קטרקט - ניתוח

אינדיקציות לניתוח קטרקט

1. שיפור הראייה הוא המטרה העיקרית של ניתוח קטרקט, אם כי הגישות משתנות בכל מקרה ומקרה. ניתוח מומלץ רק כאשר הקטרקט התקדם עד לנקודה שבה יכולתו של המטופל לבצע פעילויות יומיומיות מופחתת. אם המטופל מעוניין לנהוג או להמשיך לעבוד, ירידה בתפקוד הראייה מתחת לרמה הנדרשת מחייבת טיפול כירורגי.
2. אינדיקציות רפואיות לניתוח עולות כאשר לקטרקט יש השפעה מזיקה על העין, כגון גלאוקומה פאקוליטית או פאקומורפית. טיפול כירורגי מצוין גם כאשר יש צורך לראות את אמצעי העין במקרה של פתולוגיה בפונדוס (לדוגמה, רטינופתיה סוכרתית), הדורשת ניטור וטיפול באמצעות קרישת לייזר.
3. אינדיקציות קוסמטיות נדירות יותר. לדוגמה, הסרת קטרקט בוגר בעין עיוורת על מנת להחזיר את הטבעיות של אזור האישון.

בדיקה טרום ניתוחית

בנוסף לבדיקה רפואית כללית, מטופל המופנה לניתוח קטרקט זקוק לבדיקה אופטלמולוגית מתאימה ולתשומת לב מיוחדת.

1. בדיקת סגירת-פתיחת עיניים. הטרוטרופיה עשויה להעיד על אמבליופיה, ובמקרה כזה פרוגנוזת הראייה נעשית בזהירות. אם היא משתפרת, דיפלופיה אפשרית.
2. רפלקס אישונים. מאחר וקטרקט לעולם אינו גורם לפגם אישוני מביא, גילויו מצביע על פתולוגיה נוספת שעשויה להשפיע על תוצאות הניתוח מבחינת הראייה.
3. אדנקסה עינית. דאקריוציסטיטיס, דלקת בלפריטיס, דלקת הלחמית כרונית, לגופתלמוס, אקטרויון, אנטרופיה וניאופלזמות של בלוטת הדמעות עלולים להגביר את הסיכון לאנדופתלמיטיס ולדרוש טיפול יעיל לפני הניתוח.
4. קרנית. קשת רחבה של העין או עכירות סטרומלית עלולות לפגוע בתוצאה החיובית של הניתוח. קרנית "טיפה" (cornea guttata) מצביעה על תפקוד לקוי של האנדותל עם אפשרות לפירוק משני לאחר הניתוח.
5. מקטע קדמי. זווית צרה של הלשכה הקדמית מסבכת את עקירת הקטרקט. פסאודו-אקספוליאציה מצביעה על חולשה של המנגנון הזונולרי ובעיות פוטנציאליות במהלך הניתוח. אישון מתרחב בצורה גרועה מסבך גם הוא את הניתוח, שהוא הבסיס לשימוש אינטנסיבי במיליאטיקה או הרחבת אישון מתוכננת לפני קפסולה. עם רפלקס פונדוס חלש, קפסולה מסוכנת, ולכן מומלץ לצבוע את הקפסולה, למשל בכחול טרינן.
6. עדשה גבישית. סוג הקטרקט משנה: קטרקט גרעיני צפוף יותר ודורש יותר כוח לצורך פאקואמולסיפיקציה, בהשוואה לקטרקט קורטיקלי ותת-קורטיקלי, הדורש פחות כוח.
7. לחץ תוך עיני. יש לקחת בחשבון כל סוג של גלאוקומה או היפרטזה עינית.
8. קרקעית העין. פתולוגיות של קרקעית העין, כגון ניוון מקולרי הקשור לגיל, יכולות להשפיע על מידת ההתאוששות של הראייה.

ביומטריה

הוצאת העדשה הגבישית משנה את שבירת העין ב-20 דיופטרים. לעין האפקית יש דרגה גבוהה של היפרופיה, ולכן ניתוח קטרקט מודרני כולל השתלת עדשה תוך-עינית במקום עדשה הגבישית שהוסרה בניתוח. ביומטריה מאפשרת לחשב את העוצמה האופטית של העדשה כדי להשיג סמטרופיה או את השבירה הרצויה לאחר הניתוח. בגרסה פשוטה יותר, ביומטריה לוקחת בחשבון 2 פרמטרים: קרטומטריה - עקמומיות המשטח הקדמי של הקרנית (המרידיאנים התלולים והשטוחים ביותר), המתבטאת בדיופטרים או במילימטרים של רדיוס העקמומיות; אורך הציר - מדידת אולטרסאונד (A-scan) של המקטע הקדמי-אחורי של העין במילימטרים.

נוסחת SRK זוהי אולי הנוסחה המתמטית הנפוצה ביותר לחישוב ההספק האופטי של ה-LOP, שהוצעה על ידי סנדרס,

P = A-0.9K-2.5L+|(R+2.5)|-, כאשר

• P הוא העוצמה האופטית הנדרשת של העדשה כדי להשיג אממטרופיה לאחר ניתוח.
• A - קבוע A, המשתנה בין 114 ל-119 בהתאם ל-IOL.
• L - קטע קדמי-אחורי במילימטרים.
• K הוא ערך הקרטומטריה הממוצע, המחושב בדיופטרים.

כדי למטב את דיוק הפרוגנוזה הטרום-ניתוחית, פותחו מספר נוסחאות נוספות הכוללות פרמטרים נוספים כגון עומק הלשכה הקדמית, כמו גם מאפיינים אישיים של המנתח.

שבירה לאחר ניתוח. אמטרופיה היא השבירה האידיאלית ביותר לאחר ניתוח: משקפיים נדרשים רק לקיבוע של עצם קרוב (מכיוון שה-IOL אינו מסוגל להתאים את עצמו). בפועל, רוב המנתחים מחשבים שבירה עד קוצר ראייה נמוך (כ-0.25D) כדי למנוע טעויות ביומטריות אפשריות. זאת בשל העובדה שעבור רוב המטופלים, קוצר ראייה נמוך מקובל יותר ואף בעל יתרונות על פני היפראופיה לאחר ניתוח, הדורשת משקפיים לקיבוע של עצם קרוב ורחוק, דבר שאינו נוח לחלוטין. בעת חישוב השבירה לאחר ניתוח, יש צורך לקחת בחשבון את מאפייני העין השנייה. אם נדרש תיקון עם שבירה גבוהה ואין אינדיקציה לניתוח, אזי השבירה לאחר הניתוח של העין השנייה צריכה להיות בטווח של 2D כדי למנוע בעיות של פער בין עיניים.

הַרדָמָה

עבור רוב הניתוחים התוך-עיניים, הרדמה מקומית לא תמיד עדיפה על הרדמה כללית. הבחירה מושפעת בדרך כלל מהעדפת המטופל ומהשיקול הדעת הקליני של הצוות המנתח. ניתוח קטרקט בבית חולים יום תחת הרדמה מקומית הוא פחות מסוכן ובדרך כלל עדיף על ידי המטופל והמנתח, הוא חסכוני ומהווה את האפשרות המועדפת.

1. הרדמה רטרובולברית ניתנת לתוך המשפך השרירי שמאחורי גלגל העין, ליד הגנגליון הריסי. סוג זה של הרדמה גורם לאקינזיה עם הגבלה מלאה או משמעותית של תנועת העין. הזרקה רטרובולברית דורשת ידע וניסיון מתאימים. במקרים נדירים, היא יכולה להיות מלווה בסיבוכים חמורים כגון דימום ארובי, ניקוב גלובוסי העין, הזרקה תוך-וסקולרית, נזק לעצב הראייה והרדמה בגזע המוח. סיבוכים זמניים כוללים פטוזיס (פטוזיס) ודיפלופיה (דיפלופיה). הזרקה רטרובולברית דורשת לעיתים קרובות הרדמה נפרדת כדי לשתק את שרירי העיניים (orbicularis oculi).
2. הרדמה פריבולברית מבוצעת דרך העור או הלחמית. בהשוואה להרדמה רטרובולברית, נדרשת יותר מזריקה אחת ומינון גבוה יותר של חומר הרדמה. הסיכון להרדמה של גזע המוח מצטמצם, מכיוון שהמחט קצרה יותר, אך קיים סיכון לדימום וניקוב.
3. הרדמה פאראבולברית (תת-טנון) היא החדרת קנולה בעלת קצה קהה דרך פתח בלחמית ובקפסולה של טנון, במרחק 5 מ"מ מהלימבוס, לתוך חלל התת-טנון. חומר ההרדמה מוזרק מעבר לקו המשווה של גלגל העין. למרות ההשפעה הטובה והסיבוכים המינימליים, אקינזיה לא תמיד מושגת.
4. הרדמה תוך-קמרלית מקומית מושגת על ידי הרדמה שטחית ראשונית עם טיפות או ג'ל (פרוקסימטקאין 0.5%, ליגיוקאין 4%) ולאחר מכן עירוי תוך-קמרלי של חומר הרדמה מדולל שאינו מכיל חומרים משמרים.

עדשות תוך עיניות

היבטים מרכזיים

1. מיקום. עדשה תוך-עינית מורכבת מרכיב אופטי (אלמנט שבירה מרכזי) וחלק הפטי (haptic) אשר בא במגע עם מבנים עיניים כגון שק הקפסולה, המענית הרירית או זווית החדר הקדמי, ובכך מבטיח מיקום (מרכוז) אופטימלי ויציב של החלק האופטי. ניתוח קטרקט מודרני לשימור שק הקפסולה מאפשר מיקום אידיאלי של העדשה התוך-עינית בתוך שק הקפסולה. עם זאת, סיבוכים כגון קרע בקפסולה האחורית עשויים להצריך מיקום חלופי של עדשות תוך-עיניות. אם העדשה התוך-עינית ממוקמת בלשכה האחורית (החלק ההפטי נמצא במענית הרירית), היא מכונה עדשת תוך-עינית CC (CC IOL); אם העדשה התוך-עינית ממוקמת בלשכה הקדמית (החלק ההפטי נמצא בזווית החדר הקדמי), היא מכונה עדשת תוך-עינית PC (PC IOL).
2. ישנם דגמים רבים של עדשות תוך-עיניות ודגמים חדשים נוצרים כל הזמן. עדשות יכולות להיות קשיחות או גמישות. להשתלת עדשות תוך-עיניות קשיחות, אורך החתך גדול מקוטר החלק האופטי (כ-5-6.6 מ"מ). ניתן לכופף עדשות תוך-עיניות גמישות בעזרת פינצטה או להכניס אותן למזרק ולהשתיל אותן דרך חתך קטן יותר (כ-2.5-3 מ"מ). החלק ההאפטי עשוי מפולימתיל מתאקרילט, פוליפרופילן (פרולין) או פוליאמיד ויכול להיות בצורת לולאה או פלטה. בעדשות תוך-עיניות מונוליטיות, החלקים ההאפטיים והאופטיים עשויים מאותם חומרים ואין להם חיבורים. בעדשות תוך-עיניות המורכבות משלושה חלקים, החלקים האופטיים וההאפטיים עשויים מחומרים שונים ומחוברים בהכרח זה לזה. לחלק האופטי יכולים להיות גדלים וצורות שונים. עדשות תוך-עיניות מונופוקליות קונבנציונליות, אך לאחרונה פותחו עדשות תוך-עיניות רב-מוקדיות, המספקות ראייה טובה יותר.
3. עדשות תוך-עיניות קשיחות עשויות כולן מ-PMMA. הרכב ה-PMMA תלוי בתהליך הטכנולוגי. עדשות תוך-עיניות המיוצרות בשיטת הזרקת חומר לתבניות וחריטה מורכבות מ-PMMA בעל מולקולות גבוהות, ובשיטת יציקה בעזרת תבניות - מ-PMMA בעל מולקולות נמוכות. עדשות תוך-עיניות קשיחות מודרניות הן מונוליטיות, מה שקובע את יציבותן וקיבוען המרביים.
4. עדשות תוך-עיניות גמישות עשויות מהחומרים הבאים:
   • סיליקון - הפטית בצורת לולאה לא שלמה (מורכבת מ-3 חלקים) או פלטה (מונוליטית); גורמת לעכירות מינימלית של הקפסולה האחורית בהשוואה לעדשות תוך עיניות העשויות PMMA;
   • אקריליק - מורכב מחלק אחד או 3, יכול להיות הידרופובי (תכולת מים <1%) או הידרופילי (תכולת מים 18-35%). חלק מהעדשות התוך-עיניות האקריליות אינן גורמות לעכירות הקפסולה האחורית;
   • הידרוג'ל - בדומה לעדשות תוך-עיניות אקריליות הידרופיליות, בעלות תכולת מים גבוהה (38%) ויכולות להכיל רק 3 חלקים;
   • קולאמר - עשוי מתערובת של קולגן והידרוג'ל, שפותח לאחרונה.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]