ניתוח דופלר של עורקי הגפיים התחתונות

אצל אנשים בריאים, בוצעה בדיקת איתור עורקי הירך התחתונה (UPA), הירך התחתונה (OBA) והירך התחתונה (SCA) בכל הנבדקים. במקרה של נזק וסקולרי, לא התקבלו אותות זרימת דם ב-UPA ב-1.7% מהנבדקים, ב-OBA - ב-2.6%, ב-SCA - ב-3.7%, דבר שב-96% מהנבדקים היה תוצאה של חסימת כלי דם באזור הנחקר, שאושר על ידי נתוני אנגיוגרפיה. אותות מאחד העורקים: PBA או PBA (ATS) - לא התקבלו ב-1.8% מהאנשים הבריאים, ובחולים, תדירות איתור עורקי הירך התחתונה ירדה בחדות בהתאם לשכיחות הנגע.

בדרך כלל, האות העורקי הוא קצר ותלת-רכיבי. הצליל הראשוני חזק ובעל תדירות גבוהה, ושני הצלילים הבאים אחריהם בעלי עוצמה נמוכה יותר וטונאליות נמוכה יותר. שינויים במאפייני הצליל של אותות זרימת הדם מעל אזור ההיצרות קשורים לעלייה במהירות זרימת הדם דרך האזור הצר ולמערבולת הנלווית. ככל שההיצרות גוברת, מאפייני אות הדופלר משתנים: התדירות יורדת, משך הזמן עולה, והמבנה התלת-רכיבי נעלם. במקרה של חסימה, השינויים זהים לאלה של היצרות חמורה, אך הם בולטים יותר, האותות בעלי טונאליות נמוכה עוד יותר והם נמשכים לאורך כל מחזור הלב.

ניתוח אוסקולטורי של אותות זרימת דם דופלר הוא השלב הראשוני בבדיקת אולטרסאונד, ועם ניסיון מסוים, מספק הזדמנות טובה לאתר כלי דם ולהבדיל בין אותות זרימת דם תקינים ופתולוגיים. לשיטה חשיבות מיוחדת בעת שימוש בסטטוסקופים אולטרסאונד שאין בהם מכשירי הקלטה.

הערכת עקומות דופלר של מהירות זרימת הדם בעורקי הגפיים התחתונות

רישום אותות זרימת הדם דופלר בצורה של עקומות מהירות אנלוגיות (דופלרוגרם) מאפשר לבצע ניתוח איכותני וכמותי של מהירות זרימת הדם בכלי הדם הנחקרים.

[ 1 ], [ 2 ]

ניתוח איכותני של עקומות מהירות זרימת הדם דופלר

עקומת זרימת הדם העורקית ההיקפית התקינה, בדומה לאות האזנה, מורכבת משלושה מרכיבים:

1. הסטייה הגדולה ביותר בסיסטולה עקב זרימת דם ישירה;
2. זרימת דם הפוכה בדיאסטולה מוקדמת הקשורה לרפלוקס עורקי עקב התנגדות היקפית גבוהה;
3. סטייה בדיאסטולה המאוחרת הנגרמת מזרימת דם קדימה עקב גמישות דפנות העורקים.

ככל שהמחלה ההיצרות מתקדמת, צורת גל הדופק משתנה, והופכת מהסוג העיקרי לסוג הקולטרלי. הקריטריונים העיקריים להפרעה בצורת הגל הם היעלמות רכיב זרימת הדם ההפוכה, הקהות של שיא המהירות והארכת זמן העלייה והירידה של מהירות גל הדופק.

בדרך כלל, כל העקומות מאופיינות בעלייה וירידה תלולים, שיא חד של הרכיב הראשון וגל בולט של זרימת דם הפוכה. במקרה של חסימת SFA, דפורמציה של דופלרוגרפיה מזוהה מגובה ה-SCA, ובמקרה של חסימת OPA, סוג העקומה הצדדי נרשם בכל המיקומים.

ניתוח כמותי וחצי-כמותי של עקומות דופלר של מהירות זרימת הדם בעורקי הגפיים התחתונות

הערכה כמותית של דופלרוגרמות יכולה להתבצע על סמך ניתוח של עקומות מהירות זרימת דם אנלוגיות ונתוני ספקטרוגרם של אותות זרימת דם דופלר בזמן אמת. בהערכה כמותית, מנותחים פרמטרי האמפליטודה והזמן של הדופלרוגרם, ובהערכה חצי-כמותית, מנותחים המדדים המחושבים שלה. עם זאת, עקב נוכחותם של גורמים המשנים את צורת עקומת מהירות הדופלר, קיימות בעיות הקשורות לפירוש ולהערכה כמותית של דופלרוגרמות. לפיכך, אמפליטודת העקומה תלויה במיקום החיישן ובזווית הנטייה שלו ביחס לציר זרימת הדם, עומק חדירת האולטרסאונד לרקמה, מרחק החיישן מאזור ההצטמצמות הראשי, הגדרת ההגבר, הפרעות רקע, סופרפוזיציה של רעשי ורידים וכו'. אם קרן האולטרסאונד חותכת את כלי הדם באופן חלקי (לא לאורך כל הציר) ובמיוחד אם היא מופנית לציר כלי הדם בזווית המתקרבת ל-90 מעלות ^, מתקבלות תוצאות שגויות. בהקשר זה, מספר חוקרים הציעו (כאופציה עדיפה יותר) שיטה חצי-כמותית להערכת דופלרוגרם - חישוב יחסים המאפיינים את צורת הגל ומייצגים מדדים יחסיים (לדוגמה, מדד פעימה, גורם dumping), שערכם אינו מושפע מהגורמים שהוזכרו לעיל. עם זאת, מספר מחברים מבקרים שיטה זו, ומעדיפים הערכה כמותית של אותות זרימת הדם המבוססת על נתוני ניתוח ספקטרלי; חוקרים אחרים מקשרים את אמינות ההערכה הלא פולשנית של נזק כלי דם רק עם סריקה דופלקסית, שבה הקביעה והניתוח של אותות זרימת הדם מתבצעים בחלק המוצג של מערכת כלי הדם.

יחד עם זאת, ישנם מספר מצבים בהם השיטה הלא פולשנית היחידה האפשרית והמשמעותית מבחינה אבחנתית להערכת נזק כלי דם היא ניתוח הצורה והערכה כמותית של הדופלרוגרפיה: כאשר האפשרויות למדידת ה-SVD מוגבלות כאשר לא ניתן להניח את השרוול במיקום קרוב לחיישן, כאשר אתר הנחת השרוול חופף לפצע הניתוח, כאשר מעריכים את מצב עורקי הכסל, וגם כאשר נקבע SVD גבוה באופן כוזב בכלי דם שאינם ניתנים לדחיסה כתוצאה מהסתיידות או טרשת של דופן העורק, למרות נוכחות מחלת עורקים. על פי הביטוי ההולם של ג'יי יאו ואחרים, רישום גל הדופק של עורקים היקפיים מאפשר זיהוי של איסכמיה בגפיים, בדומה לאופן שבו משתמשים ב-ECG לאבחון איסכמיה של שריר הלב.

ניתוח ספקטרלי של אותות זרימת דם דופלר

ניתוח ספקטרלי של אותות זרימת דם דופלר הפך נפוץ בעבודה עם מערכות דופלר גל רציף להערכת נגעים חסימים של החלקים החוץ-גולגולתיים של אגן הקרוטיד, כאשר אזור המחקר נמצא בקרבת מקום למיקום החיישן וניתן לבחון את כלי הדם לאורכם.

הזמינות של עורקים היקפיים לאיתור זרימת הדם רק בנקודות מסוימות בהן הם הקרובים ביותר לפני הגוף והמרחק המשתנה בין אתרי הנגע העיקריים מנקודת הבדיקה מפחיתים את ערכו של הניתוח הספקטרלי להערכת נגעים היקפיים. לפיכך, על פי הנתונים, רישום אותות ספקטרום דופלר במרחק של יותר מ-1 ס"מ דיסטלי לאתר הנגע העיקרי אינו משמעותי מבחינה אבחנתית וכמעט בלתי ניתן להבחנה מאותות דופלר המוקלטים בפרוקסימלי לאתר ההיצרות. ספקטרום אותות דופלר של זרימת דם בעורקי הירך המשותפים עם היצרות מונופוקלית של 50% של עורקי הכסל במיקומים שונים - אין מתאם בין נתוני הניתוח הספקטרלי למידת ההיצרות: הרחבה ספקטרלית (SB) - מדד ההיצרות העיקרי המאפיין את פרופיל הזרימה הטורבולנטית - משתנה מאוד - מ-19 עד 69%. הסיבה לטווח כה רחב של ערכי SB עם אותה דרגת היצרות מתבררת אם נזכור את סכמת הופעת טורבולנציה בזרימה. בכלי דם, זרימת הדם היא למינרית. ירידה בחתך הרוחב במהלך היצרות מובילה לעלייה במהירות הזרימה. כאשר, לאחר היצרות, כלי הדם מתרחב בחדות, נצפית "הפרדת זרימה", התנועה בדפנות מואטת, מתרחשות זרימות הפוכות ונוצרת טורבולנציה. לאחר מכן הזרימה שוב מקבלת אופי למינרי. לכן, הספקטרום המתקבל מיד לאחר היצרות כלי הדם ובעל התפשטות ספקטרלית של 69% הוא היחיד בעל משמעות אבחנתית במקרה זה.

תדר הדופלר המקסימלי בסיסטולה, הקובע את מהירות זרימת הדם, עולה עם היצרות ויורד עם חסימה. מדד ההתנגדות כלי הדם ירד עם המעבר מהיצרות לחסימה, וההתרחבות הספקטרלית גדלה. השינויים הגדולים ביותר נצפו במדד הפעימה עם המעבר מנורמלי לחסימה.

הערכה השוואתית של נתוני ניתוח ספקטרלי של אותות זרימת דם דופלר ועקומות מהירות אנלוגיות הראתה כי הסימנים הרגישים ביותר להתפתחות מחלה חסימה היו: ירידה או היעלמות של גל זרימת הדם ההפוך, עלייה ביחס A/D (בעיקר עקב הארכת שלב ההאטה), ירידה ב-IP _GK והופעת DF <1. לפיכך, זרימת דם הפוכה ב-OBA נעדרה בכל החולים עם חסימה והיצרות של עורק הכסל >75%. עם זאת, עם חסימה של SFA, נצפה זרימת דם הפוכה בעורקי הירך התחתונה ב-14% מהחולים ובעורק הפופליטלי ב-4.3% מהחולים. תצפיות דומות תוארו על ידי M. Hirai, W. Schoop. המדד האינדיקטיבי ביותר ולכן הנפוץ ביותר למחלה חסימה הוא מדד הפעימה של Goessling-King - IP _GK. שינויים ב-IP _GK בנורמה ובנגעים פרוקסימליים חד-מקטעיים באו לידי ביטוי בעלייה בערך ה-IP _בכיוון הדיסטלי; ערך ה-IP _ecoBA בנורמה היה הגבוה ביותר, עם ממוצע של 8.45 ± 3.71, והווריאציות האישיות היו בטווח של 5.6-17.2. ערך ה-IP _GK ירד משמעותית עם חסימה וירד בחדות עם היצרות. ציינו ירידה ב-IP _ecoBA בהשוואה לנורמה עם חסימה של SFA, ונגיעה הממוקמת יותר דיסטלית בעורקי הרגל לא השפיעה על מדד זה. הנתונים שהתקבלו עולים בקנה אחד עם תוצאותיהם של מחברים אחרים שהראו את התלות של IP _GK הן בנגעים פרוקסימליים והן בדיסטליים:

בנגעים מבודדים של ה-SFA או עורקי הרגל, הירידה ב-IP _GK ברמות המתאימות התבררה גם היא כאמינה ביותר. בנגעים רב-שכבתיים, הדינמיקה של IP _GK הייתה חשובה לאבחון נגעים בעיקר דיסטליים.

לחץ דם סיסטולי סגמנטלי בגפיים התחתונות

כדי שתתרחש זרימת דם בין שתי נקודות במערכת כלי הדם, חייב להתקיים הפרש לחצים (גרדיאנט לחץ). במקביל, כאשר גל הדופק העורקי נע לכיוון פריפריית הגפיים התחתונות, הלחץ הסיסטולי עולה. עלייה זו היא תוצאה של החזרת גלים מאזור בעל התנגדות פריפרית גבוהה יחסית והבדלים בתאימות דפנות העורקים המרכזיים והפריפריאליים. לכן, לחץ סיסטולי הנמדד בקרסול יהיה בדרך כלל גבוה יותר מאשר בזרוע. במצב זה, כדי לשמור על זרימת דם בכיוון הדיסטלי, הלחץ הדיאסטולי והלחץ הממוצע חייבים לרדת בהדרגה. יחד עם זאת, מחקרים פיזיולוגיים הראו שבמחלות חסימה, ירידה משמעותית בלחץ הדיאסטולי בגפיים התחתונות מתרחשת רק בנוכחות היצרות פרוקסימלית חמורה, בעוד שהלחץ הסיסטולי המקסימלי יורד בדרגות נמוכות יותר של המחלה. לכן, קביעת לחץ הדם הסיסטולי המקסימלי היא שיטה רגישה יותר ולא פולשנית לאבחון היצרות עורקית.

הראשון למדידת לחץ סיסטולי סגמנטלי במחלות חסימות של הגפיים התחתונות הוצע על ידי ט. וינסור בשנת 1950, ומדידה לא פולשנית של לחץ סיסטולי סגמנטלי באמצעות שיטת דופלר תוארה לראשונה בשנת 1967 על ידי ר. וור וק. לאנגר. השיטה כוללת שימוש בשרוול פנאומטי, המופעל היטב סביב מקטע הגפה הנבדק, וניתן להשתמש בו במקומות בהם ניתן להניח שרוול. לחץ השרוול שבו משוחזרת זרימת הדם (אשר נרשם על ידי דופלרוגרפיה) בחלק הדיסטלי של הגפה ביחס לשרוול במהלך דקומפרסיה הוא לחץ הדם הסיסטולי בגובה השרוול, או לחץ סיסטולי סגמנטלי. התנאים ההכרחיים לקבלת תוצאות מדויקות הם קצב מספיק של דקומפרסיה של השרוול, מדידות חוזרות (עד שלוש פעמים) ואורך ורוחב מתאימים של השרוול.

חוקרים זרים מקדישים תשומת לב מיוחדת לגודל האזיקים למדידת לחץ סיסטולי סגמנטלי. לאחר דיון ארוך ורחב בנושא זה, איגוד הלב האמריקאי פיתח המלצות לפיהן רוחב האזיק הפנאומטי צריך להיות 40% מההיקף בסגמנט הנבדק או לעלות על קוטר שטח הגפה הנבדק ב-20%, ואורך האזיק צריך להיות כפול מרוחבו.

כדי לבצע מנומטריה רב-מפלסית, יש צורך ב-10 אזיקים: 6 אזיקי זרוע ו-4 אזיקי ירך. אזיקי הזרוע מופעלים על שתי הזרועות כדי לקבוע את הלחץ בעורקי הזרוע ועל שתי השוקיים מתחת למפרק הברך ומעל הקרסול, ואזיקי הירך מופעלים על הירך בשליש העליון והתחתון. לחץ הדם הסיסטולי (SBP) נמדד בכל ארבע הרמות של הגפה התחתונה על סמך אותות מהחלקים הדיסטליים של מערכת כלי הדם: ZBBA - בקרסול או ATS - בחלל הבין-דיגיטלי הראשון. אוויר מוזרם לתוך השרוול הממוקם סביב הגפה לרמה העולה על לחץ הדם הסיסטולי ב-15-20 מ"מ כספית. חיישן הדופלר ממוקם מעל העורק הדיסטלי לשרוול. לאחר מכן, אוויר משתחרר באיטיות מהשרוול עד לחידוש אותות זרימת הדם של דופלר. הלחץ שבו זרימת הדם משוחזרת בנקודת הרישום הדיסטלית לשרוול הוא הלחץ הסיסטולי בגובהו. ראשית, הלחץ בגפיים העליונות נקבע בגובה הכתף באמצעות אותות מעורק הזרוע. לעיתים קרובות למדי, בנורמה - בהיעדר נגעים בעורקים המספקים דם לגפיים העליונות - מתגלה אסימטריה מתונה של לחץ דם השווה ל-10-15 מ"מ כספית. בהקשר זה, לחץ דם גבוה יותר נחשב ללחץ מערכתי. לאחר מכן, לחץ סיסטולי מקטעי נמדד בכל ארבע הרמות של הגפה התחתונה, החל מהשרוול התחתון באמצעות אותות מהחלקים הדיסטליים של מערכת כלי הדם (כפי שכבר הוזכר, ה-ZBBA - בקרסול או ה-ATS - במרחב הבין-דיגיטלי הראשון). בהיעדר אותות מה-ATS, שעשויים להיות קשורים לווריאציות אנטומיות של התפתחותו, למשל, עם הסוג המפוזר, ה-SBA יכול להיות ממוקם מעל מפרק הקרסול. אם ישנם אותות זרימת דם משני העורקים, הלחץ נמדד על ידי זה שיש לו ערך לחץ סיסטולי מקטעי גבוה יותר בכל ארבע הרמות, ולחץ סיסטולי מקטעי נמדד על ידי העורק השני בשתי רמות של השוק - כדי לשלול נזק עורקי אפשרי. מומלץ לעקוב אחר רצף המדידות מהשרוול הדיסטלי לפרוקסימלי, שכן אחרת מדידת הלחץ באזיקים הדיסטליים תתבצע בתנאים של היפרמיה תגובתית פוסט-אקלוסיבית.

על מנת לשלול את השפעת הבדלים אינדיבידואליים על פרופיל הלחץ הסיסטולי הסגמנטלי, מדד הלחץ (PI) שהוצע על ידי ט. וינזור בשנת 1950 מחושב עבור כל רמת שרוול בהתבסס על ערך הלחץ המערכתי. מדד הלחץ הוא היחס בין הלחץ המתקבל ברמה מסוימת ללחץ המערכתי הנמדד על הכתף (בספרות הרוסית, מדד הלחץ נקרא גם מדד לחץ הקרסול (API), אם כי, ליתר דיוק, האחרון משקף רק את היחס בין הלחץ על הקרסול (שרוול IV) ללחץ המערכתי. בדרך כלל, נוצר פרופיל מלא של לחץ סיסטולי סגמנטלי עבור כל גפה בהתבסס על הערכים המוחלטים של לחץ סיסטולי סגמנטלי ומדד הלחץ בכל רמות הגפה.

בדרך כלל, לחץ סיסטולי סגמנטלי הנמדד בשליש העליון של הירך עשוי לעלות על לחץ הברכיאל ב-30-40 מ"מ כספית, כתוצאה מהצורך לספק לחץ עודף לשרוול כדי לדחוס את מסת השריר של הירך.

מדד לחץ העולה על 1.2 מצביע על היעדר נזק משמעותי מבחינה המודינמית ל-APS. אם PI ₁ נמצא בטווח של 0.8-1.2, אזי נוכחות של תהליך היצרות ב-APS סבירה מאוד. אם PI ₁ קטן מ-0.8, יש חסימה של ה-APS.

הבדל בלחץ הסיסטולי הסגמנטלי בין הגפיים בשליש העליון של הירך השווה או גדול מ-20 מ"מ כספית מצביע על נוכחות של מחלה חסימה מעל קפל המפשעה בצד עם לחץ נמוך יותר. יחד עם זאת, ירידה כזו בלחץ בשליש העליון של הירך עשויה להתרחש עם נגעים משולבים של ה-SFA וה-GBA. במצבים אלה, שיטת מדידת הדחיסה של לחץ סיסטולי סגמנטלי ב-OBA יחד עם ניתוח דופלרוגרפיה של זרימת הדם ב-OBA שימושית לאיתור התפשטות המחלה ל-APS.

בדרך כלל, שיפוע הלחץ הסיסטולי הסגמנטלי בין שני שרוולים סמוכים בטכניקת מדידה של ארבעה שרוולים לא יעלה על 20-30 מ"מ כספית. שיפוע העולה על 30 מ"מ כספית מצביע על נוכחות של תהליך היצרות בולט, ובמקרה של חסימה הוא שווה או עולה על 40 מ"מ כספית.

לחץ באצבעות בגפיים התחתונות נקבע בדרך כלל כאשר יש חשד לחסימה של העורקים הדיגיטליים או קשת הפלנטרית. בדרך כלל, לחץ סיסטולי באצבעות הוא כ-80-90% מלחץ הזרוע. מדד לחץ באצבע/זרוע מתחת ל-0.6 נחשב פתולוגי, וערך מתחת ל-0.15 (או ערך לחץ מוחלט של פחות מ-20 מ"מ כספית) מתרחש בדרך כלל אצל חולים הסובלים מכאבים במנוחה. עקרון מדידת לחץ באצבעות זהה לזה שברמות אחרות של הגפיים התחתונות, ואזיקי אצבעות מיוחדים צריכים להיות בגודל 2.5 x 10 ס"מ או לחרוג מקוטר האצבע הנבדקת פי 1.2.

מדידת לחץ באצבעות בפועל הקליני באמצעות דופלר אולטרסאונד משמשת לעיתים רחוקות עקב קשיים באיתור העורקים הדיגיטליים של כף הרגל, במיוחד דיסטלי למקום יישום שרוול האצבע. בעיית איתור העורקים הדיגיטליים קיימת גם אצל אנשים בריאים, אך אצל חולים עם זרימת דם עורקית לא מפוצה עקב זרימת דם מופחתת, מחיקת כלי דם דיסטליים, היפרקרטוזיס וסיבות אחרות, איתור כלי דם דיסטליים באמצעות דופלר אולטרסאונד הופך לקשה. לכן, פוטופלטיסמוגרפיה משמשת בדרך כלל למדידת לחץ באצבע.

למרות ההתקדמות באבחון לא פולשני בקביעת נוכחות של מחלת חסימה עורקית, נותרו קשיים בקביעה מדויקת של רמת הנזק.

הבעיה הקשה ביותר היא המיקום המדויק וההערכה הכמותית של נגעי APS, במיוחד בשילוב עם נגעי SFA. כפי שהראו מחקרים במרפאות זרות, אבחון מוצלח של נגעים משולבים כאלה באמצעות שיטת דופלר מושג רק ב-71-78% מהחולים. ב. ברנר ועמיתיו הראו כי ב-55% מהחולים עם נגע שאובחן אנגיוגרפית במקטע אבי העורקים, ה-SDS בשליש העליון של הירך (שרוול 1) היה תקין, וב-31% מהחולים עם סתימת SFA ללא נגעים בעורק הכסל, ה-SDS בשרוול 1 היה גבוה יותר מזה הסיסטמי.

מדידת דחיסה של לחץ עורקי בעורק הירך המשותף

בניתוחי כלי דם, כאשר מחליטים על בחירת רמת השחזור הנדרשת, יש צורך להעריך את מצב עורקי הירך והכסל המשותפים, בעיקר על סמך פרמטר המודינמי חשוב כמו לחץ דם. עם זאת, אפילו השרוול המופעל באופן הפרוקסימלי ביותר על הירך משקף את הלחץ בחלקים הדיסטליים של עורק הירך המשותף ובחלקים הפרוקסימליים של ענפיו העיקריים. בהקשר זה, השתמשנו בטכניקה למדידת לחץ עורקי דחיסה (CAD) בעורק הירך המשותף, המוצגת בתרשים. תא פנאומטי של השרוול הפדיאטרי בגודל 5.0 x 9.0 ס"מ מוחל על אתר בליטה של עורק הירך מתחת לרצועה המפשעתית לאחר מישוש ראשוני של הדופק של עורק הירך המשותף או מיקום אותות זרימת הדם בעורק הירך המשותף. נוצר לחץ של 10 מ"מ כספית בתא, והסיבים נחסמים כך שנוצר מעגל סגור בין השרוול למערכת המדידה. במהלך המחקר, מתבצע איתור רציף של אותות זרימת הדם באמצעות ZBBA או ATS. השרוול הפמורלי נלחץ בהדרגה בעזרת כף ידו של החוקר עד להיעלמות אותות זרימת הדם (כאשר דחיסת כף היד לא הייתה יעילה, נעשה שימוש בפלטה עשויה מפלסטיק צפוף התואמת בגודלה לשרוול, אשר הונחה על התא הפנאומטי, מה שהבטיח את דחיסתו האחידה). הלחץ שבו נוצרים אותות זרימת הדם (לאחר דקומפרסיה) שווה ללחץ ב-OBA.

שיטת מדידת הדחיסה של לחץ הדם הכבדי (CAD) ב-OBA תוארה לראשונה על ידי ג'יי קולט; השיטה פותחה עוד יותר במהלך העבודה. היא נבדקה על קבוצת אנשים בריאים: נבדקו 15 אנשים בגילאי 26 עד 54 שנים (גיל ממוצע 38.6 שנים) ללא סימנים של פתולוגיה קרדיווסקולרית. ערך ה-CAD ב-OBA הושווה ללחץ העורקי הסיסטמי (ברכיאלי), כאשר מדד ה-CAD היה 1.14 ± 0.18 (תנודות 1.0-1.24).

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

דופלרוגרפיה באולטרסאונד בהערכת דרגת איסכמיה בגפיים התחתונות

חומרת התסמונת האיסכמית של הגפיים התחתונות במחלות חסימות של אבי העורקים הבטני וענפיו נובעת מחוסר במחזור הדם ההיקפי ותלויה בלוקליזציה של החסימה או ההיצרות, נוכחות של נגעים רב-שלביים, פטנטיות מיטת כלי הדם הדיסטלית ומידת התפתחות מחזור הדם הקולטיארטי.

תיאור קליני של חומרת מחלת כלי הדם של הגפיים הוצע לראשונה על ידי ר. פונטן, שזיהה 3 שלבים: צליעה לסירוגין (I), כאב במנוחה (II), ונמק או כיבים בגפיים (III). בהמשך הורחבה דרגת המחלה על ידי חלוקת חולים עם צליעה לסירוגין בהתאם למרחק ההליכה. עיקרון זה עומד בבסיס הסיווג שפותח על ידי א.וו. פוקרובסקי בשנת 1979, המשמש עד היום. על פי סיווג זה, שלב I של המחלה - כאב בגפיים התחתונות - מופיע לאחר הליכה של יותר מ-1000 מטר; IIA - מרחק 200-1000 מטר; IIB - מרחק 25-200 מטר; III - מרחק פחות מ-25 מטר או כאב במנוחה; IV - נוכחות של נמק או כיבים בגפיים.

מידת הביטויים האיסכמיים בגפיים התחתונות נקבעת על ידי סיכום ההשפעה ההמודינמית של חומרת ושלב הנזק למערכת כלי הדם של הגפיים התחתונות ברמה ההיקפית, ולכן שינויים בהמודינמיקה האזורית בחלקים הדיסטליים יכולים להיות קריטריונים להערכת מידת האיסכמיה של הגפיים התחתונות.

מחקר של המודינמיקה אזורית שנערך בנפרד עבור חולים עם חסימות חד-מפלסיות ורב-מפלסיות באותה דרגת איסכמיה הראה כי אין הבדל אמין בפרמטרים של המודינמיקה האזורית בין קבוצות חולים אלו. אין ספק שהארכיטקטורה של נגעים מחיקי תרומבו משפיעה על מהלך ומשך אי ספיקה עורקית כרונית. עם זאת, שלב המחלה נקבע על ידי המצב התפקודי של מחזור הדם האזורי.

בפרקטיקה הקלינית, השיטה הנפוצה ביותר להערכת מידת האיסכמיה בגפיים התחתונות מבוססת על גודל הפרמטרים העיקריים של דופלרוגרפיה אולטרסאונד (ASD ו-ID בגובה הקרסול, LSC) בהשוואה לצורת הדופלרוגרפיה. יחד עם זאת, כדאי להשוות את הפרמטרים של לחץ עורקי וורידי על סמך קביעת לחץ ורידי לאחר חסימה בגובה הקרסול (POVD) והמדד העורקי-ורידי המחושב (AVI), המחושב לפי הנוסחה: AVI = POVD / ASD x 100%.

השיטה לקביעת ה-POVD זהה לזו של ה-SSD: כאשר לחץ הדחיסה בשרוול הוורידי בקרסול יורד, פעימות הדופק הראשונות תואמות את ה-SSD, ועם ירידה נוספת בלחץ, נרשם רעש ורידי בתדר נמוך, שרגע הופעתו משקף את ערך ה-POVD.

השוואה של נתוני אולטרסאונד עם מחקר המיקרו-סירקולציה של עור הרגליים, המבוסס על תוצאות דופלר לייזר וניטור טרנסקוטי של לחץ חלקי של חמצן _ו- CO2 _, הראתה כי אצל חלק מהחולים המסווגים בשלב IV, מדדי ההמודינמיקה האזוריים תואמים לשלב II, וכיבים טרופיים התרחשו כתוצאה מנזק טראומטי לשלמות העור בתנאים של זרימת דם לקויה ולא היו כיבים איסכמיים אמיתיים. לפיכך, הערכת מידת האיסכמיה בגפיים התחתונות בנוכחות שינויים כיבו-נקרוטיים היא המשימה המורכבת ביותר הדורשת גישה משולבת המבוססת על מחקר מצב המקרו-ומיקרו-המודינמיקה.

עלייה ב-POVD וב-AVI על רקע ירידה בלחץ הסיסטולי הסגמנטלי נצפית באופן מהימן בשלב II של איסכמיה, הנובעת מתוצאה של פריקת דם עורקי מהעורקים ישירות לתוך ורידים, תוך עקיפת מיטת הנימים. היתרון של זרימת הדם באמצעות שאנט עורקי-ורידי הוא בכך שהיא מקדמת עלייה במהירות זרימת הדם בעורקים הראשיים מתחת לרמת החסימה ובכך מונעת את חסימתם.

זרימת הדם העורקית, היורדת עם עלייה באיסכמיה, מובילה לירידה בערכי ה-PODV. עם זאת, ערך ה-AVI, המשקף את מצב זרימת הדם המשתלבת, כמעט ולא משתנה, וההיפוקסיה הרקמתית הגוברת היא תוצאה של ירידה במחזור הדם של הרקמות הרכות של כף הרגל על רקע תשישות גוברת של מנגנון הפיצוי השני - הרחבת מערכת המיקרו-סירקולציה עם עיכוב תגובות של כיווץ כלי דם.

מדידת POVD ו-AVI מאפשרת לנו להבין את תהליכי התפתחות איסכמיה כרונית של הגפיים התחתונות ואת היווצרות מנגנוני פיצוי במחזור הדם, הכוללים זרימת דם באמצעות שאנט עורקי-ורידי והרחבת כלי דם במערכת המיקרו-מחזור הדם.

כאשר מעריכים את מידת האיסכמיה על סמך נתוני אבחון לא פולשניים, יש לקחת בחשבון את האטיולוגיה של המחלה. לפיכך, בסוכרת (כמו גם בדלקת אנדרטריות מחיקת, תרומבואנגייטיס), פרמטרים המודינמיים עשויים להיות שונים באופן משמעותי מאלה בטרשת עורקים, במיוחד בתקופה הראשונית של סוכרת, הקשורה לפגיעה הדומיננטית בעורקי כף הרגל עם פתיחות מתמשכת של עורקי כף הרגל עד לגובה הקרסול למשך זמן רב. בסוכרת, פרמטרי ה-DI בקרסול יתאימו לנורמה או יעלו עליה, והשינויים בדופלרוגרפיה בקרסול ובגובה גב כף הרגל יהיו חסרי משמעות ולא יתאימו לחומרת הפגיעה האיסכמית באצבעות הרגליים. בתנאים אלה, שיטות לחקר המיקרו-סירקולציה, כגון מדידת זרימה דופלר בלייזר וניטור טרנסקוטי של הלחץ החלקי של חמצן _ופחמן דו _-חמצני, רוכשות משמעות אבחנתית.

אלגוריתם לבדיקת חולים עם נגעים עורקיים בגפיים התחתונות

בדיקות טרום-אשפוז מאפשרות להבדיל בין מחלת עורקים היקפית חסימתית לבין הפרעות נוירו-אורתופדיות. העובדה המוכחת של מחלת עורקים קובעת את הצורך במגוון רחב של בדיקות לא פולשניות של העורקים ההיקפיים, המאפשרות לזהות את מיקום והיקף הנגע, את דרגת ההפרעות ההמודינמיות ואת סוג הנגע. אם יש צורך בטיפול כירורגי, מומלץ לבצע בדיקת אאורטו-ארטריוגרפיה כדי לקבוע את האפשרות לבצע את השחזור הכירורגי ואת הנפח הנדרש.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

שגיאות וחסרונות של שיטות אבחון לא פולשניות באולטרסאונד למחלות עורקי הגפיים התחתונות

בדיקת דופלר באולטרסאונד של עורקים היקפיים, כמו כל שיטת אבחון אינסטרומנטלית אחרת, טומנת בחובה פוטנציאל לטעויות אבחון, הן אובייקטיביות והן סובייקטיביות. האחרונות כוללות את הכישורים והניסיון של החוקר, את דיוק החישובים ואת הקפדנות במעקב אחר כל תנאי השיטה. הסיבות האובייקטיביות מגוונות למדי ודורשות התייחסות מיוחדת.

• חוסר האפשרות לבחון את כלי הדם לאורכם - זה אפשרי רק בנקודות קבועות, מה שאינו מאפשר אבחון מקומי מדויק של הנגע. סריקה דו-צדדית פותרת את הבעיה רק באופן חלקי, שכן חלקים בודדים של מערכת כלי הדם של הגפיים התחתונות, כגון השליש האמצעי של ה-SFA, אזור הטריפורקציה של עורק הפופליטלי והחלקים הפרוקסימליים של עורקי הרגל, נותרים בלתי נגישים להדמיה ברוב הנבדקים עקב מיקומם העמוק של כלי הדם ומסת שריר חזקה באזורים אלה.
• שגיאות במדידת לחץ דם בגפיים התחתונות.
  • בחולים הסובלים מהשמנת יתר, עקב עודף שומן תת עורי ומסת שריר בירך, לחץ הסיסטולי הסגמנטלי הנמדד גבוה באופן כוזב עקב הצורך לנפח את שרוול הירך תחת לחץ גבוה כדי לדחוס את העורקים במלואו; במקרה זה, ההבדלים בלחץ הזרועי והירך יכולים להגיע ל-50-60%, בעוד שמדידת ניקור ישירה של לחץ באותן רמות אינה מגלה הבדלים משמעותיים. לכן, בקטגוריה זו של חולים, מומלץ למדוד לחץ על השוקיים.
  • בחולים עם סוכרת או אי ספיקת כליות כרונית, דופן כלי הדם עשויה להיות רוויה כל כך במלחי סידן עד שהיא הופכת לבלתי דחיסה, ולכן מדידת לחץ סיסטולי סגמנטלי בקטגוריה זו של חולים מאבדת את משמעותה.
  • לעיתים קרובות, ייתכן לחץ מוגבר בשליש העליון של הירך, העולה משמעותית על הלחץ בשליש התחתון של הירך, וקשור למאפיינים של התפתחות תצורות עצם באזור זה ולצורך ליצור לחץ מוגבר בשרוול הדחיסה.
• ישנם קשיים במדידת לחץ דיגיטלי על כפות הרגליים באמצעות דופלרוגרפיה אולטרסאונד, מכיוון שמיקום העורקים הדיגיטליים דיסטלי לשרוול הדיגיטלי המונח הוא לעתים רחוקות אפשרי. פוטופלטיסמוגרפיה משמשת בדרך כלל למטרות אלה.
• לאחרונה, הוכחה תלות לא לינארית של הלחץ הסיסטולי הסגמנטלי בקרסול בלחץ הברכיאלי (הסיסטמי): עם לחץ מערכתי מתחת ל-100 ומעל 200 מ"מ כספית, הלחץ הסיסטולי הסגמנטלי בקרסול היה מתחת לנורמה (עד 25%), ובטווח של 100-200 מ"מ כספית הוא היה שווה או גבוה מלחץ הברכיאלי. לפיכך, עם היפו ויתר לחץ דם, מדד הלחץ יכול להיות פחות מאחד.

• 5. בעת פירוש צורת הגל של דופלר, על מנת להימנע מטעויות, יש לזכור שבתנאים רגילים, רכיב זרימת הדם ההפוכה עשוי להיעדר בעורקי הפופליטליים ב-10-11% מהמקרים, בעורק השוקה האחורי - ב-4%, ובעורק הדורסלי פדיס - ב-8%. הרכיב השלישי של הדופלרוגרם נשמר בעורקי הכסל והירך המשותפת בכל האנשים הבריאים, בעוד שהוא עשוי להיעדר בעורקי הפופליטליים, השוקה האחורית והדורסלי פדיס ב-22, 4 ו-10% בהתאמה. בתנאים רגילים, ב-2-3% מהמקרים, מיקום אחד מעורקי הירך התחתונה עשוי להיעדר גם הוא עקב המאפיינים האנטומיים של התפתחותם (מבנה מסוג מפוזר).
• 6. המאפיינים המוזרים של התפתחות מחזור דם ביטחוני מפצה, אשר מתקנת אי ספיקה עורקית, יכולים להיות הגורם הן לשגיאות אבחון חיוביות כוזבות והן לשגיאות שליליות כוזבות.
  • א. כלי דם קולטרליים מפותחים היטב עם BFV גבוה באזור האיליופמורלי עם חסימה של עורק הכסל עשויים להיות הגורם לאבחון שגוי.
  • ניתוח של שגיאות כאלה הראה שהן מבוססות על מחזור קולטרלי מפותח היטב של האזור האיליופמורלי. השימוש ברישום א.ק.ג. סינכרוני עשוי להיות שימושי במקרים מורכבים של אבחון נגעים בעורק הכסל.
  • ב. מחזור דם עמוד השדרה מפותח היטב באגן עורקי הרגל הוא סיבה שכיחה להערכה חיובית כוזבת של מצב עורקי הרגל ולהתוויות שגויות לניתוחים משחזרים באזורי אבי העורקים והפמורופופליטאל. זה חשוב, מכיוון שיעילות הטיפול הכירורגי תלויה במצב צינור היציאה, שתפקידו מבוצע על ידי עורקי הרגל. אבחון טרום ניתוחי שגוי של מיטת כלי הדם הדיסטלית של הגפיים מגביל את הניתוח רק לבדיקה חוזרת של כלי הדם באמצעות אנגיוגרפיה תוך ניתוחית.
  • ב. פגיעה במחזור הדם הקולטרלי, במיוחד בנגעים רב-שכבתיים, מסבכת את האבחון של נגעים במקטעים הבסיסיים של עורקי הגפה התחתונה. חוקרים שונים ציינו קשיים בהערכת מצב עורקי הרגליים בחסימה של אבי העורקים הבטני ועורקי הכסל, המלווים באי ספיקה חמורה של מחזור הדם הקולטרלי, אצל 15-17% מהחולים. משמעותה של בעיה זו גוברת אצל חולים הזקוקים לניתוחים חוזרים. מספרם של חולים אלה, עקב ההתפתחות הנרחבת של ניתוחי כלי דם משחזרים, עולה מדי שנה, וניתוחים חוזרים מובילים לעיתים קרובות לפגיעה במסלולי מחזור הדם הקולטרלי המפצה.
• 7. חוסר המידע על זרימת הדם הנפחית, המסכמת את הערוצים העיקריים והנלתיים, בעת שימוש בדופלר אולטרסאונד מקשה על אבחון נגעים ב-SFA (הורמון עצם כרוני) בחסימות APS. ניתוח כמותי של דופלרוגרמות באמצעות מדד הפעימה וגורם הדחיפה רגיש במצב כזה רק ב-73% מהחולים. הכללת טכניקות פלטיסמוגרפיה במכלול האבחון הלא פולשני, כגון ספיגמוגרפיה סגמנטלית נפחית (המכונה לעיתים "פלטיסמוגרפיה סגמנטלית נפחית"), הכלולה ברשימת השיטות המחייבות של מעבדות אנגיולוגיות של מרפאות זרות מובילות, אך מתעלמת ממנה שלא בצדק על ידי מומחים בארצנו, מגדילה את רגישות האבחון של נגעים בלוקליזציה זו ל-97%.
• 8. יכולותיה של דופלרוגרפיה באולטרסאונד בקביעת נגעים בעלי משמעות המודינמית (>75%) אינן מספיקות עוד בתנאים מודרניים, כאשר, בקשר עם הופעת טיפול אנגיופלסטי עדין ומשמר כלי דם בנגעים היצרים, נוצרו תנאים לטיפול מונע, היעיל יותר בשלבים המוקדמים של התפתחות המחלה.

לכן, הצורך להכניס את שיטת הסריקה הדו-צדדית למרפאה יגדל משמעותית, מה שיאפשר לזהות את המחלה בשלבים מוקדמים, לקבוע את סוג ואופי הנזק בכלי הדם, ולציין את האינדיקציות לבחירת שיטת טיפול כזו או אחרת ברוב החולים ללא אנגיוגרפיה מקדימה.

• יכולותיה של דופלרוגרפיה אולטרסאונד בקביעת נזק ל-GBA, אפילו בעל משמעות המודינמית, מוגבלות, וברוב החולים האבחנה של נזק ל-GBA נעשית רק באופן משוער או שהיא ממצא אנגיוגרפי מקרי. לכן, אבחון מוצלח לא פולשני של נזק ל-GBA ומידת אי הספיקה ההמודינמית שלו אפשרי רק בעזרת סריקה דופלקס.

לסיכום, יש לציין כי הכנסת שיטת דופלר באולטרסאונד לאבחון הקליני של איסכמיה בגפיים התחתונות הייתה בעלת משמעות מהפכנית ולא יסולא בפז במהותה, אם כי אין לשכוח את המגבלות והחסרונות של השיטה. עלייה נוספת במשמעות האבחונית של אבחון אולטרסאונד קשורה הן לשימוש במכלול שיטות האולטרסאונד והן לשילובן עם שיטות לא פולשניות אחרות לאבחון מחלות כלי דם, תוך התחשבות בתמונה הקלינית ובאטיולוגיה של המחלה בכל מטופל בנפרד, השימוש הנרחב בדור חדש של ציוד אולטרסאונד המיישם את הטכנולוגיות העדכניות ביותר של סריקת כלי דם תלת-ממדית.

עם זאת, הערכת יכולות האבחון של נגעים בכלי הדם בגפיים התחתונות עשויה לא להיות מלאה מספיק, מכיוון שפגיעות עורקיות לרוב משולבות עם מחלת ורידים בגפיים התחתונות. לכן, אבחון אולטרסאונד של נגעים ברגליים אינו יכול להיות שלם ללא הערכת המצב האנטומי והתפקודי של מערכת הוורידים הנרחבת שלהם.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]