אנצפלופתיה בכבד - טיפול

הטיפול באנצפלופתיה כבדית ניתן לחלק לשלוש נקודות עיקריות:

1. זיהוי וחיסול גורמים התורמים להתפתחות אנצפלופתיה בכבד.
2. אמצעים שמטרתם להפחית את היווצרותם וספיגתם של אמוניה ורעלים אחרים הנוצרים במעי הגס. אלה כוללים הפחתה ושינוי של חלבונים תזונתיים, שינוי המיקרופלורה במעיים וסביבת המעיים.

טיפול בפריקומה ותרדמת בכבד

אנצפלופתיה כבדית חריפה:

1. מזוהים גורמים התורמים להתפתחות אנצפלופתיה.
2. ניקוי המעיים מחומרים המכילים חנקן:
   1. תפסיק להירקב
   2. לעשות חוקן פוספט
3. נקבעת דיאטה נטולת חלבון, וככל שהמטופל מתאושש, תכולת החלבון בתזונה עולה בהדרגה.
4. מרשם לקטולוז או לקטיטול
5. נאומיצין נלקח דרך הפה במינון של 1 גרם 4 פעמים ביום למשך שבוע.
6. שומר על צריכת קלוריות, צריכת נוזלים ומאזן אלקטרוליטים
7. מופסקת מתן תרופות משתנות ורמות האלקטרוליטים בסרום מנוטרות.

אנצפלופתיה כבדיתכרונית:

1. הימנעו משימוש בתרופות המכילות חנקן
2. הם מגבילים את תכולת החלבון במזון לגבולות הנסבלים - כ-50 גרם ליום, וממליצים לצרוך בעיקר חלבונים מהצומח.
3. הקפידו על יציאות לפחות פעמיים ביום
4. מרשם לקטולוז או לקטיטול
5. אם המצב מחמיר, עוברים לטיפול המשמש לאנצפלופתיה חריפה של הסביבה (אנטיביוטיקה, לקטולוז או לקטיטול), גירוי של ריקון המעי הגס (חוקנים, לקטולוז או לקטיטול).
6. מרשם תרופות המשנות את יחס הנוירוטרנסמיטרים באופן ישיר (ברומוקריפטין, פלומאזמיל) או בעקיפין (חומצות אמינו מסועפות). כיום, שיטות אלו נמצאות בשימוש לעיתים רחוקות בפרקטיקה הקלינית.

בחירת שיטת הטיפול תלויה בתמונה הקלינית: אנצפלופתיה כרונית תת-קלינית, חריפה או מתמשכת

דִיאֵטָה

באנצפלופתיה כבדית חריפה, יש להפחית את כמות החלבונים בתזונה ל-20 גרם ליום. תכולת הקלוריות של המזון נשמרת על 2000 קלוריות ליום או יותר כאשר היא נלקחת דרך הפה או באמצעות תזונה פרנטרלית.

במהלך ההחלמה, תכולת החלבון עולה ב-10 גרם כל יומיים. אם האנצפלופתיה חוזרת, רמת החלבון הקודמת במזון חוזרת לרמה הקודמת. בחולים המתאוששים מאירוע חריף של תרדמת, תכולת החלבון במזון חוזרת במהרה לנורמה. באנצפלופתיה כרונית, על החולים להגביל כל הזמן את כמות החלבון בתזונה כדי למנוע התפתחות של תסמינים פסיכופתולוגיים. תכולת החלבון הרגילה במזון היא 40-60 גרם ליום.

חלבונים צמחיים נסבלים טוב יותר מחלבונים מן החי. יש להם השפעה אמוניוגנית נמוכה יותר והם מכילים מעט מתיונין וחומצות אמינו ארומטיות. בנוסף, לחלבונים צמחיים יש השפעה משלשלת בולטת יותר, והשימוש בהם מגביר את צריכת הסיבים התזונתיים; זה מוביל לקשירה והפרשה מוגברים של חנקן הכלול בחיידקי המעי הגס. צריכת מזונות צמחיים עלולה להיות קשה עקב התפתחות גזים, שלשולים ונפיחות.

במקרים חריפים, ניתן להוציא לחלוטין חלבונים מהתזונה לתקופה של מספר ימים עד מספר שבועות - פעולה זו לא תגרום נזק לחולה. אפילו באנצפלופתיה כרונית, אצל חולים שצריכת חלבונים תזונתיים שלהם הייתה מוגבלת במשך חודשים רבים, סימנים קליניים של מחסור בחלבון נדירים. הגבלת חלבון מסומנת רק לחולים עם סימנים של אנצפלופתיה. במקרים אחרים של מחלת כבד, ניתן לרשום בהצלחה דיאטה עתירת חלבון; זה מושג על ידי שימוש בו זמנית בלקטולוז או לקטיטול.

אַנְטִיבִּיוֹטִיקָה

ניאומיצין הניתן דרך הפה מפחית בהצלחה את היווצרותן של תרכובות חנקן במעי. למרות שרק כמות קטנה של תרופה זו נספגת מהמעי, ניתן לזהות אותה בדם של החולים, ולכן שימוש ארוך טווח בניאומיצין עלול להוביל לאובדן שמיעה או חירשות. יש לרשום אותו רק במקרים חריפים במינון של 4-6 גרם ליום במספר מנות במשך 5-7 ימים. עם זאת, קשה לקשר את השיפור במצב הקליני של החולים עם שינויים במיקרופלורה בצואה.

מטרונידזול 200 מ"ג 4 פעמים ביום דרך הפה נראה יעיל כמו נאומיצין. אין להשתמש בו לתקופות ארוכות עקב רעילות מערכת העצבים המרכזית התלויה במינון. בתרדמת כבד חריפה, ניתן לקטולוז, ואם פעולתו איטית או אינה שלמה, מוסיפים נאומיצין. שתי התרופות סינרגטיות, כנראה משום שהן פועלות על קבוצות שונות של חיידקים.

לקטולוז ולקטיטול

רירית המעי האנושי אינה מכילה אנזימים המפרקים את הדו-סוכרים הסינתטיים הללו. כאשר הוא נלקח דרך הפה, לקטולוז מגיע לצקום, שם הוא מתפרק על ידי חיידקים ליצירת חומצה לקטית בעיקר; רמת החומציות של הצואה יורדת. זה מקדם את צמיחתם של חיידקים המפרקים לקטוז; צמיחתם של מיקרואורגניזמים אמוניוגניים כמו בקטרואידים מעוכבת. לקטולוז יכול "לנקות רעלים" חומצות שומן קצרות שרשרת הנוצרות בנוכחות דם וחלבונים. בנוכחות לקטולוז ודם, חיידקי המעי הגס מפרקים בעיקר את לקטולוז. זה בעל חשיבות מיוחדת באנצפלופתיה כבדית הנגרמת מדימום. כאשר לקטולוז ניתנת, הלחץ האוסמוטי במעי הגס עולה.

מנגנון הפעולה של תרופה זו אינו ידוע במדויק. תגובה חומצית של הצואה עשויה להפחית את היינון, ולכן, את הספיגה של אמוניה, כמו גם אמינים ותרכובות רעילות אחרות המכילות חנקן; עם זאת, תכולת האמוניה בצואה אינה עולה. במעי הגס, לקטולוז מכפיל את היווצרות החיידקים ותרכובות חנקן מסיסות. כתוצאה מכך, חנקן אינו נספג כאמוניה ויצירת האוריאה מצטמצמת.

בעת רישום לקטולוז, יש לשאוף ליצור צואה חומצית ללא שלשול אצל המטופל. התרופה נקבעת במינון של 10-30 מ"ל 3 פעמים ביום, מה שמוביל ליציאה כפולה של צואה נוזלית למחצה.

יעילות של לקטיטול בהשוואה ללקטולוז

• פעולה דומה במעי הגס
• זה יעיל באותה מידה באנצפלופתיה כבדית.
• פועל מהר יותר
• נוח יותר לשימוש (באבקה)
• פחות מתוק
• פחות סביר לגרום לשלשולים וגזים

תופעות הלוואי כוללות גזים, שלשולים וכאבי מעיים. שלשול יכול להיות כה חמור עד שרמת הנתרן בסרום עולה על 145 מילימול/ליטר, רמת האשלגן יורדת ומתפתחת אלקלוזיס. נפח הדם במחזור הדם יורד, וכתוצאה מכך פגיעה בתפקוד הכליות. סיבוכים כאלה מתפתחים בתדירות גבוהה במיוחד אם המינון היומי של התרופה עולה על 100 מ"ל. חלק מתופעות הלוואי עשויות להיות קשורות לערבוב של סוכרים אחרים בסירופ לקטולוז. לקטולוז גבישי עשוי להיות פחות רעיל.

לקטיטול (סורביטול בטא-גלקטוזידי) הוא דו-סוכר דור שני. ניתן להשיג אותו בקלות בצורה גבישית טהורה מבחינה כימית, ממנה ניתן להכין אבקה. תכשיר זה אינו מומת או נספג במעי הדק, אלא מתפרק על ידי חיידקים במעי הגס. אבקת לקטיטול נוחה יותר לשימוש מאשר לקטולוז נוזלי וניתן להשתמש בה כתחליף סוכר. טעמו טוב יותר ופחות דביק. המינון היומי הוא כ-30 גרם.

לקטיטול יעיל כמו לקטולוז בטיפול באנצפלופתיה פורטוסיסטמית כרונית וחריפה. לקטיטול פועל מהר יותר מלקטולוז וגורם לפחות שלשולים וגזים.

לקטולוז ולקטיטול משמשים לטיפול באנצפלופתיה כבדית תת-קלינית. השימוש בהם משפר את תוצאות הבדיקות הפסיכומטריות. במינון של 0.3-0.5 גרם/ק"ג ליום, לקטיטול נסבל היטב על ידי המטופלים והוא יעיל למדי.

ניקוי מעיים בעזרת משלשלים. אנצפלופתיה כבדית מתפתחת על רקע עצירות, והפוגות קשורות לחזרה לתפקוד תקין של המעיים. לכן, בחולים עם אנצפלופתיה כבדית, יש להקדיש תשומת לב מיוחדת לתפקידם של חוקנים ולניקוי מעיים בעזרת מגנזיום גופרתי. ניתן להשתמש בחוקנים עם לקטולוז ולקטוז, ולאחריהם - עם מים נקיים. כל החוקנים צריכים להיות ניטרליים או חומציים כדי להפחית את ספיגת האמוניה. חוקנים עם מגנזיום גופרתי עלולים להוביל להיפרמגנזמיה, שהיא מסוכנת למטופל. חוקני פוספט בטוחים.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]