אנצפלופתיה בכבד - אבחון

בפרקטיקה הקלינית, חשוב להבחין בין אנצפלופתיה כבדית המתפתחת במחלות כבד חריפות לבין מחלות כבד כרוניות. באופן כללי, התסמינים דומים, אך בנגעים חריפים בכבד, כל הביטויים של אנצפלופתיה כבדית מתקדמים הרבה יותר מהר מאשר במחלות כרוניות.

לרוב יש צורך להבדיל בין אנצפלופתיה כבדית ותרדמת כבדית לבין אירוע מוחי, תרדמת אורמית, תרדמת כלורופנית, תרדמת אלכוהולית ואחרות. בדרך כלל אין קשיים משמעותיים באבחון דיפרנציאלי, מכיוון שחולים עם אנצפלופתיה כבדית, ככלל, סובלים מצהבת, ריח כבד מהפה, אינדיקציות מקבילות בהיסטוריה של מחלות כבד, והשפעות הפטוטרופיות רעילות. כמו כן יש לקחת בחשבון את תוצאות מחקרי המעבדה.

בעת שימוש בדיאטה נטולת מלח, משתנים ופרצנטזה בטנית בחולים עם שחמת כבד, עלולה להתפתח היפונתרמיה. מצב זה מלווה באדישות, כאבי ראש, בחילות ויתר לחץ דם עורקי. האבחנה מאושרת על ידי גילוי רמת נתרן נמוכה ועלייה בריכוז האוריאה בסרום הדם. מצב זה עשוי להיות משולב עם תרדמת כבדית מתקרבת.

שתייה חריפה של אלכוהול היא בעיה אבחנתית קשה במיוחד, מכיוון שהיא עשויה להיות משולבת עם אנצפלופתיה בכבד. תסמונות רבות האופייניות לאלכוהוליזם עלולות להיגרם על ידי אנצפלופתיה פורטו-סיסטמית. דליריום אלכוהולי (delirium tremens) שונה מאנצפלופתיה בכבד על ידי תסיסה מוטורית ממושכת, פעילות מוגברת של מערכת העצבים האוטונומית, נדודי שינה, הזיות מפחידות ורעד עדין ומהיר יותר. לחולים יש היפרמיה בפנים, תסיסה ותשובות שטחיות ופורמליות לשאלות. הרעד, שנעלם בזמן מנוחה, הופך גס ולא סדיר בתקופות פעילות. לעיתים קרובות נצפית אנורקסיה חמורה, מלווה לעתים קרובות בהקאות והקאות.

אנצפלופתיה פורטוסיסטמית בחולים עם אלכוהוליזם מציגה את אותם סימנים אופייניים כמו בחולים אחרים, אך לעיתים רחוקות יש להם נוקשות שרירים, היפר-רפלקסיה, קלונוס של כפות הרגליים עקב דלקת עצב פריפרית נלווית. האבחנה המבדלת משתמשת בנתוני EEG ובדינמיקה של סימנים קליניים במהלך שימוש בתזונה נטולת חלבון, לקטולוז ונאומיצין.

אנצפלופתיה של ורניקה נצפית לעיתים קרובות בקשר לתת-תזונה חמורה ולאלכוהוליזם.

ניוון הפטולנטיקולרי (מחלת וילסון) מתרחש אצל חולים צעירים. למחלה יש לעיתים קרובות אופי משפחתי. בפתולוגיה זו, אין תנודות בחומרת התסמינים, היפרקינזיס כוריאוטואידית אופיינית יותר מרעד "מתנפנף", טבעת קייזר-פליישר נקבעת סביב הקרנית, וככלל, ניתן לזהות הפרעה בחילוף החומרים של נחושת.

פסיכוזות פונקציונליות סמויות - דיכאון או פרנויה - מתבטאות לעיתים קרובות על רקע תרדמת כבד מתקרבת. אופי ההפרעות הנפשיות המתפתחות תלוי בתכונות האישיות הקודמות וקשור להגברת המאפיינים האופייניים להן. חומרתן של הפרעות נפשיות חמורות אצל חולים כאלה מובילה לעיתים קרובות לאשפוזם בבית חולים פסיכיאטרי. הפרעות נפשיות כרוניות עשויות שלא להיות קשורות לתפקוד לקוי של הכבד אצל חולים שאובחנו עם מחלת כבד. על מנת להוכיח את נוכחותה של אנצפלופתיה כבדית כרונית, מבוצעים מחקרים אבחנתיים: פלבוגרפיה או CT עם מתן תוך ורידי של חומר רדיואקטיבי, המאפשר לנו לזהות זרימת דם בטחונית בולטת. הערכת תסמינים קליניים ושינויים ב-EEG עם עלייה או ירידה בכמות החלבון במזון עשויה להיות שימושית.

נתוני מעבדה

• ספירת דם מלאה: לויקוציטוזיס נויטרופילי, עלייה ב-ESR, אנמיה ותרומבוציטופניה (בולטת במיוחד עם התפתחות תסמונת דימומית).
• ניתוח שתן כללי: נקבעים חלבון בשתן, גליל בשתן, מיקרוהמטוריה, בילירובין ואורובילין.
• ביוכימיה של הדם: היפרבילירובינמיה (באנצפלופתיה חריפה של הכבד, רמת הבילירובין בדם עשויה לעלות על הנורמה פי 5 או יותר, ובמקרים מסוימים להגיע ל-300 מיקרומול/ליטר או יותר); עלייה חדה בפעילות של אנזימים מסוג אמינוטרנספראזות, במיוחד אלנין, אנזימים ספציפיים לאיברים (אורניתולקרבמוילטרנספראז, ארגינאז, פרוקטוז-1-פוספט אלדולאז); ירידה בפעילות הפסאודוכולין אסטראז; היפואלבומינמיה; עלייה ברמת ה-y-גלובולינים; היפופרותרומבינמיה; היפוכולסטרולמיה (ירידה בכולסטרול מתחת ל-2.6 מילימול/ליטר נחשבת למדד לתפקוד כבד לקוי); ירידה בבדיקת הסובלימאט ל-1.4-1.2 מ"ל; עלייה ברמת האמוניה (באנצפלופתיה על רקע שחמת הכבד ופחות בנזק חריף לכבד); עלייה בתכולת הקריאטינין; ירידה בתכולת האוריאה (עם זאת, עם אי ספיקת כליות במקביל - עלייה); נטייה להיפוגליקמיה; רמה גבוהה של חומצות מרה; היפוקלמיה; היפונתרמיה. בשלב הסופי של אנצפלופתיה בכבד, עלולה להתפתח דיסוציאציה של בילירובין-אנזים, כלומר עלייה ברמת הבילירובין הכוללת וירידה בתכולה המוגברת בעבר של אמינוטרנספראזות ואנזימים ספציפיים לכבד.

בדיקת נוזל מוחי שדרתי

לחץ הנוזל השדרתי תקין, שקיפותו אינה נפגעת. בחולים עם תרדמת כבדית ניתן לזהות עלייה בריכוז החלבון, אך מספר התאים נותר ללא שינוי. במקרים מסוימים נצפית עלייה ברמת חומצה גלוטמית וגלוטמין.

אלקטרואנצפלוגרפיה

באנצפלופתיה כבדית, אלקטרואנצפלוגרם (EEG) מגלה ירידה סינכרונית דו-צדדית בתדירות ועלייה באמפליטודה של קצב ה-a הרגיל בתדירות של 8-13 לשנייה עד לקצב ה-5 בתדירות של פחות מ-4 לשנייה. ניתן להעריך נתונים אלה בצורה המדויקת ביותר באמצעות ניתוח תדירות. גירויים הגורמים לתגובת הפעלה, כגון פתיחת העיניים, אינם משפיעים על הקצב הבסיסי. שינויים מופיעים באזורים הקדמיים והקודקודיים ומתפשטים לאזורים העורפיים.

שיטה זו מסייעת באבחון אנצפלופתיה בכבד ובהערכת תוצאות הטיפול.

במחלת כבד כרונית ארוכת טווח עם נזק קבוע לנוירונים, תנודות ה-EEG עשויות להיות איטיות או מהירות ושטוחות (מה שנקרא EEG שטוח). שינויים כאלה עשויים להפוך ל"קבועים" ולא להיעלם עם דיאטה.

שינויים ב-EEG מתגלים מוקדם מאוד, עוד לפני הופעת הפרעות נפשיות או ביוכימיות. הם אינם ספציפיים וניתן לזהות אותם גם במצבים כמו אורמיה, היפרקפניה, מחסור בוויטמין B12 או היפוגליקמיה. בחולים הסובלים ממחלת כבד ובעלי הכרה צלולה, נוכחותם של שינויים כאלה ב-EEG היא סימן אבחוני אמין.

שיטת הפוטנציאל המעורר

פוטנציאלים מעוררים הם פוטנציאלים חשמליים המתקבלים על ידי גירוי נוירונים קורטיקליים ותת-קורטיקליים באמצעות גירויים חזותיים או שמיעתיים, או על ידי גירוי עצבים סומטוסנסוריים. שיטה זו מאפשרת להעריך את המוליכות והמצב התפקודי של מסלולים מביאים בין קצות עצבים היקפיים מגורים ברקמות לבין קליפת המוח. בחולים עם אנצפלופתיה ניכרת קלינית או תת-קלינית, מתגלים שינויים בפוטנציאלים מעוררים שמיעתיים של גזע המוח (ABE), בפוטנציאלים חזותיים (VEP) ובפוטנציאלים סומטוסנסוריים (SSEP). עם זאת, יש להם משמעות מחקרית רבה יותר מאשר קלינית. מכיוון שרגישותן של שיטות אלו משתנה ממחקר למחקר, VEP ו-ABE תופסים מקום משני בהגדרת אנצפלופתיה תת-קלינית, במיוחד בהשוואה למבחנים פסיכומטריים. משמעות ה-SSEP דורשת מחקר נוסף.

כיום נחקרת שיטה חדשה לרישום פוטנציאלים אנדוגניים הקשורים לתגובה לאירוע. היא דורשת אינטראקציה עם המטופל, ולכן השימוש במחקר כזה מוגבל לשלבים המוקדמים של אנצפלופתיה. ייתכן שיתברר שפוטנציאלים חזותיים מעוררים מסוג P-300 רגישים יותר בגילוי אנצפלופתיה כבדית תת-קלינית בחולים עם שחמת כבד מאשר מבחנים פסיכומטריים.

סריקת מוח

טומוגרפיה ממוחשבת ודימות תהודה מגנטית (CT ו-MRI, בהתאמה) יכולות לזהות שינויים אטרופיים במוח אפילו בחולים עם שחמת כבד מפוצה היטב. שינויים אלה נובעים מתפקוד כבד לקוי חמור. אטרופיה בולטת במיוחד בחולים עם אנצפלופתיה כרונית מתמשכת ומחמירה על ידי אלכוהוליזם. CT יכול להעריך כמותית את חומרת הבצקת המוחית והאטרופיה הקורטיקלית, כולל בחולים עם אנצפלופתיה פורטוסיסטמית תת-קלינית. אות מוגבר מהגנגליונות הבסיסיים בתמונות משוקללות T1 בחולים עם שחמת כבד אינו קשור ככל הנראה לאנצפלופתיה, אך מתואם עם ריכוז הבילירובין והמנגן בדם.

מחקר מורפולוגי

מבחינה מקרוסקופית, ייתכן שהמוח לא ישתנה, אך בכמחצית מהמקרים מתגלה בצקת מוחית. זה אופייני במיוחד לחולים צעירים שמתו לאחר תרדמת עמוקה ממושכת.

בדיקה מיקרוסקופית של חולים עם שחמת כבד שמתו מתרדמת כבדית מגלה שינויים אופייניים יותר באסטרוציטים מאשר בנוירונים. מתגלה ריבוי אסטרוציטים עם גרעינים מוגדלים, נוקלאולים בולטים, שולי כרומטין והצטברות גליקוגן. שינויים כאלה אופייניים לאסטרוציטוזיס מסוג 2 במחלת אלצהיימר. הם נמצאים בעיקר בקליפת המוח ובגרעינים הבסיסיים וקשורים להיפראמונמיה. הנזק העצבי הוא מינימלי. ככל הנראה, בשלבים המוקדמים, שינויים באסטרוציטים הם הפיכים.

עם מהלך ארוך של המחלה, שינויים מבניים עלולים להפוך לבלתי הפיכים והטיפול אינו יעיל, מתפתח ניוון כבד-מוחי כרוני. בנוסף לשינויים באסטרוציטים, נצפית דילול של קליפת המוח עם ירידה במספר הנוירונים בקליפת המוח, בגרעיני הבסיס ובמוח הקטן.

דה-מיאלינציה של סיבי מערכת הפירמידה מלווה בהתפתחות של שיתוק ספסטי.

תרדמת כבד ניסיונית

באי ספיקת כבד חריפה, ישנה עלייה בחדירות מחסום הדם-מוח עם נזק ספציפי למערכות ההובלה שלו. עם זאת, בחולדות עם אי ספיקת כבד הנגרמת על ידי גלקטוזאמין, הנמצאות במצב טרום-קומתי, אין עלייה כללית בחדירות המחסום. דבר זה כרוך בקשיים ברורים ביצירת מודל של מצב דומה בבעלי חיים.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]