אנטומיה תקינה של צילום רנטגן ריאתי

בצילום רנטגן כללי בהקרנה ישירה, נראים 5-6 זוגות הצלעות העליונים כמעט לכל אורכם. כל אחד מהם ניתן להבחין על ידי גוף, קצוות קדמיים ואחוריים. הצלעות התחתונות מוסתרות חלקית או מלאה מאחורי צל המדיאסטינום והאיברים הממוקמים בחלל התת-סרעפתי. תמונת הקצוות הקדמיים של הצלעות נשברת במרחק של 2-5 ס"מ מעצם החזה, מכיוון שהסחוסים הצלעיים אינם נותנים צל מובחן בתמונות. אצל אנשים מעל גיל 17-20, מופיעים משקעי סיד בסחוסים אלה בצורת פסים צרים לאורך קצה הצלע ואיים במרכז הסחוס. כמובן, אין לטעות בהם עם דחיסה של רקמת הריאה. בצילומי רנטגן של הריאות, יש גם תמונה של עצמות חגורת הכתפיים (עצם הבריח והשכם), רקמות רכות של דופן בית החזה, בלוטות חלב ואיברים הממוקמים בחלל בית החזה (ריאות, איברים במדיאסטינום).

שתי הריאות נראות בנפרד בצילום רנטגן רגיל; הן יוצרות את מה שנקרא שדות ריאתיים, אותם חוצים צללי הצלעות. בין שדות הריאה יש צל עז של המדיאסטינום. ריאותיו של אדם בריא מלאות באוויר, ולכן הן נראות בהירות מאוד בצילום רנטגן. לשדות הריאה יש מבנה מסוים, הנקרא דפוס ריאתי. הוא נוצר על ידי צללי העורקים והורידים של הריאות, ובמידה פחותה, רקמת החיבור המקיפה אותם. בחלקים המדיאליים של שדות הריאה, בין הקצוות הקדמיים של הצלעות השנייה והרביעית, מתואר צל שורשי הריאות. הסימן העיקרי לשורש תקין הוא ההטרוגניות של תמונתו: ניתן להבחין בצללי עורקים גדולים בודדים וסמפונות. שורש הריאה השמאלית ממוקם מעט מעל שורש הריאה הימנית, חלקו התחתון (הזנב) מוסתר מאחורי צל הלב.

שדות הריאה ומבנם נראים רק משום שהנאדיות והסמפונות מכילות אוויר. אצל עובר או תינוק שנולד מת, לא שדות הריאה ולא התבנית שלהם משתקפים בתמונה. רק עם הנשימה הראשונה לאחר הלידה האוויר נכנס לריאות, ולאחר מכן מופיעה תמונה של שדות הריאה והתבנית שבהם.

שדות הריאה מחולקים לקודקודים - האזורים הממוקמים מעל עצם הבריח, החלקים העליונים - מהקודקוד ועד לגובה הקצה הקדמי של הצלע השנייה, האמצע - בין הצלעות השנייה והרביעית, התחתון - מהצלע הרביעית ועד לסרעפת. מלמטה, שדות הריאה מוגבלים על ידי צל הסרעפת. כל חצי ממנה, כאשר בוחנים אותו בהשלכה ישירה, יוצר קשת שטוחה הנמשכת מהחלק הצידי של דופן בית החזה ועד למדיאסטינום. החלק החיצוני של קשת זו יוצר זווית קוסטופרנית חדה עם תמונת הצלעות, התואמת לחלק החיצוני של הסינוס הקוסטופרני של הצדר. הנקודה הגבוהה ביותר של המחצית הימנית של הסרעפת מוקרנת בגובה הקצוות הקדמיים של הצלעות החמישיות-שישיות (משמאל - 1-2 ס"מ מתחת).

בתמונה הצידית, התמונות של שני חצאי בית החזה ושתי הריאות מונחות זו על גבי זו, אך מבנה הריאה הקרוב ביותר לסרט מתבטא בצורה חדה יותר מהדמות הנגדית. תמונה של קודקוד הריאה, צל עצם החזה, קווי המתאר של שתי השכמות וצללי ThIII-ThIX עם הקשתות והזיזים שלהם מובחנים בבירור. מעמוד השדרה ועד עצם החזה, הצלעות הולכות באלכסון כלפי מטה וקדימה.

בשדה הריאתי בתמונה הצידית בולטים שני אזורים בהירים: החלל הרטרוסטרנלי - האזור שבין עצם החזה לצל הלב ואבי העורקים העולה, והחלל הרטרוקרדיאלי - בין הלב לעמוד השדרה. על רקע שדה הריאתי, ניתן להבחין בתבנית שנוצרת על ידי העורקים והורידים המובילים לאונות הריאה המתאימות. שני חצאי הסרעפת בתמונה הצידית נראים כמו קווים מקושתים הנמשכים מדופן בית החזה הקדמי לאחורי. הנקודה הגבוהה ביותר של כל קשת ממוקמת בערך בגבול השליש הקדמי והאמצעי שלה. הגחוני לנקודה זו נמצא השיפוע הקדמי הקצר של הסרעפת, והדורסי לנקודה זו נמצא השיפוע האחורי הארוך. שני השיפועים יוצרים זוויות חדות עם דפנות חלל בית החזה, התואמות לסינוס הקוסטופרני.

הריאות מחולקות לאונות על ידי סדקים בין-אונתיים: השמאלית לשתיים - עליונות ותחתונות, הימנית לשלוש - עליונות, אמצעיות ותחתונות. האונה העליונה מופרדת מהחלק השני של הריאה על ידי סדק בין-אונתי אלכסוני. ידיעת השלכה של הסדקים הבין-אונתיים חשובה מאוד עבור הרדיולוג, מכיוון שהיא מאפשרת לקבוע את הטופוגרפיה של מוקדים תוך-ריאתיים, אך גבולות האונות אינם נראים ישירות בתמונות. סדקים אלכסוניים מכוונים מגובה הזיז הקוצי של דק לצומת העצם והסחוס של צלע IV. השלכה של הסדק האופקי עוברת מצומת הסדק האלכסוני הימני וקו השחי האמצעי למקום החיבור של צלע IV לעצם החזה.

יחידה מבנית קטנה יותר של הריאה היא המקטע הברונכופולמונרי. זהו מקטע של הריאה המאוורר על ידי ברונכוס נפרד (מקטעי) ומסופק על ידי ענף נפרד של עורק הריאה. על פי המינוח המקובל, הריאה מחולקת ל-10 מקטעים (בריאה השמאלית, המקטע הבסיסי המדיאלי נעדר לעתים קרובות).

היחידה המורפולוגית הבסיסית של הריאה היא האצינוס - קבוצת ענפים של ברונכיולה סופית אחת עם מעברים אלוואולריים ונאדיות. מספר אצינים מרכיבים אונית ריאתית. גבולות האונות הרגילות אינם מובחנים בתמונות, אך תמונתן מופיעה בצילומי רנטגן ובמיוחד בטומוגרפיה ממוחשבת עם גודש ורידי של הריאות ודחיסת הרקמה הבין-רחמית של הריאה.

צילומי רנטגן כלליים מייצרים תמונה מסכמת של כל עובי הרקמות והאיברים של בית החזה - צל של חלקים מסוימים מונח באופן חלקי או מלא על צל של אחרים. טומוגרפיה של קרני רנטגן משמשת למחקר מעמיק יותר של מבנה הריאות.

כפי שכבר צוין, ישנם שני סוגים של טומוגרפיה בקרני רנטגן: טומוגרפיה לינארית וטומוגרפיה ממוחשבת (CT). טומוגרפיה לינארית ניתנת לביצוע בחדרי רנטגן רבים. בשל זמינותה ועלותה הנמוכה, היא עדיין נמצאת בשימוש נרחב.

טומוגרפיה ליניארית מייצרת תמונה חדה של התצורות הנמצאות בשכבה הנבדקת. צללים של מבנים הממוקמים בעומק שונה אינם חדים ("מרוחים") בתמונה. האינדיקציות העיקריות לטומוגרפיה ליניארית הן: לימוד מצב הסמפונות הגדולות, זיהוי אזורי ריקבון או משקעי סיד בחדירות ריאתיות ותצורות גידול, ניתוח מבנה שורש הריאה, ובפרט קביעת מצב בלוטות הלימפה של השורש והמדיאסטינום.

מידע בעל ערך רב יותר על המורפולוגיה של איברי בית החזה ניתן להשיג באמצעות טומוגרפיה ממוחשבת. בהתאם למטרת המחקר, הרופא בוחר את "רוחב החלון" בעת ניתוח התמונה. לפיכך, הוא מתמקד בחקר מבנה הריאות או האיברים המדיאסטינומיים.

בתנאים רגילים, צפיפות רקמת הריאה, על פי נתוני צפיפות, נעה בין -650 ל- -850 ניוטון. צפיפות נמוכה כזו מוסברת על ידי העובדה ש-92% מפרנכימת הריאה היא אוויר ורק 8% הם רקמות רכות ודם בנימים. בטומוגרפיה ממוחשבת נקבעים צללי עורק הריאה והורידים, הסמפונות האונתיות והמקטעיות הראשיות מובחנות בבירור, כמו גם מחיצות בין-מקטעיות ובין-אונתיות.

איברי המדיאסטינום מוקפים בשומן מדיאסטינום. צפיפותו נעה בין -70 ל- -120 HU. בלוטות לימפה עשויות להיראות בהן. בדרך כלל, הן עגולות, סגלגלות או משולשות. אם גודל בלוטת הלימפה עולה על 1 ס"מ, היא נחשבת לבעלי שינוי פתולוגי. באמצעות חתכים בעומקים שונים, ניתן לצלם את בלוטות הלימפה הקדם-טרכאליות והפרה-טרכאליות, בלוטות ב"חלון" של אבי העורקים-ריאתיים, בשורשי הריאות ומתחת להתפצלות של קנה הנשימה. CT ממלא תפקיד חשוב בהערכת מצב איברי המדיאסטינום: הוא מאפשר לנו ללמוד את הפרטים הקטנים של המורפולוגיה של רקמת הריאה (הערכת מצב האונות והרקמה הפריאוטלית, זיהוי ברונכיאקטזיות, אזורים של אמפיזמה ברונכיולרית, מוקדים קטנים של דלקת וגושים סרטניים). CT נדרש לעתים קרובות כדי לקבוע את הקשר בין התצורה שזוהתה בריאה לבין הצדר הקודקודי, קרום הלב, הצלעות וכלי הדם הגדולים.

דימות תהודה מגנטית (MRI) משמש בתדירות נמוכה יותר בבדיקת ריאות עקב האות הנמוך שמפיקה רקמת הריאה. היתרון של MRI הוא היכולת לבודד שכבות במישורים שונים (צירי, סגיטלי, חזיתי וכו').

בדיקת אולטרסאונד הפכה לחשובה מאוד בבדיקת הלב וכלי הדם הגדולים של חלל החזה, אך היא מספקת גם מידע חשוב על מצב הפלאורה והשכבה השטחית של הריאה. בעזרתה, כמות קטנה של תרבית פלאורלית מתגלה מוקדם יותר מאשר בצילום רנטגן.

עם התפתחות ה-CT והברונכוסקופיה, האינדיקציות לבדיקת רנטגן מיוחדת של הסמפונות - ברונכוגרפיה - הצטמצמו משמעותית. ברונכוגרפיה כוללת ניגודיות מלאכותית של עץ הסימפונות עם חומרים אטומים לרדיואקציה. בפרקטיקה הקלינית, האינדיקציה ליישומה היא חשד לאנומליה בהתפתחות הסמפונות, כמו גם פיסטולה פנימית של הסימפונות או הברונכופלורל. פרופיליודון בצורת תרחיף שמן או תכשיר יוד מסיס במים משמש כחומר ניגוד. המחקר מתבצע בעיקר בהרדמה מקומית של דרכי הנשימה באמצעות תמיסה של 1% של דיקאין או לידוקאין, אך במקרים מסוימים, בעיקר בעת ביצוע ברונכוגרפיה בילדים צעירים, נעשה שימוש בהרדמה תוך ורידית או שאיפה. חומר הניגוד ניתן באמצעות צנתרים אטומים לרדיואקציה, הנראים בבירור תחת פלואורוסקופיה. לסוגים מסוימים של צנתרים יש מערכת בקרה לחלק הקצה, המאפשרת להכניס את הקטטר לכל חלק של עץ הסימפונות.

בעת ניתוח ברונכוגרמות, מזוהה כל ברונכוס מנוגד, נקבעים המיקום, הצורה, הקליבר והקווי המתאר של כל הסמפונות. לסמפונה תקינה יש צורה חרוטית, יוצאת מגזע גדול יותר בזווית חדה ומפלטת מספר ענפים עוקבים באותן זוויות. בחלק הראשוני של הסמפונות מהסדר השני והשלישי, נצפות לעיתים קרובות היצרויות מעגליות רדודות, התואמות למיקומם של הסוגרים הפיזיולוגיים. קווי המתאר של צל הסימפונות חלקים או גליים מעט.

אספקת הדם לריאות מסופקת על ידי עורקי הריאה והסימפונות. הראשונים מהווים את מחזור הדם הריאתי; הם מבצעים את תפקיד חילוף הגזים בין אוויר לדם. מערכת עורקי הסימפונות שייכת למחזור הדם הסיסטמי ומספקת תזונה לריאות. עורקי הסימפונות אינם מספקים תמונה בצילומי רנטגן ובטומוגרפיה, אך ענפי עורק הריאה וורידי הריאה מסומנים היטב. בשורש הריאה בולט צל ענף עורק הריאה (בהתאמה, הימני או השמאלי), וממנו ענפיהם האונה והסגמנטליים הנוספים מקרינים אל שדות הריאה. ורידי הריאה אינם מקורם בשורש, אלא חוצים את תמונתו, לכיוון העלייה השמאלית.

שיטות קרינה מאפשרות לנו לחקור את המורפולוגיה והתפקוד של כלי הדם של הריאות. ניתן להשתמש בטומוגרפיה ספירלית של קרני רנטגן ובהדמיית תהודה מגנטית כדי לקבל תמונה של החלקים הראשוניים והפרוקסימליים של גזע הריאה, ענפיו הימניים והשמאליים, ולקבוע את הקשר שלהם עם אבי העורקים העולה, הווריד הנבוב העליון והסמפונות הראשיים, לעקוב אחר הסתעפות עורק הריאה ברקמת הריאה עד לתת-החלוקות הקטנות ביותר, ולזהות פגמים במילוי כלי הדם בתסחיף הריאה של ענפי עורק הריאה.

על פי אינדיקציות מיוחדות, מתבצעות בדיקות רנטגן הכוללות הכנסת חומר ניגוד למיטת כלי הדם - אנגיופולמונוגרפיה, ארטריוגרפיה של הסימפונות, ונוקבוגרפיה.

אנגיופולמונוגרפיה היא חקר מערכת עורקי הריאה. לאחר צנתור וריד המרפק או וריד הירך, קצה הקטטר מועבר דרך העלייה הימנית והחדר הימני אל תוך תא המטען הריאה. המשך ההליך תלוי במשימות הספציפיות: אם יש צורך ליצור ניגודיות בין ענפים גדולים של עורק הריאה, אזי חומר הניגוד יוצק ישירות לתוך תא המטען הריאה או ענפיו הראשיים, אך אם יש צורך לחקור כלי דם קטנים, אזי הקטטר מתקדם בכיוון הדיסטלי לרמה הרצויה.

ארטריוגרפיה ברונכיאלית היא בדיקה של עורקי הסימפונות. לשם כך, קטטר דק אטום לרדיו מוחדר דרך עורק הירך אל אבי העורקים, ומשם אל אחד מעורקי הסימפונות (כידוע, ישנם כמה בכל צד).

האינדיקציות לאנגיופולמונוגרפיה ולארטיוגרפיה של הסימפונות בפרקטיקה הקלינית אינן רחבות במיוחד. אנגיופולמונוגרפיה מבוצעת כאשר קיים חשד לאנומליה התפתחותית עורקית (מפרצת, היצרות, פיסטולה עורקית-ורידית) או תסחיף ריאתי. ארטריוגרפיה של הסימפונות נחוצה במקרה של דימום ריאתי (המופטיזיס), שאת אופיו לא ניתן היה לקבוע על ידי מחקרים אחרים, כולל פיברוברונכוסקופיה.

המונח "קבוגרפיה" מתייחס לניגודיות מלאכותית של הווריד הנבוב העליון. לימוד הווריד התת-בריחי, הווריד האינומינטי והווריד הנבוב העליון מאפשר בחירת גישה ורידית למיקום רציונלי של צנתרים, התקנת מסנן בווריד הנבוב, קביעת רמת הבדיקה והסיבה לחסימת זרימת הדם הוורידית.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]