אנמיה מגל: גורם, סימפטומים, אבחון, טיפול

אנמיה חרמשית (א hemoglobinopathy) היא אנמיה המוליטית כרונית, מתרחשת בעיקר אצל אנשים שחורים של אמריקה ואפריקה, בשל ירושה הומוזיגוטיים של HBS. אריתרוציטים הסהר לחסום נימים, גרימת איסכמיה של האיברים. מדי פעם, משברים מתפתחים, מלווה בכאב. סיבוכים זיהומיים, aplasia מוח העצם, סיבוכים ריאתיים (תסמונת נשימה חריפה) יכול להיות מאופיין על ידי התפתחות ומוות חריפה. האופייני ביותר הוא אנמיה hemolytic הנורמוציטי. עבור האבחון נדרש לבצע אלקטרופורזה המוגלובין והפגנה של בצורת כדורית חרמשית בצורת טיפת דם לא צבוע. טיפול במשברים מורכב במינון של משככי כאבים וטיפול תחזוקה. לעיתים נדרש טיפול בעירוי. חיסון נגד זיהומים חיידקיים, שימוש מניעתי של אנטיביוטיקה טיפול אינטנסיבי של סיבוכים זיהומיות להאריך את הישרדותם של חולים. Hydroxyurea מקטין את שכיחות המשברים.

בהומוזיגוטים (כ -0.3% מאנשי גזע הגזע) המחלה מתרחשת כאנמיה המוליטית חמורה, עם צורה הטרוזיגית (8% עד 13% משחורים), אנמיה לא מופיעה.

[1], [2], [3], [4]

פתוגנזה

ב המוגלובין S חומצה גלוטמית בעמדה 6 של שרשרת הבטא מוחלף על ידי valine. S המוגלובין deoxygenated המסיס פחות משמעותי מאשר המוגלובין deoxygenated, אשר מוביל להיווצרות של ג'ל מוצק למחצה ואת עיוות כדורית מגל תחת נמוכה PO ₂. מעוותות, אריתיות לא גמישות לדבוק האנדותל כלי הדם וסתום קטן arterioles ונימים, אשר מוביל איסכמיה. אגרגטים ורידי של אריתרוציטים predispose להתפתחות של פקקת. מאז אריתרוציטים הסהר הגדילו שבירות, טראומה מכנית של כלי מוביל המוליזה. מח עצם כרונית מפצה hyperplasia גורם לעיוות של העצמות.

[5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13],

תסמינים אנמיה חרמשית

חריפות חריפות (משברים) מתרחשות מעת לעת, לעתים קרובות ללא כל סיבה נראית לעין. במקרים מסוימים, טמפרטורת גוף מוגברת, זיהום ויראלי, טראומה מקומית תורמת להחמרת המחלה. הסוג הנפוץ ביותר של החמרה של המחלה הוא משבר כואב, שנגרם על ידי איסכמיה והתקף לב של עצמות, אבל זה יכול גם להתרחש הטחול, הריאות, הכליות. משבר Aplastic מתרחשת במקרים של האטת מח עצם erythropoiesis בתקופה של דלקת חריפה (במיוחד זיהום ויראלי), כאשר אריתרובלסטופניה חריפה יכולה להתבטא.

רוב הסימפטומים מופיעים בהומוזיגוטים והם תוצאה של אנמיה וחסימת כלי דם, מה שמוביל לאיסכמיה ברקמת התקף לב. אנמיה היא בדרך כלל קשה, אבל משתנה מאוד בקרב חולים. תופעות אופייניות הן צהבת קלה וחיוורון.

חולים עשויים להיות מפותחים היטב ולעתים קרובות יש גוף קצר יחסית עם איברים ארוכים וגולגולת של צורה "מגדל". Hepatosplenomegaly הוא אופייני לילדים, אבל בגלל התקפי לב תכופים ושינויים fibrotic הבאים (autosplenectomy), הטחול במבוגרים הוא בדרך כלל קטן מאוד. לעתים קרובות מסומן cardiomegaly רעש פליטה סיסטולי, כמו גם cholelithiasis וכיבים כרוניים של השוקיים.

משברים כואבים גורמים לכאב חמור בעצמות הצינולריות (למשל, שוקה), ידיים, ידיים ורגליים (תסמונת "מכחול"), מפרקים. בדרך כלל, את המראה של hemarthrosis ו נמק של הראש הירך. כאב בטן חמור יכול להתפתח עם או בלי בחילות, ואם הם נגרמים על ידי מגלגל בצורת ארית, בדרך כלל מלווה בכאב בגב או במפרקים. אצל ילדים, אנמיה יכולה להחמיר כתוצאה של הרס חריף של אריתרוציטים בצורת מגל הטחול.

תסמונת "חזה" חריפה עקב חסימה כלי הדם היא הגורם המוביל למוות והיא מתרחשת ב -10% מהחולים. התסמונת מתרחשת בכל גיל, אך היא אופיינית ביותר לילדים. מאופיין על ידי חום פתאומי, כאבים בחזה ואת המראה של חדירות ריאתי. מסתננים מופיעים באונות התחתונות, בשליש מהמקרים משני הצדדים, ויכולים להיות מלווים בהתפוצצות פלורסלית. כתוצאה מכך, דלקת ריאות חיידקית יכולה להתפתח, לפתח היפוקמיה במהירות. פרקים חוזרים חוזרים על התפתחות לחץ דם ריאתי כרוני.

פריאפיזם הוא סיבוך רציני שיכול לגרום לבעיות זיקפה, והוא נפוץ יותר אצל גברים צעירים. התפתחות אפשרית של שבץ איסכמי ונגעים של כלי הדם.

כאשר צורה הטרוזיגונית (HbAS) אינה מפתחת המוליזה, משככי כאבים או סיבוכים טרומבוטיים, מלבד תנאים היפוקסיים אפשריים (לדוגמה, כאשר מטפסים על ההרים). Rhabdomololysis ומוות פתאומי יכול להתפתח בתקופה של מאמץ פיזי מובהק. הפרעה ביכולת להתרכז בשתן (hypostenuria) היא סיבוך טיפוסי. ההמטוריה החד צדדית (של טבע לא ידוע ובדרך כלל של הכליה השמאלית) יכולה להתרחש במחצית מהחולים. לפעמים מאובחנת נמק papillary של הכליות, אבל זה אופייני יותר הומוזיגוטים.

סיבוכים ותוצאות

סיבוכים מאוחרים יותר מתבטאים בפיגור הצמיחה והפיתוח. יש גם רגישות מוגברת לזיהום, במיוחד pneumococcal ו סלמונלה (כולל osteomyelitis הנגרמת על ידי סלמונלה). זיהומים אלה אופייניים במיוחד לגיל הרך ויכולים להיות קטלניים. סיבוכים אחרים עשויים לכלול נמק אוסקולרי של הראש הפמוראלי, הפרה של תפקוד הריכוז של הכליות, אי ספיקת כליות ופיברוזיס ריאתי.

[14], [15], [16], [17], [18], [19], [20], [21],

אבחון אנמיה חרמשית

חולים עם היסטוריה משפחתית, אך ללא סימני מחלה, מסוננים באמצעות מבחנה מהירה, אשר תלויה במסיסות שונות של HbS.

חולים עם תסמינים או סימנים של המחלה או סיבוכים שלה (לדוגמא, פיגור בגדילה, כאבים בלתי מוסברים חריפת עצמות, נימק מזוהם של ראש הירך) ושחורים עם אנמיה normocytic (במיוחד בנוכחות המוליזה) זקוקים במחקרי מעבדה עבור אנמיה המוליטית, אלקטרופורזה המוגלובין ולימוד erythrocytes לנוכחות של מגל. מספר תאי הדם האדומים הוא בדרך כלל על 2-3 מיליון ב L עם הפחתה מידתית המוגלובין, בדרך כלל normocytes מוגדר (תוך microcytes מצביעים על נוכחות של א-תלסמיה). לעיתים קרובות דם מכיל תאי דם אדומים נוקלאטים, reticulocytosis> 10%. Leukocytes מוגברת, לעיתים קרובות עם תזוזה שמאלה בעת משבר או זיהום חיידקי. מספר הטסיות גדל בדרך כלל. בילירובין גם לעיתים קרובות גבוה מהרגיל (לדוגמה, 34-68 mol / L), שתן מכיל אורובילינוגן. מריחות מוכתמות יבשות עלולות להכיל כמות קטנה בלבד של אריתרוציטים מגל (בצורה חצי סהר עם קצוות חדים או מתוח). קריטריון Pathognomonic לכל קמור S-hemoglobinopathies הוא טיפה צבועה בדם, אשר להגן מפני התייבשות או מטופלים עם ריאגנט שימור (לדוגמא, metabisulfite נתרן). ניתן גם לגרום למניעת הירידה במתח של O ₂. תנאים אלה מבטיחים איטום של טיפה של דם מתחת לכוס זכוכית עם ג'ל שמן.

המחקר של מח העצם, אם יש צורך באבחנה דיפרנציאלית עם אנמיה אחרת, מדגים היפרפלזיה עם שכיחות של נורמובלאסטים במקרה של משברים או זיהום חמור, אפלזיה ניתן לקבוע. ESR במקרה של המדידה שלה כדי להוציא מחלות אחרות (למשל, דלקת מפרקים שגרונית לנוער, גרימת כאב בידיים וברגליים) הוא נמוך. ממצא מקרי ברדיוגרפיה של העצמות עשוי להיות זיהוי של הרחבת שטחים דיפלופיים בעצמות הגולגולת עם מבנה בצורת "שמש". ב עצמות צינורי, דילול של שכבת קליפת המוח, צפיפות אחידה תצורות עצם חדשים בתוך התעלה medullary מזוהים לעתים קרובות.

מצב הומוזיגסטי מבדיל בין hemoglobinopathies אחרים מגל בצורת על ידי גילוי רק HbS עם כמות משתנה של HbF במהלך אלקטרופורזה. הצורה ההטרוזיגית נקבעת על ידי זיהוי של HbA יותר מאשר HbS במהלך אלקטרופורזה. HbS חייב להיות מובחנים מן המוגלובין אחרים שיש להם דפוס דומה של אלקטרופורזה, על ידי חשיפת המורפולוגיה pathognomonic של כדוריות דם אדומות. אבחון חשוב למחקרים גנטיים הבאים. הרגישות של אבחנה טרום לידתי יכול להיות משופר מאוד על ידי טכנולוגיית PCR.

בחולים עם אנמיה חרמשית בתקופה של החמרה, מלווה בכאב, חום, תסמינים של זיהום, האפשרות של משבר אפלסטי נחשב, מחקרים המוגלובין reticulocytes מבוצעות. בחולים עם כאבים בחזה וקשיי נשימה נחשבת האפשרות לתסמונת חזה חריפה ולתסחיף ריאתי. יש צורך לבצע צילומי רנטגן ריאות ולהעריך חמצון העורקים. היפוקמיה או נוכחות של חדירים ברדיוגרפיה של הריאות מצביעה על הופעתה של תסמונת "חזה" חריפה או דלקת ריאות. עם hypoxemia ללא נוכחות של חדירת הריאות, יש לחשוב על תסחיף ריאתי. בחולים עם חום, זיהום, או תסמונת החזה חריפה, יבולים בדיקות אבחון מתאימות אחרות מבוצעות. עם המטוריה לא מוסברת, גם אם החולה אינו חשוד שיש אנמיה חרמשית, יש לשקול את האפשרות של מחלה זו.

[22], [23], [24], [25], [26], [27], [28]

יַחַס אנמיה חרמשית

תרופות יעילות לטיפול באנמיה חרמשית אינן נמצאות, גם הסרת הטחול אינה יעילה. במקרה של סיבוכים, טיפול סימפטומטי מתבצע. במהלך המשבר, משככי כאבים נקבעו, אולי אופיואידים. ניהול תוך ורידי של מורפין הוא שיטה יעילה ובטוחה; עם זאת, יש להימנע ממינוי המפרידין. למרות התייבשות תורמת להתפתחות של המחלה ועלולה לגרום למשבר, האפקטיביות של hyperhydration הוא גם לא ברור. עם זאת, שמירה על נפח intraascular נורמלי הוא הבסיס לטיפול של המחלה. במהלך המשבר, כאב וחום יכול להימשך עד 5 ימים.

אינדיקציה לאשפוז היא חשד להידבקות חמורה (כולל מערכתית), משבר אפלסטי, תסמונת "חזה" חריפה, כאב מתמשך, או צורך בעירויי דם. חולים עם חשד לזיהום בקטריאלי רציני או תסמונת "חזה" חריפה דורשים מרשם מיידי של אנטיביוטיקה רחבת טווח.

עם אנמיה חרמשית, טיפול עירוי מצוין, אבל ברוב המקרים יעילותו נמוכה. עם זאת, טיפול עירוי לטווח ארוך הוא למנוע הישנות של פקק מוחות, במיוחד אצל ילדים צעירים יותר מ -18 שנים. עירויים מוצגים גם עם המוגלובין פחות מ 50 גרם / ליטר. סימנים מיוחדים הם הצורך לשחזר את נפח הדם (לדוגמא, קיבוע חריפת הטחול), משברים אפלסטית, תסמונת לב-ריאה (לדוגמא, תפוקת לב מספיקה, היפוקסיה עם PO ₂ <65 מ"מ כספי. V.), לפני הניתוח, priapism, מסכני חיים תנאים ניתן לשפר על ידי חמצון רקמות הגדלה (לדוגמא, אלח דם, זיהומים קשים, תסמונת בית חזה חריפה, שבץ, איסכמיה איבר אקוטית). Trasnfuzionnaya הטיפול אינו יעיל משברים כואבים מסובכים, אבל זה יכול להפריע למחזור בתחילת סגירת משבר כואב. עירויים ניתן להראות במהלך ההריון.

עירויים עם החלפה חלקית הם בדרך כלל עדיפים יותר מאשר עירויים קונבנציונליים אם יש צורך עירויים מרובים ממושכים. עירויים חלופיים חלקית מקטינים את הצטברות הברזל או מגדילים את צמיגות הדם. הם מבוצעים אצל מבוגרים כדלקמן: 500 מ"ל exfusion התוצרת ידי phlebotomy infuziruya 300 מ"ל של תמיסת מלח פיזיולוגית, 500 מ"ל של eksfuziruyut הבאים ידי phlebotomy ולאחר מכן החדיר מ -4 ל -5 מנות RBC. המטוקריט צריך להישמר על פחות מ 46% ו HbS פחות מ 60%.

עם טיפול ארוך טווח, חיסון נגד pneumococcal, heemophilus שפעת, זיהומים מנינגוקוקל, אבחון מוקדם וטיפול זיהומים חיידקים חמורים נחוץ ; טיפול מונע באנטיביוטיקה, כולל מניעה ארוכת טווח עם תרופות פניצילין מגיל 4 חודשים ועד 6 שנים, מה שמקטין את התמותה, במיוחד בילדות.

לעתים קרובות לרשום חומצה פולית 1 מ"ג / יום בפנים. Hydroxyurea מעלה את רמת ההמוגלובין העוברי, ובכך להפחית את קמור, מפחית את תדירות המשברים כואב (50%) ומפחית את השכיחות של תסמונת "בית החזה" אקוטי ואת הצורך בעירוי. המינון של hydroxyurea משתנה ונבחר כדי להגביר את רמת HbF. Hydroxyurea עשוי להיות יעיל יותר בשילוב עם erythropoietin (למשל, 40,000-60,000 יחידות בשבוע).

בעזרת השתלת תאי גזע, מספר קטן של חולים ניתן לרפא, אבל עם שיטה זו של טיפול קטלני הוא 5-10%, שיטה זו ולכן לא נמצא יישום רחב. ריפוי גנטי יכול להיות לקוחות פוטנציאליים טובים.

תַחֲזִית

תוחלת החיים הממוצעת של חולים הומוזיגיים בעקביות עולה על 50 שנים. הגורמים הנפוצים ביותר למוות הם תסמונת "חזה" חריפה, דלקות בינכאניות, תסחיף ריאתי, התקפי לב של איברים חיוניים ואי ספיקת כליות.

[29], [30], [31]