אנקילוזיס של המפרק הטמפורומנדיבולרי: גורם, סימפטומים, אבחון, טיפול

אנקילוזיס של מפרק טמפורומנדיבולרי - סיבי או עצם פיוז'ן של משטחים articular, גרימת היעלמות חלקית או מלאה של הפער המשותף.

בנוכחות המטופל, יחד עם מפרקית התוך (ankylosing) קוצים גם היווצרות העצם חוץ-מפרקית (התכווצות) צריך לדבר על שילוב של ankylosis של התכווצות משותפת רקתי של הלסת התחתונה. אבחנה כזו דורשת תוכנית התערבות כירורגית מתאימה.

על הבסיס לסיווג מחלות של עצמות ומפרקים בילדים (MV וולקוב) NN קספרוב מתייחסת למצב של הידבקויות סיביות של המשטחים במפרק (כלומר. .ה ankylosis הסיבי של TMJ), בשילוב עם condyle זן מחוספס (קונצרן הקיצור ואת היתר שלה) , osteoarthrosis משנית (VDOA). על סמך עובדה זו, אנו מחלקים את ankylosis הסיבי לשתי קבוצות עם זכות צורת nosological עצמאית:

1. אנקילוזה סיבית בלתי מסובכת
2. מסובך (דפורמציה) אנקילוזיס סיבי, אשר יכול גם להיקרא osteoarthrosis מעוות משני או אמצעי מניעה אנקילוזיס.

[1], [2], [3], [4]

מה גורם לאנקילוזיס של המפרק הטמפורומנדיבולרי?

הסיבה קרבות intraarticular עשוי להיות זיהום אוסטיאוארתריטיס מדבקת, כולל מומים מולדים; במקרים בודדים יש נוקשות במפרק, המתרחשת עוד לפני לידתו של הילד. זה מקובל לחלק אנקילוזס לתוך נרכש, מולד, דלקתית טראומטית.

אצל ילדים, אנקילוזיס מתפתח בדרך כלל כתוצאה מדלקת אוטיטיס נוגעת הנגרמת על ידי מחלה מדבקת (קדחת ארגמנית, חזרת וכו ').

התפתחות אנקילוזיס היא גם אפשרית (הן בילדים והן במבוגרים) עקב דלקת מפרקים של כל אטיולוגיה אחרת. על פי הדיווחים, ב ankylosis שלום על 30% מתרחשת כתוצאה מתהליך myshelkovogo נזק של הלסת התחתונה ואת הפוסה glenoid של העצם הטמפורלית כתוצאה מנפילה, מכה לסנטר טראומה במהלך הלידה; 22% - עקב נזק מפרקי משני עם דלקת אוטיטיס. 13% - עקב osteomyelitis של הראש של הלסת התחתונה; זיבה, דלקת מפרקים שגרונית, דלקת מפרקים הם הגורם אנקילוזיס ב -13% מהחולים. לדברי במרפאה שלנו, 13% מהחולים הגורם הוא ankilozirovaniya פציעה הלידה, 25% - פגיעה בבית (הלם, הכבידה), 47% - תהליכים condylar אוסטאומיאליטיס hematogenous, Otogenic ו וממקור אחר, 7% - polyarthritis; ב 7-8% מהחולים הגורם לא הוקמה.

אקילוזיס טראומטי מתפתח בדרך כלל לאחר שברים סגורים של תהליך הקונדילאר של הלסת התחתונה. לאחר פתיחה, במיוחד gunshot, ankylozirovanie הנזק מתרחשת לא כל כך הרבה פעמים.

לפעמים ankylosis מתפתח כתוצאה של פריקה לא מתוכננת של הלסת התחתונה. אצל תינוקות, אנקילוזיס טראומטי יכול להתרחש עקב נזק משותף בעת החלת מלקחיים במהלך הלידה.

מנגנון הפיתוח של ankylosis ו osteoarthrosis מעוות משני מוצג להלן בתכנית.

מנגנון הפיתוח של ankylosis עצם לאחר שבר של צוואר של הלסת התחתונה אצל ילדים ניתן לדמיין כדלקמן: משמרת ראש הלסת התחתונה שומר אזורי צמיחה epiphyseal, להמשיך לתפקד - כדי לייצר רקמת עצם חדשה, אשר ממלא את הפוסה בלסת התחתונה, בהדרגה, מתמזגת עם אותו מוביל ankylosis.

הנזק לאזורי הגידול נובע מהתפתחות מאוחרת של ענף הלסת. אם הוא אינו פגום, המיקרוגני מתפתח משום ש"האנרגיה "של אזור הצמיחה הולכת להיווצרות של קונגלומרט העצם: ככל שהוא גדול יותר, כך מסיבי יותר, כך ענף הלסת אינו מפותח בגובהו. לכן, על מנת למנוע אנקילוזיס פוסט טראומטי בילדים, מומלץ להשוות בקפידה ובבטחה לתקן שברי ענף הלסת.

אנטומיה פתולוגית של אנקילוזה של מפרק טמפורומנדיבולרי

עם ankylosis המתפתח בילדות וגיל צעיר, לרוב את היתוך עצם של משטחים articular מתרחשת, ובגיל בוגר יותר - סיבי. זאת בשל העובדה כי אצל ילדים ראש הלסת התחתונה מכוסה בסחוס היילי דק יחסית, והדיסק המפרקי אינו מורכב מסחוס, אלא רקמת חיבור קולגן. בנוסף, fossa המנדביולרי ואת שחפת מפרק הם מרופדים רק עם periosteum והם נטולי כיסוי סחוס. זה קובע את ההשלמה המהירה של תהליך ההרס בסחוס המפרקי, החשיפה של העצמות המפרקים והיווצרות דבקי עצמות ביניהם.

בבגרות, periosteum ו perichondria של המפרקים temporomandibular מוחלפים סחוס סיבי, ואת הדיסק הופך לסחוס סיבי צפוף. כתוצאה מהרסם האיטי, נוצרת רקמת צלקת שופעת. שינויים אלה anatomo- היסטולוגית גיל לקבוע סיבים יותר שכיח (ולא עצם) היתוך של המפרקים של חולים מבוגרים.

תהליך אקוטי דלקתי לעתים קרובות במפרק משתרע עצם סמוך ורקמות רכות, אשר לאחר מכן מוביל את תהליך ההתרבות המהיר בפיתוח של הידבקויות עצם מְצוּלָק גסות, הרבה מעבר לגבולות של קופסית המפרק. לכן, סינוסטוזיס נרחב של העצם הזמנית, תהליך זיגומטי שלה ואת כל החלק העליון של ענף המנדביבול מתפתח.

השילוב של ומתכווצות צלקת או ankylosis משותף בלסת התחתונה, עצם, כי אנחנו נוטים לכנות "ankylosis העצם מסובך" או ankylosis, התכווצות, נמצא בספרות ankylosis המשותף. קונצרן זה לפעמים אפילו לא יכול להיות מוערך על מנת לקבוע את קווי המתאר האמיתיים של הראש וחיתוך הלסת התחתונה, שהיא לפעמים כל כך שטוח כי להכניס את הזרקת מחט או בדיקה בינה לבין הקצה התחתון של קשת הזיגומטית הוא בלתי אפשרי.

ככל שהמטופל פיתח את התהליך הפתולוגי במפרק, כך העיוות המשני של הלסת התחתונה חזק יותר, בעיקר בצד הנגוע. זאת בשל הנזק לאזורי הצמיחה באזור ענף הלסת ואדינמיקה (חוסר תפקוד הלעיסה) של המנדלי, וכן משיכת הפעולה של קבוצת השרירים הקשורה לסנטרה. כתוצאה מכך מתפתחת התפתחות חד-צדדית של הענף המנדביולר, קיצור הגוף והעתקת הסנטר; באזור זווית הלסת, העקמומיות הפתולוגית של הקצה התחתון מופיעה בצורת שלוחה.

תת-פיתוח של הלסת התחתונה כרוך בעיכוב בהתפתחות עצמות הפנים הנותרות ובדפורמציה, ובמיוחד בעיוות הלסת העליונה ובשיניים העליונות.

תסמינים של אנקילוזיס של מפרק temporomandibular

אנקילוזיס מולד הוא נדיר ביותר. על פי נתונים זמינים, עד 80% של ankylosis של מפרק temporomandibular מפתחת אצל ילדים מתחת לגיל 10-15 שנים. עם זאת, חולים רבים נכנסים למוסדות הרפואיים הרבה יותר מאוחר.

אנקילוזיס יכול להיות שלם וחלקי, עצם וסיבי, אחד (כ 93%) ו דו צדדי (כ -7%).

תסמין חיוני של אנקילוזיס הוא הגבלה מתמשכת או חלקית של פתיחת הפה, כלומר, הגבלה של הורדת הלסת התחתונה והעדר מוחלט של תנועות הזזה במפרק המושפע בצורה אופקית. על פי כמה מחברים, חוסר תנועה מלאה של הלסת התחתונה עם אנקילוזיס העצם הוא ציין ב 50% מהחולים, והן חד צדדית - ב 19%. האפשרות לפתוח את הפה בחולים עם אנקילוזיס עצם מוסברת על ידי כמה מחברי המחקר על ידי גמישות הלסת התחתונה, ואחרים על ידי נוכחות של שכבה פחות או יותר משמעותית של רקמה סיבית בקונגלומרט העצם המקלע את המפרק.

לדעתנו, את האפשרות של כמה לסת תחתונה הסחה קדמית נובעת, בראש ובראשונה, את האלסטיות שלה הזוויתי חטיבות, כמו גם השלם המילוי של החלל המשותף עם קוצי עצם.

דרגת הניידות של ראש הלסת התחתונה נקבעת על ידי המישוש שלה מול הטרגוס של האוזן ודרך הקיר הקדמי של התעלה השמיעתית החיצונית. ב ankylosis פיברוטי, הרופא מרגיש ניידות בקושי ניכרת של הראש של הלסת התחתונה, וזה לא המקרה עם סינוזה. עם זאת, למרות הסינוסטוזיס המלא במפרק הנגוע, הניידות של ראש הלסת התחתונה נותרת, אם כי חסרת משמעות, בצד הבריא. זה אפשרי בגלל הגמישות של עצם המנדבולה כולה.

לפעמים, במקרים של הישנות של אנקילוזיס, יש ביס פתוח קבוע ביציבות. זוהי בדרך כלל תוצאה של הישנות לאחר הניתוח, שבה resecting הלסת סניף משמעותי שבר, או תוצאה של תיקון שגוי של הלסת התחתונה לאחר ניתוח, וכן ביצע כראוי Mechano כאשר המטופל מקדיש תשומת לב רק כדי פתיחת הפה.

הבדיקה של מבוגר החולה שפתחה ankylosis ב ילדים בגילי חצי לסת תחתונות חולים פיגור בגדילה מבוטא תערוכה, וכל החצי הרלוונטי של פן. עם זאת, אצל תינוקות עם סימטריה בפנים מורגש ankylosis עקב עקירה של הסנטר והאף בצד הפגוע, הקטנת גודל של חצי הגוף הנגוע ואת הסניף בלסת התחתונה, (חד צדדית או microgeny מנדי-bulyarnaya retrognatiya). בנוסף, את auricle על הצד כואב יכול להיות ממוקם נמוך יותר מאשר על אחד בריא. כתוצאה מכך, חצי בריא של הפנים נראה שקוע ו שטוח. הסנטר הוא עקורים אל הצד הכואב, אשר, בשל המיקום של נפח נורמלי של רקמות רכות באזור של הגוף מופחת הסניף המנדולי, נראה מעוגל יותר ויוצר את הרושם של להיות בריא. לכן, ישנם מקרים שבהם רופא חסר ניסיון לוקח צד בריא לחולה ואפילו מתחייב ניתוח על מפרק בריא. בהקשר זה, אתה צריך לקבוע בקפידה את הממדים העיקריים של הלסת התחתונה משני הצדדים.

אם שני המפרקים מושפעים בילדות, מתפתחת מיקרו-גלולה דו-צדדית, המאופיינת על-ידי פרצוף ציפור כביכול, כלומר, תת-התפתחות חדה של כל החלק התחתון של הפנים.

במקרה של התפתחות אנקילוזיס בבוגר שכבר השלים את היווצרות השלד, עיכוב בהתפתחות הלסת התחתונה הוא זניח או נעדר לחלוטין.

כתוצאה של ankylosing ממושכת, הפונקציה של תזונה ודיבור הוא שיבשה בצורה חדה, במיוחד עם אנקילוזיס פיברוטי ועצם. במקרים אלה, בשל הפתיחה הבלתי מספקת של הפה, צריכת המזון של עקביות רגילה הוא לחלוטין או כמעט בוטל. החולים אוכלים מזון נוזלי או דליל דרך פער צר בין שורות השיניים, דרך פער במקום השן החסרה או פער שכתי; הם צריכים לשפשף את האצבעות דרך הסדקים בין השיניים.

לדברים-קשת הפנים, מוחצת סוג של לעיסה, תנועות לעיסת הירידה בתדירות (עד 0.4-0.6 ב 1) אופייניים ankylosis, אובדן לעיסה טווחי יעילות מן 17-98%.

פעילות Bioelectric של שרירי masticatory (BAZHM) על החולה ואת הצד הבריא היא די שונה ותלוי מידת ההצטלקות בתוך הרקמות המשותפות וסביבה; במקרים בם העצם או הידבקויות סיביות מרוכזים המפרק, BAZHM בצד הפגוע הוא תמיד גבוה יותר מאשר בריא וכן צלקות להתפשט השרירים המקיפים ורקמות רכות של המפרק, BAZHM בצד הפגוע הוא נמוך יותר בריא. עם ankyloses ankyloses BAJM הוא כמעט זהה בשני הצדדים.

חוסר האפשרות של קליטה רגילה ומזון לעיסה גורמת להופעת דלקת חניכיים, כיסים חניכיים פתולוגיים, לתצהיר של כמות גדולה של חצץ, נזק בשיניים מרובות על ידי תהליך מזוקק וניקוע בצורת מניפה.

חולים אלה נחלשים בדרך כלל, מדולדלים ויש להם צבע לא בריא; רובם יש ירידה או אפס חומציות של מיץ קיבה עקב הפרה של הפרשת קיבה. עם זאת, במקרים מסוימים, החולים מותאמים היטב לתנאים כאלה של צריכת מזון התזונה שלהם כמעט לא מופרע. הדיבור של חולים עם ankylosis הוא מופרע וקשה.

טיפול והסרה של שיניים עם הפחתה מלאה של הלסתות הוא מאוד קשה, או בלתי אפשרי לחלוטין.

במקרה של הקאות (עם שכרות, שכרות) חולים אלה מאוימים עם שאיפה וחנק.

הפחתת הלסת גורמת ללשון להירדם במהלך השינה על הגב, מה שאי אפשר לישון במצב זה, או השינה מלווה בנחירה החזקה ביותר. חוסר שינה מתמיד מוביל התשישות של מערכת העצבים, החולה הופך להיות עצבני, מאבד משקל מאבד יעילות.

מבנה הלסת התחתונה מאופיין בתבנית עצם כאוטית, היעדר אוריינטציה תפקודית של קורות העצם במידות שונות.

כריכת רדיוגרפי סימנים בחולים עם העצם ankylosis היא העדר המוחלט או חלקי של המרווח המפרקי, מבנה מעבר עצם של אחד אחרת בהעדר קווי מתאר תמונה של סעיפי העצם המהווים את המפרק.

אם ankylosis פיתחו מזמן (בילדות המוקדמת), ייקבע על תהליך myshelkovogo קיצור רנטגן ולעיבוי, "שלוחה" של הזווית של הלסת התחתונה, בנוכחות השן unerupted התחתון 7 או 8 באזור ענפיו.

החתך של הלסת התחתונה מצטמצם, מתמזג עם תהליכי הענף של הלסת התחתונה, או בעל צורת זווית חדה.

כאשר סיבי חלל ללא סיבוכים או מסובך במפרק ankylosis מצטמצם, אולם לגודל גדול או אפילו אורכו הוא די קווים מתארים בבירור; הראש והצוואר של הלסת תחתונה עם סיבוכים עשויים להיות מעט עבים או לשמור ankylosis הסיבי הטופס הרגיל, ואילו כאשר המסובך (מ. ה. המשנית עיוות arthrosis) הלסת תחתונה ראש או שכבר נהרסו או מייצג קונצרן אמורפי של עצם מתרבה מופרד החלל המשותף צר הרצועה הזמני העצם.

סיבוכים של אנקילוזה של מפרק טמפורומנדיבולרי

הסיבוכים נחלקים לאלה המתעוררים במהלך הניתוח, זמן קצר לאחר הניתוח ובמועד מאוחר יותר. הסיבוך הנפוץ ביותר במהלך הניתוח הוא נזק לענפים של עצב הפנים וכלי גדול. לעתים קרובות נזק סניפים עצב הפנים ציין בעת גישה משותפת רקתי דרך חתך podskulovoy (על ידי א א Rauer) וגישה טיפוסי submaxillary. לכן, אנו ממליצים להשתמש בגישה שתוארה לעיל על ידי GP יואנידיס.

במהלך skeletonization של ענף המנדביבול, osteotomy ושברי עצם, דימום משמעותי יכול להתרחש עקב פגיעה של ורידים ועורקים. ישנם מקרים של דימום עורקי חמור, כדי לעצור אילו היית צריך לנקוט תחבוש עורק הצוואר החיצוני או טמפונדה הדוקה של משטח הפצע ואף להשעות את הפעולה.

בספרות, מקרים של פציעה של כלי דם מוחיים אשר החליק (במהלך osteotomy של הסניף), קצת חדר לתוך חלל הגולגולת, מתוארים.

בשנת בתקופה שלאחר הניתוח מוקדם הסיבוך השכיח ביותר - דלקת, הִתמַגְלוּת באזור של הניתוח (ליחה, מורסה, אוסטאומיאליטיס), אשר מזוהה בדרך כלל עם קרע של רירית הפה וזיהום הפצע. Paresis או שיתוק של ענף השוליים של הלסת התחתונה של עצב הפנים הוא אפשרי גם.

לאחר הניתוח וההרחבה של הלסת העקומה עבור מהדק העצם (על פי א 'א' לימברג), דלקת העצם השולית של הלסת התחתונה עלולה להתרחש; לאחר הניתוח עם דש pedicled סיבים ביון (על ידי AA Limberg) ~ רירית הפה הפער, דימום ורידי משמעותי פצעים ומוגלה של מהדק צלחת סביב הגזע עצב הפנים פציעה; לאחר פעולות עם הנחת bioplastics (על ידי LM מדבדב) - תגובה אלרגית לחלבון זר, הוא גם paresis זמני אפשרי של קצה ענף הלסת התחתונה של עצב הפנים.

אפילו מניעה לאחר הניתוח ממוקדת של דלקת בחולים באמצעות שימוש באנטיביוטיקה אינה תמיד מוצלחת. לכן, הקפדה על הדרישות של aseptic ו antiseptic במהלך הניתוח (כולל, קודם כל, מניעת ניקוב של רירית הפה) הוא המפתח ריפוי הפצע על ידי המתח העיקרי לאחר חיסול ankylosis של TMJ.

[5], [6], [7], [8], [9], [10], [11]

אבחון דיפרנציאלי של אנקילוזה של המפרק הטמפורומנדיבולרי

יש להבחין בין אנקילוזיס עצם לא מסובך לבין החוזה הגרמי של הלסת התחתונה (ראה לעיל), וכן עם חסימות מכניות לפתיחת הפה. מכשולים יכולים להיגרם על ידי גידול (עצם, אוסטונטומה, סרקומה, וכו ') באזור עצם הלסת, עצם הלסת העליונה או עצם המלט. לכן, לצורך אבחון סופי, יש לבצע בדיקה יסודית של האצבע (האצבע מוכנסת בין עצם הלסת העליונה לבין ענף הלסת התחתונה של המטופל, וגם מלטפת את דפנות הלוע) ואת הרדיוגרפיה.

בחוזה פיברוטי, עצם או סיבי אוסטיו של הלסת התחתונה, אשר אינו משתלב עם אנקילוזיס, המגבלה של הניידות שלו נגרמת על ידי מפרקים סיביים או מפרקים אוספריים חיצוניים.

האבחנה של אנקילוזיס צריכה להתבסס על נתוני ההיסטוריה (הבהרת הגורם האטיולוגי ודינמיקה של המחלה), בדיקה קלינית ורדיוגרפית, דהיינו:

1. הגבלה מתמשכת או חלקית של תנועות במפרק הטמפורומנדיבולרי;
2. דפורמציה של תהליך הקונדילארי;
3. שינוי בגודל ובצורה של הלסת התחתונה בצד הפגוע;
4. נוכחות של סימנים רדיולוגיים של אנקילוזיס.

במבט מסביב לאזור של המפרקים, יש צורך לשים לב לנוכחות של צלקות בעור (פציעות או דלקת של השביל), צלקת לאחר הניתוח מאחורי האוזן (על דלקת הזיז הפטמתי, דלקת אוזן תיכונה) והקצאת מוגלה מן תעלת השמע החיצונית, כמו גם את מיקום האוזניים, הלסת התחתונה והסנטר ו לרמה של הקצה התחתון על הצדדים חולה ובריא. נתונים אלה ונתונים אחרים נותחו בתיאור הסימפטומים הקליניים של אנקילוזיס.

[12], [13], [14]

טיפול אנקילוזיס של מפרק טמפורומנדיבולרי

להתחיל את הטיפול ankylosis מוקדם ככל האפשר, עדיף בשלב של סיבי intraarticular סיבי. זה מונע התפתחות של עיוותים חמורים חמורים של כל החלק הפנימי של הגולגולת.

המשימה של המנתח היא להחזיר את הניידות של הלסת התחתונה, וכאשר משלבים אנקילוזיס עם microgenia (retrognathy) - תיקון צורת הפנים.

לטפל אנקילוזיס רק כירורגי, בנוסף למנות אורתודונטי ואורתופדי אמצעים.

שינויים מקומיים וכלליים המטופל עם ankylosis של המפרק רקתי (שינויים במבנה השלד, לנשוך, סידור שן; הפרעות של עמוד השדרה הצווארי; .. הנוכחות של שינויים דלקתיים רירית פה, וכו ') על תנאים קשים במידה מסוימת עבור אינטובציה endotracheal, להשפיע על בחירת אינדוקצית הרדמה ולקבוע את תכונות הזרימה בתקופה שלאחר ניתוח מיידי.

על פי דיווחים, בחולים עם תפקוד ריאות ankylosis השתנה donarkoznom לראות: נפח גאות מצטמצם על ידי 18-20%, נפח דקת נשימה עולה ל 180 + 15.2, קיבולת ריאות מופחתת 62% ויחס ניצול חמצן 95 %. לכן, פעולות לניהול הרדמה עבור ankylosis TMJ ניתן לחייב רק טוב מאוד שהוכן על ידי הרופא המרדים, בעל ניסיון רב של הרדמה בילדים ומבוגרים עם הפרעות של והלסת. ראוי היטב מוכן וככל ההחייאה כדי לנקוט בפעולה מיידית כאשר אתה מפסיק לנשום, הפסקת פעילות לב, הלם ולכווץ בתנאים מקומיים קשים (פה אינו פתוח, הראש של המטופל אינו לזרוק בחזרה, את מעברי האף הם עבירים, וכן הלאה. ד) ובנוכחות של לחולה יש הפרעות קדם-ניתוחיות של איברים חיוניים.

כאשר פירוק מלא לסתות המתאימות ביותר, בטוחות ונוחות עבור המטופל עבור המנתח הוא אינטובציה nasotracheal של חולים "עיוור" עם הרדמה מקומית של רירית דרך נשימה עליונה (לחולי נשימה ספונטניים). כאשר אינטובציה דרך האף לא צריך להשתמש בצינור של קוטר קטן יותר מאשר עם אינטובציה דרך הפה, לנפח את האזיקים לעשות טמפונדה של הלוע.

אם הפתח של הפה אפשרי בטווח של 2-2.5 ס"מ, הרציונלי ביותר הוא שיטת אינטובציה נשימה באמצעות laryngoscopy ישיר באמצעות מרית שטוח.

הסיבוכים הנפוצים ביותר במהלך אינדוקציה של הרדמה אינטובציה בחולים עם התכווצות ו ankylosis של הלסת התחתונה הם היפוקסיה, דימום, טראומה, רירית בלוע, ירידה חדה הרוויה של המוגלובין, לירידה בלחץ הדם.

כדי למנוע דימום או פציעה במהלך אינטובציה אם ומתכווץ המשמעותיים לחולה סטרו-תחת-borodochnoy אזור ankylosis של המפרק רקתי יש צורך להשתמש בשיטות ובכלים מיוחדות (למשל, להב לרינגוסקופ shpateleobraznye, מנורות אזהרה-רשמית קנו נשימה ומחוונים, אֲזִינָה של החזה, של צינורות endotracheal בכושר, לתפקיד המקביל הראש, oksigenografichesky וניטור EEG). תפקיד משחק המנגנון לקביעת מידת עומק ההרדמה.

כאשר הפריע אינטובציה של קנה הנשימה דרך האף עקב עיוות מוגבל של פתיחת הפה, וניתן להשתמש בשיטה nazot-rahealnoy אינטובציה דרך המנצח, המוצעת על ידי פ י Stolyarenko VK V. Filatov ו Berezhnova (1992): אינדוקציה על רקע הרדמה ברביטורטים עם מרפי שרירים אוורור מכני הוא נקב של קנה הנשימה של מחט עירוי קרום טבעת חותם, התריס; שבו המחט מכוונת לכיוון לוע האף ודרך לומן שלה מוכנס מנצח של נימה פוליאמיד (חוט דיג) בקוטר של 0.7 מ"מ ובאורך של 40-50 ס"מ. לאחר שהוא עובר דרך מיתרי הקול, את החכה הוא פצע לכדור בפה. ואז, דרך מעבר האף, קטטר גומי עם וו מתכת אטום בסוף מוכנס. הקו המסתובב של הקטטר לוכד את הקו ומוצא דרך האף. לאחר מכן, צינור endotracheal מוכנס לתוך קנה הנשימה. המנצח מוסר.

Intubation דרך tracheostomy מסומן בחולים עם עקמומיות משמעותית של מחסום האף, זיהום Rubtsov ו atresia של מעברי האף עם ערבוב חד של הגרון, קנה הנשימה העליון, וכו '

בחולים עם ankylosis ו contracture של הלסת התחתונה, המיקום שלה לאחר הניתוח משתנה, הוא מתערבב, וכתוצאה מכך המהלכים את דרכי הנשימה העליונות. כל זה בשילוב עם בצקת, חוסר יכולת לפתוח את הפה (אימוביליזציה טיפולית) מחמיר באופן משמעותי את תפקוד הנשימה החיצונית בעתיד הקרוב לאחר הניתוח. במקרים כאלה, השאלה של עיתוי סגירת tracheostomy ניתן לפתור 36-48 שעות לאחר הניתוח.

הבחירה בשיטת ההתערבות הכירורגית היא משימה מורכבת, כפי שנקבעה במספר נסיבות שתוארו לעיל.

כל שיטות כירורגיות מודרניות המשמשות לטיפול אנקילוזיס ניתן לחלק את הקבוצות העיקריות הבאות:

1. ראש disarticulation condyle בלסת תחתונה, או כל condylar תהליך coronoid יחד מהסניפים חלק לסת התחתונות וקישוט הרכב החלופי הבא שלהם, allo- או עצם xenogenic או שתל סחוס עצם, מתכת, מתכת מדובקקת, או explant האחר;
2. osteotomy לאורך הקו של חלל משותף לשעבר או באזור של השליש העליון של הסניף המנדבי עם מודלים הבאים של הראש של הלסת התחתונה ומכסה אותו עם סוג כלשהו של רירית הכובע;
3. דיסקציה או קרע של צלקות שנוצרו בתוך הקפסולה המפרקית, והורידו את תהליך הקונדילאר כלפי מטה.

טיפול אנקילוזה פיברוטית מסובכת

הפחתת הלסת התחתונה

הקרע של הידבקות סיבית נוצר במפרק (שנקרא תיקון) הוא מבצע "ללא דם". בכל הנוגע לשיטת טיפול זו, דעות המנתחים נבדלות זו מזו.

מחברים אחדים די בצדק מאמינים כי ניסיונות לחשוף את הפה ואת הניידות של הלסת התחתונה ידי לסתות רביית איסור פרסום אלימות בהרדמה כללית או בהרדמה subbazalnoy חסר תועלת והמזיק. מציאת מוקדים של דלקת כרונית של condyle הפגוע עבה, הם מאמינים כי redressatsiya, גרימת עומס מוגבר על המפרק הפגוע, משפר תהליכי היווצרות העצם בעובי על פני השטח של הלסת התחתונה של הראש ובכך מקדמת ankylosis הגרמי. אנו חולקים תצוגה זו. עם זאת, ישנם סופרים שמאמינים כי במקרים מסוימים של סיבי התערבות ankylosis כזה נותן תוצאות טובות קיימא. לכן, אנחנו נותנים כאן את הטכניקה של תיקון.

תחת הרדמה או לאחר הרדמה מקומית בהפעלה חזקה, מרית מתכת או אוסטיאוטום שטוח הוא הציג באזור הפתיחה הסגלגלה בין premolars. בהדרגה, מנסה לשים את המכשיר על הקצה, להרחיב את הפער בין dentitions במידה הנדרשת עבור המבוא של גייזר expander.

לאחר התקנת widor הרוטור בין החותכות, לאט להזיז את הלחיים שלה, השגת פתח כזה של הפה, שבו ניתן יהיה לתקן ליד המרחיב השני הראשון בין premolars העליון והתחתון. יחד עם זאת, יש צורך להציג בו זמנית את expander על החולה והן בצד הבריא. עם זאת, לאחר הרחבת מלתעות בין החותך היריב על ידי 2 ס"מ, פתיחת נוספת של הפה מבוצעת, באמצעות expander רק בצד חולה על מנת למנוע נקע במפרק בריא.

לאחר לסתות דילול ב 3-3.5 סנטימטר (בין יריבים החותכים) בין הטוחנות נקבעו על 48 שעות של spacer ונופף trotverdeyushey פלסטיק, אשר נוצר באופן ישיר במהלך המבצע (בנוכחות של איסור פרסום הפה). ב 1-2 הימים הבאים לאחר הטיפול, המטופל בדרך כלל מתלונן על כאבים הן מושפעים וגם את המפרקים הבריאים. בהקשר זה, יש צורך לרשום משככי כאבים.

כדי למנוע התפרצות של זיהום רדום לפני ואחרי הפתיחה הכפויה של הפה, טיפול אנטיביוטי צריך להתבצע. 2-3 ימים לאחר הניתוח, נקבע טיפול פונקציונלי אקטיבי ופסיבי (התעמלות טיפולית) הכולל את הפעילויות הבאות:

1. ביטול דיאטה לאחר הניתוח, חיסונים ומינוי שולחן כללי;
2. לאחר 1-1.5 שבועות לאחר השימוש בטבלה הכללית - חיזוק עומס המסטיק (מומלץ לאכול גזר טרי, אגוזים, מלפפונים טריים, תפוחים וכו '- בהתאם להזדמנויות העונה);
3. תרגילי התעמלות מודד אוויר Active בקפדנות תחת הדרכתו של פיזיותרפיסטים שהוכשרו במיוחד על הרקע של השימוש במכשירים אורתודונטי פונקציונליים, מפרידי גומי, פלחי פלסטיק, מפרידים על הטוחנות וכן הלאה. ד. יוזכרו כי ממנת יתר של עומס שרירים יכול לגרום לכאב, ואחריו עמדת רפלקס הנוקשות של הלסת התחתונה הנגרמת על ידי התכווצות מגן של שרירי הלעיסה; טעינת יתר של רקמת צלקת צעירה עלולה לעורר את תהליכי היווצרות עצם באזור osteotomy, ולכן, להוביל את ישנות ankylosis. 

ניתוחים של הדבקה סיבית בתוך המפרק

הנתיחה של הדבקה סיבית בתוך המפרק ואת הנמכת הראש של הלסת התחתונה מוצגים אנקילוזיס סיבי חד צדדית ולאחר ניסיונות לא מוצלחים "ללא דם" לפתוח את הפה.

הניתוח מבוצע בהרדמה או בהרדמה תת-קרקעית מקומית מועילה של ענפי העצב הטריגמינלי, תוך הקפדה על הרקמות המשותפות והרכות מסביב.

באמצעות חתך על פי AE Rauer או GP Ioanidis עם איזמל, את הקפסולה המשותפת נפתחת, דיסק צלקת שינוי הצלקות הסובבות מוסרים.

אם ההפרעה אינה מושגת מידה מספקת של בחשיפת הפה (2.5-3 סנטימטר), ניתן להציב בסוף החלל המשותף של קרע מתכת מרית או osteotome ולהשלים את הפעולה של הידבקויות נוצרו על פני השטח הפנימיים של המפרק.

לאחר הניתוח בין הטוחנות הגדולות בצד המופעל, מוצב מרווח, ובמשך 5-6 ימים מוחל התארכות intermaxillary כדי למשוך את ראשו של הלסת התחתונה מהחלק התחתון של הפוסה המנדביולרית. לאחר 6 ימים, המתיחה וההשמדה מוסרים, ומקצים טיפול פונקציונלי פעיל ופסיבי.

טיפול באנקילוזיס של העצם ובדלקת מפרקים ניוונית משנית

עם כל פעולה של ankylosis העצם, העקרונות הבאים חייבים להיות נצפו: osteotomy גבוה, כלומר, קרוב יותר לרמה של חלל משותף טבעי; שימור גובה ענף הלסת, ואם הוא מקוצר, הבאת גובהו לגודלו הרגיל.

רמת האוסטאוטומיה ודמות הארתרופלסטיה נקבעים מנתוני הרדיוגרפיה, אשר נבדקים במהלך הניתוח על ידי בחינת העצם באזור הפצע.

אם א - סימטריה של הלסת התחתונה חדה (בשל microgenia חד צדדית), יש צורך להקים את חלק הסנטר שלה במצב בינוני נורמלי, ולבטל את חלל מקסימלי שנוצר.

בשעה הדו-צדדי ankylosis, מפעיל microgeny הבילטרליים חד צריך לדחוף קדימה כל הלסת התחתונה התגייסה לתקן פרופיל פן עיוות ( "פני ציפור"), כדי לשפר את התנאים נושכים ולועס, כדי לספק תנאי הנשימה הנורמלית להקל על החולה יידבק של הלשון בזמן השינה .

סדקים גרמיים נראים רק בתוך הקפסולה המשותפת, ראש הלסת התחתונה והפוסה המנדביולרית. החצאית המפרקית של העצם הזמנית נקבעת. Microgenia לא בא לידי ביטוי

סדקים גרמיים בתוך החלק המשותף והאחורי של פיסת המנדלה. החצאית המפרקית של העצם הזמנית אינה נקבעת. Microgenia לא בא לידי ביטוי

איחוי גרמי באזור המפרק וכל החתך של הלסת התחתונה. Microgenia נעדר

איחוי גרמי באזור המפרק וכל החתך של הלסת התחתונה מתווספת בצמיחת העצם לפני הקצה הקדמי של ענף הלסת. Microgenia מתבטאת באופן מתון; ההרחבה של ענף הלסת נדרשת לא יותר מ 10-12 מ"מ, אותו הדבר, אבל microgenia באה לידי ביטוי חריף; זה נדרש להזיז את הלסת התחתונה על ידי 13-20 מ"מ ולמלא את zapadeniya פאניקה (לאחר העברת הלסת קדימה).

Osteotomy אלכסונית ברמה של הצוואר של הלסת התחתונה עם interposition של עור עמוק או מעיל לבן או קרום sclerocorneal.

כך גם ברמת הבסיס של תהליך קונדילאר.

אוסטיאוטומיה אופקית אופקית ויצירת ראשו של הלסת התחתונה עם אינטרפוזיציה של הממברנה הסקלוקורנית.

המפרק באמצעות autovenechnogo תהליך או artroplasti-ka autosustavom של כף הרגל על ידי שיטה של VA Malanchuk, endoprosthesis YE Bragin, או מ וא זוננבורג, I. Hertel או השתל נקבובי FT Temerhanova

1. ארתרופלאסטיות עם שימוש בהארכה קשיחה אוטומטית, allo- או xenoplastic של הענף ואת הגוף של הלסת התחתונה.
2. מושעה "arthroplasty" על ידי השיטה של VS Yovcheva.
3. Explantation של מתכת או autosustavom המפרק משותפת רקתי תותבת מתכת או על ידי שיטה של VA Malanchuk, endoprosthesis YE Bragin, או מ וא זוננבורג, I. Hertel או Temerhanova FT השתל נקבובי.

Arthroplasty לפי שיטת PP Lvov

החתך כדי לגשת המפרקים ankylosed להתחיל 1.5-2 ס"מ מתחת תנוך האוזן, שולי הלסתות זווית מקבילים בקצה הלסת התחתונה (פורש ממנה על ידי 2 ס"מ) ומסתיים סמוך למרכז תחום של הגוף הלסת. דרך חתך זה, את המקומות של ההתקשרות של pterygoids masticatory ומדיאלי נחשפים.

צעד אחורה 0.5 ס"מ מזווית הלסת התחתונה, הגידים של השרירים האלה הם חצו עם אזמל. יחד עם periosteum, השרירים מנותקים אל קשת זיגומטית, תחילה מבחוץ, ולאחר מכן מבפנים.

במקרה זה, את עורק השדרה התחתונה ניזוק בכניסה mandibulae foramen. הדימום המתקבל במהירות מפסיק לאחר טמפונדה הדוקה בתוך 3-5 דקות או לאחר החלת ligature חתול. כך נחשפים המשטחים החיצוניים והפנימיים של ענף הלסת.

עבור osteotomy, מסורים עגולים, בצורת חנית ו burs הסדק משמשים, קבוע בסוף ישר של התרגיל או מהדק של המכשיר לטיפול ברקמת העצם. עם עיבוי מסיבי מוגזם של העצם, קשה או בלתי אפשרי לבצע osteotomy בסיוע רק מסור עגול או חנית ו burs הסדק; במקרים כאלה, להשתמש osteotome.

כדי למנוע פגיעה במראה המעגלי של שריר מסטיק, הוא משתמש, למשל, בסרוגה של פראבף או בסכין הכתף של בויאלסקי, ודוחף את השרירים החוצה יחד עם בלוטת הרוק. כדי למנוע את הקרע של רקמות רך ראה מבפנים סניף הלסת, עוזר השני מחזיק את מרית Bujalsky בין העצם לבין רקמות רכות.

המשימה הבאה היא להקטין את הסניף הלא מפותח של הלסת התחתונה כלפי מטה ולהשתלב בחלל פער העצם המחקה את הסחוס המפרקי ואת המניסקוס (דיסק). כדי לעשות זאת, זווית הלסת נתפסת על ידי תמיכת העצם ומשכה כלפי מטה או לתוך פער העצם, להיכנס מרחיב רוטור גייסטר או מרית רחבה לדלל את קצוות העצם של הפצע למרחק הנדרש (1.5-2.5 ס"מ).

ככל שמידת ההתפתחות של ענף הלסת בצד הנפגע הייתה לפני הניתוח, כך יש צורך להרחיב את הפער באזור הפצע. רק עם מצב זה אתה יכול להשיג תוצאות קוסמטיות ופונקציונליות טובה. בנוסף, עלייה בדילול של שברי עצם מפחיתה את הסיכון להישנות של אנקילוזיס.

כאשר הלסת מורדת ומועברת קדימה (אם יש microgenia), לפעמים יש סיכון לקרע של רירית הפה וזיהום של הפצע. כדי למנוע זאת, בצע את descender מעוקל בזהירות להפריד את הרקמות הרכות מהקצה הקדמי של ענף הלסת ואת המשולש רטרו-טוחנת עד השן חוכמה נמוכה.

אם יש מיקרוגני בולט מאוד, במקרה של תנועה משמעותית של הלסת התחתונה קדימה, יש לנתק את העצם מן החלק הקדמי של ענף הלסת, ובמקרים מסוימים אפילו להסיר את השן 8 העליון בצד של ankylosis. זה מבטל את הסיכון של הקרע של הרירית באזור לקפל הלסת או המראה לאחר הניתוח של השן בין השן הזאת ואת הקצה הקדמי של ענף המנדביבול.

אם, למרות כל הצעדים שננקטו, קרע של רירית התרחש, המקום של קרע הוא sutured עם לפחות שתי תפר catgut.

עם קיצור משמעותי של ענפי הלסת התחתונה ואת המגורה שברי עצם דילול גדולים osteotomies ובמידת צורך תנועה משמעותית של הסנטר קדימה (כדי לשחזר למצבו הרגיל) הוא לפעמים לא ניתן לחסל ניקוב לגמרי פצע הודעה חיצוני עם חלל הפה. במקרים כאלה היא פגיעה ברירית DAB צורך בתחבושת yodoformnoy אוראלי, אשר יוסר בהדרגה 8-10 ימים לאחר הניתוח.

עם ankylosis עצם דו צדדית, arthroplasty מתבצע משני הצדדים.

אם יש ankylosis העצם במפרק אחד, ובסיבי אחר בצד של העצם, arthroplasty מיוצר, על השני - קרע או דיסקציה של סיבוכים סיביים.

צעדים כדי למנוע הישנות של ankylosis במהלך הניתוח על ידי השיטה של PP Lvov

עצמות העצם והבליטות שנותרו בצוואר, במיוחד בחלק האחורי ובפנים הפנימיים של הפצע, תורמות להיווצרות רקמות עצם ולהישנות של אנקילוזיס. לכן, סיים להפיל את הלסת, המנתח בעזרת סכין ישר מונע ב מנגנון סיבוב לטיפול עצם, העצם חייב להיות חלק על הקצה התחתון של הפצע (downmix) ואת שברי לסת העליונים סניפי otmodelirovat ראשה. לאחר מכן, הפצע צריך להיות שטוף היטב כדי להסיר שבבי עצם ממנו, אשר יכול לעורר את היווצרות רקמת העצם.

הישנות של אנקילוזיס מקודמת גם על ידי periosteum של הלסת התחתונה המכסה את העצם באתר של osteotomy. לכן, על מנת לדכא את היכולת osteoarthritis, רצוי בתחום זה לבלו או להקריש אותו.

מניעת הישנות של ankylosis הוא גם קידם במידה רבה על ידי hemostasis זהיר, אשר קשה מאוד לבצע בחצי דמוי הפצע. עם זאת, יש צורך להשיג את הפסקת הדימום משני כלי גדול וקטן. כדי לעשות זאת, למשל, לפנות גזה פצע זמני פצע ספוג בתמיסה של מי חמצן או פתרון איזוטוני נתרן כלורי חם. אתה יכול גם להשתמש ספוג המוסטית, אבקה או תמיסת חומצה אמינופפרואית (על טמפון), אשר יש השפעה מוגדרת היטב עם דימום נימי.

המשטחים המשותפים של המפרק הטמפורומנדיבולרי הרגיל מכוסים בסחוס ומופרדים על ידי דיסק סחוס מפרקי. באזור שבו נעשתה האוסטאוטומיה, מבנים אלה נעדרים. לכן, מנתחים כבר זמן רב מחפש חומר שיכול להיות interpolated בין שברי עצם לחקות רקמת חסר ולמנוע היתוך של העצם מנוסר. כבר בשנת 1860, Vernenil, ובשנת 1894 הציע Helperich ומחברים אחרים לבצע interposition מלאכותית של רקמות רכות. אז, Helferich השתמשו דש (על הרגל) מן השריר הזמני.

כפי interponiruemogo חומר הציע להשתמש טלאים של לעיסה, שרירי gluteal, שתל שומן fascial או fascial מהאזור של דש השרירים הזמני של לאטה fascia ואת ירך הרקמה התת עורית הסמוכה המושתלות בחופשיות רקמות תת עורית או בדרמיס, דש-שומן בעור, חתיכת סחוס צלע אקריליק, או חומר פלסטי אחר, ובפרט silastic סיליקון (ראסט, Waldrep, Irby, 1969), וכן הלאה. ד. הנה כמה מהשיטות מיושמות כיום.

ארתרופלסטיקה מאת א. לימברג

המחבר משתמש בסימנייה בין-אישית מתוך בסיס רקמת החיבור של דש הגזע של סמנכ"לית הסמנכ"ל, Filatov, אשר בעל התכונות הנ"ל, ובנוסף, מבטל את הקשת הרקמות הרכות מאחורי ענף הלסת (לאחר שהוא מועבר קדימה).

כדי לעשות זאת, להשתמש גבעול המסוק של אורך מספיק (לא פחות מ 25-30 ס"מ). קצה אחד של זה לאחר אימון ראוי מושתלים בפרק כף היד, והשני לזווית הלסת התחתונה עם הזמן. לאחר 3-4 שבועות, לחתוך את peduncle של גזע מן המברשת ולהעביר אותו לאתר סימטרי באזור הפינה השנייה של הלסת התחתונה. כתוצאה מכך, הגבעול תלוי בצורת קשת רדודה מתחת ללסת התחתונה.

לאחר engraftment העמיד בשתי רגליו של הגבעול (כ 3-4 שבועות) פיק osteotomy הבילטרליים הסניפים של הלסת התחתונה, על משטח החלק של להב העצם באתר osteotomy וטהר (שטף) פצע על נסורת העצם.

גזע הוא גזור על ידי חתך חציוני רוחבי לתוך 2 חלקים שווים, דה epidermalized ומוחדר לתוך כל קצה של החריץ המתאים באתר של osteotomy.

כל מחצית של גזע שקוע לחלוטין מתחת לעור, כך דה-האפידרמיזציה חייב להתבצע לאורך גזע.

בין השיניים הטוחנות, אנטגוניסטים משני הצדדים ממוקמים spacers גומי (אטמים); בעזרת מתיחה אלסטית intermaxillary או את החוט הסנטר, מגע בין החותכים antagonist מושגת.

ארתרופלסטיקה על פי י 'ורנדסקי

כחומר אינטרפונבל, דש העור המשתנה בחופשיות דה-אפידרמיס משמש, נטול לחלוטין מרקמות תת-עוריות (כפי שהוא מתמוסס עד מהרה).

במידת הצורך, בדילול משמעותי של שברי הלסת מן הדש, אתה יכול לעשות עבה מספיק (שני, שלושה שכבת אטם) ולהניח אותו ביניהם; הקצה האחורי של המפית משמש למילוי החסימה המתקבלת מאחורי ענף הלסת התחתונה.

Deepidermizirovanny חיזוק דש ידי תיקון התפרים המייתרים העבים שלה שאריות (קצוות) לעיסה המדיאלי שרירים כְּנָפִי עזבו למטרה זו בזווית בקצה הלסת. שיטה זו שונה באופן מהותי מהשיטה המתוארת על ידי א 'לימברג, שכן היא אינה דורשת התערבות כירורגית רב-שנתית הקשורה לקציר, הגירה ועקירת הגבעול.

החסרון בשיטתו של י. ורנדסקי הוא האופי והטראומה הטראומטיים של המבצע, אם כי זה משלם עבור עצמו בשלב מסוים.

כדי לקצר את משך הפעולה מומלץ לבצע שלה שני קבוצות מנתחים: בעוד כאשר הקבוצה הראשונה מייצרת לסת סניף osteotomy ויוצרת משותף חדש, באזור העור השני deepidermiziruet להיות כריתה, ניכרת זה ונתפר פצע על אדמת תורם (בדרך כלל על פני השטח הקדמיים של הבטן).

הניתוח על שיטה זו מתבצע על רקע של עירוי דם מפוזר (ירידה).

כפי שהנתונים של מחקרי הניסוי של העובד V.F. Kuzmenko (1967) הראו, העור אוטומטי interfaced אמין מגן על הקצוות של שברי העצם של הלסת מן היתוך.

כבר חודש לאחר הניתוח, גליל עצם צפוף (לפי סוג הסגר) גלוי בקצות העצם (לאורך קו החיתוך), שיצירתו מסתיימת בסוף החודש השלישי.

המבנים הסיסטולוגיים ההיסטולוגיים של הדרמיס, המושתלים בחופשיות וממוקמים בין שברי העצם בניסוי, משתנים מעט במהלך שלושת החודשים הראשונים שלאחר הניתוח. ואז, בהשפעת העומס, הם מסובכים, מחוספסים והופכים לרקמה סיבית צפופה. יחד עם זאת, עד סוף השבוע הראשון, שרידי הרקמה התת עורית נמכרוית; יש גם ניוון מתמיד ומוות של אלמנטים הסלולר של נספחים שלהם.

דש האפידרמיס מתמזגת עם העצם והשרירים שמסביב עד סוף השבוע הראשון, אך בין שתי שכבות העור מופיעים שטחי הדבקה הראשונים רק חודש לאחר הניתוח.

יתר על כן, השכבות של העור לא לגמרי הפתיל; יש חללים קטנים דמויי סדק, ללא בטנה או מרופדים אפיתל שטוח, ככל הנראה למלא את התפקיד של חלל המפרק.

שינויים אלה בעור interbody תלויים באופן משמעותי את העומס על זה. זה אושר על ידי העובדה כי השינויים המתרחשים העור מחוץ interposition (באזור mandibular) הם בעלי אופי שונה במקצת: מבנים סיביים של העור כאן להישאר במשך זמן רב השתנו מעט, ואת האלמנטים הסלולר גם לשמור על חיוניותם הרבה יותר. בנוסף, זה היה בעור הממוקם מחוץ פער osteotomy כי ציסטות קטנות נצפו על ההכנות הפרט מוכן לאחר הרג את החיה 3 חודשים לאחר הניתוח.

ציסטות לא נוצרו העור interponated.

ניסיון קליני ונתונים ממחקרים היסטולוגיים מאשרים את האפשרות להשתמש באוטודרם כחומר כרית ולפילוס החלל המקסימלי המתרחש לאחר שהלסת התחתונה מועברת קדימה.

Arthroplasty לפי השיטה אני של GP Vernadskaya ויו I. Vernadsky

על פי דיווחים של המפרק הגדול מפרק עם אשך albuginea Tunica (שוורים) ואת תצפיות ניתן להסיק כי סוג זה של ביון חומר מפרק החלים לחלוטין משותפת רקתי.

בשל העובדה כי השימוש של הגבעול השני Filatov מחובר עם היישום של המטופל שוב ושוב פציעה נוספת, וגדלים של אשכי שור הם הרבה יותר מאשר את הממדים של ראש הדגם של הלסת התחתונה (ולכן הם צריכים להיות בזמן הניתוח כדי להפחית בגודל ולקחת), הצענו את השימוש מפרק xenogeneic פגז sclerocorneal, שבה יש מספר יתרונות, כלומר: הוא קטן יותר Tunica albuginea של האשכים, ועקביות hryashepodobnuyu; אם יש צורך ליצור אטם רחב יותר, 2-3 scleras יכול להיות משוחק על הראש של הלסת התחתונה.

לאחר החשיפה האקסטורלית, הענפים המנדביולריים מייצרים גיוס של הראש המודיבולרי או אוסטיטומיה אופקית בגבול החלקים העליונים והתחתונים של ענף הלסת. ואז, ראש הלסת התחתונה (מן החלק התחתון של ענף הלסת האוסטיאוטומטית) מעוצב ומכוסה בכובע מקרום הסקלרוקרניאל של השור.

כדי sclerocorneal כובע של הקליפה היא לא זזה במהלך התנועות של הלסת התחתונה של הראש, זה מפרקים קבועים (של מיתר כרום) עד לקצה של השריר המלעס, עזבו את הזווית של הלסת התחתונה במהלך החיתוך שלו. לאחר מכן, הפצע הוא שכב על ידי שכבה; בפינה זה נשאר לבוגר במשך 1-2 ימים.

במידת צורך סנטר לקזז במצב סימטרי, הלסת המתיחה מתבצעת בדרך כלל באמצעות לחסום את הקרן המיוחדת או קבוע הפיר שלו רכוב על טיח או קצף (עבור VF Kuz'menko) כובע ראש.

לאחר הניתוח, הכנס אטם בין הטוחנות של הצד המופעל, ולאחר הסרת התפרים, טיפול פעיל ופסיבי במשותף, מתבצע באופן מיידי.

שיטת הטיפול זו מוצגת עם ankylosis הניא-slozhnennom סיבי וגרמי, לא בשילוב עם microgeny המאופיין ב לתועלתו כי חומר הריפוד הוא לא העברת חומר עצמית אשר מזוהית עם בקשת חולה פציעה נוספת (למשל fascia לאטה, deepidermizirovannaya עור, החלק האמצעי של גזע Filatov), ואת רקמת xenogeneic הוא קרום sclerocorneal. בניגוד לקליפת בטן של השור testis, חומר זה ניתן לקחת מכל הבקר. Xenogeneic קנינג נדן sclerocorneal בדרך הרגילה, למשל בעזרת פתרון №31-ה לספירה Belyakov, מורכב: נתרן ציטרט (1.0), גלוקוז (3.0), furatsilin (0.01), אתיל אלכוהול 95% (15.0) , נתרן ברומיד (0.2) ומים מזוקקים (85.0).

תוספת טובה osteotomy ושימוש אטם הוא כימי או טיפול תרמי של קטעי העצם. מחברים מסוימים ממליצים לשרוף את הקצוות של שברי עצם עם חומצה חנקתית רותחת (במשך 1-2 דקות לפני חלודה), ואחריו ניטרול עם רווי נתרן פתרון bicarbonate. למטרה זו להשתמש מקל עץ רגיל או בדיקה מתכת, אשר סופו הוא עטוף צמר גפן, מחוזק עם חוט. במקרה זה, רקמות רכות הגבול צריך להיות מוגן עם טמפונים גזה.

אתה יכול גם להשתמש piocid, אשר מוחל עם כדורי כותנה קטנים על פני השטח של קטעי העצם. Piocide גורם לשריפה קלה של חומר העצם, מדכא אוסטיאו שירה ובכך מונע את הישנות של ankylosis. בהיעדר פיוציד, ניתן לטפל בעצמות בעזרת דיאקאמקו-אגאגולנט או טיח אדמדם, 96% אלכוהול, פתרון מרוכז של פרמנגנט אשלגן (1:10) וכו '.

אחרי הקצוות של שברי העצמות כימיים או תרמית מטופלים, וגם פער osteotomy הציג ומאובטח חומר בין-poniruemy נתון, כל בד otseparovannye מונח במקומו ואת הקצה העליון otseparovannoy לעיסה שרירים לצורך איחוי מעט מעל בתפקידו הקודם שלה.

ביטול ankylosis, לעתים קרובות הנלווים לו microgeny (retrognatiyu), יש לציין כי כל רירית רקמות רכות ממוצא ביולוגי resorbed בסופו והוחלף על ידי רקמת חיבור, שהיקפם הוא פחות משמעותי מהסכום שהציבה חותמות המנתח. בקשר עם הסניף הזה של הלסת התחתונה, בהדרגה "קיצור" או מחזיר כמעט לחלוטין לעמדתה המקורית, וזה כרוך microgeny ישן (retrognatii) ואסימטריה סנטר קשורה.

ממושכת המשתרעת הלסת התחתונה, כמו גם להפיל הראש שלה אצל ילדים, או סניפי osteotomy לסת ושברי דילול רחבים AA Limberg (1955) רק למשך זמן קצר לספק עמדה באמצע הסנטר, שמירת הרופא והרווחה קוסמטית אשליה חולה. במשך הזמן, חוזרים סימטריה בפנים מתחילה להפריע למטופל או ההורים שלו או שלה, ולפעמים יש צורך בפעולות נוספות (קונטור, התארכות osteoplastic של הגוף הלסת) לתת את הסימטריה של הפנים.

בהקשר זה, מנתחים נוטים להשתמש (אם בכלל שילוב של ankylosis ו microgeny) אטמים מעל חומר עמיד ביולוגי (עצם, osteochondral וקישוט רכב, allo- או xenografts), או מתכת, שחזורים קרמי מתכת, explants או שימוש צעד כמו בשנים האחרונות את הבליטה של ענף הלסת התחתונה (להאריך את גובהו), וכו '.

Arthroplasty על ידי השיטה של V.S. Yovcheva

הניתוח הוא מה שנקרא "arthroplasty" התלוי של המפרק temporomandibular, אשר משמש כדי למנוע ankylosis ו microgenia במבוגרים.

לאחר החשיפה של הסניף המנדביולר דרך הגישה subandibular, osteotomy צעד כמו מיוצר בשליש העליון.

הלסת מועברת קדימה אל הצד הבריא, גדם של תהליך coronoid ואת הבליטה המדרגה של הענף מצטרפים תפר (חוט פוליאמיד). כדי להסיר את ההתמערבות הנעדרת, נקרעת חתיכת סחוס אלוגני לאורך הקצה האחורי של ענף המנדבולה.

למרות המבצע נקרא arthroplastic, אבל, למעשה, שום משותף לא משוחזר אי פעם.

ארתרופלסטיקה על פי השיטה של זנמנסקי השישי

הניתוח מורכב מהעובדה כי לאחר כריתה של הצלקות ו osteotomy, הענף של הלסת מועבר למיקום הנכון ולאחר מכן קבוע על ידי השתלה מן הסחוס allogenic, אשר חבול לאורך הקצה האחורי של הסניף.

הסוף הפרוקסימלי של ההשתלה נוצר בצורת ראש, עם דגש על fossa mandibular.

Artroplastics לפי שיטה G. P. יואניס

הפעולה היא כדלקמן. לעשות חתך של העור 6-7 ס"מ מאחורי זווית הלסת התחתונה על ידי 0.5-1.0 ס"מ מתחת לתנוך האוזן ולהרחיב אותו לאזור הסנטר, נסוג מן הקצה התחתון של הלסת על ידי 2.5 ס"מ.

החתך subxxillary נעשה מתחת הרגיל עם חישוב כזה כי לאחר הענף התחתון של המנדלי הוא הוריד את הצלקת לא היה על הלחי, כמו עם החתך הרגיל subaxillary, אבל תחת הקצה התחתון של הלסת.

בשל חתך נמוך, ניתן למנוע ולפגוע סניף השוליים של עצב הפנים של הלסת התחתונה.

לאחר דיסקציה של רקמות רכות, השרירים הלעיסה הפנימית pterygoid מופרדות מנקודות ההתקשרות בקצה של הלסת התחתונה עם מספריים, כך periosteum אינו exfoliate מן העצם.

אוסטיאוטומיה של הסניף המנדביולר מבוצעת עם מסור ג'יגלי או מסור תיל רגיל. כדי לעשות זאת, הזן מחט קרנג '1 ס"מ הקדמי לטרגוס של האורייקל ליד הקצה התחתון של קשת זיגומטית. קצה חד של המחט שקופיות הראשון לאורך הקצה האחורי של ענף הלסת התחתונה, ולאחר מכן לאורך פני השטח הפנימי שלה. לעקוף את הקצה הקדמי של הענף בדרך זו, בסופו של המחט מוסרת ללחי מתחת לעצם המלט. אל המחט עם חוט עבה של חוט משי ראה ג'יגלי. לאחר מכן, המחט של Kerger מוסר, ובמקומה את המסור Jigli הוא נמתח.

ניסור הענפים מופק גבוה ככל האפשר - באזור שליש העליון של ענף הלסת התחתונה - כ -35 מ"מ מתחת לחיתוך הלסת התחתונה.

במהלך osteotomy, מרית רכה הוא נעקר על ידי מרית מתכת מאחורי ומתחת סניף הלסת התחתונה, אשר מגן עליהם מפני פגיעה ומונע דימום.

מחטים של קרגר נבחרו במהלך הניתוח על עובי ורוחב המנדלי.

שיטה זו של osteotomy קל ומהיר לבצע (30-60 s).

החלק התחתון של הסניף נלקח בצורה מקסימלית על ידי הסרוגה אחת השן. על החלק העליון הנותר נחתך מגשר עצם דק, שנוצר בין התהליך הקורונואדי לבין מסת העצם העליונה (להפרדתם).

מסת העצם העליונה מוסרת באמצעות בורון ואזמל. במקרה זה, אזמל מותקן במקביל לבסיס הגולגולת או אפילו עם נטייה קלה מלמטה למעלה, אשר ניתן תמיד לעשות דרך חתך subaxillary.

בהתאם למידת ההתפשטות של הידבקות העצם, תהליך הלבבי נשאר או מוסר. אם הסרת מסה העצם העליונה היא בלתי אפשרית מבחינה טכנית, במרכז זה נוצר על ידי מיטה עמוקה חתיכת אלוכונדריה ממוקם בו, יצירת חלל מלאכותי.

בחלק מהחולים, לאחר חיתוך עמוק של בורון, מסה העצם העליונה מוסר על ידי חיתוך פלייר, אם אפשר.

התערבות כזו מאפשרת להרוס לחלוטין את אזורי הצמיחה המשומרים באזור מסת העצם העליונה, ומבטלת את האפשרות להיווצרות עצם חדשה משרידיה (כלומר, הישנות אנקילוזיס).

לפיכך, מחשיב המחבר את הסרת מסה העצם העליונה חובה בחולים צעירים (בגילאי 20-25 שנים), במיוחד עם ankylosis של אטיולוגיה טראומטית וחזרה של ankylosis של כל אטיולוגיה. בחולים בגיל מבוגר, אתה יכול להגביל את עצמך osteotomy לבד.

ואז ליצור ההפסקה - מיטה במערך עצם הלסת התחתונה (על ידי הסרת רקמת עצם ספוגית עד לעומק של 1-1.5 ס"מ) והוא הוצב שתל osteochondral otmodelirovanny מהקצה (ד, ה, חץ).

אם יש מיטה גדולה מספיק, החלק העצם של ההשתלה, 1-1.5 ס"מ אורך, הוא הניח אותו לחלוטין; אם המיטה צרה, החלק העצם של ההשתלה הוא מפוצל longitudinally, עם חצי של השתל ממוקם במיטה, ואת החצי השני על פני השטח החיצוני של הלסת התחתונה.

שתי השיטות לספק קיבעון טוב של השתלת ואינם דורשים osteosynthesis נוספים. כאשר דוגמנות, החלק הסחוס של ההשתלה מעוגל.

כאשר קובעים את הגודל של alografts cartilaginous של ענף המנדביבולרי, יש לקחת בחשבון את גודל עצם העצם ואת מידת קיצור ענף הלסת הפגועה.

לפיכך, כתוצאה מן הניתוח, אורך הענף המנדולי על הצד הפגוע תואם את אורך הענף בצד הבריא, והמפרק השקר נמצא כמעט ברמה הטבעית.

מוארכים לאחר ההשתלה, הענף ואת הלסת כולה מועברים אל הצד הבריא והלאה; בעוד הסנטר עובר לאמצע ומקטין באופן משמעותי את הטביעה שלו לאחור.

בשל התנועה של הלסת התחתונה בחלל zachelyustnom קדימה בצד החולה קיים דיכאון ניכר של רקמות רכות, לשם המניעה אשר מושתלת חתיכה באותו allohryascha לסת התחתון אורך, רוחב של כ 1.5-2 סנטימטר; ההשתלה מחוברת ל periosteum של ענף הלסת ואת הרקמות הרכות בקצה האחורי של ענף המנדלי.

לאחר סיום הפעולה בין טוחנות, גומי או פלסטיק מותקנים, ואת מלתעות מחוברים באמצעות חוטי תיל עם לולאות מחובר במצב של hypercorrection במשך 30-40 ימים.

המבצע הביא להכנסת שרירי masticatory מועברת ביחס הלסת התחתונה המורחבת, וכן הקיבוע הממושך שלה מקדם תוספת יציבה של השרירים הללו במקומות חדשים, אשר מהווה תנאי מוקדם לקבלה יציבה להחזיק את הלסת במצב החדש.

טכניקה דומה משמשת לטיפול אנקילוזיס דו-צדדי של המפרק הטמפורומנדיבולרי עם ההבדל היחיד שהניתוח מבוצע משני צדדים (יום אחד).

לפני ואחרי הניתוח, טיפולים גופניים כלליים ומקומיים, משתמשים בפיזיותרפיה.

Arthroplasty לפי השיטה של AM Nikandrov

לאחר כריתה של כל קונגלומרט העצם באזור המפרק השתנה, מוטבע צלעות המורכב חלק הצלע 2 ס"מ של סחוס עם אזור נבט ביניהם מוכנס לתוך פגם שנוצר.

מתוך חלק הסחוס יוצרים את הדמיון של הראש של הלסת התחתונה (מסומן בחץ), הציג לתוך fossa mandibular.

ההשתלה צריכה להיות באורך וברוחב כזה שאפשר להרחיב את הסניף הלא מפותח של הלסת ולהזיז אותה קדימה כדי לתת לסנטר תנוחה סימטית (חציונית).

תקן את השתל עם תפר עצם.

Immobilization של הלסת התחתונה (במשך 25-30 ימים) מתבצע עם חוטי חוט השיניים; לאחר שהוסרו, נעשה שימוש במכושרפיה אקטיבית.

על פי נתונים זמינים, הגידול של השתל אפשרי תוך שמירה על אזורי הצמיחה שלה, כמו גם את הצמיחה של autograft בילדים. נסיבות אלה הן בעלות חשיבות רבה לשימור הסימטריה של האדם בטווח הארוך לאחר פעולות אצל ילדים, כאשר במקרה של יישום של allo- או xenocardia יש צורך לתת לסנטר את המיקום של hypercorrection.

Arthroplasty בשיטת NA פלוטניקוב

גישה משותפת שהושג באמצעות חתך בעור semioval החל ב 1.5-2 ס"מ מתחת תנוך האוזן, זווית היקפית והארכת באזור הסנטר, לאן זה מוביל 2-3 ס"מ מתחת לקצה הלסת התחתונה עם קיצור והבאת למטה הסניף שלה.

בדים הם לחתוך שכבה על ידי שכבת על העצם. הגידים של שריר הלסת אינם ניתקים מן העצם, אלא מופרדים יחד עם הצלחת החיצונית של החומר הקומפקטי של הלסת התחתונה. כדי לעשות חתך ליניארי זו של t זווית הלסת התחתונה mu-פנימי-קצה. E. בממשק של לעיסה ו מצורף של השרירים כְּנָפִי המדיאלי גזור סיבי גיד-שריר וחותכים אותם מהקצה התחתון של עצם.

באזור של הקצה התחתון של זווית בלסת התחתונה,, ואת קצה קדמי של השריר המלעס באמצעות מקדח או בחוזר מסור לחתוך חומר קומפקטי לסת תחתון צלחת חיצונית אולטרסאונד התוצרת אשר מופרד המצורפים לה על ידי שריר רזה רחב איזמל חד.

על שאר ענף הלסת (לאורך המשטח החיצוני והפנימי של הלסת), הרקמה הרכה מופרדת באופן תת-קרקעי מהקשת הזיגומטית לאורך כל אורך הקשת הזיגומטית.

כדי ליצור השתלה המקבלת את המיטה מן המשטח החיצוני של ענף הלסת, להסיר את השכבה הנותרת של חומר קומפקטי עם חותך באופן שווה עד נקודות דימום להופיע.

רמת הצומת של ענף המנדביבול נקבעת על פי טבעם ושינויים פתולוגיים של השינויים בעצם. לכן, עם היתוך סיבי או עצם, רק ראשי הלסת התחתונה עם המשטח המשותף של העצם הזמנית מייצרים כריתה של תהליך קונדילארי (קונדילקטומי); העצם נחתכת עם מסור חוט בכיוון אלכסוני דרך חתך הלסת התחתונה קדימה ואחורה.

אם, לאחר כריתה של תהליך הקונדילאר, דחף השריר הזמני מונע את הסניף של הלסת מלהוריד, ואז אוסטיאוטומיה מבוצעת בבסיס התהליך הקורונואדי.

עם גידולים גרמיים גדולים, כאשר התהליכים הקונדיילריים והקורונריים יוצרים קונגלומרט עצם אחד, אוסטיוטומיה רוחבית מיוצרת בשליש העליון של הלסת התחתונה, קרוב ככל הניתן למפרק. למטרה זו, להשתמש מיוחד מיוחד חד טרפן. בעזרת תרגיל לעשות סדרה של חורים דרך, אשר לחבר טרידה כירורגי כורת כרסום. לאחר חציית ענף הלסת, הוא מועבר כלפי מטה ואת משטח החתך של העצם הוא מפולס על ידי חותך.

החלק המוסר של הלסת התחתונה (מעל האוסטאוטומיה) צריך להיות גדול ככל האפשר כדי לגשת לאתר של לוקליזציה משותפת בתנאים רגילים.

במקרים מסוימים, אתה יכול להסיר לחלוטין את הראש שונה של הלסת התחתונה. אם קונצרן עצם מופץ על בסיס הגולגולת, הלסת העליונה ו הפוסה בלסת התחתונה,, להסיר אותו לחלוטין לא הכרחי: במקרים אלה רקמת העצם הוסרה על ידי kuskovaniya באמצעות כלי חיתוך שונים לכ הרמה ממוקמת מעט מתחת הגבשושית במפרק של העצם הטמפורלית.

ברמה של משטח המפרקים הטבעי, נוצר שטח מפרטי חדש של צורת חצי אליפסה בעזרת חותך בצורת כדור. פני השטח של אותו חייב להיות "מלוטש" ביסודיות.

לפני השטח המפרק כדי למנוע נקע, נוצר עצם עצם, המונעת את הראש של הלסת התחתונה מלהתקדם. (המחבר סבור כי בשל כך ראש הלסת התחתונה יכול לבצע לא רק תלוי, אבל במידה מסוימת, תנועות מתקדמות).

במידת הצורך, להפחית את ענף הלסת, ואת הלסת עצמה מועבר בצד בריא, כך הסנטר ממוקם במיקום הנכון לאורך הקו האמצעי.

בהתחשב בצמיחה שלאחר מכן של מחצית בריאה של הלסת אצל ילדים ומתבגרים, לנשוך הוקמה עם כמה hypercorrection. במצב זה, הלסת היא קבועה עם הצמיג.

עבור החלפה של הפגם נוצר של ראש הלסת התחתונה לאחר הסרת החלק העליון שלה משמש משומר שתל lyophilized סניפים יחד עם ראש בלסת התחתונה, (ג), ובמקרים מסוימים ותהליך coronoid. מן המשטח הפנימי של ההשתלה, בהתאמה קבלת המיטה של העצם של הנמען, צלחת של חומר קומפקטי מוסר.

מצדו החיצוני של השטח (באזור של התקשרות של הצלחת החיצונית של חומר קומפקטי עם שריר masticatory), גם ליצור מיטה חושית.

Graft שנלקחה גופה, צריכה לכלול את הזווית של הלסת התחתונה הרוחב שלה כולו, כדי שיוכלו באותו הזמן לא רק להאריך את הסניף, אלא גם כדי ליצור את הזווית של הלסת, וכן לפצות את החלק החסר של העצם נגרר לקצה של ענפיו כתוצאת הזזת הלסת קדימה.

פגם הלסת מוחלף בשתל כך שראשו חופף את האתר המפרטי שנוצר במהלך הניתוח.

תהליך הקורונואידים הנותר של הלסת התחתונה קשור לתהליך הלבבי של ההשתלה.

הקצה השני של ההשתלה מחובר לקצה הלסת של הנמען והוא מחוזק בחוזקה עם שתי תפר תיל. תהליכים ורידיים קבועים עם קו או כרום catgut.

הגידים של שריר הכנפה התיכון ואת שריר המלעס עם לוחית עצם מצורפת לא לזווית של הלסת ומאחורי אותו לקצה האחורי של סניפים של הלסת, t. E. מבלי לשנות את אורכו של השרירים, לשחק המתח הפיזיולוגי שלהם. שמירה על שלמות המתח הפיזיולוגי של השרירים הללו ללא ספק יש השפעה חיובית על הפונקציה masticatory. הפצע מוזרק אנטיביוטיקה שכבת אחר שכבה זה sutured.

עם ankylosis דו צדדי של TMJ, מבצע דומה מבוצע בו זמנית בצד השני.

במקרים בהם אנקילוזיס משולב לא רק עם retrognathy, אלא גם עם נגיסה פתוחה, התערבות בו זמנית מוצג בשני המפרקים. במקרה זה, לאחר osteotomy של הענפים, לסת התחתונה ניתן להעביר בכל כיוון לתת את הנשיכה את המיקום הנכון. לאחר תיקון הלסת עם מברשות השיניים, להמשיך את עצם העצם הראשון על אחד, ולאחר מכן בצד השני. במשך תקופה זו, לתקן את הלסת התחתונה העליון.

לאחר הניתוח בצד של הנבט spondts קונדילאר במשך 5-7 ימים לשים spacer באזור השיניים האחרונות. לאחר הסרתו, החולה ממשיך להתפתחות הדרגתית של תנועות הלסת הפעילה על רקע הטיפול הפונקציונאלי.

שיטה זו יעילה מאוד, אך יש לה חסרון משמעותי אחד - היא דורשת נוכחות של ענף cadverized lyophilized של הלסת התחתונה (אחד או שניים), מה שהופך את השיטה כמעט בלתי נגיש למרבית המרפאות המודרניות. לאחר היצירה של בנק העצמות, אשר מספק את כל המרפאות עם החומר הפלילי הדרוש, שיטה זו יכולה להיחשב המקובל ביותר.

ארתרופלסטיקה על פי השיטה של NN Kasparova

לאחר חשיפת הזווית וענף הלסת (דרך החתך התת-שכבתי), מתבצעת אוסטיאוטומיה של הסניף, מתבצעת התברואה הכירורגית של חלל הפה, מברשות השיניים נעשות והלסת קבועה במיקום הנכון.

עבור פגם לסת תחתון פלסטיק עצם-החלפה, אשר מתרחש בקשר להפיל התנועה למטה וקדימה שלה על מנת לנרמל את קווי המתאר התחתונים של פן, השימוש של שוקת חומר קומפקטי שתל צלחת חיצונית. הממדים שלו צריך לאפשר את הלסת התחתונה יועברו למצב הנכון יחסית לסת העליונה כדי להבטיח תמיכה מהימנה של הלסת התחתונה במפרק החדש שנוצר. ההנחיה היא המיקום של הסנטר ואת מצב הנשיכה.

סופרפוזיציה של השתל על פני השטח החיצוני של הסניף התחתון של הלסת התחתונה מספק שטח מספיק של מגע בין שברי העצם לבין חיסול של שטוח של המנדלי. הקצה העליון של ההשתלה הוא hemispherical קבוע עם חוט נירוסטה תפר, מתן דחיסה סטטית חוסר תנועה של משטחי העצם הסמוכים.

משטח משותף חדש צריך להיות בצורת בגודל כדי למנוע נקע של המפרק בעת פתיחת הפה.

הפצע הוא שכבה אחר שכבה, אבל בוגר גומי נשאר ליום; להטיל תחבושת aseptic.

לאחר הניתוח, טיפול מניעתי אנטיבקטריאלי (אנטי דלקתיות), התייבשות וטיפול נרגז.

הלסת התחתונה קבועה (יום לאחר הניתוח, שנעשה בהרדמה) למשך חודש. לאחר הסרת הקיבוע, התברואה טיפולית של חלל הפה, טיפול פונקציונלי, תיקון אורתודונטי של חסימה מוצגים.

Arthroplasty על פי השיטה השנייה של GP ו יו I. Vernadskikh

מפרק באמצעות וקישוט רכב, allo- או יש xenograft מספר חסרונות, כלומר טראומה נוספת למטופל בקשר עם נטילת צלעותיו או חיפושי שבר שתל מתאימות לקיחת גופת אדם או בעלי חיים; שימור, אחסון והובלה של allo ו- xenografts; את האפשרות של תגובה אלרגית של המטופל לרקמת התורם הזרה.

אצל ילדים, כירורגיה קשורה שאילת autograft (לרוב מצלע) עשוי להיות פעולות ליבה קשות ובכל המקרים מאריכה את זמן שהייה של החולה על שולחן הניתוחים. לכל אלו מתווספים גורמים שליליים נוספים-tation autotransplan כמו אובדן דם נוסף, את האפשרות של פגיעה הצדר או הצפק (אם צלע כריתה ואת סמל הכסל), פצעים מוגלתיים יותר, נוצר כתוצאה של שאילת פעולות בחולים עם עצם autograft, בעמידות הגוף של הילד , עלייה משך השהייה בבית החולים, זמן הצוות, תרופות ותחבושות עבור ne נוספים evyazki בגיוס שוחד t. ד.

עם זאת, האוטוגראפט הוא החומר המתאים ביותר להארכת הלסת התחתונה.

כדי למנוע פגיעה נוספת בחולה במהלך ההשתלה האוטומטית (שבר של הצלע או עצם אחרת), אנו ממליצים להשתמש בתהליך קורונואדי בצד הנגע, שהוא בדרך כלל יתר על המידה (2-2.5 פעמים).

כפי המחקרים הבאים שלנו הראה, את amplitude של biopotentials של שריר הלעיסה בפועל היה מופחת באופן חמור בצד מושפע ואת הפעילות הביו אלקטריים של השריר הזמני גדל. אולי זה מסביר את התפתחות מופרזת של ankylosis של תהליך coronoid של הלסת התחתונה בצד המושפע.

בעבר, תהליך זה היה מנותק מן ענף הלסת מן השריר הזמני וזורקים משם, עם זאת, כפי שהתברר, זה יכול להיות מסולק כמו אוטוגראפט.

הנוהל של המבצע

הנוהל לפעולה הוא כדלקמן. קווי המתאר של הלסת התחתונה חשופים באופן יוצא דופן; או שהוצע על ידי חוטבי צעד-מגע קונבנציונליים נשאו osteotomy צעד סניפים של הלסת התחתונה, שבה תהליך תוצרת כריתת תהליך coronoid ואת זמנים למקם אותו בתמיסה של אנטיביוטיקה.

לאחר condyle osteotomy הצעד (ברמת הבסיס שלה) הזזת ענף הלסת קדימה כדי לבסס את סנטרו (חולה מבוגר) באמצע עמדה או עם כמה תיקון יתר (ילד) ואת הלסת הקבועה בעמדה זו של צמיגי שן או באופן אורתופדיות אחר.

תהליך קורונואיד חתוך משמש השתל כדי ליצור תהליך קונדילארי. למטרה זו, חריץ (שוקת) צורות בתהליך הקורונואדי, ואת החלק העליון האחורי של קצה ענף הלסת הוא decorticated באמצעות חותך טחינה. החריץ של התהליך הקורונואדי והקטע הדקורטיקטיבי של ענף הלסת משולבים, מחוררים בשני חלקים על ידי בור-חנית ומצטרפים לתפר כפול העשוי מחוט סינתטי או מחוט טנטלום.

לפיכך, באמצעות תהליך coronoid narashivayut שגדל יתר נפוץ ולהגדיל את גובה הענף המפותח של הלסת התחתונה, כמו גם התהליך כלילית הצמוד לסניף של לסת תחתונה אז מתרחשים בו זמנית הזזתו קדימה אופקית, ואת רוכש אדם סימטריה.

אם צעד התהליך במפרק osteotomy אינו הכרחי אך מתבצע condyle בליגה בלבד (ב ankylosis הסיבי המסובך), אז שלה "dotachivayut" (שלם) ובכך להאריך בשל החיבור לתהליך coronoid המושתל. עבור מלקחי resecting תהליך coronoid זו אופקית אכיל בבסיסו, כלומר. מלקחי E. שאין עקיצות קצה צעד דמויות וישרות.

אם microgeny מבוגר אינו מבוטא מאוד, ואת הסניף של הלסת התחתונה הוא מפותח בכיוון האנכי, הוא להגדיל את הגובה שלו יכול להיות קשור לתהליך הסניף כלילית לא vnakladku הלוך תחת על גבי.

ניתן לשרוף את המטוס החופשי של ענף הלסת באזור אוסטיאוטומיה באמצעות קוטר חשמלי, פנול, פיוסיד או מכוסה בקרום סקלוקורני קסנוגני, המתוקן עם קרום.

לאחר הניתוח נדרשים אמצעי השיקום הבאים:

1. שימור של מרווח בין הטוחנות בצד המבצע במשך 25-30 ימים כדי להבטיח את שלום הסניף המופעל של הלסת עבור מיזוג של תהליך coronoid עם ענף הלסת התחתונה;
2. תרגילים פונקציונליים פעילים של הלסת התחתונה (החל מה -25 ל -30) כדי ליצור רפלקסים מיוסטטיים רגילים;
3. מינוי דיאטה כללית בבית לאחר השחרור מן המרפאה;
4. במידת הצורך, לאחר 4-5 חודשים, תיקון אורתודונטי של חסימה על פי שיטות ידועות.

הטכניקה המתוארת של osteotomy ו autoplasty צעד עבור שילוב של ankylosis של המפרקים temporomandibular ו microgenia יכול לשמש כמבוגרים. ובילדים.

שיטה אחת preimushestv זו היא ירידת חדת האיום של הישנות ankylosis ואת העיוות של הלסת התחתונה, וזאת משתי סיבות: ראשית, משום שהתהליך כלילית המושתלים, מכוסה בצלחת עצם עבה, מאפשר מוקדם וטיפול פונקציונלי יוצר את התנאים לשימור ארוך טווח של חלק האמצעי של הלסת התחתונה במצב הנכון (עד השלמת הרגולציה העצמית המלאה או החלקית של החסימה); ושנית, כי סניף תוצרת osteotomy באמצעות אכילה (ולא קידוח או ניסור) כלים, כלומר. E. בלי להרכיב ריבוי של שבבי עצם ושברים קטנים שיש צמיחת יכולת osteogeneticheskogo וגירוי של קונצרן עצם חדש.

אם יש צורך להגדיל באופן משמעותי את גובה הסניף הלא מפותח של הלסת התחתונה, אנו מציעים להשתמש לא רק בתהליך הקורונואידים, אלא גם בהארכה בתחתית - צלחת הקליפה החיצונית של הענף (בתוך 2/3 העליונים).

כאשר ankylosis חיסול בשלב יחיד לבין microgeny (retrognatii) יכולים להשתמש בשיטה המוצעת על ידי ד י גרשוני, אשר מורכב שאחרי סניפי osteotomy ליד התגייסות, רחבה ו קיבוע משותפת בלסת תחתונה, ankylosed של הלסת התחתונה בתקופה שלאחר הניתוח באמצעות אותו מכשיר לטיפול שברים בלסת התחתונה. לעומת שיטה קיימת זה יש את היתרונות הבאים: מבטיח התאמה מאובטחת של הלסת התחתונה לאחר שעבר לתפקיד הנכון ומאפשר טיפול הפונקציונלי ההתחלה המוקדמת בתקופה שלאחר הניתוח; מאפשר ליצור הפרדה אמינה בין עצמות העצם באזור של יצירת עצם עצם שקר במהלך כל תקופת המתיחה; מבטלת את הצורך בשימוש בחומר interponent, השימוש בצמיגים פנימיים או מסורבלים (לילדים חולים).

Arthroplasty על פי השיטה של מלנצ'וק VA ושיתוף מחברים

זה מיוצר עם אנקילוזה העצם ואת fibrotic, בשילוב או לא בשילוב עם microgenia. על מנת לקדם את הפיתוח של מחקר ניסיוני O. Stutevelle ו PP Lanfranchi (1955) VA מא lanchukom מאז 1986 במרפאתנו כקובץ autograft השתמש בהצלחה II, III או עצם המסרק רביעי עם metatarsophalangeal המשותף. ב -11 חולים (מתוך 28) נדרשה הארכה נוספת של הלסת (שלב שני).

באנקילוזיס פיברוטי, השלב הראשון של הטיפול הרחיב את גופו של הלסת.

ניהול לאחר הניתוח של המטופל

החולה צריך לספק מזון מגוון, בעל ערך אנרגטי ו ויטמין; במהלך השבועיים הראשונים לאחר הניתוח, המטופל מוזן מזון נוזלי דרך הצינור, לבוש על קצה המצביע.

לאחר כל ארוחה, חלל הפה צריך להיות מושקה ספל של Esmarch או מזרק עם אשלגן פתרון permanganate (1: 1000). במקרה זה, אתה צריך לוודא כי ההלבשה לא להירטב ולא מזוהמים עם שאריות מזון. לכן, לפני השקיה, החולה לובש סינר פלסטיק מיוחד, אשר צריך להתאים בנחמדות כנגד בסיס השפה התחתונה. אם ההלבשה ספוגה, הוא מוסר מיד, קו התפר הוא מרוח באלכוהול מכוסה תחבושת סטרילית.

כאשר מתיחת extraoral של הלסת התחתונה של המהדק או extramedullary מושחלת דרך חלק הסנטר של כבל העצם של חוט פוליאמיד צורך יומיומי לעקוב מקרוב אחר התפרים בבסיס של חוט נקודת מהדק או יציאה, על מנת למנוע חדירת הזיהום ברקמות רכות עצם. לצורך כך, מטופלים מדי יום עם אלכוהול עצמו בתור מוט (נימה) ואת העור סביבו, ואז באינטרנט בסיס ותפרים סביבו קרוב טיח מיצוק yodoformnoy גזה רצועה.

למניעת osteomyelitis באזור של הקצוות osteotomized של ענף המנדביבול במהלך 6-7 הימים הראשונים לאחר הניתוח, אנטיביוטיקה של קשת רחבה של פעולה נקבעו. התפרים מוסרים ביום השביעי לאחר הניתוח.

לאחר osteotomy חד צדדי פשוט עם חציצה של אטמים רכים mechanotherapy הפעיל בצע היום ה -5 לאחר דו כיוונית - 10-12 th, ו 20 ימים לאחר הניתוח משמש פעילת mechanotherapy פסיבית (חומרה). הוא משמש להשגת חולים לא רק את הפתיחה המקסימלית של הפה, אלא גם את סגירת השיניים והשפתיים. אם בתוך 2-3 השבועות הראשונים לאחר נשיכה פתוחה מתוכננת ניתוח, אתה חייב באופן שיטתי על פני 30-40 ימים כדי להגדיר הלילה (לפי השיטה של AA Limberg) המוט מקורי או סנטר-קלע, מקובעת כובע הראש spacer בין אנטגוניסטים טוחנים (בצד המבצע). כתוצאת מפרידי קלע סנטר intermaxillary (או מתיחת intermaxillary) יוצר מנוף שני חמוש: הזווית של הלסת התחתונה ואת הסניף הורדה למטה, וזה נע מעלה מופרדי סנטר.

כדי להבטיח לסתות דילול קבועות יכולות להיות מיושמות בהצלחה גם שיטת Ezhkina NN, אשר מורכבת מאלה: להגדיר בין דש גומי טוחנות המקופלים פעמים ארוכות 5 סנטימטר ו 2 סנטימטרים עובי הצלחת צריכה להיות שווה למחצית המרחק בין העליונים ותחתוני טוחנות גדולות. עם ירידה מקסימלית האפשרית של הלסת התחתונה. כדי למנוע החלקה של הצלחת עם השיניים שלה עטוף בגזה, והציג אז בין הצד אחורי מעוגל הטוחן. צלחת כזו משוחק על ידי המטופלים 24 שעות ביממה, רק כאשר האוכל נלקח חלל הפה מוסר. במקרים מסוימים, כדי להגדיל את מידת הדילול של הלסתות, הצלחות מוכנסות משני הצדדים. עם פתיחת הפה עולה, הצלחות מוחלפות על ידי אלה עבות יותר.

במקרים בהם מכאותרפיה פעילה אינה נותנת אפקט מוחשי, יש להשלים עם תרגילים פסיביים כביכול. כדי לעשות זאת, השתמש גומי plugs, כפולות או משולשת צינורות גומי, גומי או עץ טריזים, ברגי פלסטיק, כמו גם סיומות הרוטור מיוחד.

א 'סמירנוב הציע מכשיר המורכב משני צמיגים או כפות אורתופדיות (רושם) מלאות רושם המוני. שני מעיינות בצורת קשת בצורת חוטי פלדה (בקוטר של 2-3 מ"מ) מחוברים למשטחים הצדדיים של הצמיגים או הכפיות, שבגללם המכשיר לוחץ באופן שווה על השיניים העליונות והתחתונות, תוך הרחבת הלסתות. הכפות של המנגנון הם מלאים מראש עם הקיר כדי להבטיח קשיחות מספקת של קיבוע על השיניים.

הדינמיקה של הגדלת דרגת הפתיחה של הפה חייבת להיות מתועדת במילימטרים, שנקבעת בעזרת מטר משולש מיוחד, אשר חייב להיות מותקן תמיד מול אותן שיניים אנטגוניסטיות; הממצאים נרשמים בהיסטוריה הרפואית, ובבית - במחברת.

תוצאות פונקציונליות וקוסמטיות של טיפול אנקילוזיס

תוצאות הטיפול צריכות להיחשב רק לאחר תקופה ארוכה מספיק, שכן כ -50% מההישנות של אקילוזיס מתרחשות בתוך השנה הראשונה לאחר הניתוח; את השאר הם מתפתחים הרבה יותר מאוחר - במשך 2 ו 3 שנים. במקרים מסוימים, הישנות של ankylosis להתרחש 3 שנים לאחר הניתוח ואפילו לאחר 5-6 שנים או יותר.

על פי נתונים זמינים, הישנות של אנקילוזיס הוא נצפה בממוצע ב 28-33% מהחולים. עם זאת, בפועל מספר ההתקפים ankylosis הרבה יותר גבוה, כמו צריכה להיחשב ואת המקרים כי המחברים לא הצליחו לתקן מסיבות טכניות כמו גם מקרים של הלסתות מידע חלקי מבלי שיבחינו לאחר הניתוח (שבו המטופל פחות או יותר מרוצה מידת חשיפת הפה).

כפי שמוצג על ידי תוצאות של מחקרים קליניים, ההיארעות של הישנויות ankylosis תלוי בשיטת הניתוח (חומר interponiruemogo אופי osteotomy רמת הגיעו במהלך פעולות ניידות בלסת התחתונה,), סיבוכים במהלך הניתוח ולאחריו (שיבושים של רירית הפה, פצעי לחץ על דמיה, הִתמַגְלוּת , המטומה ואל.), לנכונות אנטיביוטי לאחר הניתוח, המתיחה Mechano ואח.

משחזרת אנקילוזיס, ככלל, במקרים שבהם הלסת התחתונה לא גויסה מספיק במהלך הניתוח, כלומר, הפה נפתח רק 1-2 ס"מ.

שיעור ההישנות הגבוה נצפה השימוש הבא אטם פלסטיק כמו interosseous (73%) של כל השכבות של ממברנות עור או שליה, נשמרו על ידי השיטה של ס נ חרוצ'נקו (66.6%), וגם במקרים אלה. כאשר לא נעשתה כלל התערבות (50%).

לאחר התערבות של דש העור דה העור על פי השיטה של י 'I. Vernadsky, התוצאות הקרובות ביותר לא היו נראו. גודל הפתח של הפה, שהושג במהלך הניתוח וזמן קצר לאחר מכן (במשך 5 שנים), נשמר או, אשר נצפתה לעתים קרובות יותר, גדל בהדרגה ב 0.3-0.5 ס"מ, במונחים קוסמטיים, שיטה זו של פעולה היה גם יעיל יותר. ככלל, לאחר הניתוח החולה יכול לפתוח את פיו 3-4 ס"מ.

המחקר של תוצאות רחוקות יותר של הטיפול (לאחר 8-15 שנים) הוכיח כי בחלק מהחולים (5 של 21) הישנות ankylosis, אבל השלט של אשר, כמקובל נחשב פתיחת הפה תוך פחות מ 1.8 ס"מ .. סיבת הישנות מקרים אלה יכול להיות טעויות המפרק האמנות, רירית פי פער אקראי, זיהום פצע (במהלך הקטנת סניפים של הלסת) ואת הדלקת קשורה, mechanotherapy היצרות לאחר ניתוח קרע ברקמות ודימום בלתי נמנעות כאשר redressatsi ונוקשות במפרקים בצד הנגדי המבצע.

לאחר שימוש כפי אטם xenogeneic אשכים שור פגז ankylosis הישן מאוחר לאחר הניתוח עשוי להיות בשל היעדר האפשרות לנסח מפרידים בין הלסתות עקב שיניים נשירות רפיון בולטים או תהליך פיתוח מורסה באזור של דלקת.

לאחר המפרק באמצעות אטמים sclerocorneal נדן מפרידים של גז בתהליך coronoid ב 5 השנים הבאות לאחר הניתוח ישן ankylosis נצפתה (תצפית של חולים ממשיכה).

האפקט הקוסמטי של הניתוח נקבע על ידי המידה שבה ניתן היה לתת לסנטר תנוחה נכונה (אמצעית) וגם לחסל את האסימטריה של הפנים באזורי הפרוטידים.

כפי שצוין לעיל, הכחשה של הלסת התחתונה מאחורי המתרחשים לאחר הסרת ענפים שלה קדימה, אפשר למלא deepidermizirovannym גזע Filatov או שתל עור חופשי המושתלים deepidermizirovannym נטול לחלוטין של שומן תת עורי; allo או xenogeneic הסחוס, וכן הלאה.

לפעמים כדי לחסל את האסימטריה של הפנים ניצל להשתלת פלסטיק, השתלה חופשית של רקמה תת עורית או סחוס על הצד הבריא (כדי למנוע את שיטוח החלק התחתון שלה).

תוצאות של arthroplasty של המפרק temporomandibular

התוצאות של arthroplasty תלויים בסיבוכים שעלו במהלך הניתוח וזמן קצר לאחר מכן. השימוש של כריות רקמות רכות לא לחסל את האסימטריה של הפנים, במיוחד כאשר הפה פתוח. בהקשר זה, יש צורך ליישם סוגים שונים של תותבים צמיגים (כגון Vankevich, ובר, וכו '), כמו גם plate מתאר, כולל אלה המבוססים על שחזור של הענפים ואת הגוף של המנדלי.