפגם שנוצר אמורה לקדם איחוי עצמות בין גופי החוליות הסמוכות, להחזיר את הגובה הרגיל של החלל הבין-חולייתי ולקשור את החלקים האחוריים של החוליות כך שהיחסים האנטומיים ביניהם יתקנו. החלקים הקדמיים של גופי החוליות צריכים להתכופף מעל הקצה הקדמי של ההשתלה המונחת ביניהם. לאחר מכן, החלקים האחוריים של החוליות - הקשתות והזחלים המפרקיים - יתפזרו. היחסים האנטומיים הרגילים שהופרעו במפרקי החוליות האחוריים-חיצוניים ישוחזרו, ובשל כך, הפתחים הבין-חולייתיים, שהצטמצמו עקב הירידה בגובה הדיסק הפגוע, יתרחבו במידה מסוימת.

לכן, השתל הממוקם בין גופי החוליות הסמוכות חייב לעמוד בשתי דרישות בסיסיות: עליו לאפשר את תחילתה המהירה ביותר של חסימת עצם בין גופי החוליות הסמוכות, וחלקו הקדמי חייב להיות חזק מספיק כדי לעמוד בלחץ הרב המופעל עליו על ידי גופי החוליות הסמוכות במהלך היצרות.

מהיכן יש לקחת את ההשתלה הזו? אם רכס הכנף האיליאקית מוגדר היטב ומאסיבי למדי, יש לקחת את ההשתלה מהרכס. ניתן לקחת אותה מהמטאפיזה העליונה של עצם השוקה. במקרה האחרון, החלק הקדמי של ההשתלה יורכב מעצם קורטיקלית חזקה, רכס עצם השוקה ועצם ספוגית של המטאפיזה, בעלת תכונות אוסטאוגניות טובות. אין לכך חשיבות מהותית. חשוב שההשתלה תלקח בצורה נכונה ותתאים לגודל ולצורה הנדרשים. נכון, מבחינת המבנה, השתלה מרכס הכנף האיליאקית קרובה יותר למבנה גופי החוליות. להשתלה צריכים להיות הממדים הבאים: גובה החלק הקדמי שלה צריך להיות גדול ב-3-4 מ"מ מגובה הפגם הבין-חולייתי, רוחב החלק הקדמי שלה צריך להתאים לרוחב הפגם במישור הקדמי, אורך ההשתלה צריך להיות שווה ל-2/3 מגודל הפגם הקדמי-אחורי. חלקה הקדמי צריך להיות רחב במקצת מהחלק האחורי - הוא מצטמצם מעט לכיוון האחורה. בפגם בין-חולייתי, יש למקם את השתל כך שקצהו הקדמי לא יתארך מעבר לפני השטח הקדמיים של גופי החוליות. קצהו האחורי לא אמור לגעת בחלק האחורי של הטבעת הסיבית של הדיסק. צריך להיות מרווח מסוים בין הקצה האחורי של השתל לטבעת הסיבית של הדיסק. זה הכרחי כדי למנוע דחיסה מקרית של החלק הקדמי של שק הדורה או שורשי עמוד השדרה על ידי הקצה האחורי של השתל.

לפני הצבת השתל בפגם הבין-חולייתי, יש להגדיל מעט את גובה הכרית מתחת לעמוד השדרה המותני. פעולה זו מגדילה עוד יותר את הלורדוזיס ואת גובה הפגם הבין-חולייתי. יש להגדיל את גובה הכרית בזהירות, במינונים. השתל ממוקם בפגם הבין-חולייתי כך שקצהו הקדמי נכנס לפגם ב-2-3 מ"מ ונוצר פער מתאים בין הקצה הקדמי של גופי החוליות לקצה הקדמי של ההשתל. כרית שולחן הניתוחים מורדת לגובה מישור השולחן. הלורדוזיס מוסרת. ניתן לראות בבירור בפצע כיצד גופי החוליות מחוברים יחד והשתל, הממוקם ביניהם, מהודק היטב. הוא מוחזק בחוזקה ובבטחה על ידי גופי החוליות הסגורות. כבר בשלב זה מתרחשת הידוק חלקי של החלקים האחוריים של החוליות. לאחר מכן, כאשר המטופל מקבל תנוחת כיפוף עמוד השדרה בתקופה שלאחר הניתוח, הידוק זה יגדל עוד יותר. אין להכניס שתלים נוספים בצורת שבבי עצם לפגם מכיוון שהם עלולים לזוז אחורה ובהמשך, במהלך היווצרות העצם, לגרום לדחיסה של החלק הקדמי של שק הדורה או השורשים. יש ליצור את השתל כך שימלא את הפגם הבין-חולייתי בגבולות שצוינו.

מתלים של הרצועה האורכית הקדמית שהופרדה מונחים מעל השתל. קצוות המתלים הללו תפורים. יש לזכור כי מתלים אלה לעיתים קרובות אינם מצליחים לכסות לחלוטין את שטח החלק הקדמי של השתל, שכן עקב שחזור גובה החלל הבין-חולייתי, גודל המתלים הללו אינו מספיק.

יש צורך בהחלט בהמוסטאזיס זהיר במהלך הניתוח. הפצע של דופן הבטן הקדמית נתפר שכבה אחר שכבה. ניתנת אנטיביוטיקה. מניחים תחבושת אספטית. במהלך הניתוח, אובדן הדם מתחדש, בדרך כלל הוא חסר משמעות.

עם הרדמה מתאימה, הנשימה הספונטנית משוחזרת עד סוף הניתוח. מתבצעת אקסטובציה. כאשר לחץ הדם העורקי יציב ואובדן הדם מתחדש, עירוי הדם מופסק. בדרך כלל, אין תנודות משמעותיות בלחץ הדם, לא במהלך הניתוח ולא בתקופה שלאחריו.

המטופל מונח במיטה על משטח קשיח בתנוחת שכיבה על הגב. הירכיים והשוקיים כפופות במפרקי הירך והברך בזווית של 30° ו-45°. לשם כך, מניחים בולסטר גבוה מתחת למפרקי הברך. פעולה זו משיגה כיפוף מסוים של עמוד השדרה המותני והרפיה של שרירי הלומבוסקרל ושרירי הגפיים. המטופל נשאר בתנוחה זו במשך 6-8 הימים הראשונים.

ניתן טיפול תרופתי סימפטומטי. ייתכן שתופיע עצירת שתן לטווח קצר. כדי למנוע שיתוק מעיים, 100 מ"ל של תמיסת נתרן כלורי 10% ניתנים דרך הווריד, ותמיסת פרוזרין ניתנת תת עורית. ניתן טיפול אנטיביוטי. בימים הראשונים נקבעת תזונה קלה לעיכול.

ביום ה-7-8, המטופל מונח במיטה המצוידת במכשירים מיוחדים. הערסל בו המטופל יושב עשוי מחומר עבה. משענת הרגליים ומשענת הגב עשויים מפלסטיק. מכשירים אלה נוחים מאוד למטופל והיגייניים. תנוחת כיפוף עמוד השדרה המותני מהדקת עוד יותר את החלקים האחוריים של החוליות. המטופל נשאר בתנוחה זו במשך 4 חודשים. לאחר תקופה זו, מניחים מחוך גבס והמטופל משוחרר. לאחר 4 חודשים, מוסר המחוך. בשלב זה, בדרך כלל נצפית נוכחות של חסימת עצם בין גופי החוליות ברדיוגרפיה, והטיפול נחשב להשלמה.