אנקילוזיס של המפרק הטמפורומנדיבולרי: גורמים, תסמינים, אבחון, טיפול

אנקילוזיס של המפרק הטמפורומנדיבולרי היא איחוי סיבי או גרמי של משטחי המפרקים, הגורם להיעלמות חלקית או מלאה של חלל המפרק.

אם לחולה יש תצורות עצם חוץ-מפרקיות (קוויסטרציה) יחד עם הידבקויות תוך-מפרקיות (אנקילוזיות), יש לדבר על שילוב של אנקילוזיס של מפרק הלסת התחתונה עם קוויסטרציה של הלסת התחתונה. אבחנה כזו דורשת גם תוכנית התערבות כירורגית מתאימה.

בהתבסס על סיווג מחלות העצם והמפרקים בילדים (MV Volkov), נ.נ. קספרובה מכנה את המצב של הידבקות סיבית של משטחי המפרק (כלומר, אנקילוזיס סיבית של ה-TMJ), בשילוב עם דפורמציה גסה של תהליך הקונדילר (התקצרותו וצמיחתו הקונגלומרטית), אוסטאוארתרוזיס מעוותת משנית (SDAO). בהתבסס על נסיבות אלה, אנו מחלקים את האנקילוזיס הסיבית לשתי תת-קבוצות, שלהן הזכות לצורות נוזולוגיות עצמאיות:

1. אנקילוזיס פיברוטית לא מסובכת ו
2. אנקילוזיס פיברוטית מסובכת (על ידי דפורמציה), אשר יכולה להיקרא גם אוסטאוארתרוזיס מעוותת משנית או התכווצות מקשחת.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

מה גורם לאנקילוזיס של המפרק הטמפורומנדיבולרי?

הסיבה להידבקויות תוך-מפרקיות עשויה להיות דלקת מפרקים ניוונית זיהומית וטראומה, כולל טראומה מלידה; במקרים בודדים נצפית נוקשות במפרקים, המתרחשת עוד לפני לידת הילד. נהוג לחלק את האנקילוזיס לנרכש ומולד, דלקתי וטראומטי.

אצל ילדים, אנקילוזיס מתפתחת לרוב כתוצאה מדלקת אוזניים מוגלתית, המתרחשת בקשר למחלה זיהומית כלשהי (קדחת השנית, חזרת וכו').

אנקילוזיס עלולה להתפתח גם (בילדים ובמבוגרים כאחד) בקשר לדלקת פרקים מכל אטיולוגיה אחרת. על פי נתונים זמינים, בתקופת שלום כ-30% ממקרי האנקילוזיס מתרחשים כתוצאה מפגיעה בקונדילוזיס של הלסת התחתונה ובגבעת הגלנואידית של העצם הרקה במהלך נפילות, מכות באזור הסנטר ופציעות במהלך הלידה; 22% - עקב נזק ספטי משני למפרק בדלקת אוזניים מוגלתית; 13% - עקב נזק לראש הלסת התחתונה על ידי אוסטאומיאליטיס; דלקת פרקים זיבה, ראומטית ועיוותת הן הגורם לאנקילוזיס ב-13% מהחולים. על פי המרפאה שלנו, ב-13% מהחולים הגורם לאנקילוזיס הוא טראומת לידה, ב-25% - טראומת בית (מכות, נפילות), ב-47% - אוסטאומיאליטיס של הקונדילוזיס, אטיולוגיה המטוגנית, אוטוגנית ואחרת, ב-7% - פוליארתריטיס; ב-7-8% מהחולים הגורם לא נקבע.

אנקילוזיס טראומטית מתפתחת בדרך כלל לאחר שברים סגורים של תהליך הקונדילרי של הלסת התחתונה. לאחר פציעות פתוחות, במיוחד ירי, אנקילוזיס מתרחשת בתדירות נמוכה יותר.

לעיתים אנקילוזיס מתפתחת כתוצאה מתזוזה לא פתורה של הלסת התחתונה. אצל תינוקות, אנקילוזיס טראומטית עלולה להתרחש עקב נזק למפרק בעת הפעלת מלקחיים במהלך הלידה.

מנגנון התפתחות אנקילוזיס ואוסטאוארתרוזיס עיוות משני מוצג בתרשים שלהלן.

את מנגנון התפתחות אנקילוזיס העצם לאחר שבר בצוואר הלסת התחתונה אצל ילדים ניתן לדמיין כדלקמן: ראש הלסת התחתונה המוזז שומר על אזורי צמיחה אפיפיזה, אשר ממשיכים לתפקד - מייצרים רקמת עצם חדשה, אשר ממלאת בהדרגה את גומת הלסת התחתונה, מתמזגת איתה ומובילה לאנקילוזיס.

נזק לאזורי הגדילה מסביר את חוסר ההתפתחות של ענף הלסת המתאים; אם הוא לא ניזוק, אז מתפתחת מיקרוגניה עקב העובדה ש"אנרגיה" של אזור הגדילה מושקעת ביצירת קונגלומרט עצם: ככל שהוא גדול ומסיבי יותר, כך ענף הלסת פחות מפותח בגובהו. לכן, כדי למנוע אנקילוזיס פוסט-טראומטית אצל ילדים, מומלץ להשוות בקפידה ולקבע בצורה מאובטחת את שברי ענף הלסת.

אנטומיה פתולוגית של אנקילוזיס של המפרק הטמפורומנדיבולרי

באנקילוזיס המתפתחת בילדות ובגיל ההתבגרות, לרוב ישנה התמזגות עצם של משטחי המפרקים, ובגיל בוגר יותר - סיבי. זאת בשל העובדה שאצל ילדים ראש הלסת התחתונה מכוסה בסחוס היאליני דק יחסית, והדיסק המפרקי עדיין אינו מורכב מסחוס, אלא מרקמת חיבור קולגן. בנוסף, הגומה המנדיבולרית והפקעת המפרקית בהם מרופדים רק בחלב העצם וחסרי כיסוי סחוסי. זה קובע את ההשלמה המהירה של התהליך ההרסני בסחוסי המפרק, חשיפת העצמות המפרקות ויצירת הידבקות עצם ביניהן.

בבגרות, קרום העצם והפריכונדריום של המפרקים הטמפורומנדיבולריים מוחלפים בסחוס סיבי, והדיסק הופך לסחוס סיבי צפוף. כתוצאה מהרסם האיטי, נוצרת רקמת צלקת סיבית בשפע. שינויים אנטומיים והיסטולוגיים אלה הקשורים לגיל קובעים את התמיכות התכופה יותר של איחוי סיבי (ולא גרמי) במפרקים של חולים בוגרים.

לעיתים קרובות, תהליך דלקתי חריף במפרק מתפשט לעצמות ולרקמות הרכות הסמוכות, מה שמוביל לאחר מכן לתהליך התרבות אלים עם התפתחות הידבקויות גסות של הצלקות והעצם, המשתרעות הרבה מעבר לקפסולת המפרק. לפיכך, מתפתחת סינוסטוזיס נרחבת של העצם הטמפורלית, הזיזוגמטית שלה וכל החלק העליון של ענף הלסת התחתונה.

השילוב של התכווצות צלקת או עצם של הלסת התחתונה עם אנקילוזיס של המפרק, שאנו נוטים לכנות "אנקילוזיס עצם מסובכת" או התכווצות אנקילוזית, נמצא בספרות תחת השם אנקילוזיס נרחבת. בקונגלומרט זה, לעיתים בלתי אפשרי אפילו לקבוע בקירוב את קווי המתאר האמיתיים של הראש והחריץ של הלסת התחתונה, שלעיתים מוחלקים עד כדי כך שאי אפשר להכניס מחט הזרקה או גשש בינה לבין הקצה התחתון של קשת הזיגומטית.

ככל שהתהליך הפתולוגי במפרק מתפתח מוקדם יותר אצל המטופל, כך בולטת יותר העיוות המשני של כל הלסת התחתונה, במיוחד בצד הפגוע. זאת בשל נזק לאזורי הגדילה באזור ענף הלסת ואדינמיה (היעדר תפקוד לעיסה) של הלסת התחתונה, כמו גם פעולת משיכה של קבוצת השרירים המחוברת לחלק הסנטר שלה. כתוצאה מכך, ישנה תת-התפתחות חד-צדדית של ענף הלסת התחתונה, קיצור הגוף ותזוזה של חלק הסנטר שלו; באזור זווית הלסת מופיעה עקמומיות פתולוגית של הקצה התחתון שלה בצורת דורבן.

תת-התפתחות של הלסת התחתונה כרוכה בעיכוב בהתפתחות עצמות הפנים הנותרות ובעיוות שלהן, בפרט, עיוות של הלסת העליונה והשיניים העליונות.

תסמינים של אנקילוזיס של המפרק הטמפורומנדיבולרי

אנקילוזיס מולד היא נדירה ביותר. על פי נתונים זמינים, עד 80% ממקרי אנקילוזיס של המפרק הטמפורומנדיבולרי מתפתחים אצל ילדים מתחת לגיל 10-15. עם זאת, חולים רבים מאושפזים במוסדות רפואיים הרבה יותר מאוחר.

אנקילוזיס יכולה להיות מלאה וחלקית, גרמית וסיבית, חד צדדית (כ-93%) ודו צדדית (כ-7%).

תסמין חיוני של אנקילוזיס הוא הגבלה מתמשכת, מלאה או חלקית של פתיחת הפה, כלומר, הגבלה של הורדת הלסת התחתונה והיעדר מוחלט של תנועות החלקה אופקיות במפרק הפגוע. לדברי חלק מהמחברים, חוסר תנועה מוחלט של הלסת התחתונה עם אנקילוזיס עצם דו-צדדי נצפה ב-50% מהחולים, ובצד חד-צדדי - ב-19%. חלק מהמחברים מסבירים את היכולת לפתוח את הפה בחולים עם אנקילוזיס עצם על ידי גמישות הלסת התחתונה עצמה, בעוד שאחרים - על ידי נוכחות של שכבה פחות או יותר משמעותית של רקמה סיבית בקונגלומרט העצם שסגר את דופן המפרק.

לדעתנו, האפשרות של חטיפה מסוימת של החלק הקדמי של הלסת התחתונה נובעת, קודם כל, מגמישות החלקים הזוויתיים שלה, כמו גם ממילוי חלקי של חלל המפרק בהידבקויות עצם.

מידת הניידות של ראש הלסת התחתונה נקבעת על ידי מישוש שלו מול הטרגוס של האוזן ודרך הדופן הקדמית של תעלת השמיעה החיצונית. באנקילוזיס פיברוטית, הרופא חש בניידות כמעט בלתי מורגשת של ראש הלסת התחתונה, דבר שאינו המקרה בסינוסטוזיס. עם זאת, למרות הסינוסטוזיס המלא במפרק הפגוע, עדיין קיימת ניידות מסוימת של ראש הלסת התחתונה בצד הבריא, אם כי היא זניחה. זה אפשרי בשל גמישות עצם הלסת התחתונה כולה.

לעיתים, במקרים של אנקילוזיס חוזרת, נצפית נשיכה פתוחה קבועה ומתמשכת. זוהי בדרך כלל תוצאה של הישנות לאחר ניתוח, שבו נכרת שבר משמעותי של ענף הלסת, או תוצאה של קיבוע לקוי של הלסת התחתונה לאחר ניתוח, כמו גם מכנותרפיה שבוצעה בצורה לא נכונה, כאשר המטופל שם לב רק לפתיחת הפה.

בבדיקת חולה מבוגר שפיתח אנקילוזיס בילדותו, נמצא פיגור גדילה ניכר של החצי הפגוע של הלסת התחתונה וכל החצי המתאים של הפנים. עם זאת, גם אצל ילדים עם אנקילוזיס, ניכרת אסימטריה בפנים עקב תזוזה של הסנטר וקצה האף לצד הפגוע, ירידה בכל גדלי החצי הפגוע של הגוף וענף הלסת התחתונה (מיקרוגנתיה חד-צדדית או רטרוגנתיה מנדיבולרית). בנוסף, האפרכסת בצד הפגוע עשויה להיות ממוקמת נמוך יותר מאשר בצד הבריא. כתוצאה מכך, החצי הבריא של הפנים נראה שקוע ושטוח. הסנטר מוזז לצד הפגוע, אשר, עקב מיקום הנפח הרגיל של רקמות רכות באזור הגוף המצומצם וענף הלסת התחתונה, נראה מעוגל יותר ויוצר רושם של בריאות. לכן, ישנם מקרים בהם רופא חסר ניסיון לוקח את הצד הבריא עבור החולה ואף מבצע ניתוח במפרק הבריא. בהקשר זה, יש צורך לקבוע בקפידה את הממדים העיקריים של הלסת התחתונה משני הצדדים.

אם שני המפרקים מושפעים בילדות, מתפתחת מיקרוגניה דו-צדדית, המאופיינת במה שנקרא "פנים ציפור", כלומר תת-התפתחות חדה של כל החלק התחתון של הפנים.

במקרה של התפתחות אנקילוזיס אצל מבוגר שהיווצרות השלד שלו כבר הסתיימה, העיכוב בהתפתחות הלסת התחתונה אינו משמעותי או נעדר לחלוטין.

כתוצאה מאנקילוזיס ממושכת, תפקודי התזונה והדיבור נפגעים קשות, במיוחד באנקילוזיס פיברית ועצם דו-צדדית. במקרים אלה, עקב פתיחה לא מספקת של הפה, צריכת מזון בעל מרקם תקין נשללת לחלוטין או כמעט לחלוטין. המטופלים אוכלים מזון נוזלי או רך דרך פער צר בין קשתות השיניים, דרך פער במקום שן חסרה או פער רטרומולרי; עליהם לנגב לחם באצבע דרך הפערים בין השיניים.

על פי מחקרי לעיסה, אנקילוזיס מאופיינת בלעיסה מוחצת, ירידה בתדירות תנועות הלעיסה (עד 0.4-0.6 לשנייה) ואובדן יעילות לעיסה שנע בין 17% ל-98%.

הפעילות הביואלקטרית של שרירי הלעיסה (BAM) בצד החולה והבריא שונה מאוד ותלויה בהיקף השינויים הקטטריציאליים במפרק וברקמות הסובבות אותו; במקרים בהם הידבקויות עצם או סיביות ממוקמות במפרק עצמו, BAM בצד החולה תמיד גבוה יותר מאשר בצד הבריא, וכאשר צלקות התפשטו לשרירים ולרקמות הרכות המקיפות את המפרק, BAM בצד החולה נמוך יותר מאשר בצד הבריא. באנקילוזיס דו-צדדית, BAM כמעט זהה בשני הצדדים.

חוסר היכולת לאכול וללעוס מזון כרגיל מוביל להתפתחות דלקת חניכיים, כיסי חניכיים פתולוגיים, שקיעת כמויות גדולות של אבנית, עששת מרובה ותזוזה בצורת מניפה של השיניים.

חולים כאלה בדרך כלל חלשים, רזים ובעלי גוון עור לא בריא; לרובם חומציות נמוכה או אפסית של מיץ קיבה עקב הפרעה בהפרשת קיבה. עם זאת, במקרים מסוימים, החולים מסתגלים היטב לתנאי צריכת מזון כאלה ותזונתם כמעט ואינה מושפעת. הדיבור של חולים עם אנקילוזיס לקוי וקשה להם.

טיפול ועקירת שיניים כאשר הלסתות סגורות לחלוטין הם קשים מאוד או בלתי אפשריים לחלוטין.

במקרה של הקאות (עקב שכרות, שיכרון), חולים כאלה נמצאים בסיכון לשאיפה וחנק.

חוסר התפתחות של הלסת מוביל לשקיעת הלשון במהלך השינה על הגב, וכתוצאה מכך אי אפשר לחלוטין לישון בתנוחה זו או שהשינה מלווה בנחירות חזקות ביותר. חוסר שינה מתמיד מוביל לתשישות של מערכת העצבים, המטופל הופך עצבני, מאבד משקל ויכולת עבודה.

מבנה הלסת התחתונה מאופיין בדפוס עצם כאוטי ובהיעדר אוריינטציה תפקודית של קורות העצם בדרגות שונות.

סימני רדיוגרפיה חובה בחולים עם אנקילוזיס עצם הם היעדר מוחלט או חלקי של חלל המפרק, מעבר מבנה של עצם אחת לאחרת, והיעדר תמונה של קווי המתאר של אותם חלקי עצמות היוצרים את המפרק.

אם אנקילוזיס התפתחה מזמן (בילדות המוקדמת), צילום הרנטגן יראה קיצור ועיבוי של תהליך השרירים, "דורבן" באזור זווית הלסת התחתונה, ונוכחות של שן שביעית או שמינית תחתונה שלא נקרעה באזור הענף שלה.

החריץ של הלסת התחתונה מצטמצם, מתמזג עם התהליכים של ענף הלסת התחתונה או בעל צורה חדה בזווית.

באנקילוזיס סיבית לא מסובכת או מסובכת, חלל המפרק מצומצם, אך ברוב או אפילו בכל אורכו הוא מעוגל בצורה ברורה למדי; ראש וצוואר הלסת התחתונה באנקילוזיס סיבית לא מסובכת עשויים להתעבות מעט או לשמור על צורתם הרגילה, בעוד שבאקילוזיס מסובכת (כלומר, ארתרוזיס עיוותת משנית), ראש הלסת התחתונה כבר הרוס או מייצג קונגלומרט חסר צורה של רקמת עצם גדלה יתר על המידה, מופרד מהעצם הטמפורלית על ידי רצועה צרה של חלל המפרק.

סיבוכים של אנקילוזיס של המפרק הטמפורומנדיבולרי

סיבוכים מתחלקים לאלו המתעוררים במהלך הניתוח, זמן קצר לאחר הניתוח ובמועד מאוחר יותר. הסיבוך הנפוץ ביותר במהלך הניתוח הוא נזק לענפי עצב הפנים ולכלי הדם הגדולים. נזק לענפי עצב הפנים נפוץ במיוחד בעת גישה למפרק הטמפורומנדיבולרי דרך חתך תת-זיגומטי (על פי AE Rauer) ועם גישה תת-לסתית אופיינית. לכן, אנו ממליצים להשתמש בגישה המתוארת לעיל על פי רופא המשפחה יואנידיס.

במהלך שלד של ענף הלסת התחתונה, אוסטאוטומיה והפרדת שברי עצם, ייתכן דימום משמעותי עקב פגיעה בוורידים ובעורקים. ידועים מקרים של דימום עורקי חמור, אשר דרש קשירת עורק התרדמה החיצוני או טמפונדה הדוקה של פני הפצע ואף עצירת הניתוח.

הספרות מתארת מקרים של פגיעה בכלי הדם המוחיים שנגרמה על ידי אזמל שהחליק (במהלך אוסטאוטומיה של ענף) וחדר לחלל הגולגולת.

בתקופה המוקדמת שלאחר הניתוח, הסיבוך השכיח ביותר הוא דלקת, מוגלות באזור הניתוח (פלגמון, מורסה, אוסטאומיאליטיס), אשר בדרך כלל קשורה לקרע ברירית הפה ולזיהום הפצע. שיתוק או שיתוק של הענף השולי של הלסת התחתונה של עצב הפנים וכו' אפשריים גם כן.

לאחר ניתוחים הכוללים הקטנה והארכה של הלסת העקורה באמצעות מהדק חוץ-לשדי (על פי AA Limberg), עלולה להתרחש אוסטאומיאליטיס שולית של הלסת התחתונה; לאחר ניתוח הכולל החדרת רקמת המתלה הגבעולי (על פי AA Limberg), ייתכן קרע ברירית הפה, דימום ורידי משמעותי, מוגלות של הפצע ליד מהדק החוץ-לשדי ונזק לגזע עצב הפנים; לאחר ניתוחים הכוללים החדרת ביופלסטיקה (על פי LM Medvedev), עלולה להופיע תגובה אלרגית לחלבון זר; ייתכן גם שיתוק זמני של הענף השולי של הלסת התחתונה של עצב הפנים.

אפילו מניעת דלקת ממוקדת לאחר ניתוח אצל חולים באמצעות אנטיביוטיקה לא תמיד מצליחה. לכן, הקפדה על דרישות אספטיות ואנטיספטיות במהלך הניתוח (כולל ומעל הכל - מניעת ניקוב רירית הפה) היא המפתח לריפוי פצעים בכוונה עיקרית לאחר סילוק אנקילוזיס של הלסת.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

אבחנה מבדלת של אנקילוזיס של המפרק הטמפורומנדיבולרי

יש להבדיל בין אנקילוזיס עצם לא מסובכת לבין התכווצות עצם בלסת התחתונה (ראה לעיל), וכן מחסימות מכניות לפתיחת הפה. חסימות עלולות להיגרם על ידי גידול (אוסטאומה, אודונטומה, סרקומה וכו') באזור ענף הלסת, פקעת הלסת העליונה או עצם הזיגומטית. לכן, כדי לקבוע אבחנה סופית, יש לבצע בדיקה דיגיטלית יסודית (כאשר האצבע המורה מוכנסת בין פקעת הלסת העליונה לענף הלסת התחתונה של המטופל, תוך מישוש הדופן הצידית של הלוע) וצילום רנטגן.

בהתכווצות פיברוטית, עצםית או עצם-פיברוטית של הלסת התחתונה, שאינה משולבת עם אנקילוזיס, מגבלת הניידות שלה נגרמת על ידי התכווצויות או גידולים פיבריים או עצם חוץ-מפרקיים.

אבחון אנקילוזיס צריך להתבסס על נתוני אנמנזה (זיהוי הגורם האטיולוגי והדינמיקה של המחלה), בדיקה קלינית ורדיוגרפית, דהיינו:

1. הגבלה מלאה או חלקית מתמשכת של התנועה במפרק הטמפורומנדיבולרי;
2. דפורמציה של תהליך הקונדילר;
3. שינויים בגודל ובצורה של הלסת התחתונה בצד הפגוע;
4. נוכחות של סימנים רדיוגרפיים של אנקילוזיס.

בבדיקת אזור המפרק, יש לשים לב לנוכחות צלקות על העור (עקבות של פגיעה או דלקת), צלקות לאחר הניתוח מאחורי האופרת (עקב דלקת השד, דלקת האוזן) והפרשת מוגלה מתעלת השמיעה החיצונית, כמו גם למיקום האופרות, קטע הסנטר של הלסת התחתונה וגובה הקצה התחתון שלה בצדדים החולים והבריאים. נתונים אלה ואחרים מנותחים בעת תיאור התסמינים הקליניים של אנקילוזיס.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

טיפול באנקילוזיס של המפרק הטמפורומנדיבולרי

יש להתחיל בטיפול באנקילוזיס מוקדם ככל האפשר, רצוי בשלב של הידבקויות תוך-מפרקיות סיביות. זה מונע התפתחות של עיוותים משניים חמורים של כל החלק הפנים של הגולגולת.

משימת המנתח היא להחזיר את ניידות הלסת התחתונה, ובמקרה של שילוב של אנקילוזיס ומיקרוגניה (רטרוגנתיה), לתקן את צורת הפנים.

אנקילוזיס מטופלת רק בניתוח, תוך שימוש באמצעים אורתודנטיים ואורתופדיים נוספים.

שינויים מקומיים וכלליים בגופו של חולה עם אנקילוזיס של המפרק הטמפורומנדיבולרי (שינויים במבנה השלד, הנשיכה, מיקום השיניים; הפרעות בעמוד השדרה הצווארי; נוכחות של שינויים דלקתיים בקרום הרירי של חלל הפה וכו') במידה זו או אחרת מסבכים את התנאים לאינטובציה אנדוטרכאלית, משפיעים על בחירת הרדמה אינדוקטיבית וקובעים את מאפייני מהלך התקופה המיידית שלאחר הניתוח.

על פי הנתונים הזמינים, מדדי תפקוד הנשימה החיצונית בחולים עם אנקילוזיס משתנים כבר בתקופה שלפני ההרדמה: נפח הנשימה יורד ב-18-20%, נפח הנשימה הדקות עולה ל-180+15.2, הקיבולת החיונית של הריאות יורדת ל-62%, ומקדם ניצול החמצן ל-95%. לכן, תמיכה בהרדמה לניתוח לאנקילוזיס של הלסתות יכולה להינתן רק לרופא מרדים מיומן היטב ובעל ניסיון מספיק בהרדמה בילדים ובמבוגרים עם הפרעות באזור הלסתות. עליו להיות גם מאומן היטב כמרפא על מנת לנקוט באמצעי חירום במקרה של דום נשימתי, דום לב, הלם וקריסה בתנאים מקומיים קשים (הפה אינו נפתח, ראש המטופל אינו נשמט לאחור, מעברי האף חסומים וכו') ובנוכחות הפרעות תפקודיות טרום ניתוחיות של איברים חיוניים אצל המטופל.

עם סגירת לסת מלאה, האינטובציה האנזוטרכאלית המקובלת, הבטוחה ביותר עבור המטופל והנוחה ביותר עבור המנתח היא אינטובציה נזוטרכאלית של מטופלים "בצורה עיוורת" עם הרדמה מקומית של רירית דרכי הנשימה העליונות (עם נשימה ספונטנית של המטופלים). עם אינטובציה באף, אין צורך להשתמש בצינורות בקוטר קטן יותר מאשר עם אינטובציה דרך הפה, לנפח את האזיקים ולטמפונדה של הלוע.

אם פתיחת הפה אפשרית בטווח של 2-2.5 ס"מ, השיטה הרציונלית ביותר היא שיטת אינטובציה נאסוטראכאלית באמצעות לרינגוסקופיה ישירה ולהב שטוח בצורת מרית.

הסיבוכים הנפוצים ביותר במהלך אינדוקציה של הרדמה ואינטובציה בחולים עם אנקילוזיס וקווסטרציה של הלסת התחתונה הם היפוקסיה, דימום, טראומה לקרום הרירי של הלוע, ירידה חדה ברוויון המוגלובין וירידה בלחץ הדם.

כדי למנוע דימום ופציעה במהלך אינטובציה בחולים עם התכווצויות משמעותיות באזור עצם החזה ואנקילוזיס של מפרק הלסת התחתונה, יש צורך להשתמש בטכניקות ובמכשירים מיוחדים (למשל, להבי לרינגוסקופ בצורת מרית, איתותים ואינדיקטורים לקנה הנשימה, האזנה לחזה, התאמת צינורות אנדוטרכאליות, מיקום מתאים של הראש, ניטור אוקסיגנוגרפי ו-EEG). ציוד לקביעת עומק ההרדמה ממלא תפקיד מסוים.

במקרה של קושי באינטובציה של קנה הנשימה דרך האף עקב פתיחה מוגבלת ועיוות של הפה, ניתן להשתמש בשיטת האינטובציה הנזוטרכאלית דרך חוט מנחה שהוצעה על ידי פ. יו. סטוליארנקו, ו.ק. פילטוב ו-ו.וו. ברז'נוב (1992): על רקע הרדמה אינדוקטיבית עם ברביטורטים עם מרפי שרירים ואוורור מלאכותי של הריאות, מתבצע ניקוב של קנה הנשימה באזור קרום הקריקואיד-בלוטת התריס באמצעות מחט עירוי דם; במקרה זה, המחט מופנית לכיוון האף והלוע, וחוט מנחה עשוי חוט פוליאמיד (חוט דיג) בקוטר של 0.7 מ"מ ובאורך של 40-50 ס"מ מוחדר דרך חלל הפה. לאחר המעבר דרך גלוטיס, חוט הדיג מלופף לכדור בפה. לאחר מכן מוחדר קטטר גומי עם וו מתכת קהה בקצה דרך מעבר האף. חוט הדיג נתפס על ידי תנועות סיבוביות של הקטטר ומוציא דרך האף. לאחר מכן מועבר דרכו צינור אינטובציה לתוך קנה הנשימה. קו ההנחיה מוסר.

אינטובציה דרך טרכאוסטומיה מסומנת בחולים עם עקמומיות משמעותית של מחיצת האף, איחוי צלקות ואטרזיה של מעברי האף עם תזוזה חדה של הגרון, החלקים העליונים של קנה הנשימה וכו'.

בחולים עם אנקילוזיס וקווסטרציה של הלסת התחתונה, מיקומה משתנה לאחר הניתוח, היא זזה, וכתוצאה מכך דרכי הנשימה העליונות זזות. כל זה, בשילוב עם בצקת, חוסר יכולת לפתוח את הפה (קיבוע טיפולי), מחמיר משמעותית את תפקוד הנשימה החיצונית בעתיד הקרוב לאחר הניתוח. במקרים כאלה, שאלת עיתוי סגירת הטרכאוסטומיה יכולה להיקבע 36-48 שעות לאחר הניתוח.

בחירת שיטת ההתערבות הכירורגית היא משימה מורכבת, שכן היא מוכתבת על ידי מספר נסיבות שפורטו לעיל.

כל השיטות הכירורגיות המודרניות המשמשות לטיפול באנקילוזיס ניתנות לחלוקה לקבוצות עיקריות הבאות:

1. כריתת ראש הלסת התחתונה, כל הזיז הקונדילרי או הזיזים הקונדילריים והקורונואידים יחד עם החלק הבסיסי של ענף הלסת והחלפתם לאחר מכן בהשתלת עצם אוטוכונדרלית, אלו-גונית או קסנוגנית, כריתת עצם ממתכת, מתכת-קרמית או ניתוח אחר;
2. אוסטאוטומיה לאורך קו חלל המפרק הקודם או באזור השליש העליון של ענף הלסת התחתונה, ולאחר מכן עיצוב ראש הלסת התחתונה וכיסויו בסוג כלשהו של אטם;
3. דיסקציה או קרע של צלקות שנוצרו בתוך קפסולת המפרק, מה שמוריד את תהליך הקונדילר כלפי מטה.

טיפול באנקילוזיס פיברוטית לא מסובכת

שיפוץ הלסת התחתונה

קרע של הידבקויות סיביות שנוצרו במפרק (מה שנקרא רידרסל) הוא ניתוח "ללא דם". למנתחים יש דעות שונות לגבי שיטת טיפול זו.

ישנם מחברים הסבורים בצדק רב כי ניסיונות להשיג פתיחת פה וניידות לסת תחתונה על ידי פריסה בכוח של הלסתות בעזרת מכשיר מרחיב פה תחת הרדמה כללית או הרדמה תת-בסיסית הם חסרי תועלת ומזיקים. לאחר שגילו מוקדי דלקת כרונית בעובי הזיז הקונדילרי הפגוע, הם סבורים כי התערבות מחדש, הגורמת לעומס מוגבר על המפרק החולה, מקדמת תהליכי היווצרות עצם מוגברים בעובי ובפני ראש הלסת התחתונה ובכך מקדמת התפתחות של אנקילוזיס עצם. אנו שותפים לנקודת מבט זו. עם זאת, ישנם מחברים הסבורים שבמקרים מסוימים של אנקילוזיס פיברוטית התערבות כזו נותנת תוצאה טובה ויציבה. לכן, אנו מציגים כאן את טכניקת ההתערבות מחדש.

תחת הרדמה כללית או לאחר הרדמה מקומית מוגברת בזהירות, מוחדרת מרית מתכת או אוסטאוטום שטוח לאזור הפתח הסגלגל בין הפרה-מולרים. בהדרגה, תוך ניסיון להניח את המכשיר על קצהו, הפער בין קשתות השיניים מורחב במידה הנדרשת להחדרת מרחיב הפה של גייסטר.

לאחר התקנת מרחיב הפה בין החותכות, יש להרחיק את לחייו באיטיות זו מזו, ולהשיג פתיחה כזו של הפה, המאפשרת לחבר את מרחיב הפה השני ליד הראשון בין הקדם-טוחנות העליונות והתחתונות. במקרה זה, יש צורך להכניס בו זמנית את מרחיב הפה בשני הצדדים החולה והבריא. עם זאת, לאחר שהלסתות מרוחקות 2 ס"מ בין החותכות האנטגוניסטיות, פתיחה נוספת של הפה מתבצעת באמצעות מרחיב הפה רק בצד החולה, על מנת למנוע פריקה במפרק הבריא.

לאחר פיזור הלסתות ב-3-3.5 ס"מ (בין החותכות האנטגוניסטיות), מותקן מרווח עשוי פלסטיק מתקשה במהירות בין השיניים הטוחנות למשך 48 שעות. המרווח נוצר ישירות במהלך הניתוח (במקרה של חסימה בפה). ב-1-2 הימים הקרובים לאחר התיקון, המטופל בדרך כלל מתלונן על כאבים הן במפרקים הפגועים והן במפרקים הבריאים. בהקשר זה, יש לרשום משככי כאבים.

על מנת למנוע התפרצות של זיהום רדום, יש לתת טיפול אנטיביוטי לפני ואחרי פתיחה מאולצת של הפה. טיפול פונקציונלי אקטיבי ופסיבי (תרגילים טיפוליים) נקבע 2-3 ימים לאחר הניתוח, הכולל את האמצעים הבאים:

1. ביטול הדיאטה העדינה לאחר הניתוח ומינוי דיאטה כללית;
2. 1-1.5 שבועות לאחר השימוש בשולחן המשותף - עומס לעיסה מוגבר (מומלץ לאכול גזר גולמי, אגוזים, מלפפונים טריים, תפוחים וכו' - בהתאם לאפשרויות העונה);
3. תרגילי התעמלות פעילים במינון קפדני בהדרכת מומחה לטיפול גופני מיומן במיוחד, על רקע שימוש במכשירים אורתודנטיים פונקציונליים, מרווחי גומי, מרווחי טריזים מפלסטיק על הטוחנות וכו'. יש לזכור כי מנת יתר של עומס שרירים עלולה לגרום לכאב עם נוקשות מתמשכת רפלקסיבית של הלסת התחתונה, הנגרמת על ידי התכווצות מגוננת של שרירי הלעיסה; עומס מוגזם על רקמת צלקת צעירה יכול לעורר את תהליכי היווצרות רקמת העצם באזור האוסטאוטומיה, וכתוצאה מכך להוביל להישנות של אנקילוזיס.

דיסקציה של הידבקויות סיביות בתוך המפרק

דיסקציה של הידבקויות סיביות בתוך המפרק והורדת ראש הלסת התחתונה מסומנים במקרים של אנקילוזיס סיבית חד-צדדית ולאחר ניסיונות כושלים לפתיחה "ללא דם" של הפה.

הניתוח מתבצע בהרדמה כללית או בהרדמה תת-בסיסית אזורית מוגברת של ענפי עצב הטריגמינל המעצבבים את המפרק ואת הרקמות הרכות סביבו.

דרך חתך לפי AE ראואר או GP יואנידיס, פותחים את קפסולת המפרק בעזרת סכין מנתחים, מסירים את הדיסק הקטטריציאלי והצלקות שמסביב.

אם התערבות זו אינה משיגה מידה מספקת של פתיחת הפה (2.5-3 ס"מ), ניתן להכניס את קצה מרית מתכת או אוסטאוטום לחלל המפרק ולהשלים את הניתוח על ידי שבירת ההידבקויות שנוצרו על המשטח הפנימי של המפרק.

לאחר הניתוח, מותקן מרווח בין הטוחנות הגדולות בצד המנותח ומפעילים משיכה אלסטית בין-לסתיה למשך 5-6 ימים כדי להרחיק את ראש הלסת התחתונה מתחתית גומת הלסת התחתונה. לאחר 6 ימים, מסירים את המשיכה והמרווח, ונקבע טיפול פונקציונלי אקטיבי ופסיבי.

טיפול באנקילוזיס של העצם ואוסטאוארתריטיס עיוות משני

בכל ניתוח לאנקילוזיס של העצם, יש להקפיד על העקרונות הבאים: ביצוע האוסטאוטומיה גבוה יותר, כלומר קרוב יותר לגובה חלל המפרק הטבעי; שמירה על גובה ענף הלסת, ואם הוא מקוצר, הבאת גובהו למידות רגילות.

רמת האוסטאוטומיה ואופי החלפת החלבון נקבעים על ידי נתונים רדיולוגיים, אשר נבדקים במהלך הניתוח על ידי בדיקת העצם באזור הפצע.

במקרה של אסימטריה חמורה של הלסת התחתונה (עקב מיקרוגניה חד-צדדית), יש צורך למקם את חלק הסנטר שלה בתנוחה חציונית רגילה, ולחסל את חלל התת-לסתי שנוצר.

במקרה של אנקילוזיס דו-צדדית, אשר גרמה למיקרוגניה דו-צדדית חמורה, יש לדחוף את כל הלסת התחתונה המגויסת קדימה כדי לבטל את העיוות של פרופיל הפנים ("פני ציפור"), לשפר את תנאי הנשיכה והלעיסה של מזון, להבטיח תנאי נשימה תקינים ולהקל על המטופל מנסיגת לשון במהלך השינה.

הידבקויות גרמיות נראות רק בתוך קפסולת המפרק, ראש הלסת התחתונה והגבעית התחתונה. פקעת המפרק של העצם הטמפורלית מוגדרת. מיקרוגניה אינה באה לידי ביטוי.

איחויי עצם בתוך המפרק ובחלק האחורי של החריץ המנדיבולרי. הפקעת המפרקית של העצם הטמפורלית לא נקבעה. מיקרוגניה אינה באה לידי ביטוי.

איחויי עצם באזור המפרק ובכל חריץ הלסת התחתונה. מיקרוגניה נעדרת.

איחויי עצמות באזור המפרק וכל החריץ של הלסת התחתונה משלימים צמיחת עצם מול הקצה הקדמי של ענף הלסת. המיקרוגניה מתבטאת במידה בינונית; יש צורך להזיז את ענף הלסת קדימה לא יותר מ-10-12 מ"מ. אותו הדבר, אך המיקרוגניה מתבטאת בחדות; יש צורך להזיז את הלסת התחתונה ב-13-20 מ"מ ולמלא את השקע הפוסט-מנדיבולרי שנוצר (לאחר הזזת הלסת קדימה).

אוסטאוטומיה אלכסונית בגובה צוואר הלסת התחתונה עם ביניים של עור דה-אפידרמי או טוניקה אלבוגינאה או ממברנה סקלרוקרנאלית.

אותו הדבר ברמת בסיס תהליך הקונדילר.

אוסטאוטומיה אופקית ויצירת ראש הלסת התחתונה עם החדרת קרום הסקלרוקורנאלי.

ארתרופלסטיקה באמצעות תהליך אוטוקורונואידי או ארתרופלסטיקה עם אוטוג'וינט מכף הרגל בשיטת VA Malanchuk, אנדופרותזה של Yu. E. Bragin, או M. ו-E. Sonnenburg, I. Hertel או שתל נקבובי של FT Temerkhanov

1. ארתרופלסטיקה באמצעות הארכה קשיחה אוטו-, אלו- או קסנופלסטית של הענף וגוף הלסת התחתונה.
2. השעיה "ארתרופלסטיקה" לפי שיטת ו.ס. יובצ'ב.
3. הוצאת תותבת מתכת או מתכת-קרמית של מפרק הלסת או ארתרופלסטיקה באמצעות אוטו-ג'וינט לפי שיטת VA Malanchuk, באמצעות אנדופרותזה מאת Yu. E. Bragin, או M. ו-E. Sonnenburg, I. Hertel או שתל נקבובי מאת FT Temerkhanov.

ארתרופלסטיקה בשיטת PP לבוב

החתך לגישה למפרק המקושקש מתחיל 1.5-2 ס"מ מתחת לתנוך האוזן, גובל בזווית הלסת, מקביל לקצה הלסת התחתונה (יורד ממנה ב-2 ס"מ) ומסתיים בערך בגובה אמצע גוף הלסת. דרך חתך זה נחשפים אתרי ההתקשרות של שרירי המלעס והפטריגואיד המדיאלי.

בצעדים אחורה של 0.5 ס"מ מזווית הלסת התחתונה, גידי שרירים אלה מוצלבים בעזרת סכין מנתחים. יחד עם קרום העצם, השרירים מופרדים לקשת הזיגומטית, תחילה מבחוץ, ולאחר מכן מבפנים.

במקרה זה, עורק האלוואולרי התחתון ניזוק בכניסה לפתח הלסת התחתונה. הדימום שנוצר מפסיק במהירות לאחר טמפונדה הדוקה למשך 3-5 דקות או לאחר הנחת קשירת קטגוט. כך, המשטחים החיצוניים והפנימיים של ענף הלסת התחתונה נחשפים.

מסורים עגולים, קדחי חנית וסדק משמשים לאוסטאוטומיה, מקובעים בקצה הישר של המקדח או במלחציים של המכשיר לעיבוד רקמת עצם. במקרה של עיבוי מסיבי יתר על המידה של העצם, קשה או בלתי אפשרי לבצע אוסטאוטומיה באמצעות מסור עגול או קדחי חנית וסדק בלבד; במקרים כאלה, משתמשים באוסטאוטום.

כדי למנוע פגיעה בשריר המלעסה המופרד באמצעות מסור עגול, העוזר, באמצעות, למשל, וו פאראבוף או עצם השכם בויאלסקי, דוחף את השריר החוצה יחד עם בלוטת הרוק הפרוטידית. כדי למנוע מהמסור לקרוע את הרקמות הרכות בצד הפנימי של ענף הלסת, העוזר השני מחזיק את עצם השכם בויאלסקי בין העצם לרקמות הרכות.

המשימה הבאה היא להוריד את הענף הלא מפותח של הלסת התחתונה כלפי מטה ולהכניס חומר לתוך פער העצם שידמה את הסחוס המפרקי ואת המניסקוס (דיסק). לשם כך, אוחזים בזווית הלסת בעזרת מחזיק עצם ומשכים אותה כלפי מטה, או מחדירים מרחיב פה מסוג Heister או מרית רחבה לתוך פער העצם ופרישים את קצוות העצם של הפצע למרחק הנדרש (1.5-2.5 ס"מ).

ככל שרמת חוסר ההתפתחות של ענף הלסת בצד החולה גדולה יותר לפני הניתוח, כך יש צורך להרחיב את הפער באזור פצע העצם. רק בתנאי זה ניתן להשיג תוצאות קוסמטיות ותפקודיות טובות. בנוסף, הגברת הפרדת שברי העצם מפחיתה את הסיכון להישנות של אנקילוזיס.

בעת הורדת הלסת והזזתה קדימה (במקרה של מיקרוגניה), לעיתים קיים סיכון לקרע ברירית הפה ולזיהום הפצע. כדי למנוע זאת, יש להשתמש ברספטר מעוקל כדי להפריד בזהירות את הרקמות הרכות מהקצה הקדמי של ענף הלסת ומשולש הרטרומולר עד לשן הבינה התחתונה.

במיקרוגניה בולטת מאוד, אם יש צורך להזיז את הלסת התחתונה קדימה באופן משמעותי, יש צורך בכריתה של קטע עצם מאזור החלק הקדמי של ענף הלסת, ובמקרים מסוימים אף להסיר את השן השמינית העליונה בצד האנקילוזיס. זה מבטל את הסיכון לקרע בקרום הרירי באזור קפל הפטרגומקסילרי או להופעת פצע לחץ בין שן זו לקצה הקדמי של ענף הלסת התחתונה לאחר הניתוח.

אם, למרות כל האמצעים שננקטו, מתרחש קרע בקרום הרירי, אתר הקרע נתפר בתפר קטגוט בן שתי שורות לפחות.

במקרה של קיצור משמעותי של ענף הלסת התחתונה והתפשטות גדולה בכפייה של שברי עצם באזור האוסטאוטומיה, כמו גם במקרה של צורך בתנועה משמעותית קדימה של הסנטר (על מנת להחזיר את מקומתו הרגילה), לעיתים בלתי אפשרי לבטל לחלוטין את הקשר המנקב של הפצע החיצוני עם חלל הפה. במקרים כאלה, יש צורך לטמפונדה את פצע הרירית מצד חלל הפה עם גזה יודופורמית, אשר מוסרת בהדרגה ביום 8-10 לאחר הניתוח.

במקרה של אנקילוזיס עצם דו-צדדית, מתבצעת ניתוח החלפת עצם משני הצדדים.

אם יש אנקילוזיס עצם במפרק אחד ואנקילוזיס פיברוטית במפרק השני, מבצעים ארתרופלסטיקה בצד העצם, ובצד השני מבצעים קרע או דיסקציה של ההידבקויות הסיביות.

אמצעים למניעת הישנות של אנקילוזיס במהלך ניתוח בשיטת PP לבוב

דורבנות ובליטות עצם שנותרו בפער החתך, במיוחד בחלקים האחוריים והפנימיים של הפצע, מקדמים היווצרות רקמת עצם והישנות של אנקילוזיס. לכן, לאחר השלמת הורדת הלסת, על המנתח להחליק את קצוות פצע העצם על השברים התחתונים (המורדים) והעליונים של ענף הלסת ולעצב את ראשו באמצעות חותכים ישרים המונעים על ידי מכשיר לעיבוד עצם. לאחר מכן, יש לשטוף היטב את הפצע כדי להסיר ממנו שבבי עצם, מה שיכול לעורר את היווצרות רקמת העצם.

גם קרום הלסת התחתונה, המכסה את העצם באתר האוסטאוטומיה, תורם להישנות של אנקילוזיס. לכן, כדי לדכא את היכולת לאוסטאופואזיס, רצוי לכרות או לקרש אותה באזור זה.

דימום זהיר, שקשה מאוד להשיג בפצע דמוי חריץ, מסייע רבות גם במניעת הישנות של אנקילוזיס. עם זאת, יש צורך לעצור דימום הן מכלי הדם הגדולים והן מכלי הדם הקטנים. לשם כך, משתמשים בטמפונדה זמנית של הפצע בעזרת גזה ספוגה בתמיסת מי חמצן או בתמיסה איזוטונית חמה של נתרן כלורי. ניתן גם להשתמש בספוג המוסטטי, אבקה או תמיסה של חומצה אמינוקפרואית (על טמפון), שיש להם אפקט המוסטטי מוגדר היטב בדימומים נימיים.

המשטחים המפרקיים של מפרק הלסת התחתונה הרגיל מכוסים בסחוס ומופרדים על ידי דיסק סחוס מפרקי. באזור בו בוצעה האוסטאוטומיה, מבנים אלה נעדרים. לכן, מנתחים חיפשו זה מכבר חומר שניתן להכניס בין שברי עצם כדי לחקות את הרקמות החסרות ולמנוע איחוי של העצם המנוסרת. כבר בשנת 1860, ורניל, ובשנת 1894, הלפריך ומחברים אחרים הציעו שילוב מלאכותי של רקמות רכות. לפיכך, הלפריך השתמש במתלה (על גבעול) מהשריר הרקה.

כחומר המונח בין שרירים, הוצע להשתמש במתלים משרירי המלעס והישבן, מתל פאשי או מתל שומן-פאשי מאזור שריר הטמפורליס, מתל מהפאשיה הרחבה והרקמה התת עורית הסמוכה של הירך, רקמה תת עורית מושתלת בחופשיות או העור עצמו, מתל שומן-עור, פיסת סחוס צלעי, אקריליק ופלסטיק אחר, בפרט סיליקון סילסטיק (Rast, Waldrep, Irby, 1969), וכו'. אנו מציגים כמה מהשיטות הנמצאות בשימוש כיום.

ארתרופלסטיקה לפי AA Limberg

המחבר משתמש בשתל בין-גרמי העשוי מבסיס רקמת החיבור של מתלה הגבעול של VP Filatov, בעל התכונות שהוזכרו לעיל, ובנוסף, מבטל את נסיגת הרקמות הרכות מאחורי ענף הלסת (לאחר תנועתו קדימה).

למטרה זו, משתמשים בגבעול פילטוב באורך מספיק (לפחות 25-30 ס"מ). לאחר אימון מתאים, קצה אחד מושתל ליד, והשני, עם הזמן, לאזור זווית הלסת התחתונה. לאחר 3-4 שבועות, רגל הגבעול נחתכת מהיד ומועברת לאזור סימטרי באזור הזווית השנייה של הלסת התחתונה. כתוצאה מכך, הגבעול תלוי בצורת קשת עדינה מתחת ללסת התחתונה.

לאחר ששתי רגלי הגבעול השתרשו היטב (כ-3-4 שבועות), מבוצעת אוסטאוטומיה דו-צדדית של ענפי הלסת התחתונה, משטחי העצם במקום האוסטאוטומיה מוחלקים בעזרת חותך והפצע מנוקה (שטוף) משבבי עצם.

הגבעול נחתך בחתך חצי רוחבי לשני חלקים שווים, מסירים מהם את האפידרמיס וכל קצה מוכנס לפער המתאים באתר האוסטאוטומיה.

כל חצי מהגבעול שקוע לחלוטין מתחת לעור, ולכן יש לבצע דה-אפידרמיזציה לכל אורך הגבעול.

מרווחים (רפידות) מגומי ממוקמים בין השיניים הטוחנות המנוגדות משני הצדדים; מגע בין החותכות המנוגדות מושג באמצעות מתיחה אלסטית בין-לסתיות או רצועת סנטר.

ארתרופלסטיקה לפי יו. א. ורנדסקי

החומר המושתל הוא מתלה עור ללא אפידרמיס שהושתל בחופשיות, נטול לחלוטין רקמה תת עורית (מכיוון שהוא נספג במהירות).

אם יש צורך להפריד באופן משמעותי את שברי הלסת, ניתן להכין כרית עבה מספיק (דו-שכבתית או שלוש) מהדש ולהניח ביניהם; הקצה האחורי של כרית זו משמש למילוי השקע שנוצר מאחורי ענף הלסת התחתונה.

המתלה הדה-אפידרמי מחוזק על ידי קיבועו בתפרי קטגוט עבים לשרירי (קצוות) שרירי המלעס והפטריגואיד המדיאלי, שנותרו במיוחד למטרה זו בקצה זווית הלסת. שיטה זו משתווה לטובה לשיטה שתוארה לעיל של AA Limberg, מכיוון שהיא אינה דורשת התערבות כירורגית רב-שלבית הקשורה להוצאה, נדידה והשתלה של הגבעול.

החיסרון של שיטת יו. א. ורנדסקי הוא האופי הטראומטי ומשך הניתוח, אם כי זה מתפצה על ידי אופיו החד-פעמי.

כדי לקצר את משך הניתוח, מומלץ לבצע אותו על ידי שתי קבוצות של מנתחים: בעוד שהקבוצה הראשונה מבצעת אוסטאוטומיה של ענף הלסת ויצירת מפרק חדש, השנייה מסירה את האפידרמיזציה של אזור העור המיועד לכריתה, חותכת אותו ותופרת את הפצע באתר התורם (בדרך כלל על המשטח הקדמי של הבטן).

הניתוח בשיטה זו מתבצע על רקע עירוי דם מפצה הדרגתי (טפטוף).

כפי שמוצג על ידי נתוני המחקר הניסויי של עובדנו VF Kuzmenko (1967), עור אוטוגני המונח ביניהם מגן באופן אמין על קצוות שברי עצם הלסת מפני איחוי.

כבר חודש לאחר הניתוח, נראית בקצות העצם (לאורך קו החיתוך) לוחית עצם צפופה (כמו סגירה), שהיווצרותה מסתיימת עד סוף החודש השלישי.

מבחינה היסטולוגית, המבנים הסיביים של הדרמיס, שהושתלו בחופשיות והונחו בין שברי העצם בניסוי, משתנים מעט במהלך 3 החודשים הראשונים לאחר הניתוח. לאחר מכן, תחת השפעת העומס, הם הופכים טרשתיים, גסים והופכים לרקמה סיבית צפופה. יחד עם זאת, עד סוף השבוע הראשון, שרידי הרקמה התת עורית הופכים לנמקיים; נצפים גם ניוון מתמיד ומוות של היסודות התאיים של נספחיהם.

המתלה הדה-אפידרמי מתמזג עם העצם והשרירים שמסביב עד סוף השבוע הראשון, אך אזורי האיחוי הקטנים הראשונים בין שתי שכבות העור מופיעים רק חודש לאחר הניתוח.

לאחר מכן, שכבות העור אינן צומחות יחד לחלוטין; נותרים חללים קטנים דמויי חריצים, נטולי רירית או מרופדים באפיתל שטוח, אשר ככל הנראה משמשים כחלל מפרק.

השינויים הנ"ל בעור המופרד תלויים במידה רבה בעומס המופעל עליו. עובדה זו מאושרת על ידי העובדה שהשינויים המתרחשים בעור מחוץ לאינטרפוזיציה (באזור הרטרו-קסילרי) הם בעלי אופי שונה במקצת: המבנים הסיביים של העור כאן נשארים ללא שינוי רב למשך זמן ארוך יותר, וגם היסודות התאיים שומרים על קיומם למשך זמן ארוך בהרבה. בנוסף, דווקא בעור הממוקם מחוץ לפער האוסטאוטומיה נצפו ציסטות קטנות על תכשירים בודדים שהוכנו לאחר שהחיה הוטלה, 3 חודשים לאחר הניתוח.

לא נוצרו ציסטות בעור שהוחדר.

ניסיון קליני ונתונים היסטולוגיים מאשרים את האפשרות להשתמש באוטודרם כחומר ריפוד וליישור השקע התת-לסתי המתרחש לאחר תנועה קדימה של הלסת התחתונה.

ארתרופלסטיקה לפי השיטה הראשונה של רופא המשפחה ורנדסקיה ויו. א. ורנדסקי

בהתבסס על הנתונים הזמינים על ארתרופלסטיקה של מפרקים גדולים באמצעות ציפוי החלבון של האשך (של פרים) והתצפיות שלנו, אנו יכולים להסיק כי סוג זה של חומר התערבות ישים למדי גם בארתרופלסטיקה של מפרק הלסת הרקתית.

מאחר והשימוש בגזע פילטוב כרוך בטראומה נוספת חוזרת ונשנית למטופל, וגודל אשך השור עולה משמעותית על גודל ראש הלסת התחתונה המעוצב (ולכן יש להקטין אותם ולתפור אותם במהלך הניתוח), הצענו שימוש בקרום סקלו-קרניאלי קסנוגני לצורך החלפת מפרקים, שיש לו מספר יתרונות, דהיינו: הוא קטן יותר בגודלו מקרום החלבון של האשך ובעל מרקם סחוסי; אם יש צורך ליצור אטם רחב יותר, ניתן להניח 2-3 לובנות על ראש הלסת התחתונה.

לאחר חשיפה חוץ-אורלית של ענף הלסת התחתונה, ראש הלסת התחתונה מגויס או מתבצעת אוסטאוטומיה אופקית בגבול החלקים העליונים והתחתונים של ענף הלסת התחתונה. לאחר מכן, ראש הלסת התחתונה מעוצב (מהחלק התחתון של ענף הלסת התחתונה שעבר אוסטאוטומיה) ומכוסה בכיפה העשויה קרום סקלרוקרניאלי בקר.

כדי למנוע מהמכסה הסקלרוקורנאלית לזוז במהלך תנועת ראש הלסת התחתונה, הוא מקובע בתפרים (מקטגוט כרומי) לקצה שריר המלעס, שנשאר באזור זווית הלסת התחתונה במהלך החיתוך שלו. לאחר מכן, הפצע נתפר שכבה אחר שכבה; בוגר נשאר בפינה למשך 1-2 ימים.

אם נדרשת תזוזה מסוימת של הסנטר למצב סימטרי יותר, מתיחת הלסת מתבצעת בדרך כלל באמצעות בלוק על קורה מיוחדת או שהיא מקובעת למוט המותקן בכובע ראש מגבס או מגומי מוקצף (על פי VF Kuzmenko).

לאחר הניתוח, מוחדר מרווח בין השיניים הטוחנות של הצד המנותח, ולאחר הסרת התפרים, נקבע באופן מיידי טיפול פעיל ופסיבי במפרקים.

שיטת טיפול זו, המיועדת לאנקילוזיס פיברית ועצםית לא מסובכת שאינה קשורה למיקרוגניה, מאופיינת ביתרון בכך שחומר הציפוי בו נעשה שימוש אינו חומר אוטוגני, שהשתלתו כרוכה בגרימת טראומה נוספת למטופל (לדוגמה, פאשיה רחבה של הירך, עור ללא אפידרמיס, החלק האמצעי של גזע פילטוב), אלא רקמה קסנוגנית - קרום הסקלרוקורניאלי. שלא כמו קרום החלבון של אשכי השור, ניתן לקחת חומר זה מכל בקר. שימור קרום הסקלרוקורניאלי הקסנוגני מתבצע בדרך הרגילה, למשל, בעזרת תמיסה מס' 31-e של א.ד. בליאקוב, הכוללת: נתרן ציטרט (1.0), גלוקוז (3.0), פורצילין (0.01), אלכוהול אתילי 95% (15.0), נתרן ברומיד (0.2) ומים מזוקקים (85.0).

תוספת טובה לאוסטאוטומיה ולשימוש ברפידה מסוימת היא טיפול כימי או תרמי של חלקי העצם. חלק מהמחברים ממליצים לשרוף את קצוות שברי העצם בחומצה חנקתית בוערת (במשך 1-2 דקות עד להשחמה) ולאחר מכן לנטרל בתמיסה רוויה של סודיום ביקרבונט. למטרה זו, השתמשו במקל עץ רגיל או בגשוש מתכת, שקצהו עטוף בצמר גפן מחוזק בחוט. יש להגן על גבולות הרקמות הרכות בעזרת מטליות גזה.

ניתן גם להשתמש בפיוציד, אשר מורחים בעזרת כדורי צמר גפן קטנים על פני השטח של חתכים בעצם. פיוציד גורם לצריבה קלה של חומר העצם, מדכא אוסטאופואזה ובכך מונע הישנות של אנקילוזיס. אם אין לך פיוציד, ניתן לטפל בעצם באמצעות דיאתרמוקואגולטור או פלוג'ר המחומם במנורת אלכוהול, אלכוהול 96%, תמיסה מרוכזת (1:10) של אשלגן פרמנגנט וכו'.

לאחר שקצות שברי העצם טופלו כימית או תרמית, וחומר ביניים כזה או אחר הוכנס וחובר לפער האוסטאוטומיה, כל הרקמות המופרדות מוחזרות למקומן המקורי והקצה העליון של שריר הלעיסה המופרד נתפר מעט מעל למיקומו הקודם.

כאשר מסירים אנקילוזיס והמיקרוגניה (רטרוגנתיה) הנלווית אליה לעיתים קרובות, יש לקחת בחשבון שכל רפידות הרקמה הרכה ממקור ביולוגי נספגות בסופו של דבר ומוחלפות ברקמת חיבור, שנפחה קטן משמעותית מנפח הרפידה שהניח המנתח. בהקשר זה, ענף הלסת התחתונה, ש"מתקצר" בהדרגה, חוזר כמעט או לחלוטין למיקומו הקודם, וזה כרוך בהישנות של מיקרוגניה (רטרוגנתיה) ואסימטריה נלווית של הסנטר.

הארכה ארוכת טווח של הלסת התחתונה, כמו גם הנמכת ראשה אצל ילדים, או אוסטאוטומיה של ענף הלסת והפרדה רחבה של שברים לפי א.א. לימברג (1955) מספקים רק לזמן קצר מיקום חציוני של הסנטר, תוך שמירה על אשליה של רווחה קוסמטית עבור הרופא והמטופל. עם הזמן, אסימטריה חוזרת ונשנית בפנים מתחילה להטריד את המטופל או את הוריו, ולפעמים יש צורך בניתוחים נוספים (ניתוח פלסטי קונטור, הארכה אוסטאופלסטית של גוף הלסת) כדי להעניק סימטריה לפנים.

בהקשר זה, בשנים האחרונות מנסים מנתחים להשתמש (בנוכחות שילוב של אנקילוזיס ומיקרוגניה) במרווחים העשויים מחומר ביולוגי עמיד יותר (עצם, עצם-סחוס אוטו-, אלו- או קסנו-גרפטים) או מחלקי אקספלנטים תותבים ממתכת, מתכת-קרמית, או להשתמש בבליטה בצורת מדרגת של ענף הלסת התחתונה (להארכת גובהה) וכו'.

ארתרופלסטיקה בשיטת ו.ס. יובצ'ב

הניתוח הוא מה שנקרא ארתרופלסטיקה "מתלה" של מפרק הלסת הרקתית, המשמש לחיסול אנקילוזיס ומיקרוגניה אצל מבוגרים.

לאחר חשיפת ענף הלסת התחתונה באמצעות הגישה התת-לסתית, מבוצעת אוסטאוטומיה דמוית מדרגות בשליש העליון.

הלסת מוזזת קדימה ולצד הבריא, גדם הזיז העטרה והבליטה המדורגת של הענף מחוברים בתפר (חוט פוליאמיד). כדי למנוע את השקע הרטרומניבולרי שנוצר, נתפרת חתיכת סחוס אלוגני לאורך הקצה האחורי של ענף הלסת התחתונה.

למרות שהניתוח נקרא ארתרופלסטי, למעשה, אף מפרק לא משוחזר.

ארתרופלסטיקה לפי שיטת VI Znamensky

הניתוח מורכב מכך שלאחר הפרדה מהצלקות ואוסטאוטומיה, ענף הלסת מועבר למיקום הנכון ולאחר מכן מאובטח באמצעות שתל סחוס אלוגני, אשר תפור לאורך הקצה האחורי של הענף.

הקצה הפרוקסימלי של ההשתלה נוצר בצורת ראש ומונח בדגש על גומת הלסת התחתונה.

ארתרופלסטיקה בשיטת רופא המשפחה יואנידיס

הניתוח מתבצע באופן הבא. חתך עור באורך 6-7 ס"מ מבוצע מאחורי זווית הלסת התחתונה, 0.5-1.0 ס"מ מתחת לתנוך האוזן, ומורחב לאזור הסנטר, 2.5 ס"מ מהקצה התחתון של הלסת.

החתך התת-לסתי מתבצע נמוך מהרגיל, כך שלאחר הורדת ענף הלסת התחתונה, הצלקת אינה על הלחי, כמו בעת שימוש בחתך תת-לסתי קונבנציונלי, אלא מתחת לקצה התחתון של הלסת.

הודות לחתך הנמוך, ניתן להימנע מפגיעה בענף השולי של עצב הפנים של הלסת התחתונה.

לאחר ניתוח הרקמות הרכות, שרירי המלעסה ושרירי הפטריגואיד הפנימיים מופרדים מאתרי ההתקשרות שלהם בקצה הלסת התחתונה בעזרת מספריים באופן שפריאוסטאום לא ייפרד מהעצם.

אוסטאוטומיה של עצם הלסת התחתונה מבוצעת באמצעות מסור ג'יגלי או מסור תיל רגיל. לשם כך, מחט קרגר מוחדרת 1 ס"מ לפני הטרגוס של האופרת בקצה התחתון של קשת הזיגומטית. הקצה החד של המחט מחליק תחילה לאורך הקצה האחורי של עצם הלסת התחתונה, ולאחר מכן לאורך פני השטח הפנימיים שלו. תוך עקיפת הקצה הקדמי של העצם בדרך זו, קצה המחט מובא החוצה אל הלחי מתחת לעצם הזיגומטית. מסור ג'יגלי קשור למחט בחוט משי עבה. לאחר מכן, מחט הקרגר מוסרת ומסור ג'יגלי נמשך במקומה.

הענף נחתך גבוה ככל האפשר - באזור השליש העליון של ענף הלסת התחתונה - כ-35 מ"מ מתחת לחריץ הלסת התחתונה.

במהלך אוסטאוטומיה, משתמשים במרית מתכת כדי לתזוז את הרקמות הרכות מאחורי ומתחת לענף הלסת התחתונה, מה שמגן עליהן מפני פגיעה ומונע דימום.

מחטי קרגר נבחרות במהלך הניתוח בהתאם לעובי ולרוחב ענף הלסת התחתונה.

שיטת אוסטאוטומיה זו מאופיינת בקלות ובמהירות ביצועה (30-60 שניות).

השבר התחתון של הענף מושך כלפי מטה ככל האפשר בעזרת וו בעל שן אחת. בשבר העליון הנותר, מנסרים (כדי להפריד ביניהם) את גשר העצם הדק שנוצר בין תהליך העטרה למסת העצם העליונה.

מסת העצם העליונה מוסרת באמצעות קדחת ואזמל. האזמל ממוקם במקביל לבסיס הגולגולת או אפילו בזווית קלה מלמטה למעלה, דבר שתמיד ניתן לעשות באמצעות חתך תת-לסתי.

בהתאם למידת הידבקויות העצם, תהליך העטרה משאיר או מוסר. אם הסרת מסת העצם העליונה בלתי אפשרית מבחינה טכנית, נוצר חלל עמוק במרכזו ומניחים בו חתיכת אלוכונדריה, ויוצרים מעין חלל מלאכותי.

אצל חלק מהמטופלים, לאחר חיתוך עמוק באמצעות קדח, מסת העצם העליונה מוסרת באמצעות צבת, במידת האפשר.

התערבות זו מאפשרת הרס מוחלט של אזורי גדילה שנותרו באזור מסת העצם העליונה, ומבטלת את האפשרות של היווצרות עצם חדשה משרידותיה (כלומר, הישנות של אנקילוזיס).

לכן, המחבר סבור כי הסרת מסת העצם העליונה היא חובה בחולים צעירים (מתחת לגיל 20-25), במיוחד במקרים של אנקילוזיס טראומטית והישנות של אנקילוזיס מכל אטיולוגיה שהיא. בחולים מבוגרים יותר, אוסטאוטומיה לבדה עשויה להספיק.

לאחר מכן, נוצר שקע - מצע באזור מסת העצם התחתונה של הלסת (על ידי הוצאת העצם הספוגית לעומק של 1-1.5 ס"מ) ולתוכה מוכנס שתל עצם-סחוס מעוצב מהצלע (ד', ה'; מסומן בחץ).

אם המיטה רחבה מספיק, חלק העצם של השתל, באורך 1-1.5 ס"מ, מונח בתוכה בשלמותו; אם המיטה צרה, חלק העצם של השתל נחצה לאורכו, כאשר מחצית אחת של השתל מונחת במיטה והשנייה על המשטח החיצוני של הלסת התחתונה.

שתי השיטות מספקות קיבוע טוב של ההשתלה ואינן דורשות אוסטאוסינתזה נוספת. במהלך המידול, החלק הסחוסי של ההשתלה מעוגל.

בעת קביעת גודל השתל האוסטאוכונדרלי של ענף הלסת התחתונה, יש לקחת בחשבון את גודל מסת העצם שהוסרה ואת מידת קיצור ענף הלסת הפגוע.

לפיכך, כתוצאה מהניתוח, אורך ענף הלסת התחתונה בצד הפגוע תואם לאורך הענף בצד הבריא, והפסאודוארתרוזיס ממוקם כמעט בגובה הטבעי.

הענף התארך לאחר ההשתלה וכל הלסת מוזזת לצד הבריא וקדימה; במקרה זה, הסנטר מועבר לאמצע והנסיגה שלו לאחור מצטמצמת משמעותית.

כתוצאה מהתזוזה קדימה של הלסת התחתונה, מתרחשת שקע ניכר של רקמות רכות בחלל הרטרו-קסילרי בצד החולה, כדי לחסל אותו מושתלת חתיכת אלוכונדריה, באורך שווה לאורך ענף הלסת התחתונה וברוחב של כ-1.5-2 ס"מ; ההשתלה מחוברת לחריצות העצם של ענף הלסת ולרקמות הרכות בקצה האחורי של ענף הלסת התחתונה.

לאחר השלמת הניתוח, מוכנסים מרווחים מגומי או פלסטיק בין השיניים הטוחנות, והלסתות מחוברות באמצעות סדים של חוטי שיניים עם לולאות וו במצב של היפר-קורקשן למשך 30-40 יום.

כתוצאה מהניתוח, נקודות החיבור של שרירי הלעיסה נעות ביחס ללסת התחתונה המתקדמת, וקיבוען הממושך מקדם את הצמיחה החזקה של שרירים אלה במקומות חדשים, וזהו תנאי הכרחי לשמירה יציבה של הלסת בתנוחה חדשה.

טכניקה דומה משמשת בטיפול באנקילוזיס דו-צדדית של המפרק הטמפורומנדיבולרי, כאשר ההבדל היחיד הוא שהניתוח מבוצע משני הצדדים (באותו יום).

לפני ואחרי הניתוח, משתמשים בטיפול גופני כללי ומקומי ובפיזיותרפיה.

ארתרופלסטיקה לפי שיטת AM Nikandrov

לאחר כריתה של כל קונגלומרט העצם באזור המפרק שעבר שינוי, מוחדר לפגם שנוצר אוטוגרפט של צלעות המורכב מחלק מהצלע ו-2 ס"מ של סחוס עם אזור גדילה ביניהם.

מהחלק הסחוסי נוצרת מראית עין של ראש הלסת התחתונה (מסומן בחץ), המוחדרת לגומה המנדיבולרית.

על השתל להיות באורך וברוחב כאלה שניתן יהיה להאריך את הענף הלא מפותח של הלסת ולהזיז אותו קדימה כדי לתת לסנטר תנוחה סימטרית (חציונית).

ההשתלה מקובעת באמצעות תפר עצם.

קיבוע הלסת התחתונה (למשך 25-30 יום) מתבצע באמצעות סדים מחוטי שיניים; לאחר הסרתם, משתמשים במכונותרפיה אקטיבית.

על פי הנתונים הזמינים, גדילה באמצעות השתלה אפשרית תוך שמירה על אזורי הגדילה שלה, כמו גם גדילה באמצעות השתלה עצמית אצל ילדים. למצב זה חשיבות רבה לשמירה על סימטריה של הפנים בטווח הארוך לאחר ניתוחים בילדים, כאשר במקרה של שימוש באלו- או קסנובון יש צורך לתת לסנטר תנוחת היפר-קורקציה.

ארתרופלסטיקה לפי שיטת נ.א. פלוטניקוב

הגישה למפרק מתקבלת דרך חתך עור חצי-סגלגל, המתחיל 1.5-2 ס"מ מתחת לתנוך האוזן, מסביב לזווית וממשיך לאזור הסנטר, שם הוא מובל 2-3 ס"מ מתחת לקצה הלסת התחתונה, תוך התחשבות בקיצור והורדת הענף שלו.

הרקמות מנותקות שכבה אחר שכבה עד לעצם. גידי שריר המלעס אינם מנותקים מהעצם, אלא מופרדים יחד עם הלוח החיצוני של החומר הקומפקטי של הלסת התחתונה. לשם כך, מתבצע חתך ליניארי לאורך הקצה התחתון-פנימי של זווית הלסת, כלומר, בגבול החיבור של שריר המלעס והפטריגואיד המדיאלי, סיבי הגיד-שריר מנותקים ונחתכים מהקצה התחתון של העצם.

באזור הקצה התחתון של זווית הלסת התחתונה והקצה הקדמי של שריר המלעס, באמצעות מקדחה, מסור עגול או אולטרסאונד, מבצעים חתך בלוח החיצוני של החומר הקומפקטי של הלסת התחתונה, אשר מופרד יחד עם השריר המחובר אליו באמצעות אזמל דק, רחב וחד.

בחלק הנותר של ענף הלסת (לאורך המשטחים החיצוניים והפנימיים שלו) לכל אורכו עד לקשת הזיגומטית, הרקמות הרכות מופרדות תת-פריאוסטלית באמצעות קשקש.

כדי ליצור מצע פתוח להשתלה, הפלטה הנותרת של חומר קומפקטי מוסרת מהמשטח החיצוני של ענף הלסת בשכבה אחידה באמצעות חותך כרסום עד להופעת נקודות דימום.

גובה החיתוך של ענף הלסת התחתונה נקבע על ידי אופי והיקף השינויים הפתולוגיים בעצם. לכן, במקרה של איחוי סיבי או גרמי של ראש הלסת התחתונה בלבד עם המשטח המפרקי של העצם הטמפורלית, מבוצעת כריתה של תהליך הקונדילרי (קונדילקטומיה); העצם מנותקת בעזרת מסור תיל בכיוון אלכסוני דרך חריץ הלסת התחתונה אחורה ומטה.

אם, לאחר כריתת התהליך הקונדילרי, המתיחה של השריר הטמפורלי מונעת את הורדת ענף הלסת, אזי אוסטאוטומיה מבוצעת גם בבסיס התהליך הקורונואידי.

במקרה של גידולי עצם מסיביים, כאשר הזחלים הקונדילריים והעורקיים יוצרים קונגלומרט עצם יחיד, מבוצעת אוסטאוטומיה רוחבית בשליש העליון של הלסת התחתונה, קרוב ככל האפשר למפרק. לשם כך משתמשים בטרפין ארוך וחד מיוחד. סדרה של חורים עוברים מבוצעת באמצעות מקדחה, המחוברים באמצעות חותך כירורגי משולש. לאחר חציית ענף הלסת, הוא מוזז כלפי מטה ומשטח החתך של העצם מפולס בעזרת חותך.

החלק שהוסר מהלסת התחתונה (מעל לאוסטאוטומיה) צריך להיות גדול ככל האפשר כדי להתקרב למיקום המפרק בתנאים רגילים.

במקרים מסוימים, ניתן להסיר לחלוטין את ראש הלסת התחתונה שעבר שינוי. אם קונגלומרט העצם משתרע עד לבסיס הגולגולת, הלסת העליונה והגבעה המנדיבולרית, אין צורך להסירו לחלוטין: במקרים אלה, רקמת העצם מוסרת על ידי חיתוך בעזרת כלי חיתוך שונים עד לרמה הממוקמת מעט מתחת לפקעת המפרקית של העצם הטמפורלית.

בגובה פני השטח המפרקיים הטבעיים, נוצר באמצעות חותך כדורי משטח מפרק חדש בצורת חצי אליפסה. יש "ללטש" את פני השטח שלו בקפידה.

לפני המשטח המפרקי, כדי למנוע תזוזה, נוצרת פקעת גרמית, המונעת את תזוזת ראש הלסת התחתונה קדימה. (המחבר סבור שבשל כך, ראש הלסת התחתונה יכול לבצע לא רק תנועות ציר, אלא גם, במידה מסוימת, תנועות טרנסלציוניות).

במידת הצורך, ענף הלסת מוריד, והלסת עצמה מוזזת לצד הבריא כך שהסנטר ממוקם במיקום הנכון לאורך קו האמצע.

בהתחשב בגדילה העתידית של חצי הלסת הבריאה אצל ילדים ומתבגרים, מקבעים את הנשיכה שלהם עם היפר-קורקציה מסוימת. בתנוחה זו, הלסת מקובעת באמצעות סד.

כדי להחליף את הפגם שנוצר בראש הלסת התחתונה לאחר הסרת השבר העליון שלה, נעשה שימוש באלוגרפט ליופיליזי משומר מענף הלסת התחתונה יחד עם הראש (c), ובמקרים מסוימים עם תהליך העטרה. לוחית של חומר קומפקטי מוסרת מהמשטח הפנימי של השתל, התואמת למיטת העצם של המקבל.

מצע קולטני נוצר גם בצד המשטח החיצוני שלו (באזור החיבור של הפלטה החיצונית של החומר הקומפקטי עם שריר הלעיסה).

השתל שנלקח מגופה חייב לכלול את זווית הלסת התחתונה בכל רוחבה כך שיוכל בו זמנית לא רק להאריך את הענף, אלא גם ליצור זווית של הלסת, וגם לפצות על החלק החסר של העצם באזור הקצה האחורי של הענף שלה עקב תנועת הלסת קדימה.

הפגם בלסת מוחלף בהשתלה כך שראשו יתאים למשטח המפרק שנוצר במהלך הניתוח.

תהליך העטרה השמור של הלסת התחתונה קשור לתהליך העטרה של ההשתלה.

הקצה השני של השתל מחובר לקצה הלסת של המטופל בצורה חופפת ומאובטח היטב באמצעות שני תפרים. הזחלים הכליליים מקובעים באמצעות חוט דיג או חוט חתוך כרומי.

גידי שריר הפטרגואיד המדיאלי ושריר המלעסטר עם לוחית העצם מחוברים לא לזווית הלסת, אלא מאחוריה לקצה האחורי של ענף הלסת, כלומר מבלי לשנות את אורך השרירים, על מנת לשחזר את המתח הפיזיולוגי שלהם. שמירה על שלמותם ומתחם פיזיולוגי של שרירים אלה משפיעה ללא ספק לטובה על תפקוד הלעיסה. אנטיביוטיקה מוזרקת לפצע והוא נתפר שכבה אחר שכבה.

במקרה של אנקילוזיס דו-צדדית של ה-TMJ, ניתוח דומה מבוצע בו זמנית בצד השני.

במקרים בהם אנקילוזיס משולבת לא רק עם רטרוגנתיה, אלא גם עם נשיכה פתוחה, מצוין התערבות בו זמנית בשני המפרקים. במקרה זה, לאחר אוסטאוטומיה של הענפים, ניתן להזיז את הלסת התחתונה לכל כיוון כדי לתת לנשיכה את המיקום הנכון. לאחר קיבוע הלסת בעזרת סדים דנטליים, מבוצעת השתלת עצם תחילה בצד אחד ולאחר מכן בצד השני. במהלך תקופה זו, הלסת התחתונה מקובעת ללסת העליונה.

לאחר הניתוח, ממוקמת ספייסר באזור השיניים האחרונות בצד בו הוצא הזיז הקונדילרי למשך 5-7 ימים. לאחר הסרתו, המטופל מתחיל לפתח בהדרגה תנועות לסת פעילות על רקע טיפול פונקציונלי.

שיטה זו יעילה מאוד, אך יש לה חיסרון משמעותי אחד - השימוש בה דורש נוכחות של ענף גופה שעבר ליופיליזציה של הלסת התחתונה (אחד או שניים), מה שהופך את השיטה לבלתי נגישה כמעט לרוב המרפאות המודרניות. לאחר יצירת בנק עצמות המספק לכל המרפאות את החומר הפלסטי הדרוש, ניתן לראות בשיטה זו כמקובל ביותר.

ארתרופלסטיקה לפי שיטת נ.נ. קספרובה

לאחר חשיפת הזווית והענף של הלסת (דרך חתך תת-לסתי), מבוצעת אוסטאוטומיה של הענף, מתבצע חיטוי כירורגי של חלל הפה, מכינים סדים דנטליים וקיבוע הלסת במיקום הנכון.

לצורך החלפה אוסטאופלסטית של פגם הענף המנדיבולרי, המתרחש עקב הורדתו ותנועתו קדימה על מנת לנרמל את קווי המתאר של החלק התחתון של הפנים, נעשה שימוש באלוגרפט מהלוח החיצוני של החומר הקומפקטי של עצם השוקה. גודלו אמור לאפשר הזזת הלסת התחתונה למיקום הנכון ביחס ללסת העליונה ולספק תמיכה אמינה ללסת התחתונה במפרק החדש שנוצר. מיקום הסנטר ומצב הנשיכה משמשים כנקודת ייחוס.

הנחת השתל על המשטח החיצוני של הענף התחתון של הלסת התחתונה מספקת שטח מגע מספק בין שברי העצם ומבטלת את השטחה של גוף הלסת התחתונה. הקצה העליון של השתל מקבל צורה חצי כדורית ומקובע בתפר תיל נירוסטה, מה שמספק דחיסה סטטית וחוסר תנועה של משטחי העצם הסמוכים.

על משטח המפרק החדש להיות בעל צורה וגודל כאלה שימנעו פריקה של המפרק בעת פתיחת הפה.

הפצע נתפר שכבה אחר שכבה, אך ניקוז גומי נשאר למשך 24 שעות; מניחים תחבושת אספטית.

לאחר הניתוח, נקבע טיפול אנטיבקטריאלי מונע (אנטי דלקתי), התייבשות וטיפול דה-סנסיטיזציה.

הלסת התחתונה מקובעת (יום לאחר הניתוח, מבוצעת בהרדמה) למשך חודש. לאחר הסרת הקיבוע, מומלץ לבצע חיטוי טיפולי של חלל הפה, טיפול פונקציונלי ותיקון אורתודונטי של הנשיכה.

ארתרופלסטיקה לפי שיטת II של רופא המשפחה ויו.י. ורנדסקי

לניתוח החלפת שתלים באמצעות השתלת רקמה עצמית, אלו- או קסנו-גרפט יש מספר חסרונות, דהיינו: טראומה נוספת למטופל עקב הסרת שבר צלע או חיפוש גופת אדם או בעל חיים מתאימה להשתלה; שימור, אחסון והובלה של השתלות אלו וקסנו-גרפט; אפשרות לתגובה אלרגית של המטופל לרקמת תורם זרה.

אצל ילדים, התערבות כירורגית הכוללת לקיחת שתל עצמי (בדרך כלל מצלע) עשויה להיות קשה יותר מהניתוח העיקרי ובכל המקרים מאריכה את שהותו של המטופל על שולחן הניתוחים. לכך יש להוסיף גורמים שליליים נוספים של השתלה עצמית כמו אובדן דם נוסף, אפשרות לפגיעה בצפק או בצפק (אם מתבצעת כריתה של צלע או ציצת הכסל), מוגלות של פצע נוסף כתוצאה מניתוח לקיחת שתל עצמי מעצם המטופל, ירידה בהתנגדות הגוף של הילד, עלייה בשהותו של המטופל בבית החולים, הוצאות זמן של צוות, תרופות וחבישות לחבישות נוספות באזור ההשתלה וכו'.

יחד עם זאת, אוטוגרפט הוא החומר המתאים ביותר להארכת הלסת התחתונה.

כדי למנוע טראומה נוספת למטופל במהלך השתלת עצם עצמית (שבר צלע או עצם אחרת), אנו ממליצים להשתמש בפרוזדור הקורונואידי בצד הפגוע, שבדרך כלל סובל מהיפרטרופיה משמעותית (פי 2-2.5).

כפי שהראו מחקרים מאוחרים יותר שלנו, בצד הפגוע, משרעת הביו-פוטנציאלים של שריר הלעיסה עצמו מצטמצמת בחדות והפעילות הביו-אלקטרית של שריר הטמפורלי עולה. זה עשוי להסביר את ההתפתחות המוגזמת של תהליך הקורונואיד של הלסת התחתונה בצד הפגוע באנקילוזיס.

בעבר, תהליך זה נותק מענף הלסת ומהשריר הטמפורלי ונזרק, אך כפי שהתברר, ניתן להשתמש בו כאוטוגרפט.

טכניקת הפעלה

הטכניקה הניתוחית היא כדלקמן. נחשף הענף המנדיבולרי מחוץ לפה; אוסטאוטומיה מדורגת של הענף המנדיבולרי מבוצעת בדרך הרגילה או בעזרת צבתות מדורגות שהצענו, שבמהלכן נכרת הזיז העטרה ומונח זמנית בתמיסה אנטיביוטית.

לאחר אוסטאוטומיה מדורגת של הזיז הקונדילרי (בגובה בסיסו), ענף הלסת מועבר קדימה עד שהסנטר נמצא במצב האמצעי (אצל מטופל מבוגר) או עם היפר-קורקציה מסוימת (אצל ילד) והלסת מקובעת במצב זה באמצעות סדים דנטליים או שיטה אורתופדית אחרת.

הזיז העטרה הקטוע משמש כשתל ליצירת זיז קונדילרי. למטרה זו, נוצר חריץ (תעלה) בזיז העטרה, והחלק העליון-אחורי של קצה ענף הלסת מקוטע באמצעות קדח. החריץ של הזיז העטרה והחלק המקוטע של ענף הלסת מיושרים, מחוררים בשני חלקים בקדח בצורת חנית, ומחוברים בתפר כפול מחוט סינתטי או חוט טנטלום.

לפיכך, באמצעות תהליך העטרה שבדרך כלל היפרטרופיה, גובה הענף הלא מפותח של הלסת התחתונה מתארך וגדל, ומכיוון שזרז העטרה מתחבר לענף הלסת התחתונה מאחור, הוא נע בו זמנית קדימה אופקית, והפנים רוכשות סימטריה.

אם אין צורך באוסטאוטומיה מדורגת של הזרז המפרקי, ורק הזרז הקונדילרי מוריד (במקרה של אנקילוזיס פיברוטית לא מסובכת), אזי הוא "מסויים" (מושלם) וכך מוארך על ידי חיבור לזרז העטרה המושתל. לשם כך, הזרז העטרה נכרת באמצעות מלקחיים החותכים אופקית את בסיסו, כלומר באמצעות מלקחיים בעלי קצוות חיתוך ישרים ולא בצורת מדרגות.

אם המיקרוגניה אצל מבוגר אינה בולטת במיוחד, וענף הלסת התחתונה אינו מפותח מספיק רק בכיוון האנכי, אז כדי להגדיל את גובהו, ניתן לחבר את תהליך הקורונואיד לענף שאינו חופף מאחור, אלא מקצה לקצה בחלק העליון.

ניתן לצרוב את המישור החופשי של ענף הלסת באזור האוסטאוטומיה באמצעות אלקטרוקאוטריה, פנול, פיוסיד, או לכסות אותו בקרום סקלרוקרניאלי קסנוגני, המאובטח באמצעות קטגוט.

לאחר הניתוח, יש צורך באמצעי השיקום הבאים:

1. שמירה על מרווח בין השיניים הטוחנות בצד הניתוח למשך 25-30 יום כדי להבטיח את שאר הענף המנותח של הלסת לצורך איחוי הזיז העטרה עם ענף הלסת התחתונה;
2. תרגילים פונקציונליים אקטיביים של הלסת התחתונה (החל מהיום ה-25-30) ליצירת רפלקסים מיוסטטיים תקינים;
3. קביעת תזונה כללית בבית לאחר השחרור מהמרפאה;
4. יישום, במידת הצורך, לאחר 4-5 חודשים של תיקון אורתודונטי של הנשיכה בשיטות ידועות.

הטכניקה המתוארת של אוסטאוטומיה מדורגת ואוטופלסטיה לשילוב של אנקילוזיס של המפרקים הטמפורומנדיבולריים ומיקרוגניה יכולה לשמש הן במבוגרים והן בילדים.

אחד היתרונות של שיטה זו הוא ירידה חדה בסיכון להישנות של אנקילוזיס ועיוות של הלסת התחתונה משתי סיבות: ראשית, מכיוון שזרז העטרה המושתל, המכוסה בלוח עצם חזק, מספק אפשרות לטיפול פונקציונלי מוקדם ויוצר תנאים לשמירה ארוכת טווח של החלק האמצעי של הלסת התחתונה במיקום הנכון (עד להשלמת ויסות עצמי מלא או חלקי של הנשיכה); שנית, מכיוון שאוסטאוטומיה של הענף מבוצעת באמצעות מכשיר נשיכה (לא קידוח או ניסור), כלומר ללא היווצרות שבבי עצם רבים ושברים קטנים בעלי יכולת צמיחה אוסטאוגנטית וגירוי התפתחות של קונגלומרט עצם חדש.

אם יש צורך להגדיל משמעותית את גובה הענף הלא מפותח של הלסת התחתונה, אנו מציעים להשתמש לא רק בתהליך הקורונואידי, אלא גם בהמשך שלו למטה - הלוח הקורטיקלי החיצוני של הענף (בתוך 2/3 העליון שלו).

במקרה של סילוק סימולטני של אנקילוזיס ומיקרוגניה (רטרוגנתיה), ניתן להשתמש בשיטה שהוצעה על ידי יו. ד. גרשוני, הכוללת את העובדה שלאחר אוסטאוטומיה של ענף הלסת התחתונה ליד המפרק המקושקש, מתבצעים גיוס, מתיחה וקיבוע של הלסת התחתונה בתקופה שלאחר הניתוח באמצעות המכשירים שלו לטיפול בשברים בלסת התחתונה. בהשוואה לשיטה הקיימת, לשיטה זו היתרונות הבאים: היא מבטיחה קיבוע אמין של הלסת התחתונה לאחר הזזתה למיקום הנכון ומאפשרת להתחיל טיפול פונקציונלי בתקופה המוקדמת שלאחר הניתוח; מאפשרת יצירת הפרדה אמינה בין קצוות העצם באזור הפסאודוארתרוזיס הנוצר במהלך כל תקופת המתיחה; מבטלת את הצורך בשימוש בחומר מופרד, שימוש בסדים תוך-אוראליים או כיסויי ראש מגושמים (לילדים חולים).

ארתרופלסטיקה לפי שיטת VA Malanchuk ושותפיה למחקר

זה מבוצע במקרים של אנקילוזיס של עצם וסיבי, בשילוב או לא בשילוב עם מיקרוגניה. לפי סדר פיתוח נוסף של מחקרים ניסויים של ON Stutevelle ו-PP Lanfranchi (1955), VA Malanchuk משתמש בהצלחה בעצם המטאטרסל II, III או IV עם מפרק המטאטרסופלנגאל כהשתלה עצמית במרפאה שלנו מאז 1986. ב-11 חולים (מתוך 28), נדרשה הארכה נוספת של גוף הלסת (שלב שני).

במקרה של אנקילוזיס פיברוטית, השלב הראשון בטיפול היה הארכת גוף הלסת.

טיפול לאחר הניתוח של המטופל

יש לספק למטופל תזונה מגוונת, עשירה באנרגיה ובוויטמינים; במהלך השבועיים הראשונים לאחר הניתוח, המטופל מוזן במזון נוזלי דרך צינור הממוקם על פיית כוס שתייה.

לאחר כל ארוחה, יש להשקות את חלל הפה בתמיסת אשלגן פרמנגנט (1:1000) מספל או מזרק של Esmarch. במקביל, יש להקפיד שהחבושת לא תירטב או תזדהם בשאריות מזון. לכן, לפני ההשקיה, ניתן למטופל סינר פלסטיק קל ומיוחד, אשר צריך להתאים היטב לבסיס השפה התחתונה. אם התחבושת נרטבת, היא מוסרת מיד, וקו התפר משומן באלכוהול ומכוסה בתחבושת סטרילית.

במקרה של מתיחה חוץ-אורלית של הלסת התחתונה באמצעות מהדק עצם או חוט פוליאמיד המושחל דרך אזור הסנטר של העצם, יש צורך לעקוב בקפידה אחר התפרים בבסיס המהדק או במקום יציאת החוט מדי יום כדי למנוע חדירת זיהום לרקמות הרכות ולעצם. לשם כך, הן המוט (החוט) עצמו והן העור סביבו מטופלים באלכוהול מדי יום, ולאחר מכן בסיס המוט והתפרים סביבו מכוסים ברצועת גזה יודופורמית, המאובטחת בסרט דביק.

כדי למנוע אוסטאומיאליטיס באזור הקצוות האוסטאוטומיים של ענף הלסת התחתונה, נרשמים אנטיביוטיקה רחבת טווח במשך 6-7 הימים הראשונים לאחר הניתוח. התפרים מוסרים ביום השביעי לאחר הניתוח.

לאחר אוסטאוטומיה חד-צדדית פשוטה עם חיבור כרית רכה, מתבצעת מכנותרפיה אקטיבית החל מהיום החמישי, לאחר אוסטאוטומיה דו-צדדית - מהיום ה-10-12, ו-20 יום לאחר הניתוח, משתמשים הן במכנותרפיה אקטיבית והן בפסיבית (חומרה). היא משמשת להשגת לא רק פתיחת פה מקסימלית אצל מטופלים, אלא גם סגירת השיניים והשפתיים. אם כבר נצפית נשיכה פתוחה ב-2-3 השבועות הראשונים לאחר הניתוח, יש צורך להתקין באופן שיטתי מתיחה בין-לסתית או מתלה לסנטר בלילה (לפי שיטת AA Limberg), המקובעת לכיפה, וכן מרווח בין הטוחנות האנטגוניסטיות (בצד הניתוח) למשך 30-40 יום. כתוצאה מפעולת המרווח הבין-לסתי ומתלת הסנטר (או המתיחה הבין-לסתית), נוצרת מנוף דו-זרועי: הזווית והענף של הלסת התחתונה יורדים כלפי מטה, וחלק הסנטר שלה מוזז כלפי מעלה.

כדי להבטיח פריסת לסת קבועה, ניתן להשתמש בהצלחה גם בשיטת נ.נ. יז'קין, המורכבת מהפעולות הבאות: לוחית גומי מקופלת לשניים, באורך 5 ס"מ וברוחב 2 ס"מ, מונחת בין השיניים הטוחנות. עובי הלוחית צריך להיות שווה למחצית המרחק בין השיניים הטוחנות העליונות והתחתונות כאשר הלסת התחתונה מורדת ככל האפשר. כדי למנוע מהלוחית להחליק מהשיניים, היא עטופה בגזה ולאחר מכן מוכנסת בין השיניים כאשר הצד המעוקל פונה לאחור. המטופלים עונדים לוחית כזו מסביב לשעון, ומסירים אותה רק במהלך הארוחות והיגיינת הפה. במקרים מסוימים, כדי להגביר את מידת פריסת הלסת, מוכנסות לוחיות משני הצדדים. ככל שהפה נפתח יותר, הלוחיות מוחלפות בלוחות עבים יותר.

במקרים בהם מכנותרפיה אקטיבית אינה מייצרת אפקט מורגש, יש להשלים אותה עם מה שנקרא תרגילים פסיביים. לשם כך, משתמשים בפקקי גומי, צינורות גומי מקופלים לשניים או לשלושה, טריזי גומי או עץ, ברגים מפלסטיק ומרחיבי פה מיוחדים.

א.א. סמירנוב הציע מנגנון המורכב משני סדים או מגשי הדפסה אורתופדיים (הטבעה) מלאים במסת הדפסה. שני קפיצים מקושתים עשויים חוט פלדה (בקוטר של כ-2-3 מ"מ) מחוברים למשטחים הצדדיים של הסדים או המגשים, שבזכותם המנגנון לוחץ באופן שווה על קשתות השיניים העליונות והתחתונות, ומרחיק את הלסתות זו מזו. מגשי המנגנון ממולאים מראש בסטנים כדי להבטיח קשיחות מספקת של קיבועו על השיניים.

יש לתעד את הדינמיקה של העלייה במידת פתיחת הפה במילימטרים, הנקבעת באמצעות מכשיר מדידה משולש מיוחד, אותו יש להתקין בכל פעם מול אותן שיניים אנטגוניסטיות; הנתונים המתקבלים נרשמים בהיסטוריה הרפואית, ובבית - במחברת.

תוצאות פונקציונליות וקוסמטיות של טיפול באנקילוזיס

יש לקחת בחשבון את תוצאות הטיפול רק לאחר תקופה ארוכה מספיק, שכן כ-50% מהתקפי הישנות של אנקילוזיס מתרחשים במהלך השנה הראשונה לאחר הניתוח; השאר מתפתח הרבה יותר מאוחר - במשך שנתיים ו-3 שנים. במקרים מסוימים, התקפי הישנות של אנקילוזיס מתרחשים 3 שנים לאחר הניתוח ואף לאחר 5-6 שנים או יותר.

על פי הנתונים הזמינים, הישנות של אנקילוזיס נצפית בממוצע של 28-33% מהחולים. עם זאת, המספר האמיתי של הישנות של אנקילוזיס גבוה בהרבה, שכן יש לקחת בחשבון את המקרים שהמחברים לא הצליחו לתעד מסיבות טכניות, כמו גם מקרים שלא זוהו של צמצום חלקי של הלסתות לאחר ניתוח (שבו המטופל פחות או יותר מרוצה ממידת פתיחת הפה).

כפי שהראו מחקרים קליניים, תדירות הישנות האנקילוזיס תלויה בטכניקה הכירורגית (רמת האוסטאוטומיה, אופי החומר המושתל, ניידות הלסת התחתונה שהושגה במהלך הניתוח), סיבוכים במהלך ואחרי הניתוח (קרעים ברירית הפה, פצעי לחץ עליה, דימום, מוגלות, המטומות וכו'), וניהול נכון של התקופה שלאחר הניתוח באמצעות אנטיביוטיקה, מתיחה, מכנותרפיה וכו'.

אנקילוזיס חוזרת בדרך כלל במקרים בהם הלסת התחתונה לא גויסה מספיק במהלך הניתוח, כלומר הפה נפתח רק 1-2 ס"מ.

אחוז גבוה של הישנות נצפה לאחר שימוש בפלסטיק כמרווח בין-גרמי (73%), כל שכבות העור או קרום השליה נשמרו לפי שיטת נ.ס. חרצ'נקו (66.6%), וכן במקרים בהם לא בוצעה כלל אינטרפוזיציה (50%).

לאחר החדרת מתלה עור ללא אפידרמיס לפי שיטתו של יו. א. ורנדסקי, לא נמצאו תוצאות מיידיות לא מספקות. כמות פתיחת הפה שהושגה במהלך הניתוח ומיד לאחר מכן (במשך 5 שנים) נשמרה או, כפי שנצפה בתדירות גבוהה יותר, גדלה בהדרגה ב-0.3-0.5 ס"מ. מבחינה קוסמטית, שיטת ניתוח זו הוכחה כיעילה יותר גם כן. ככלל, לאחר הניתוח, המטופל יכל לפתוח את פיו ב-3-4 ס"מ.

מחקר של תוצאות טיפול מרוחקות אף יותר (לאחר 8-15 שנים) הראה כי חלק מהחולים (5 מתוך 21) חוו הישנות של אנקילוזיס, שסימן לכך נחשב באופן קונבנציונלי כפתיחת הפה פחות מ-1.8 ס"מ. הגורם להישנות במקרים אלה יכול להיות טעויות בטכניקת החלפת החלפת החלפת החלפת החלפת החלפת החלפת החלפת החלפת החלפת החלפת החלפת החלפת החלפת החלפת החלפת החלפת החלפת החלפת החלפת החלפת החלפת החלפת החלפת החלפת החלפת החלפת החלפת החלפת החלפת החלפת החלפת החלפת החלפת החלפת החלפת החלפת החלפת החלפת החלפת החלפת החלפת החלפת החלפת החלפת החלפת החלפת החלפת החלפת החלפת החלפת החלפת החלפת החלפת החלפת החלפת החלפת החלפת החלפת החלפת החלפת החלפת החלפת החלפת החלפת החלפת החלפת החלפת החלפת החלפת החלפת החלפת החלפת החלפת החלפת החלפת החלפת החלפת החלפת החלפת החלפת החלפת החלפת החלפת החלפת החלפת החלפת החלפת החלפת החלפת החלפת החלפת החלפת החלפת החלפת החלפת החלפת החלפת החלפת החלפת החלפת החלפת החלפת החלפת החלפת החלפת החלפת החלפת החלפת החלפת החלת...

לאחר שימוש בקרום הקסנוגני של אשכי השור כבטנה, הישנות של אנקילוזיס בתקופה המאוחרת שלאחר הניתוח עשויה לנבוע מחוסר האפשרות ליצור מרווח בין הלסתות עקב התרופפות בולטת של שיני החלב או התפתחות של תהליך פלגמוני באזור הדלקת.

לאחר ניתוח החלפת מפרקים באמצעות מרווח קרום סקלורוקורני ומרווח תהליך קורונואיד אוטוגני, לא נצפתה הישנות של אנקילוזיס בחמש השנים הבאות שלאחר הניתוח (המטופלים נמצאים במעקב).

ההשפעה הקוסמטית של הניתוח נקבעת על ידי המידה שבה ניתן היה לתת לסנטר את המיקום הנכון (האמצעי), כמו גם לבטל אסימטריה בפנים באזורי הפרוטידים.

כפי שצוין לעיל, השקע מאחורי הלסת התחתונה, המתרחש לאחר הבאת הענף קדימה, יכול להיות מלא בגבעול פילטוב שעבר הסרת אפידרמיס או בלש עור שעבר השתלה חופשית שעבר הסרת אפידרמיס, נטול לחלוטין רקמה תת עורית; סחוס אלוגני או קסנוגני וכו'.

לפעמים, כדי לחסל אסימטריה בפנים, הם פונים להשתלה פלסטית, השתלה חופשית של רקמה תת עורית או סחוס בצד הבריא (כדי לחסל את השטיחות של החלק התחתון שלה).

תוצאות של ניתוח החלפת מפרק הלסת הרקתית

תוצאות החלפת...