פגמים ועיוותים של החיך: גורמים, תסמינים, אבחון, טיפול

פגמים בחך יכולים להתרחש כתוצאה מפגיעות ירי ולא ירי, תהליכים דלקתיים, וכן כתוצאה מהסרה כירורגית של גידול בחך, ניתוח אורנוסטפילופלסטיה שלא צלח בעבר וכו'.

על פי נתונים זמינים, פגמים ועיוותים לאחר ניתוח של החך נותרים אצל 1.8-75% מהחולים שנותחו עקב אי-איחוי מולד של החך.

[ 1 ]

מה גורם לפגמים ועיוותים בחך?

בין תהליכים דלקתיים, הגורמים הנפוצים ביותר לעיוותים נרכשים של החיך הם עגבת, אוסטאומיאליטיס אודונטוגנית, וגם נמק של החיך עקב החדרה שגויה של תמיסה בעלת תכונות של רעל פרוטופלזמי (אלכוהול, פורמלין, מי חמצן וכו').

פגם בחך הקשה יכול להתרחש גם כתוצאה מגירוי שלו על ידי תותבת יניקה, מה שגורם להופעת המטומה עם דלקת לאחר מכן של הקרום הרירי, הפריאוסטאום והעצם עם קיבועו.

בתקופת שלום, רופא שיניים נתקל לרוב בפגמים לאחר הניתוח. לכן, בכל מרפאת לסתות, חלק ניכר מהמטופלים עדיין מורכב מאנשים עם פגמים ועיוותים שנוצרו כתוצאה מניתוח אורנוסטפילופלסטיה.

לדעתנו, הגורמים הבאים הם הסיבות להופעה כה שכיחה של פגמים לאחר הניתוח:

• שימוש סטריאוטיפי באותה שיטה כירורגית עבור צורות שונות של אי-איחוי של החיך;
• אי עמידה בטכניקת הפעולה הרציונלית;
• טראומה למתלים שהופרדו מהחך הקשה בעזרת פינצטה;
• הנחת תפרים תכופה מדי על החך;
• חוסר חומר פלסטי באיחויים רחבים מאוד ולא טיפוסיים;
• דימום לאחר ניתוח וטמפונדה נלווית של אזורים מדממים של הפצע;
• רטרוטרנספוזיציה ומזופרינגוקונסטריקציה לא מספקת (כתוצאה מהשפעת הריסון של צרורות העצבים כלי הדם גם אם הם מוסרים ממיטת העצם בשיטת PP Lvov);
• שימוש בתפר חד-שורתי כאשר קצוות פגם הסדק אינם מחוברים זה לזה בחופשיות מספקת וכו'.

הגורמים לעיוות צלקת וקיצור של החיך הרך החדש שנוצר לאחר ניתוח אורנוסטפילופלסטיה הם היווצרות צלקות גסות על פני החיך הרך הפונים לחלק האף של הלוע בנישות הפריפרינגיאליות ובחללים הבין-למינריים (לאחר אוסטאוטומיה בין-למינרית).

לוחית הפטריגואיד המדיאלית חוזרת למיקומה המקורי תחת השפעת הצלקות ומתיחה של החלק הפנימי של שריר הפטריגואיד המדיאלי, המחובר ללוחית המפוצלת הזו.

במידה רבה, היווצרות רקמת צלקת בנישות הפריפרינגיאליות ובחללים הבין-צלעות מתאפשרת על ידי טמפונדה הדוקה עם רצועות גזה יודופורם.

תסמינים של פגמים ועיוותים של החיך

תסמינים של פגמים חוצי-חך תלויים במידה רבה במיקומם, בגודלם ובנוכחות פגמים נלווים (שפתיים, לחיים, אף, שיניים, תהליכים אלוואולריים).

עם פגמים בודדים של החיך הקשה, מטופלים מתלוננים על חדירת מזון (במיוחד נוזלים) לאף. ככל שהפגם בחיך נרחב יותר, כך ההגייה גרועה יותר. חלק מהמטופלים מכסים את הפגמים בשעווה, פלסטלינה, צמר גפן, גזה וכו', כדי להיפטר מתסמינים כואבים אלה.

אם פגם בחך הקשה משולב עם פגם בתהליך האלוואולרי ובשפה, מתווספות תלונות על עיוות פנים וקושי באחיזה והחזקת מזון בפה.

בהיעדר מספר מספיק של שיניים תומכות, מטופלים מתלוננים על קיבוע לקוי של התותבת העליונה הנשלפת; תותבות נשלפות שלמות אינן נשמרות כלל על הלסת העליונה.

פגמים גדולים דרך החיך הרך ובאזור הגבול שלו עם החיך הקשה משפיעים תמיד על בהירות הדיבור ומובילים לחדירת מזון לחלק האף של הלוע, מה שגורם לדלקת כרונית של הקרום הרירי שם.

פגמים קטנים (נקודתיים או דמויי חריץ) של החיך הרך עשויים שלא להיות מלווים בהפרעות סובייקטיביות, אך מזון עדיין דולף דרכם לחלק האף של הלוע, כמו בפגמים צרים דמויי חריץ של החיך הקשה.

צוין כי חולים עם דפורמציה של מערכת השיניים והלסת סובלים מעששת פי 2-3 יותר.

עיוותים ציטטריציאליים וקיצור החיך הרך מלווים בהפרעות דיבור בולטות (אף פתוח), שלא ניתן לבטלן בשום אמצעי שמרני.

השינוי בפרופיל הפנים של מטופלים מתרחש לרוב כתוצאה מהדומיננטיות של השפה התחתונה על העליונה. סטייה זו בולטת ביותר אצל אנשים שעברו בעבר ניתוח לצורות דרך של אי-איחוי חיך.

הסוג העיקרי של דפורמציה של קשת השן העליונה הוא היצרותה, במיוחד באזור הקדם-טוחנות, וחוסר התפתחות לאורך הציר הסגיטלי. שינויים אלה בולטים ביותר בחולים שעברו ניתוח עם צורות דרך של אי-איחוד של החיך ונשיכה קבועה. דפורמציות בולטות של הנשיכה נצפות בחולים עם צורות דרך של אי-איחוד של החיך שעברו בעבר ניתוח בחך. יש להם התפתחות חזיתית כוזבת, המתרחשת כתוצאה מתת-התפתחות של הלסת העליונה לאורך הציר הסגיטלי, ומנשך צולב חד-צדדי או דו-צדדי כתוצאה מהיצרותה.

נתוני טלרואנטגנוגרפיה מאשרים כי בחולים עם צורות דרך של אי-איחוד חיך, החלק הבסיסי של הלסת העליונה אינו מפותח מספיק. הסיבה לחוסר ההתפתחות של קשת השן העליונה לאורך הציר הסגיטלי היא הלחץ של השפה העליונה הקטטריציאלית, וייתכן שאוסטאוטומיה בין-שכבתית, המבוצעת באזור הגדילה הפטריגו-מקסילרי של הלסת העליונה לאורך הציר הסגיטלי.

חולים עם פגמים טראומטיים בחך הסובלים מהפרעות דיבור מדוכאים מהעובדה שאנשים סביבם חושדים שיש להם פגם ממקור עגבת. זהו אחד הגורמים המניעים אותם לפנות לטיפול.

למאפייני הפגמים הנרכשים של החיך, המשתקפים במידה רבה בסיווגים שניתנו, יש להוסיף כי הרקמות סביבן מושפעות מצלקות, הבולטות במיוחד בעגבת ולעתים קרובות מובילות לעיוות צלקת של כל החיך הרך. במקרים מסוימים, ישנה התמזגות מלאה או חלקית של החיך הרך עם הקירות האחוריים והצדדיים של החלק האף של הלוע, שבו חולים מתלוננים על קול באף, חוסר אפשרות של נשימה מהאף והצטברות של ריר באף, שלא ניתן להוציא החוצה ולא למשוך אותו לוושט.

סיווג פגמים ועיוותים של החיך

EN Samar מסווג פגמים ועיוותים של החך שנותרו לאחר ניתוח אורנופלסטיה כדלקמן.

לפי לוקליזציה:

א. חיך קשה:

1. חתך קדמי (כולל תהליך האלוואולרי);
2. החלק האמצעי;
3. חתך אחורי;
4. חלקים רוחביים.

II. גבול החיך הקשה והרך:

1. לאורך קו האמצע;
2. הרחק מקו המרכז.

ג. חיך רך:

1. פגמים (1 - לאורך קו האמצע, 2 - הרחק מקו האמצע, 3 - לשון);
2. עיוותים (1 - קיצור, 2 - חיך שונה באופן צלקי).

ד. משולב.

לפי גודל:

1. קטן (עד 1 ס"מ).
2. בינוני (עד 2 ס"מ).
3. גדול (מעל 2 ס"מ).

לפי טופס:

1. עִגוּל.
2. סְגַלגַל.
3. שָׁסוּעַ.
4. צורה לא סדירה.

לפי צורה, אנו מחלקים את הפגמים לסדקים, עגולים, אליפסים ולא סדירים; לפי גודל - לקטנים (עד 1 ס"מ קוטר או אורך, אם הפגם הוא סדק), בינוניים (מ-1 עד 2 ס"מ) וגדולים (מעל 2 ס"מ קוטר או אורך).

סיווג מפורט של פגמי חיך המתעוררים לאחר פצעי ירי, דלקות וניתוחים אונקולוגיים פותח על ידי EA קולסניקוב.

לפי לוקליזציה, הוא מבחין בין פגמים בחלקים הקדמיים, האחוריים ובאזור הגבול של החיך הקשה והרך; הם יכולים להיות חד צדדיים או דו צדדיים.

בהתבסס על מצב תהליך האלוואולר ומיקום הפגם בו:

1. ללא פגם בתהליך האלוואולרי;
2. עם פגם בתהליך (דרך או בלי דרך);
3. עם פגם בתהליך הקדמי;
4. עם פגם בתהליך הצידי.

בהתאם לשימור שיני התמיכה בלסת העליונה:

1. פגמים בנוכחות שיניים (בצד אחד; משני הצדדים; בחלקים שונים, 1-2 שיניים);
2. פגמים בהיעדר מוחלט של שיניים.

לפי מצב הרקמות הסובבות:

1. ללא שינויים ציקטריאליים ברקמות הרכות ליד הפגם;
2. עם שינויים צלקתיים (של הקרום הרירי של החיך, עם פגמים ברקמות הרכות של האזור הפריאורי).

לפי גודל הפגם:

1. קטן (עד 1 ס"מ);
2. בינוני (מ-1 עד 2 ס"מ);
3. גדול (2 ס"מ ומעלה).

לפי טופס:

1. סְגַלגַל;
2. מְעוּגָל;
3. פגמים שלא פורטו.

VI Zausaev מחלק את כל פגמי הירי הנרחבים של החיך הקשה שלא ניתן לסגור אותם עם רקמות מקומיות לשלוש קבוצות:

1. פגמים בחך הקשה ובזיז האלוואולרי בגודל של לא יותר מ-3.5x5 ס"מ;
2. פגמים נרחבים יותר של החיך הקשה והזיז האלוואולרי;
3. פגמים בחך הקשה ובזיז האלוואולרי, בשילוב עם פגם בשפה העליונה או בלחי.

לגבי פגמים ממקור טראומטי, אנו דבקים בסיווג הנ"ל של VI Zausaev.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

סיבוכים של פגמים ועיוותים של החיך

במהלך ניתוחים בחלקים הקדמיים והאחוריים של החיך הקשה, עלול להתרחש דימום עז מעורק הפלאטין הגדול. ניתן לעצור אותו על ידי לחץ זמני או על ידי החדרת קצה של מהדק המוסטטי סגור לפתח העצם, ולאחר מכן חתיכה מהחלק הספוגי של השתל האלו או המעי הדק.

כאשר חותכים את הלשים המוקופריאוסטאליות באופן גס, עלול להתרחש קרע בקרום הרירי של חלל האף ופתיחת אי-איחוד החיך הקשה שתוקן קודם לכן.

אם הניתוח מתבצע בהרדמה מקומית, שאיבת קרישי דם אפשרית. כדי למנוע סיבוכים כאלה, יש צורך לשאוב בזהירות את תוכן הפה באמצעות שאיבה חשמלית.

לאחר הניתוח, לעיתים עלולים להופיע קשיי נשימה עקב שינויים במצבי הנשימה, נפיחות של רירית האף, החלק האפי של הלוע, הגרון וקנה הנשימה (אם הניתוח בוצע בהרדמה אסכוטרכאלית), וגם עקב תזוזה של הטמפון מתחת לצלחת. דימום מפצעים צדדיים עלול להתרחש, הקשור לליזה של תרומבי בכלי הדם שניזוקו במהלך הניתוח.

אם בחירת שיטת הניתוח אינה מוצלחת, ייתכנו סטיות בתפרים, במיוחד לאחר ניתוחים בשיטות של אקסהאוזן, וי. ארונסון, נ.מ. מיכלסון. במקרים כאלה, ככלל, ניתוח חוזר הוא בלתי נמנע אם הפגם בחך אינו מכוסה על ידי הצלקות שנוצרו.

תוצאות ותוצאות ארוכות טווח

התוצאות והתוצאות המרוחקות תלויות במיקום ובגודל הפגם, בטיפול לאחר הניתוח, באימון בטיפול בדיבור, בעיסוי חך וכו'. אם הפרעת הדיבור הייתה קשורה רק לחדירת אוויר דרך הפגם והיא בוטלה בניתוח, נורמליזציה של הדיבור מתרחשת מספר ימים לאחר הסרת התפרים והבצקת נעלמת. בהקשר זה, פגמים טראומטיים מקריים של החך הקשה אצל מבוגרים הם המבטיחים ביותר. המצב גרוע יותר עם פגמים ועיוותים של החך הרך שנוצרו אצל ילד לאחר ניתוח אורנוסטפילופלסטיה: נורמליזציה של הדיבור אצלם מתרחשת לאט יותר, נדרשים אימון בטיפול בדיבור, עיסוי חך, טיפול גופני, גירוי חשמלי וכו'.

תוצאות שליליות נצפות אצל מטופלים רבים לאחר ניתוחי שנבורן-רוזנטל (הארכת החיך הרך באמצעות מתלה גרוני על גבי גבעול): המתלה מתכווץ, וכתוצאה מכך הדיבור נשאר אפי. יש להשתמש בשיטה זו רק במקרים בהם לא ניתן להשתמש בשיטה אחרת, כולל תפירת קשתות החך והלוע (על פי AE Rauer), שלאחריה התוצאות טובות משמעותית מאשר לאחר ניתוח שנבורן-רוזנטל.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

טיפול בפגמים ועיוותים של החיך

הטיפול בפגמים נרכשים ועיוותים של החך הוא כירורגי או אורתופדי. האינדיקציה היחידה לטיפול אורתופדי היא בריאות לקויה ומצב כללי חמור של המטופל, שאינו מאפשר ניתוח, במיוחד ניתוח רב שלבי ומורכב.

אם מצבו הכללי של המטופל עם לסת עליונה מעוותת (לאחר אורנופלסטיה) משביע רצון, ניתן להשתמש בשיטה הכירורגית-אורתופדית לטיפול בהיצרויות בלסת עליונה שפותחה על ידי א.ד. באבוב (1992): לאחר אוסטאוטומיה של כוחות הנגד של הלסת העליונה, מרכז הפנים מורחב באמצעות מכשיר אורתודונטי המונח ביום הניתוח. אוסטאוטומיה של הקשתות הזיגומטיות מבוצעת על ידי המחבר בשיטתם של ג.י. סמנצ'נקו ואחרים (1987), הכוללת אוסטאוטומיה רוחבית של הקשתות הזיגומטיות באזור התפרים הטמפורוזיגומטיים.

יש לסגור את הפגם בחך באמצעות ניתוח פלסטי מקומי חד-שלבי. רק אם לא ניתן לבטל את הפגם בדרך זו, יש להשתמש בניתוח פלסטי באמצעות גזע פילטוב.

הטקטיקות של הרופא לחיסול פגמים ועיוותים שנותרו לאחר ניתוח אורנוסטפילופלסטיה לא מוצלח תלויות במיקום, גודל, צורת הפגם, מצבו וכמות הרקמה הסובבת.

אין שיטה סטנדרטית לביטול כל הפגמים, ולו רק משום שמצב הרקמות הסובבות, אפילו סביב פגם באותו מיקום, עשוי להיות שונה אצל חולים שונים. לדוגמה, אפילו רקמות של חלקים שונים של החך שאינן משתנות על ידי צלקות שונות מאוד אצל אותו מטופל. לפיכך, בחלק הקדמי של החיך הקשה אין כלל רקמה תת-רירית; בממוצע, היא נמצאת רק סביב הזחלים האלוואולריים, אך בכמויות זניחות; גבול החיך הקשה והרך מאופיין במתח בולט של הרקמות הרכות. פגמים בחך הרך יכולים להיות משולבים עם קיצור הצלקת שלו, ולפעמים עם היעדר העובל או עם היפוך שלו לחלק האף של הלוע.

בהקשר זה, ישנם 7 חלקים בחך: החלק הקדמי, המוגבל על ידי קו בין 31 ל-13 שיניים; שני חלקים צדדיים, כ-543 ו-345 שיניים; החלק האמצעי (4) - בין החלקים הצדדיים, הקדמיים והאחוריים, המוגבל מלפנים על ידי קו בין 6 ל-6 שיניים, ומאחור על ידי קו בין 8 ל-8 שיניים, שבורים בזווית קהה; החלק "גבולי" - בין קו שבור זה לקו המחבר את אמצעי כתרי 8-18 השיניים; החיך הרך.

שיטות לחיסול פגמים בחלק הקדמי של החיך הקשה והתהליך האלוואולרי, כמו גם אי ספיקה של החיך הרך

במקרה של אי-איחוד שיורי של תהליך האלוואולרי, אם ישנו פער של 1-3 מ"מ בין קצוות אי-האיחוד, מומלץ להשתמש בשיטת PP Lvov, המורכבת מהפעולות הבאות. לאורך קצוות אי-האיחוד, נוצרים מתלים מוקופריאוסטאליים של החניכיים (על פדיקלה), מופרדים ותופרים יחד לאורך הקצה התחתון, ולאחר מכן תפרים לרקמות הרכות של החיך הקשה והפרוזדור של הפה.

אם קצוות פגם הסדק בחניכיים צמודים זה לזה, יש להסיר את האפיתל שלהם בעזרת בור לסדקים, ולאחר גיוס הרקמה באמצעות חתכים ליד קצוות הפגם, יש לתפור אותם, כמו באורנופלסטיה ראשונית.

שיטת DI Zimont

אם הפגם בחך הקדמי קטן או בינוני בגודלו, במיוחד אם הוא בצורת חריץ, עדיף להשתמש בשיטת DI Zimont (איור 169). קצוות הפגם נכרתים בעזרת סכין מנתחים צר וחד, חתך מקושת מבוצע בעצם ליד הפפילות של השיניים 4321|1234 והמתלה המוקופריאוסטאלי מופרד כאשר הבסיס פונה לחלק האמצעי של החיך. קצוות הפגם נתפרים בעזרת קטגוט מצד האף, המתלה מונח במקומו וקצוות הפצע נתפרים מצד הקרום הרירי של החיך. בהתחשב בכך שהשיטה אינה מאפשרת יצירת רירית אפיתל באף, הציע EN Samar ליצור אותה באמצעות שתל אוטודרמלי מפוצל, שנתפר לקצוות הפגם הפריאוסטאלי בעזרת 4 תפרי קטגוט.

שיטות של EN Samara

1. במקרה של פגמים בחך הקדמי, בשילוב עם היעדר חותכות או עצם פרה-קסילרית, מבוצע חתך בצורת M בדומה לחתך לנגנבק ליצירת מתלה רחב מהקרום הרירי ופריאוסטאום של כל החך הקדמי עם גבעול בחלק האמצעי (איור 170), הוא מופרד, מוסט כלפי מטה וקצותיו נתפרים; המתלה החתוך מהשפה ומהזיז האלוואולרי (עם גבעול בקצה הקדמי של הפגם) הופך עם פני האפיתל לכיוון הפגם ונתפר למשטח הפצע של המתלה המוקופריאוסטלי בצורת M המסתובב לאחור. הכפילות שנוצרה מונחת על הפגם של החיך הקשה ומקובעת בתפרים. הפצע על השפה נתפר. יש לחתוך את המתלה בשכבה הרירית-תת-רירית; במקרים בהם יש זיז אלוואולרי חסר שיניים, המשך המתלה השפתני הוא הקרום הרירי ופריאוסטאום שלו.

כדי ליצור שכפול ללא מתח בתפרים, אורך הלשונית הזו צריך לעלות על אורך הפגם ב-1.5-2 ס"מ.

2. במקרה של פגמים בחלק הקדמי של החיך הקשה, בשילוב עם שני פגמים בתהליך האלוואולרי (בצדי עצם הקדם-לסת), מבוצע חתך בצורת T על עצם הקדם-לסת, כאשר הבסיס פונה לשיניים; שני מתלים משולשים של החך המוקופריאוסטאלי מופרדים והופכים ב-180° ליצירת רירית פנימית. מבוצעים חתכי לנגנבק (עד 6 | 6 שיניים) ומחוברים בקצה התחתון של הפגמים. מתל החך המוקופריאוסטאלי המופרד ממוקם על המתלים המשולשים ההפוכים ומקובע בתפרים.

בעת יצירת מתלה חיך לפי לנגנבק, יש צורך להפריד אותו בזהירות רבה בחלק האמצעי כדי לא לפתוח את הפגם הרירי-עצם שבוטל בעבר על ידי המנתח (במהלך ניתוח אורנופלסטיה).

שיטות להסרת פגמים בחלקים הקדמיים והאמצעיים של החיך

שיטת ספנייר-קרימר-פי צ'כובסקי

שיטת שפניר-קרימר-PH של צ'כובסקי ישימה במקרים בהם הפגם העוקף של החיך הקשה הוא בעל צורה אליפסה ואינו עולה על 1x0.5 ס"מ. במקרה זה, אם עתודת הרקמה מאפשרת זאת, גבולות הלשונית המוקופריאוסטלית מסומנים ומתוארים בירוק בוהק באחד הצדדים הרוחביים של הפגם, כך שלאחר חיתוך, הפרדה וסיבוב של 180 מעלות ניתן לכסות את הפגם בעודף של 3-4 מ"מ לאורך ההיקף. רצועת היקפית זו של הלשונית עוברת דיפ-אפיתליזציה באמצעות חותך כרסום; רק החלק המסוגל לחזור על צורת וגודל הפגם ולסגור את כל חלל האור שלו לאחר סיבוב הלשונית ב-180 מעלות נותר ללא דיפ-אפיתליזציה.

בצד הנגדי, כמו גם מעל ומתחת לפגם, נוצרת גומחה בין-רקמתית על ידי ריבוד אופקי של הרקמות הרכות. עומק הגומחה צריך להיות 4-5 מ"מ.

לאחר מכן, נחתך מתלה מוקופריאוסטאלי, מופרד מבסיס העצם, הופך יחד עם האפיתל לחלל האף, והקצה הדה-אפיתליאלי של המתלה מוכנס לנישה הבין-רקמית ומקובע באמצעות מספר תפרים בצורת U העשויים מחוט פוליאמיד, הקשורים ליד בסיס תהליך האלוואולרי. במקרה של הידבקות לא הדוקה מספיק של קצה הנישה הבין-רקמית (מצד חלל הפה) למשטח הפצע של המתלה ההפוך, יש לחבר אותם יחד על ידי מריחת 1-2 תפרים קשורים של קטגוט.

אם הפגם בחך הקשה קטן (לא יותר מ-1 ס"מ בקוטר או באורך), הניתוח מסתיים. הפצע נסגר באמצעות טמפון יודופורם, המחוזק בלוחית חיך מגנה שהוכנה לפני הניתוח. לאחר 3-4 ימים, הטמפון והלוחית מוסרים, הפצע מושקה בתמיסת מי חמצן ולאחר מכן מטופל באופן פתוח. תפרים בצורת U מוסרים ביום ה-9-10. פני הפצע של הלשונית המסובבת ב-180 מעלות עוברים אפיתל מהקצוות.

אם גודל הפגם העוקף של החיך הקשה עולה על 1 ס"מ, אז במהלך הניתוח, מוחל מתלה עור מפוצל על משטח הפצע של המתלה הפונה לחלל הפה, אשר מוכן בדרך כלל על דופן הבטן הקדמית.

לאחר מכן, אזור הניתוח בחך מכוסה בפלטה ספוגה בדאוקסיקורטיקוסטרון אצטט, ומעליה מורחים 2-3 שכבות של גזה יודופורם ולוח מגן.

החבישה הראשונה והסרת התפרים נעשות ביום העשירי, כאשר פני הפצע כבר מכוסים באיים של אפיתל. הלשונית המפוצלת עצמה, ששימשה כמקור לאפיתליזציה, לעולם אינה משתרשת לחלוטין. יש לחתוך ולהסיר בזהירות את קצוותיה הלא-תפרים. בשלב זה, גם האפיתליזציה השולית של פני הפצע מורגשת. בעתיד, הפצע מטופל בגלוי.

אם הפגם בחך הקשה הוא משולש וגדול עד כדי כך שלא ניתן לכסותו באמצעות מתלה אחד, יש להשתמש בשיטת שתי מתלים - הפיכה ותפירה של שתי מתלים חתוכים לאורך קצוות הפגם. חלק מקצוות המתלים הללו, שהופכים על ידי האפיתל לחלל האף, חייבים להגיע בהכרח לגומחות הבין-רקמתיות (מעל ומתחת למקום בו נחתכו המתלים). לכן, אזור החפיפה החופשית של שתי המתלים (כלומר החפיפה ההדדית שלהם), כמו גם הקצוות שיוחדרו לגומחות הבין-רקמתיות, חייבים לעבור תהליך של עיקול-פיתליאליזציה באמצעות בורר. האזורים שאינם מעומקים בשני המתלים, כאשר הם מקופלים, חייבים להתאים לאזור הפגם העוקף. לאחר החיתוך, ההפרדה מהעצם והפיכה ב-180 מעלות, המתלים נתפרים יחד בתפרים בצורת U. קצוות המתלים המוחדרים לגומחות הבין-רקמתיות קבועים באותם תפרים. לאפיתליזציה אמינה ומהירה יותר, ניתן לכסות את משטח הפצע של הלשים ההפוכות בלש עור מפוצל.

על מנת למנוע פגמים נרחבים בחלק הקדמי של החיך הקשה שנותרו לאחר ניתוח לאי-איחוד דו-צדדי של החיך והתהליך האלוואולרי, ממליץ גם הרופא המטפל צ'כובסקי להשתמש בשיטה המתוארת לעיל של היפוך שני מתלים מצידי הפגם. אך כדי לכסות אותם, המחבר משתמש במתלה מוקופריאוסטאלי חתוך על הווומר ועל עצם הקדם-לסת; גבעולו פונה קדימה - לכיוון הפתח החותך על עצם הקדם-לסת. המתלה מורם מבסיסו ומונח על המתלים הצדדיים ההפוכים והתפורים.

כדי למנוע פגמים שיוריים בחלק הקדמי של החיך הקשה, EN Samar ממליץ להשתמש בשיטתו של DI Zimont. כדי למנוע פגמים קטנים ובינוניים באזור החיך הקשה, EN Samar ובוריאן משתמשים בשני מתלים: אחד מוטה אל תוך האף (עם גבעול בקצה הפגם), והשני מוזז מהחלק הסמוך של החיך (על גבעול הפונה לצרור כלי הדם). המתלה הראשון נוצר בצד אחד של הפגם, והשני בצד הנגדי.

השימוש בשיטה זו מבוסס על ההנחה שהרקמות הגובלות בפגם נמצאות במצב של דלקת כרונית ולכן יכולת ההתחדשות שלהן מופחתת. איננו שותפים לחששות אלה; הניסיון של המרפאה שלנו מראה את הכדאיות הגבוהה של מתלים שנחתכו בקצה הפגם ופונים ב-180 מעלות על ידי האפיתל לתוך חלל האף, דבר שאושר גם על ידי מחקרים ניסויים.

השיטה של י.י. ורנדסקי

כדי לבטל פגם פוליגונלי גדול של החיך הקשה, אנו יכולים להמליץ על שיטה פלסטית מקומית לסגירתו, המכונה באופן קונבנציונלי "רב-מתלה", המאפשרת לנו להימנע משימוש בניתוח פלסטי רב-שלבי עם גזע פילטוב. בהתאם לכל פאת פגם, נחתך מתלה רירית-פריאוסטאלי שעבר דה-אפיתלציה והופך (על גבעול הפונה לקצה הפגם). כתוצאה מחפיפה הדדית של מספר (3-4-5) מתלים, כל הפגם נסגר לחלוטין. כדי להגביר את קיימות המתלים, את הסבירות שהם "ידבקו" זה לזה ואת "ההישרדות", אנו ממליצים למטופל לבצע עיסוי אצבעות של קצוות הפגם במשך 2-3 ימים לפני הניתוח.

אם הפגם בחך הקשה גדול מאוד, לא תמיד ניתן לחסל אותו בפעם הראשונה, אפילו כאשר משתמשים בטכניקת רב-מתלים. במקרים כאלה, יש לחזור על הניתוח באותה טכניקה כל 2-3 חודשים, תוך השגת הפחתה הדרגתית בגודל הפגם בכל פעם עד לביטולו המוחלט. הניסיון מראה כי ניתוח של 2-3 פעמים נסבל על ידי מטופלים בקלות רבה יותר מאשר ניתוח פלסטי רב-שלבי באמצעות גזע פילטוב.

השיטה של AE ראואר

כדי למנוע פגמים לאחר הניתוח דרך ומשולבים של החיך הרך, קיצור (חוסר ספיקה) ועיוות צלקת של החיך הרך, מנתחים רבים פונים לאורנוסטפילופלסטיה רדיקלית חוזרת ונשנית.

במקרה של שינויים צלקתיים בחלקים הקדמיים של החיך הקשה וקיצור החיך הרך ל-2 ס"מ, EN Samar ממליץ על ניתוח AE Rauer - תפירת קשתות הפלפופרינגיאליות. במרפאתנו, ניתוח זה משמש לעיתים רחוקות מאוד.

באשר לניתוח שנבורן-רוזנטל (ניתוח פלסטי של החיך הרך עם מתלה על גבעול מהקיר האחורי של הלוע), איננו משתמשים בו כלל, בהתחשב בכך שהוא לא פיזיולוגי (הוא יוצר תנאים בלתי נמנעים לדיבור באף סגור), ומבחינת ההשלכות - לא היגייני עקב הפרעה מתמדת באוורור הרגיל של החלק האפי של הלוע.

שיטת GV קרוצ'ינסקי

עניין מעשי רב הוא ההצעה לחסל פגמים באזור החיך הקשה (כולל אלו המשתרעים עד לתהליך האלוואולרי) או בגבול החיך הקשה והרך באמצעות מתלה פדיקלי מהלשון לפי וואררו-סנטוס. ג'.וו. קרוצ'ינסקי שיפר שיטה זו ורואה בה מתאימה להסרת פגמים בגודל של 1x1.5 עד 1.5x2 ס"מ. הניתוח לפי שיטת ג'.וו. קרוצ'ינסקי מבוצע בהרדמה תוך-קנית. הרירית מצד חלל האף משוחזרת על ידי הפיכת מתלים ריריים משולי הפגם. לאחר מכן נחתך מתלה באזור גב הלשון, החל מלפני הפתח העיוור; פדיקלו צריך להיות ממוקם באזור קצה הלשון. מתלה הרירי יחד עם שכבת שרירים אורכיים של הלשון מופרד כמעט עד קצה הלשון; על ידי תפירת שולי הפצע בהדרגה, המתלה הופך לצינור. המתלה שנוצר בדרך זו הוא המשך של הלשון ובעל גבעול תזונתי חזק.

בסוף הניתוח, הלשון מקובעת באמצעות שני תפרים למזרן (על צינורות גומי) לשיניים הטוחנות הקטנות של הלסת העליונה. המתלה נתפר לשולי הפצע באזור פגם החך. הלשון נמשכת למעלה ומקובעת על ידי קשירת תפרי המזרן שהוכנו מראש משני הצדדים.

לאחר 14-16 ימים, הגבעול נחתך מהלשון, נפרש לבסוף על פצע החך, וחלק מהגבעול מוחזר למקומו המקורי. המחבר סבור כי גבעול התזונה יכול להיווצר לא רק בקצה, אלא גם בשורש הלשון או על פני השטח הצדדיים שלה.

לסיכום הדיון בנושא הניתוחים הפלסטיים לפגמים שיוריים בחך הקשה לאחר ניתוח אורנופלסטי שבוצע בעבר, יש לציין כי דורה מאטר שעבר ליופיליזציה, שהוכחה כחומר פלסטי מבטיח, משמשת בהצלחה להחלפת פגם ברקמת העצם.

שיקום כירורגי של תפקוד הסוגר הוולופרינגיאלי בחולים שעברו בעבר ניתוח אורנוסטפילופלסטיה

שיטות של EN Samara ו-NA Miroshnichenko

באמצעות שיטות טומוגרפיה רנטגן וספקטרליות לניתוח דיבור של מטופלים לפני ואחרי ניתוח אורנוסטפילופלסטיה, שפותחו על ידי א.נ. סמר (1986), נ.א. מירושניצ'נקו (1991) קבעה את הצורך בתיקון של הסוגר הוולופרינגיאלי ב-120 מטופלים.

אם זה נגרם על ידי ניוון בולט של שרירי החך והלוע העליון ושל הכווץ הלוע העליון, התיקון בוצע באמצעות הטכניקה הבאה (EN Samar, NA Miroshnichenko, 1984, תעודת מחבר #1524876): החלקים התחתונים של שרירי הפטריגואיד המדיאליים על המשטח הפנימי של הלסת התחתונה בודדו מחתכים לאורך קפלי הפטריגומקסילריים משני הצדדים, ולאחר מכן נחתכו צרורות המדיאליים של שרירים אלה, ברוחב של עד 2.0 ס"מ, מהקצה התחתון של זוויות הלסת התחתונה. צרורות השרירים שהוכנו הוכנסו לאזור החלק התחתון של החיך הרך ותפרו יחד לאורך קו האמצע בעזרת חתול-גוט.

תוצאות המחקרים התפקודיים של הסוגר הפלאטופרינגאלי הראו כי קיימים תנאים מוקדמים לשחזור הסוגר הפלאטופרינגאלי לאחר ניתוח פלסטי ראשוני של החיך לא על ידי רטרוטרנספוזיציה של החיך הרך, אלא על ידי קירוב שרירי הצרור הלוע העליון אליו. סך הכל נותחו 54 חולים בטכניקה זו. מתוכם, 20 היו בגילאי 5 עד 9 שנים; 19 היו בגילאי 10 עד 13 שנים; 16 היו מעל גיל 13; בדיקה טומוגרפית רנטגן של הסוגר הפלאטופרינגאלי בוצעה לפני הניתוח.

בחולים עם אי-איחודים תת-ריריים של החיך, נצפתה אי-ספיקה של סגירת הוולופארינגיאלית בטומוגרמות רנטגן; הטיפול הכירורגי שלהם בוצע עם רטרוטרנספוזיציה חובה של החיך הרך או עם שחזור של הסוגר הוולופארינגיאלי. לכן, 11 חולים עם פגם תת-רירי של החיך עברו ניתוח לפי וו-קילנר, ו-4 חולים - לפי שיטת מחברים אלה: בעת חיתוך מתלים מוקופריאוסטאליים על החיך הקשה, צרור העצב-וסקולרי נותח בצד אחד לחלק האמצעי, ולאחר מכן הועבר השליש הקדמי של המתלה על גבעול עורקי לפגם בצורת יהלום של רירית האף בגבול החיך הקשה והרך, שנועד לרטרוטרנספוזיציה.

שאר רירית האף נותרה שלמה. לאחר מכן, שרירי החיך הרך, הריריות וכנפיים המוקופריאוסטאליות נתפרו שכבה אחר שכבה. בכל 15 החולים, התוצאה האנטומית של הניתוח הייתה חיובית, בעוד שהתוצאה התפקודית הייתה טובה אצל 9 אנשים; אצל 6 הנותרים, הדיבור השתפר, אך לא הגיע לנורמה. המחברים מציינים כי גם עם שיקום מלא של רקמת החיך, הפעילות התפקודית של הסוגר הפלפופרינגיאלי לא תמיד נצפית.