אנצפלופתיה כבדית - שלבים

שלב I (מבשרי תרדמת, פרקומה I) מאופיין בתסמינים הבאים:

• התודעה נשמרת, חולים מתלוננים על חולשה כללית חמורה, אובדן תיאבון, בחילה, מרירות בפה, שיהוקים, כאבים בהיפוכונדריה הימני, סחרחורת, "כתמים מהבהבים" לפני העיניים, כאב ראש, טינטון;
• מטופלים עונים כראוי על שאלות, מזהים אחרים, אך מעת לעת מאבדים את שיווי המשקל שלהם בזמן ובמרחב (ייתכן שהם לא יבינו היכן הם נמצאים, לא יוכלו לנקוב בנקוב ביום השבוע וכו');
• לעיתים קרובות נצפות התרגשות, חוסר יציבות רגשית, אופוריה (הם טוענים שהם מרגישים נהדר);
• יכולת הריכוז נפגעת, מטופלים חוזרים לעתים קרובות על אותן מילים ואינם יכולים לסיים משפט;
• לעיתים מטופלים מבצעים מעשים חסרי מוטיבציה, מחפשים חפצים שאינם קיימים וכו';
• מטופלים מתקשים לבצע את המשימות המנטליות הפשוטות ביותר (לעשות טעויות בעת ספירה, לחבר מספרים ראשוניים). זה בולט במיוחד בעת ביצוע מבחן חיבור מספרים (המטופל אינו יכול לחבר קבוצת מספרים מ-1 עד 25 ב-30 שניות);
• הקואורדינציה של תנועות עדינות מופרעת, דבר הנראה בבירור ב"מבחן בכתב" (כתב יד הופך לא ברור וקשה להבנה);
• נוסחת השינה מופרעת (המטופלים ישנוניים במהלך היום וסובלים מנדודי שינה בלילה);
• לפי סולם גלאזגו, סכום הנקודות הוא 13-14;
• אישונים מורחבים, תגובת האישונים נחלשת;
• אין שינויים באלקטרואנצפלוגרמה; חלק מהמטופלים עלולים לסבול מהפרעות בקצב הא-א (אי סדירות, חוסר ארגון, נטייה להגביר את משרעת הגלים) וירידה בתגובה לפתיחת העיניים;
• תופעות דימומיות מתונות (דימומים בעור, דימומים מהאף) אפשריות.

שלב II (ישנוניות, פריקומה II) הוא שלב בולט יותר של אנצפלופתיה כבדית, המבשר על תחילתה של קהות. הוא מאופיין בביטויים הבאים:

• ההתרגשות והאופוריה של המטופלים מוחלפות באדישות, תחושת מלנכוליה, אבדון וחוסר תקווה; המטופלים עצורים, ישנוניים;
• עם ההתעוררות, התודעה מבולבלת, המטופלים מבולבלים בזמן, במרחב ובפנים; הם מבצעים פקודות פשוטות, אך אינם יכולים לבצע משימות הדורשות תשומת לב (למשל, ספירה);
• מעת לעת, חולים מאבדים את הכרתם לזמן קצר;
• על רקע עיכוב, נמנום, תסיסה, דליריום, דליריום כבדי, הזיות שמיעתיות וחזותיות, מתרחשת מעת לעת התנהגות לא הולמת, חולים מנסים לקפוץ, לרוץ, לזרוק את עצמם מהחלון, לצרוח, לקלל, להיות תוקפניים;
• לעיתים מתרחשות עוויתות טוניות של שרירי הזרועות והרגליים ועוויתות של קבוצות שרירים שונות;
• מופיע תסמין של רעד מתנפנפ (asterixis - מתורגם מיוונית כ"חוסר יכולת לשמור על תנוחה קבועה"). כדי לזהות את התסמין, המטופל מתבקש למתוח את זרועותיו קדימה בתנוחת ישיבה, לפרוש את אצבעותיו ולמתוח אותן. מופיעים עוויתות כאוטיות של האצבעות בכיוונים הצידיים והאנכיים, כיפוף ויישור של שורש כף היד, בשילוב עם רעד גדול של שרירי הזרוע, המזכיר במידה מסוימת את נפנוף כנפי הציפורים. ניתן לבקש לכופף את היד בתנוחה הגבית של הזרוע המושטת - במקרה זה, מופיע גם רעד מתנפנפ;
• ציון סולם גלאזגו 11-12;
• האלקטרואנצפלוגרמה מראה עלייה במשרעת הגלים, הקצב מואט בחדות (7-8 תנודות לשנייה), מופיעים גלי תטא ודלתא יציבים;
• רפלקסים של גידים ואישונים מופחתים בחדות;
• הנשימה הופכת מהירה יותר;
• הפרעות בעיכול, צהבת עזה וריח כבד מהפה מתבטאות;
• נצפית ירידה בגודל הכבד (אצל חולים עם נזק כבד חריף; בשחמת הכבד, ירידה בגודל הכבד כמעט ולא נצפית או מתבטאת במעט מאוד).

שלב III (קהות, תרדמת שטחית, תרדמת I)- מתאים למעבר מפריקומה לתרדמת, המאופיין בתסמינים הבאים:

• הפרעה בולטת של התודעה, המאופיינת בתדהמה עם התעוררות לאחר גירוי חד, בעוד שנצפית התרגשות לטווח קצר עם דליריום והזיות;
• אישונים מורחבים, עם חוסר מוחלט של תגובה לאור; הסימפטום של "גלגלי עיניים צפים" אופייני; רפלקסים של גידים מוגברים;
• נקבעים רפלקסים פתולוגיים של באבינסקי, גורדון, רוסולימו, קלונוס של שרירי כף הרגל;
• נוקשות של שרירי השלד, התקפים קלוניים התקפיים, לפעמים נצפים עוויתות שרירים סיביים, רעידות;
• זיהוי הסימפטום של "רעד מתנפנף" אינו אפשרי (המטופל כמעט מחוסר הכרה ואינו יכול להשתתף בקביעת הסימפטום);
• ציון סולם גלאזגו של 10 או פחות;
• הפנים הופכות למסכה;
• ריח כבד מזוהה מהפה;
• צהבת עולה בחדות, גודל הכבד ממשיך לרדת (בעיקר בחולים עם פתולוגיה חריפה של הכבד);
• מתפתחת שיתוק של השרירים החלקים של המעי (אטוניה, גזים חמורים) ושלפוחית השתן;
• הסימפטומים של דיאתזה דימומית גוברים;
• באלקטרואנצפלוגרם, פעילות α ובטא נעלמת, ונרשמים גלים היפר-סינכרוניים תלת-פאזיים של 8.

שלב IV (תרדמת) הוא השלב החמור ביותר של אנצפלופתיה בכבד. לתרדמת בכבד יש את התסמינים הקליניים הבאים:

• התודעה אובדת לחלוטין; אישונים מורחבים, אינם מגיבים לאור;
• נשימה קוסמאול (סימן לחמצת מטבולית), ריח כבד מהפה, ובהמשך מופיעה נשימה של צ'יין-סטוקס או ביוט, המצביעה על דיכאון חמור של מרכז הנשימה;
• נצפית נוקשות של שרירי החלק האחורי של הראש ושרירי הגפיים, אופיסטונוס עשוי להופיע; עוויתות מופיעות מעת לעת עקב היפוגליקמיה והיפוקלמיה, אולם עם תרדמת עמוקה מתפתחת לחץ דם חמור;
• רפלקסים של גידים נעלמים, רפלקסים פתולוגיים של בבינסקי, גורדון, ז'וקובסקי, ובמקרים מסוימים, מתגלים לעיתים קרובות רפלקסים של אחיזה ורפלקסים של חוטם;
• "רעד מתנפנפ" לא מזוהה;
• צהבת בולטת, גודל הכבד מצטמצם (בתרדמת כבד, שהיא השלב הסופי של שחמת הכבד, הירידה בגודל הכבד לא תמיד מתבטאת בבירור);
• הפרעות לב וכלי דם מאופיינות בטכיקרדיה, ירידה חדה בלחץ הדם, צלילי לב עמומים; התפתחות של תסמונת הפטוקרדיאלית אפשרית (הופעה מוקדמת של צליל הלב השני - "נקישה נקר", הארכת מרווח QT, הרחבת גל T), הנגרמת על ידי ניוון שריר הלב;
• אנוריה מתפתחת;
• תופעת הדיאתזה הדימומית (דימומים בעור, דימום באף, בקיבה, במעי, ברחם) עשויה להתבטא באופן משמעותי;
• טמפרטורת גוף מוגברת;
• גלי דלתא היפר-סינכרוניים שולטים באלקטרואנצפלוגרמה; בשלב הסופי, האלקטרואנצפלוגרמה מתקרבת לקו האיזולי.

גרסאות של מהלך תרדמת כבד

מבחינים בין תרדמת כבדית עם התחלה חריפה לבין תרדמת כבדית עם התחלה איטית. עם התחלה חריפה, התקופה הקדומה נמשכת 1-3 שעות, לאחר מכן מתחילה תרדמת, ומוות יכול להתרחש תוך מספר ימים. מהלך מהיר של תרדמת כבדית אפשרי, עם תוצאה קטלנית תוך מספר שעות.

ההתחלה האיטית של תרדמת כבד מאופיינת בכך שתקופת הפרודומלית נמשכת מספר ימים ואף שבועות, ולאחר מכן תוך 1-4 ימים מתפתח שלב II של אנצפלופתיה כבדית, ולאחר מכן תרדמת מוחלטת עם כל הביטויים הקליניים.

בהתאם למאפיינים האטיופתוגניים של העיכול, נבדלים הסוגיםהבאים של תרדמת כבד:

• תרדמת כבד אנדוגנית (אמיתית) - מתפתחת כתוצאה מנמק מסיבי של פרנכימת הכבד, בדרך כלל תוצאה של מהלך חמור של דלקת כבד נגיפית, רעילה, הנגרמת על ידי תרופות;
• תרדמת כבד פורטו-סיסטמית (פורטו-קבאלית, מעקפת, אקסוגנית) - נגרמת על ידי נוכחות של אנסטומוזות פורטו-קבאליות;
• תרדמת כבד מעורבת - מתרחשת עם התפתחות נמק של פרנכימת הכבד בחולים עם שחמת כבד עם אנסטומוזות פורטו-קבאליות בולטות; זה קורה בדרך כלל עם פעילות גבוהה של התהליך הפתולוגי בכבד;
• תרדמת כבד (אלקטרוליטים) כוזבת - מתפתחת בחולים עם שחמת כבד על רקע הפרעות אלקטרוליטים (היפוקלמיה, היפוכלורמיה, היפונתרמיה), בעוד שככלל, ישנה אלקלוזיס מטבולית היפוקלמית, אשר מקדמת את חדירת האמוניה לתאי המוח.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]